Tìm hiểu mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

1

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được gửi lời
cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Bộ môn Nội tổng hợp và Bộ
môn Lão khoa – Trường đại học Y Hà Nội; Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện
đa khoa Hà Đông đã quan tâm, cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này.
Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới
TS.BS.Nguyễn Thị Thanh Hương người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền – Phó trưởng
khoa khám bệnh, bệnh viện Lão Khoa Trung ương người thầy đã nhiệt tình
chỉ bảo, tạo điều kiện giúp đỡ tôi từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của các bác sỹ, nhân
viên khoa khám bệnh, khoa tim mạch bệnh viện Lão Khoa Trung ương;cùng
toàn thể đồng nghiệp tại bệnh viện đa khoa Hà Đông đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện luận văn.
Niềm vui này xin được chia sẻ cùng gia đình, xin được cảm ơn các bố
mẹ và toàn thể gia đình đã luôn là hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học
tập.
Cuối cùng xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các anh chị em, bạn bè
đồng nghiệp đã quan tâm, cổ vũ và động viên tôi rất nhiều trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Thị Ngân

1


2

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là Nguyễn Thị Ngân, học viên lớp Cao học Nội khoa khóa
XXIII.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện luận văn này một cách trung thực và
nghiêm túc. Các số liệu và kết quả thu được là trung thực, chưa từng được
công bố trong công trình nào khác, và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu
không sử dụng vào mục đích khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngân

2


3

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Bệnh đái tháo đường ..................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường......................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường..............................................................3
1.1.3. Dịch tễ học .............................................................................................3

1.1.4. Phân loại đái tháo đường .......................................................................4
1.1.5.Các biến chứng của đái tháo đường
...........................................................................................................................
5
1.1.6. Điều trị bệnh đái tháo đường...................................................................6
1.1.7 Đái tháo đường ở người cao tuổi..............................................................9
1.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ..........................10
1.2.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức....................10
1.2.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ........................13
1.2.3. Các trắc ngiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức
.........................................................................................................................14
1.3. INSULIN trong điều trị đái tháo đường typ 2..........................................17
1.3.1. Sinh lý.................................................................................................17
1.3.2. Phân loại Insulin ................................................................................17
1.3.3.Tác dụng của Insulin...........................................................................18
1.3.4. Chỉ định tiêm Insulin trong điều trị bệnh ĐTĐ typ ...........................20
1.3.5. Kỹ thuật tiêm Insulin..........................................................................21
1.3.6. Tự tiêm Insulin và những khó khăn của người cao tuổi.....................22
1.3.7. Các nghiên cứu về khả năng tự tiêm Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ........22
3


4

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................24

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...............................................................................24
2.2.3. Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu..................25
2.2.4. Các biến số nghiên cứu..........................................................................35
2.2.5. Thu thập số liệu.....................................................................................36
2.2.6. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ..................................................................37
2.3. Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................38
2.4. Thời gian nghiên cứu................................................................................38
2.5. Phương pháp khống chế sai số.................................................................38
2.6. Phân tích và xử lí số liệu..........................................................................38
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:.............................................39
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:.....................................................39
3.1.2. Đặc điểm về bệnh đái tháo đườngcủa đối tượng nghiên cứu:...............40
3.1.3. Đặc điểm về kiểm soát đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu:......40
3.1.4. Đặc điểm về tăng huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu:...................41
3.2. Kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin:..............................................41
3.2.1. Khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu:............................41
3.2.2. Tỷ lệ thực hiện đúng từng bước trong quy trình tự tiêm Insulin của đối
tượng nghiên cứu:............................................................................................42
3.2.3. Tỷ lệ không thực hiện từng bước trong quy trình tự tiêm Insulin của đối
tượng nghiên cứu:............................................................................................43
4


