Nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome –RDS) hay còn
gọi là bệnh màng trong (Hyaline membrane disease –HMD), là hội chứng cấp
cứu thường xảy ra sau khi đẻ ở trẻ đẻ non do phổi chưa trưởng thành, trẻ càng
non tỷ lệ bệnh càng cao. Nhìn chung khoảng 60% trẻ đẻ non có tuổi thai dưới
30 tuần bị suy hô hấp . Năm 1959 Avery và Mead đã khám phá ra RDS xảy ra
do thiếu hụt surfactant của phổi , chất có vai trò làm giảm sức căng bề mặt
phế nang, ngăn cản phế nang xẹp vào cuối kỳ thở ra.
Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ
khác nhau, tổn thương trên phim chụp X quang phổi thẳng giúp chúng ta chẩn đoán
xác định và phân loại bệnh màng trong thành 4 giai đoạn. Bệnh thường tiến triển
nặng dần lên trong vòng 24h có thể tử vong nếu không điều trị kịp thời .
Hiện nay cùng với sự phát triển của hồi sức sơ sinh đã có nhiều phương
pháp điều trị suy hô hấp sơ sinh non tháng, việc đảm bảo thông khí và cung
cấp oxy cho trẻ là quan trọng, song song với các biện pháp hỗ trợ oxy như thở
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), thông khí nhân tạo thì liệu
pháp thay thế Surfactant đã được Fujiwara điều trị thành công bằng surfactant
từ phổi bò . Từ đó đã có nhiều nghiên cứu ra nhiều chủng loại surfactant tự
nhiên cũng như tổng hợp đều có tính an toàn và hiệu quả cao.
INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation:Đặt nội khí quản - bơm
surfactant- rút nội khí quản) là một phương pháp trong điều trị suy hô hấp ở
trẻ đẻ non, đã được thực hiện thành công trên thế giới và trong nước. Khuynh
hướng điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ non tháng hiện nay đang nghiêng về
hạn chế thở máy. Ý tưởng này xuất hiện từ Đan Mạch nơi kết hợp cả việc bơm
Surfactant sớm tại phòng sinh và sớm ổn định bằng nCPAP (nasalContinuous
Positive Airway Pressure), giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh lý suy


2

hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỷ lệ thở máy cũng như giảm nguy cơ tổn
thương phổi, hậu quả là bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứng
này xảy ra 20% trẻ bị RDS còn sống .
Với sự phát triển của y học, việc hình thành mối liên hệ mật thiết giữa
sản và nhi khoa. Khoa nhi bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận trẻ sơ sinh của sản
phụ có những yếu tố nguy cơ như: tiền sử có thai lần trước cũng suy hô hấp
sơ sinh, đa thai, mổ đẻ, tiền sản giật, bệnh lý nội khoa… thì tỷ lệ đẻ non rất
cao và sơ sinh sau đẻ của những sản phụ này có nguy cơ suy hô hấp rất cao và
nhiều khi là suy hô hấp nặng nếu không được quản lý, phát hiện và điều trị
kịp thời .
Tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai phương pháp INSURE đã và đang
được tiến hành nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp
INSURE trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại khoa Nhi
bệnh viện Bạch Mai”
Với mục 2 tiêu:
1. Xây dựng quy trình và áp dụng điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ
đẻ non bằng phương pháp INSURE.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non bằng
phương pháp INSURE.
Với kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần trong việc đưa ra các
giải pháp trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non, góp phần cải thiện
hiệu quả điều trị cho trẻ sinh non.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về sự hình thành và phát triển của phổi
1.1.1. Các giai đoạn hình thành và phát triển phổi ,[8],[9],[10]
 Giai đoạn phôi thai (Embryonic): (Từ 3 – 7 tuần của thai) từ ngày 26
đến ngày 52 của thai, với sự hình thành đường dẫn khí chính và phân chia các
nhánh khí, phế quản.
• Phổi phát triển như là một túi thừa bụng từ cơ quan tiêu hóa nguyên thủy.
• Rãnh thanh khí quản xuất hiện trong nội bì của cơ quan tiêu hóa nguyên
thủy khi phôi được 26 ngày tuổi và lộn ra ngoài để hình thành chồi phổi.
• Chồi phổi phân nhánh từ ngày 26 – 28.
• Lớp lót trong toàn bộ đường hô hấp, bao gồm các đường thở và phế
nang phát sinh từ chồi nội bì này.
• Tế bào trung mô ngưng tụ xung quanh đường hô hấp nguyên thủy làm
phát sinh các mạch máu, cơ trơn, sụn và mô liên kết khác của phổi.
 Giai đoạn giả tuyến (Pseudoglandular): Từ ngày thứ 52 đến hết 16 tuần
thai. Ở giai đoạn này, toàn bộ cây phế quản đã được hình thành (16 thế hệ).
• Các đường thở chính phát triển suốt giai đoạn này nhờ việc phân đôi
nhánh của túi thừa phổi.
• Sự phân nhánh này tiếp tục đến tuần thứ 16 tạo thành cây phế quản với
các ống hẹp và thành biểu mô dày.
• Lớp trung mô ngưng tụ quanh chồi phổi phân nhánh sẽ biệt hóa thành
sụn, cơ, tổ chức liên kết, mạch máu và hạch bạch huyết phổi sau này.
• Đồng thời, các tế bào thần kinh nội tiết, vi nhung mao của các tế bào
biểu mô phủ phế nang cũng được hình thành.
• Sau tuần thứ 16, các nhánh phế quản chỉ phát triển về kích thước cùng
với sự trưởng thành của phổi mà không có một nhánh mới nào được hình thành.