5

3.3. Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin:.....43
3.3.1. Đặc điểm chức năng nhận thức của đối tượng nghiên cứu:..................43
3.3.2. Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin:. .46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:.............................................52
4.1.1. Tuổi và giới:..........................................................................................52
4.1.2. Trình độ học vấn:...................................................................................53
4.1.3. Đặc điểm vềBMI:..................................................................................54
4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường:.............................................54
4.1.5. Thời gian điều trị Insulin:......................................................................55
4.1.6. Số mũi tiêm Insulin trong ngày:............................................................55
4.1.7.Các chỉ số về kiểm soát bệnh đái tháo đường của nhóm nghiên cứu:....56
4.1.8. Đặc điểm tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu:.................................57
4.2. Kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin:..............................................57
4.2.1. Kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu:.57
4.2.2.Khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu qua từng bước tiêm:
.........................................................................................................................58
4.3. Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin:.....61
4.3.1.Kết quả các trắc nghiệm thần kinh tâm lý đánh giá suy giảm nhận thức
của đối tượng nghiên cứu:…………………………………………………...61
4.3.2. Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức đánh giá theo các trắc nghiệm
sàng lọc SSTT và khả năng tự tiêm Insulin:....................................................67
4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạngsuy giảm trong kết quả các trắc nghiệm
thần kinh tâm lý chuyên biệt và khả năng tự tiêm Insulin:.............................68
4.3.4. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến khả năng tự tiêm Insulin:...........69
KẾT LUẬN.....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ....................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
5


6

PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

6


7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
American Diabetes Association

BMI

Chỉ số khối cơ thể
Body Mass Index

BT

Bình thường

ĐH

Đại học

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol
High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF

Liên đoàn đái tháo đường thế giới
International Diabetes Federation

LDL-C

Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol
Low Density Lipoprotein - Cholesterol

MMSE

Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu
Mini Mental State Examination

NCT

Người cao tuổi

PTTH

Phổ thông trung học

SG

Suy giảm

SSTT

Sa sút trí tuệ

TC

Trung cấp

TNVĐH Trắc nghiệm vẽ đồng hồ
Clock drawing test
WHO

Tổ chức Y tế thế giới
World Health Organization

7


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp, BMI
theo Hội Nội tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009..................................................28
Bảng 2.2: Bảng điểm giới hạn bình thường ở người cao tuổi Việt Nam của các
trắc nghiệm thần kinh tâm lý...........................................................................34
Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...............................................39
Bảng 3.2:Đặc điểm về bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu..........40
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường máu đói, HbA1C,

huyết áp...........................................................................................................40
Bảng 3.4: Đặc điểm tang huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu..................41
Bảng 3.5: Chức năng nhận thức của đối tượng nghiên cứu theo kết quả các
trắc nghiệm sang lọc SSTT.............................................................................44
Bảng 3.6: Tỷ lệ có suy giảm trong kết quả các trắc nghiệm thần kinh tâm lý
chuyên biệt của đối tượng nghiên cứu.............................................................44
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin...46
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tình trạngsuy giảm trong kết quả các trắc
nghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt và khả năng tự tiêm Insulin..................47
Bảng 3.9: Điểm số trung bình các trắc nghiệm thần kinh tâm lý theo khả năng
tự tiêm Insulin..................................................................................................48
Bảng 3.10: Khả năng tự tiêm Insulin với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...49
Bảng 3.11: Khả năng tự tiêm Insulin với đặc điểm bệnh đái tháo đường của
đối tượng nghiên cứu.......................................................................................49
Bảng 3.12: Các yếu tố liên quan đến khả năng tự tiêm Insulin qua phân tích
hồi quy đơn biến..............................................................................................51
Bảng 3.13: Các yếu tố liên quan đến khả năng tự tiêm Insulin qua phân tích
hồi quy đa biến................................................................................................51

8


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:Khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu....................41
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ thực hiện đúng từng bước trong quy trình tự tiêm Insulin
của đối tượng nghiên cứu................................................................................42
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ không thực hiện từng bước trong quy trình tự tiêm Insulin
của đối tượng nghiên cứu................................................................................43

9


10


11
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa khá phổ biến, có tỉ lệ
mắc gia tăng nhanh trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Tổ chức y tế thế
giới (WHO) và Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính năm 2015 số
người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là 415 triệu người[1]. Tại
Việt Nam theo điều tra dịch tễ năm 2008 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2
là 5,7% dân số[2]. Những nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh cũng cho thấy
tỷ lệ mắc đái tháo đường gia tăng theo tuổi. Tại Mĩ tỷ lệ mắc đái tháo đường ở
người trên 65 tuổi lên tới 25,9% cao gấp gần hai lần tỉ lệ ở độ tuổi 45-64 là
16,2% [3].
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra nhiều biến chứng nguy
hiểm. Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) thì trên thế
giới mỗi năm có 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường trong đó có
khoảng 80% bệnh nhân tử vong do biến chứng tim mạch[4]. Để hạn chế tiến
triển và biến chứng của bệnh thì mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị bệnh
là kiểm soát đưa đường huyết trở về mức gần bình thường và ổn định.
Trong điều trị bệnh đái tháo đường bên cạnh việc điều chỉnh chế độ ăn
và luyện tập thể lực thì đa phần các bệnh nhân đều cần phải sử dụng thuốc
thuốc viên hạ đường huyết hoặc Insulin[5], [6]. Theo nghiên cứu của trung
tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ (CDC) tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Insulin vào năm
2011 ở Mỹ là 30,8% , trong đó 17,8% dùng Insulin đơn trị liệu và 13% dùng
Insulin kết hợp với thuốc viên hạ đường máu[7]. Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

(ADA) và hội đái tháo đường Châu Âu (EASD) đều khuyến cáo các bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 nên sử dụng Insulin sớm [10].
Tại Việt Nam, việc sử dụng Insulin trong điều trị đái tháo đường còn
gặp nhiều rào cản, đặc biệt trong việc điều trị cho người cao tuổi.Người cao
tuổi thường bị suy giảm khả năng nhận thức, giảm thị lực, thính lực, và các kỹ
năng tinh tế, nên gặp nhiều khó khăn trong việc tự tiêm Insulin. Việc theo dõi,


12
đánh giá khả năng tự tiêm Insulin của bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi để
từ đó đưa ra những lời khuyên phù hợp cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
là rất quan trọng giúp đạt mục tiêu điều trị và giảm thiểu các biến chứng do
bệnh. Nhưng vấn đề này còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam. Do vậy chúng tôi
tiến hành đề tài: “Tìm hiểu mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả
năng tự tiêm Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi ”nhằm 2
mục tiêu sau:
1

Đánh giá khả năng tự tiêm Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao

2

tuổi.
Tìm hiểu mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm
Insulin ở nhóm đối tượng trên.


13
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Bệnh Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối
loạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và
protein do giảmtuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và
hoặc tiết insulin [8], [9].
1.1.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội đái tháo đường Hoa
Kỳ) năm 2012, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây [10]:
- Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo các triệu
chứngcủa tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) > 7mmol/l
trong 2buổi sáng khác nhau.
- Đường huyết tương sau 2 giờ sau khi uống 75 glucose >
11,1mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết).
- HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%.
1.1.3. Dịch tễ học


Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới

Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ
21,ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên
nhângây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc năm ở các nước phát triển, bệnh
cũngđược xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển.Hiện nay bệnh
chiếm tỷlệ cao nhất về số lượng các công trình nghiên cứu, tạp chí và sách
báochuyên ngành [10].
Theo số liệu của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF):

+ Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ.


14
+ Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ.
+ Năm 2010 số người mắc ĐTĐ là 284,6 triệu.
Năm 2012, số người mắc ĐTĐ tăng vọt 371 triệu người, năm 2015
consố này là hơn 415 triệu người và năm 2040 ước tính sẽ có 642 triệu
ngườimắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới[1].


Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam

Việt Nam không ở trong 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc
giacó tốc độ phát triển bệnh nhanh [11]. Năm 2002, theoNguyễn Huy Cường
và cộng sự, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đối tượng từ 15 tuổi trở lên ở Hà Nội là
2,4% [12]. Nghiên cứuđiều tra toàn quốc năm 2002, tỷ lệ mắc bệnh ở lứa
tuổi 30-64là2,7%, riêng khu vực thành thị và khu vực công nghiệp là 4,4%
[12]. Đến năm 2015 tỉ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 20-79 ở Việt Nam là 5,6% [1].
1.1.4. Phân loại đái tháo đường


Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)

Các tế bào beta của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn tới thiếu
insulinhoàn toàn nên được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin [8]. Bệnh hay gặp ở
ngườitrẻ tuổi, lâm sàng thường rầm rộ (khát nhiều, uống nhiều, sút cân,
mệtmỏi…). Bệnh nhân bắt buộc phải dùng insulin để điều trị.Tỉ lệ bệnh
gặpdưới 10%.


Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

Tế bào beta tụy đảo không bị phá hủy bởi cơ chế miễn dịch, bệnhđặc
trưng bởi tình trạng kháng insulin ở gan, mô mỡ và cơ vân. Do đó,giai đoạn
đầu của bệnh nồng độ insulin trong máu bình thường hay cao,sau một thời
gian mắc bệnh kéo dài thì tế bàoβ bị suy kiệt làm nồng độinsulin trong máu
giảm [8]. Đái tháo đường typ 2 triệu chứng lâm sàng kínđáo, thường phát
hiện bệnh tình cờ. Bệnh nhân điều trị bằng cách thay đổichế độ sinh hoạt,
thuốc uống và/hoặc insulin.