4

 Giai đoạn tiểu nang (Canalicular): Khoảng từ tuần 17 đến tuần 26
của thai kì, toàn bộ hệ thống đường dẫn khí đã hoàn thiện, các khu vực trao
đổi khí bắt đầu phát triển.
• Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh của lớp trung
mô và các mạch máu dày đặc cung cấp trong đó.
• Lòng các ống biểu mô rộng dần, mỏng dần và xuất hiện các tiểu quản.
• Trong giai đoạn này, mô kẽ giảm đi. Trong tháng thứ 5 và thứ 6, sự
phân bố mạch tiến triển mạnh. Những mao mạch của hệ thống mạch phổi
ngày càng phong phú, những quai mao mạch đã bắt đầu xen vào giữa các phế
nang khiến cho máu trong mao mạch và lòng phế nang chỉ ngăn cách nhau
bởi nội mô của mao mạch và lớp bào tương mỏng của tế bào dẹt (tế bào phế
nang loại I). Các tế bào loại II bắt đầu sản xuất surfactant.
• Quá trình lớp biểu mô mỏng dần và các mao mạch nhô vào sát lớp biểu
mô làm cho quá trình hô hấp có thể xảy ra vào cuối giai đoạn tiểu quản.
Giai đoạn túi tận cùng (Saccular): Từ tuần 24 đến tuần 36 của thai kì,
có sự tăng sinh của nhu mô phổi, các mô liên kết mỏng dần đi, đồng thời có
sự hoàn thiện hơn nữa của hệ thống chất surfactant.
• Sự biệt hóa nhiều hơn của phần có chức năng hô hấp của phổi xảy ra ở
giai đoạn này.
• Các tiểu phế quản tận cùng chuyển dạng thành các tiểu phế quản hô
hấp và xuất hiện các đám tận cùng ngoại biên của đường thở được gọi là các
túi tận cùng. Chúng không phải là những phế nang thực sự vì còn lớn và
không có bề mặt trơn nhẵn.
 Giai đoạn phế nang (Alveolar): Từ 36 tuần thai đến ít nhất 36 tháng
sau khi sinh, các phế nang được hình thành qua một quá trình phân chia (sự
tiếp tục phân chia của cây phế quản, phế quản hóa các pheesnang, sự nở to
của các phế nang) làm tăng đáng kể diện tích bề mặt trao đổi khí. Các dị dạng


5

phổi cũng thường xảy ra trong thời kì tháng thứ 3 của thời kì bào thai.

Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của Phổi
(Nguồn www.cincinnatichildrens.org)

Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của phổi
(Nguồn: />1.1.2. Sự phát triển về chức năng của phổi
 Dịch phổi bào thai: Phổi của bào thai chứa đầy dịch
•Thể tích dịch này tương đương với thể tích cặn chức năng của trẻ sơ
sinh, khoảng 20 – 30 ml/kg trọng lượng cơ thể.
•Dịch này được hình thành do sự dịch chuyển của các chất dịch và nước
qua lớp nội mô của mao mạch và lớp biểu mô trong quá trình phát triển của phổi.
•Dịch này được chuyển lên khí phế quản tới miệng và được nuốt


6

cùng với nước ối.
•Dịch này đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình phát triển của phổi
vì nó quyết định hình dạng và thể tích của đơn vị phổi ngoại biên.
•Sự di chuyển nhanh của chất dịch ra khỏi các khoang chứa khí của phổi
trong và sau đẻ là điều kiện quan trọng để chuyển từ sự hô hấp nhờ nhau thai
sang hô hấp qua phổi.
•Chất dịch phổi được hấp thu qua mạch máu, bạch huyết, màng phổi,
trung thất và đường hô hấp trên.
 Surfactant
•Là dipalmitoyl phophatidylcholin, một phospholipid do tế bào biểu mô
type II của phế nang sản xuất ra và lót bề mặt bên trong phế nang.
•Chất này có chức năng đặc biệt giúp cho phổi giữ được không khí ngay

cả khi áp lực qua phổi rất thấp.
•Chất này có trong tế bào biểu mô type II từ tuần thứ 24 và được tiết lên
bề mặt phế nang vào tuần thứ 30 của thai kì.
•Vai trò của surfactant ở đây chính là làm giảm sức căng bề mặt. Trong
các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do đó
làm giảm sức căng bề mặt, các phế nang không phình thêm ra nữa. Trái lại
trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút
nhau rất yếu giúp cho phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa.
 Cử động thở trong tử cung
Giúp kích thích sự trưởng thành của phổi và sự di chuyển của dịch trong
phổi bào thai.
1.1.3. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non
Trẻ đẻ non:


7

Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ
tuần 22 đến hết tuần 37 .
Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự
trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá
được sơ sinh non tháng.
•

Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai
trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm

•

Ballard mới (New Ballard Score) .
Đánh giá cân nặng theo tuổi thai theo Biểu đồ Lubchenco: trẻ đủ
cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% & 90%, nhẹ cân (khi dưới
đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%) .

Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non
Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng
thành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất
quan trọng và biểu hiện ngay sau khi sinh.
Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock,
thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3
tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai.
Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt
rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp.
Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình
trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn
nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn. Tuần hoàn
phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng
tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung
huyết và xuất huyết.


8

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn
chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực.
Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích
khí lưu thông thấp (trẻ 1500 g là 15ml/1 lần, bằng ½ trẻ đủ tháng), phổi dễ bị
xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp.
Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bị

chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm.
1.2. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non( RDS).
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu RDS
Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý
ở phổi ở những trẻ đẻ non, sau đó là nhà sinh lý bệnh học Hochheim năm
1903 .
Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên
cứu chức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên
một thời gian dài gần 25 năm .
Năm 1947, Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ dựa trên
những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức
phổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi .
Sau đó năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng khác đã đề xuất thuật
ngữ tên Bệnh màng trong, cũng trong năm này hai tác giả của Mỹ là Avery và
Mead đã khẳng định nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt
surfactant là chất giảm sức căng bề mặt .
Bệnh màng trong(Hyalin Menbran Disease- HMD) là tên gọi cũ trước
đây, là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh
non chết vì suy hô hấp. Giải phẩu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương
tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế


9

nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, hyaline nghĩa
là trong suốt. Lớp màng này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng Eosin .
Hội chứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuật
ngữ mới đặt về sau, mô tả tình trạng suy hô hấp ở những trẻ sinh non mà
nguyên nhân chính là do thiếu tổng hợp Surfactant. Ngày nay người ta vẫn
gọi tên bệnh là bệnh màng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ

non (RDS) để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh .
Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ
phổi bò . Người ta đã nghiên cứu nhiều chủng loại từ Surfactant tự nhiên đến
tổng hợp và nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn. Thành phần chính của
Surfactant tự nhiên bao gồm DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hay
Licitin, trong đó phospholipid chiếm 80%, Natural lipid là 8%, Surfactant
protein (SpA, SpB, SpD, SpC) chỉ có 12% .
1.2.2. Dịch tễ học.
Bệnh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnh
khoảng 1% trẻ sinh ra sống. Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp
nhiều hơn ở trẻ da trắng và ít gặp hơn ở trẻ da đen .
Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp.
Theo Fanaroff và cộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501 -1500g bị mắc bệnh
màng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501 – 750g, 54% trẻ từ 741-1000g,
36% trẻ từ 1001 – 1250g, 22% trẻ từ 1251-1500g . Theo Hack và cộng sự
60% trẻ có tuổi thai <29 tuần mắc bệnh màng trong sau sinh và tỷ lệ này giảm
dần tới 0 ở tuổi thai 39 tuần .
Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị RDS, trẻ mổ khi chưa có chuyển
dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối màng ối .
1.2.3. Nguyên nhân và sinh lý bệnh


10

Nguyên nhân của bệnh là do sự thiếu hụt surfactant ở phổi vì cơ thể trẻ
không tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant
không phát huy được tác dụng. Surfactant có bản chất phospholipide và
protein, do tế bào phế nang loại II bài tiết .
Vì tổ chức phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch
phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang làm

một số tế bào máu, huyết tương nhất là fibrin thoát mạch tràn vào phế nang.
Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lại
trong lòng phế nang .
Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dưỡng tế bào kém
nên không sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề
mặt thành trong của các phế nang do đó không tạo được sức căng bề mặt
làm các phế nang bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoạt động gắng sức sẽ
gây suy hô hấp. Hiện tượng xẹp phổi gây giảm thông khí phế nang làm
tăng CO2 và giảm O2 máu, gây toan máu. Toan máu gây co mạch phổi làm
giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang và nội
mô mao mạch. Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp phospholipide gây
nên vòng xoắn .
-

Thiếu surfactant
Giảm tổng hợp
phospholipid

Xẹp phổi

Tổn thương tế
bào

Giảm thông
khí

Co mạch
phổi

Tăng CO2 và giảm O2

Toan máu


11

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh màng trong (trích dẫn từ ).
1.2.4. Giải phẫu bệnh
Đại thể: hai phổi xẹp hoàn toàn, ít khí, tổ chức phổi gần như nhu mô gan.
Vi thể: các phế nang bị xẹp, mặt trong phế nang được bao phủ một lớp
màng trong bắt màu hồng khi nhuộm eosin, lòng phế nang có nhiều tế bào
viêm nếu bị bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề sung huyết .
1.2.5. Lâm sàng và cận lâm sàng RDS
- Lâm sàng ,,.
* Thời gian xuất hiện bệnh.
Suy hô hấp xảy ra sớm trong vòng 6h đầu sau sinh, có thể ngay sau đẻ,
đó là thể tối cấp có tỷ lệ tử vong cao.
* Triệu chứng đặc trưng gồm:Trẻ thở nhanh, nông, phập phồng cánh
mũi, co rút cơ lồng ngực, thở rên thì thở ra là dấu hiệu sớm, là do đóng một
phần thanh môn trong thì thở ra có tác dụng giữ lại không khí trong phế nang
để duy trì dung tích cặn chức năng, tím tái tăng nhanh khi trẻ bị kích thích da
xanh tái do co mạch ngoại vi, không ổn định về tim mạch và huyết áp.
Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm lúc đầu từng vùng sau đó lan ra
cả hai phế trường. Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do tràn
khí màng phổi đẩy trung thấp di chuyển về phía đối diện tình trạng suy hô hấp
tăng dần kèm theo rối loạn tim mạch.
Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ
đường máu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiểm trùng máu.


12

Diễn biến lâm sàng không có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờ
sau sinh và phục hồi sau 72 giờ. Sự phục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều
tuần hoặc nhiều tháng. Giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn phục hồi của bệnh
sang loạn sản phổi không nhận biết được về mặt lâm sàng.
Nếu không được điều trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừng
thở kéo dài, trụy mạch và tử vong.
Đánh giá mức độ suy hô hấp.
* Ở phòng đẻ, đánh giá mức độ ngạt của trẻ ngay sau khi ra đời bằng
chỉ số Apgar ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10 theo bảng chỉ số Apgar
(phụ lục 1).
* Ở khoa sơ sinh, đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ số
Silvermant (phụ lục 2)
- Cận lâm sàng:
*Xquang phổi thẳng giúp chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
+ Phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn.
+ Phân độ bệnh màng trong.
Theo phân loại của Bomsel F. Mức độ bệnh màng trong được đánh giá
theo tỷ lệ mờ phế trường .
Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt.
Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức
độ trung bình, giảm thể tích phổi.
Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức
nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.
Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa).


13

Độ I

Độ II

Độ III
Độ VI
Hình 1.3. Phân độ Xquang bệnh màng trong (trích dẫn từ )
* Khí máu:Đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho
việc điều trị.
Biểu hiện khí máu
- PaO2 giảm từ mức độ nhẹ đến nặng.
- PaCO2 tăng.
- pH giảm, lúc đầu toan hô hấp sau đấy toan chuyển hóa, lúc đầu còn
bù sau đó mất bù.
1.2.6. Điều trị RDS
1.2.6.1. Điều trị triệu chứng
Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ suy hô hấp.


Hỗ trợ hô hấp:
+Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì PaO 2 từ 50-70mmHg, PaCO2

<60mmHg và PH> 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
+Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm.


14

+ Các biện pháp điều trị suy hô hấp.
- Thở oxy qua gọng, qua mask .
- Thở CPAPqua mũi với áp lực 5-7cmH 2O, cải thiện tình trạng thiếu

oxy, và tránh được xẹp phổi.
- Thở máy khi tình trạng hô hấp nặng lên, cơn ngừng thở kéo dài, nhu cầu
oxy trên 60% hoặc PCO2 > 50 mmHg.Thông khí nhân tạo làm cải thiện tình
trạng thông khí cho trẻ bệnh màng trong xong cũng là nguy cơ gây chấn thương
phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện.


Chống toan:
Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau

đấy là toan chuyển hóa rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt.
Việc điều chỉnh thăng bằng kiềm toan dựa vào kết quả khí máu.
Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO 2 >70mmHg thì cần thở máy hỗ
trợ để thải CO2 ra ngoài
Chống toan chuyển hóa bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức
X(mEq)= 0.3xPxBE (P là trọng lượng cơ thể, BE lượng kiềm dư)


Đảm bảo thân nhiệt.
Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thích hợp nhằm giảm

thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm suy hô hấp nặng hơn.


Đảm bảo dinh dưỡng:
Nhu cầu dinh dưỡng tùy theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ. Dinh

dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch. Quá trình
tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp
thêm protid (1g/kg/24 giờ).

15

Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để
tránh quá tải dịch. Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường. Lượng
dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên
và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh
liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim.
Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ.


Chống nhiễm khuẩn:
Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh.Thông

thường cần phải sử dụng kháng sinh Penicillin hoặc apicillin kết hợp với một
aminoglycoside. Trong những trường hợp đặc biệt, nếu có bội nhiễm vi khuẩn
thì dùng kháng sinh khác thay thế như cefotaxim hoặc imipenem hoặc theo vi
khuẩn tìm được và kháng sinh đồ nếu có.


Các điều trị khác:
Vitamin K phòng xuất huyết não - màng não, truyền máu nếu có thiếu máu.
Chú ý phát hiện còn ống độc mạch sớm để điều trị đóng ống bằng

thuốc: Ibuprofen.
1.2.6.2. Điều trị nguyên nhân


Điều trị nguyên nhân bằng liệu pháp thay thế surfactant

•Sự tổng hợp, cấu trúc, chức năng của surfactant ,
o Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi
Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II. Nó được

tổng hợp từ tuần thứ 16 của thời kì bào thai theo cách myelin hóa, nên rất yếu
và dễ bị phân hủy bởi tác nhân như tình trạng thiếu O 2, nhiễm toan, hạ huyết
áp, hạ thân nhiệt. Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ
tuần thứ 35 trở đi surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính
bền vững hơn. Do đó trẻ càng non thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant.
* Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển qua
phức hợp golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được
bài xuất vào lòng phế nang. Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế


16

nang. Nó sẽ trải ra và thu lại trong một chu kỳ thở. Ở thì thở vào surfactant từ
dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp. Lớp này là một
màng luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ được đại thực bào phế nang thực bào.
Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ. Thời gian
bán hủy thành phần photpholipid của surfactant là 14 giờ còn của các protein là
khoảng 12 giờ. Thời gian cần thiết để cho chất surfactant đổi mới là 18 giờ. Sự
bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng sự
xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể. Điều này giải
thích tại sao một số trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần không mắc suy hô hấp ngay
sau sinh, trong khi đó, những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc.
Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua recepter ở
màng tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự
tổng hợp surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tố
tăng trưởng bao gồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin. Corticoid làm

tăng sự tổng hợp cả lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant.
Chính vì vậy người ta sử dụng corticoid để điều trị cho những bà mẹ mang
thaicó nguy cơsinh non. Adrenecgic kích thích sự bài tiết surfactant. Insulin
ức chế sự tổng hợp surfactant. Điều này giải thích tại sao con của bà mẹ đái
tháo đường có sự thiếu hụt surfactant.
o Cấu trúc của surfactant
Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu
là photpholipid chiếm 85%, neutral lipid chiếm 5% và protein chiếm 10%.
Trong thành phần phospholipid thì dipalmytoyl phosphatidylcholine
(DPPC) và phosphatidylglyceron (PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tác
dụng làm giảm sức căng bề mặt. Cấu trúc phân tử DPPC phù hợp với dạng
một lớp ổn định giúp cho việc thực hiện chức năng làm giảm sức căng bề mặt
để tránh gây ra xẹp phổi ở cuối thì thở ra. Phân tử PG cũng tham gia vào cấu
trúc một lớp. Phân tử này được tổng hợp bởi các phế bào type II và việc phát
hiện nó trong dịch ối giúp cho việc đánh giá sự trưởng thành của phổi.


17

Thành phần protein trong surfactant có 4 loại và được chia làm 2 nhóm:
•Nhóm ưa nước bao gồm:
SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid. Nó có
vai trò quan trọng trong việc điều hòa chuyển hóa surfactant và phối hợp với
phospholipid để tạo dạng ống myelin.
SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống như SP-A nó có vai trò
ổn định phospholipid.
Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diện
hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant. Nó cũng có
tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid.
•Nhóm kỵ nước bao gồm

SP-B là protein có cấu trúc bậc 4 với trọng lượng phân tử 18000kD. Nó
được cấu tạo bởi hai chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối
disulphite. Mỗi chuỗi được tạo bởi vòng xoắn anpha có đầu kỵ nước và ưa
nước nằm đối diện nhau.
PS-C có trọng lượng phân tử 5000kD. Nó có tác dụng ổn định
phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi.
Hai thành phần SP- B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các
phân tử phospholipid để làm giảm sức căng bề mặt.
o Chức năng của surfactant
* Làm giảm sức căng bề mặt: Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là
DPPC, SP- B, SP- C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí - dịch. SP-B và SP-C
giữ vai trò chủ yếu trong việc dàn trải đồng nhất surfactant. Ngoài ra các thành
phần khác cũng tham gia vào nhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C
để làm tăng thêm tác dụng của hai protein đó. Vai trò surfactant là làm giảm sức
căng bề mặt. Trong các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm
xa nhau do đó làm giảm sức căng bề mặt, các phế nang không phình ra thêm. Trái
lại trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau
rất yếu giúp cho các phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa.


18

* Các tác dụng khác:
Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nang ra tổ
chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn
không cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang.
Nhờ thành phần SP-A và SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng
opsonin hóa vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động.
Surfactant còn có hoạt tính chống oxy hóa cao.
Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hóa ứng

động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi.
Bảng 1.1. Thành phần và liều dùng một số chế phẩm surfactant
Chế phẩm
Curosurf

Nguồn gốc
Phổi lợn

Thành phần

Liều dùng điều trị

Phospholipid 99 %, Trong 100 – 200mg/kg
đó phosphatidycholine là (1,25- 2,5ml/kg)
chủ yếu: 75%
DPPC chiếm 46%
Tryglyceerid: 0%

Survanta

Newfactant

Phổi bò

Phổi bò

SP-B, SP-C: 1%
Phospholipid 84%

100mg/kg

Tryglyceerid: 6%

(4ml/kg)

SP-B, SP-C: 1%
Phospholipid: 78 - 87%

120mg/kg

Acid béo tự do: 4 – 11%

(4ml/kg)

Triacylglycerol: 2 – 7%
Protein: 0,5 – 2%
Exosurf

Tổng hợp

DPPC:48 – 52%
Phospholipid 84%
Không có SP-B, SP-C

Trẻ được dùng1 liều hoặc 2 liều surfactant.

5ml/kg


19

Tiêu chuẩn sử dụng liều 2 :
+ Khi chỉ định lần 1 có hiệu quả và có chỉ định dùng surfactant.
+ Trong vòng 4-6 h sau liều 1.
+ Không sử dụng liều 2 khi liều 1 không hiệu quả.
1.2.7. Phòng RDS.
* Khám thai định kỳ, hạn chế trẻ bị đẻ non, điều trị các nguyên nhân
có thể được.
*

Dự phòng corticoid trước sinh cho thai phụ dọa đẻ non bằng

corticoid ,:
- Chỉ định:
+ Một đợt điều trị duy nhất cho:
Cho tất cả bà mẹ từ 24-34 tuần thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày.
Bà mẹ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuốc chuyển dạ 24
giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc.
+ Một đợt điều trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều
trị 2 tuần trước đó, tuổi thai < 33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày.
- Chống chỉ định:
+ Các trường hợp không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển dạ
trong 24 giờ.
+ Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần.
+ Mẹ bị bệnh cushing, đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng
ối, mắc bệnh suy giảm miễm dịch.
+ Mẹ có tiền sử dị ứng với nhóm corticoid.
- Cách sử dụng.

20

Một đợt corticoid duy nhất, sử dụng một trong hai loại thuốc sau:
+ Betamethasone (12mg), tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.
+ Dexamethasone (6mg), tiêm bắp 4 liều, cách nhau 12 giờ.
* Theo dõi sự tỷ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự
trưởng thành của phôi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu,1,5 là có nguy cơ
SHH do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant.
1.3. Phương pháp INSURE
1.3.1.Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục
(CPAP)
 INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặt nội khí quản bơm surfactant- rút nội khí quản): Là một phương pháp trong điều trị suy hô
hấp ở trẻ đẻ non, chủ động đặt NKQ, sau đấy bơm surfactant, rút NKQ sớm.
Sau rút NKQ chuyển thở nCPAP.
Sử dụng sớm nCPAP trong RDS hạn chế được nhu cầu thở máy và hạn
chế diễn biến nặng lên của bệnh .
 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) :là một phương pháp hỗ trợ cho
trẻ SHH còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên
tục trong suốt chu kỳ thở.
 Tác dụng của CPAP trong RDS.
• Tăng dung tích cặn chức năng
CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng cơ chế làm tăng thể tích
phế nang, điều này sẽ làm cho sự tiếp xúc giữa phế nang và máu mao mạch
tăng lên về cả diện tích và thời gian, do đó sẽ làm tăng trao đổi khí và sẽ cải
thiện PaO2.
Mức tăng đường kính phế nang ở cuối kỳ thở ra lớn hơn ở cuối kỳ hít
vào CPAP cũng làm mở lại các phế nang bị xẹp.


21

• Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi
CPAP tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ trong
mô kẻ phổi đến vùng quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này
làm cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang và đóng vai trò
quan trọng trong cải thiện chức năng phổi và oxy hóa động mạch.
•

Hiệu quả trên shunt trong phổi

Tưới máu các phế nang bị xẹp được gọi là bất tương xứng thông khí
tưới máu và hậu quả giảm oxy máu không đáp ứng với oxy liệu pháp, vì máu
không tiếp xúc được phổi phế nang.
Điều trị CPAP có thể làm giãn các phế nang thông khí kém, làm mở lại
các phế nang bị xẹp, do đó Shunt trong phổi giảm, làm cho sự giảm oxy máu
sẽ đáp ứng tốt hơn.
•

Giãn nở các phế quản nhỏ

Tại các phế quản nhỏ nơi không có lớp sụn bảo vệ rất dễ bị xẹp lại
trong kỳ thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống và do áp lực dương cao
trong thì thở ra. CPAP làm giãn nỡ các phế quản nhỏ tạo điều kiện dẫn lưu
đờm nhớt ra ngoài đồng thời chống xẹp sớm các phế quản nhỏ giúp giảm bớt
tình trạng căng chướng khí phế nang.
•

Giảm công thở

CPAP chống xẹp phế nang cuối kỳ thở ra giảm kháng lực đường thở thì

hít vào bằng cách làm giãn đường dẫn khí và cho một thể tích khí lưu thông
lớn hơn với cùng một áp lực, qua đó làm giảm công thở.
1.3.2. Chỉ định điều trị phương pháp INSURE.
Theo hướng dẫn điều trị RDS của hiệp hội châu Âu (2013) thì sử dụng
surfactant dự phòng cho trẻ đẻ rất non < 28 tuần, bơm ngay sau đẻ. Đối với
RDS có chỉ định bơm surfactant thì điều tốt nhất trước 6 giờ tối thiểu trước 24
giờ .


22

Các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp
INSURE, yếu tố tuổi thai thấp dưới 28 tuần, và cân nặng dưới 900g sẽ làm
cho tỷ lệ thất bại cao. Nghiên cứu đầu tiên của Hender (1994) so với những
nghiên cứu sau này có tỷ lệ thành công thấp hơn. Trong nghiên cứu này bao
gồm những trẻ có tuổi thai từ 25 đến 35 tuần, cân nặng từ 740 đến 2915g ,
tuổi thai và cân nặng quá thấp là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất
bại của phương pháp INSURE.
Chỉ định cụ thể:
* Tuổi thai từ 28 - 36 tuần (theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai
theo bảng New Balard, phụ lục 3).
* Tuổi ≤ 24 giờ.
* Được chẩn đoán xác định bệnh màng trong (theo Avery và Mead-1954)
+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài
giờ có chỉ số Sivermam ≥ 3 điểm (phụ lục 2).
+ X quang phổi: bệnh màng trong từ độ II trở đi (theo phân độ như 1.2.4) .
* Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87% .
1.3.3. Quy trình thực hiện phương pháp INSURE
* Chuẩn bị thuốc:
+ Để thống nhất chúng tôi sử dụng cùng một chế phẩm là Curosurf cho

tất cả các trường hợp RDS có chỉ định phương pháp INSURE. Curosurf có
thành phần được mô tả trong bảng 1.1, được nhập theo quy định của bệnh
viện, bảo quản đúng cách và sử dụng theo sự cho phép của bệnh viện tại khoa
Nhi. Ưu tiên sử dụng curosurf vì có thành phần phospholipid cao và trọng
lượng phân tử nhỏ. Curosurf là sản phẩm của Italia, chiết xuất từ phổi lợn.
Thuốc ở dạng dung dịch màu trắng, không phải pha chế, không cần chia thuốc
dùng nhiều lần hay thay đổi tư thế trẻ khi bơm thuốc qua NKQ.Thuốc ở dạng


23

hỗn dịch, dùng bơm trực tiếp qua NKQ mà không cần pha chế và chỉ bơm ở
một tư thế bệnh nhân nằm ngửa, liều dùng Curosurf: 100 mg/kg
* Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm trong lồng ấp hoặc giường sưởi
đảm bảo thân nhiệt, hút sạch dịch mũi họng, cho bệnh nhân thở nCPAP, sau
bơm thuốc không hút ống NKQ ít nhất 6 giờ.
* Chuẩn bị dụng cụ: Lọ thuốc surfactant bảo quản ở 2 0C đến 80C, lấy ra
để nhiệt độ phòng, trong 20 phút. Bộ dụng cụ đặt NKQ, ống NKQ cỡ phù hợp
theo cân nặng. Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh. Máy đo SpO 2 qua da
(masumo, monitor).Bơm tiêm và sonde đưa surfactant vào phổi qua NKQ.
* Kỹ thuật bơm:
Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí, giữ ống NKQ
thẳng đứng, bơm thuốc qua NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giây.Theo dõi nhịp tim,
SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc.
Nếu có giảm SpO2 hoặc chậm nhịp tim ngưng bơm thuốc và bóp bóng
trở lại cho đến khi ổn định.
Bóp bóng cho thuốc đi sâu vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥
90%. Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc.
Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định: SpO2 ≥ 90%.
Sau khí rút NKQ tiếp tục cho bệnh nhân thở nCPAP với PEEP 5 - 7

cmH2O, tùy theo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực
thấp nhất có thể mà SpO2 ≥ 90%.
 Theo dõi màu sắc da, nhịp tim,nhịp thở, điểm silverman, SpO2 và khí
máu, X quang tim phổi sau INSURE tại các thời điểm 6h, 24h và 48h.
1.3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Các nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp ở
trẻ đẻ non, các tác giả luôn đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sự thành công riêng
cho từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung các tiêu chí đưa ra của các nghiên


24

cứu gần như giống nhau, đó là tình trạng cải thiện mức độ suy hô hấp trên lâm
sàng, giảm nhu cầu nồng độ oxy,giảm PEEP trong khí thở vào và thời gian
phải đặt lại NKQ chuyển thở máy.
Theo Madhavi N và cộng sự tiêu chuẩn thành công đưa ra trong nghiên
cứu của mình phương pháp INSURE thành công nếu tình trạng suy hô hấp
được cải thiện, SpO2 > 90% nhu cầu FiO2 < 30% và PEEP<5 mmHg, trẻ có
thể cai được CPAP chuyển thở oxy mũi, trẻ không phải đặt lại NKQ thở máy
xâm nhập trong vòng 48 giờ sau bơm .
 Định nghĩa tiêu chuẩn thành công của phương pháp INSURE khi.
Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2<60%, PEEP ≤ 5cmH2O và SpO2
≥ 90% sau khi bơm sufacrtant và không phải đặt lại NKQ để chuyển sang thở
máy trong vòng 48 giờ sau phương pháp INSURE .
Tiêu chuẩn đặt lại NKQ thở máy:
Khi hỗ trợ hô hấp bằng nCPAP thất bại, với các tiêu chuẩn sau .
+ Ngừng thở, cơn ngừng thở kéo dài.
+ SpO2< 90% hoặc PaO2 < 60mmHg với nhu cầu oxy trong khí thở
vào FiO2> 60%, PEEP> 7 mmHg.
+ PaCO2> 55mmHg.

1.3.5. Biến chứng
Biến chứng của phương pháp INSURE ,,.
+ Biến chứng xảy ra ngay bơm thuốc: sớm thoáng qua là trẻ ngừng thở,
nhịp chậm thoáng qua, trào ngược thuốc ra ngoài ống NKQ, tím hoặc ngừng
thở nhất thời do bơm một lượng dịch vào NKQ gây tắc, biến chứng này là do
lượng dịch surfactant.
+ Chảy máu phổi: lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi qua
mũi miệng, ống nội khí quản.


25

+ Xuất huyết não màng não: biểu hiện thiếu máu, co giật hoặc rối loạn
trương lực cơ, thóp căng hoặc phồng, có thể rung giật nhãn cầu. Dịch não tủy
màu hồng hoặc máu đỏ không đông và xét nghiệm có nhiều hồng cầu. Siêu
âm qua thóp giúp chẩn đoán mức độ xuất huyết.
+ Tràn khí màng phổi: trẻ tím tái, khó thở, lồng ngực mất cân đối, rì rào
phế nang giảm một bên, vị trí đập của mõm tim, tiếng tim lệch sang bên lành.
XQ tim phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định.
+ Loạn sản phế quản phổi: bệnh nhân có biểu hiện phụ thuộc oxy, phải
sử dụng liệu pháp oxy hoặc thở máy cho tới 36 tuần tuổi hoặc hơn.
+ RDS là nhân tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc.
1.3.6. Lịch sử của phương pháp phương pháp INSURE và tình hình
nghiên cứu
Từ những năm 1971 Gregory và cộng sự đã sử dụng nCPAP trong điều
trị RDS giảm tỷ lệ tử vong đáng kể, do trong giai đoạn này chưa có thiết kế
máy thở riêng cho sơ sinh và thở máy là bước cuối cùng và hiệu quả rất thấp.
Cuối thập niên 80 đã có máy thở riêng cho sơ sinh, áp dụng thở máy cho sơ
sinh đã được áp dụng rộng rãi, vì vậy việc áp dụng thở CPAP trong điều trị
RDS gần như không được lựa chọn .

Theo phương pháp kinh điển điều trị RDS là bằng liệu pháp surfactant
thay thế và thở máy xâm nhập được áp dụng từ năm 1980 đã giảm đáng kể tỷ lệ
tử vong, nhưng có nhiều biến chứng do thở máy và kéo dài thời gian điều trị.
Năm 1994 lần đầu tiên Verder và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so
sánh hai nhóm trong đó nhóm thứ nhất gồm 35 bệnh nhân điều trị RDS bằng
thở nCPAP sớm kết hợp với bơm curosurf sau đó rút NKQ sớm tiếp tục thở
nCPAP, nhóm thứ 2 gồm 33 bệnh nhân chỉ thở nCPAP đến khi tình trạng suy
hô hấp nặng chuyển thở máy và bơm curosurf. Trong nghiên cứu này nhóm