Đái tháo đường thai kỳ


15
Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi
pháthoặc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. Sau đẻ có 3 khả năng:
trởthành ĐTĐ thực sự, trở thành giảm dung nạp glucose hoặc trở về
bìnhthường, nhưng có thể lại bị ĐTĐ trong lần mang thai tiếp theo. Đái
tháođường thai kỳ thường không có triệu chứng nên phải làm nghiệm pháp
dungnạp glucose[8].


Đái tháo đường khác

Do khiếm khuyết chức năng tế bào tụy đảo do gen, giảm hoạt
tính của insulindo khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do
các bệnh nội tiếtkhác…[8].
1.1.5. Các biến chứng của ĐTĐ



Các biến chứng cấp tính

* Hạ glucose máu
* Hôn mê nhiễm toan ceton
* Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
* Hôn mê nhiễm toan lactic
* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.


Các biến chứng mạn tính

+ Biến chứng vi mạch
- Biến chứng mắt do ĐTĐ: Thường xuất hiện sau 5 năm ở bệnh
nhânđái tháo đường typ 1, và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
- Biến chứng thận:
Bệnh cầu thận ĐTĐ
Viêm hoại tử đài bể thận:
- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng
ảnhhưởng đến các mạch máu xa:
- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp
2-3 lần không ĐTĐ.


16
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch máu ngoại biên biểu hiện: đau cách hồi, đau chân ở tưthế
nằm, chân lạnh tím ở phần chi dưới và ngón chân hoại tử.
- Biến chứng thần kinh: do thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh hậu quả

của biến chứng vi mạch nuôi dưỡng thần kinh.
- Hạ huyết áp tư thế
- Biến chứng xương và khớp
- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ
- Biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp) [13].
1.1.6. Điều trị bệnh đái tháo đường


Mục đích của điều trị ĐTĐ
- Kiểm soát lượng glucose máu đến mức gần giới hạn bình thường.
- Ngăn ngừa các biến chứng
- Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống [14].
Để đạt mục đích này cần dựa vào 4 loại hình quản lý đái tháo đường:
- Điều trị bằng thuốc khi cần thiết theo chỉ dẫn của bác sỹ.
- Người bệnh tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ.
- Quản lý dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý.
- Tăng cường hoạt động thể lực thích hợp lý [14].



Mục tiêu điều trị
Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2012 như
sau [10] :
- HbA1C < 7%
- Đường huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2 mmol/l (70- 130
mg/dl).
- Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10 mmol/l (<180mg/dl).
- Huyết áp < 130/80 mmHg
- Lipid: LDL - C < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l).

17
HDL - C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) đối với nam
> 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ
Triglycerid< 150 mg/dl (1,7 mmol/l).
- Albumin niệu: microalbumin < 30 mg/l.


Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng
Việc xây dựng chế độ ăn phải tùy thuộc vào từng cá nhân để phù

hợptừng người và không có mẫu thực đơn riêng cho từng bệnh nhân bị ĐTĐ .
Người cao tuổi cần khoảng1500 kcalo/ngày [13, 15].


Chế độ hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực đối bệnh nhân ĐTĐ làm tăng độ nhạy cảm

củainsulin, tăng trương lực, cơ lực.
Nên luyện tập những môn rèn luyện sự dẻo dai hơn là những môn
cầnsử dụng nhiều thể lực [11].


Thuốc điều trị ĐTĐ
Thuốc điều trị ĐTĐ gồm có các thuốc viên hạ đường máu và Insulin


Các thuốc viên hạ Glucose máu

+ Biguanide

Metfomin (Dimethylbiguanide) là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất
cảcác quốc gia. Tác dụng chủ yếu của thuốc là ức chế sản xuất glucose,
nhưngcũng làm tăng tính nhạy cảm của Insulin ngoại vi. Thuốc hạ glucose
máutrong khoảng 2 - 4 mmol/l và giảm HbA1C đến 2%. Thuốc không kích
thíchtụy tiết Insulin nên không gây hạ đường huyết khi sử dụng đơn độc
[13].
+ Sulphonylurea
Sulphonylurea kích thích tụy tiết insulin, vì vậy chỉ được sử dụng
chonhững bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà tụy còn khả năng tiết insulin.Tác động
làmgiảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1C tới
2%.Sulphonyluređược dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận


18
(creatinin máu > 200µmol/l) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc
cần được giảm đi [13].
+ Ức chế alpha tác – glucosidase
Thuốc có dụng ức chế enzym alpha – glucosidase, enzym có tác
dụngphá vỡ carbohydrat thành đường đơn. Tác dụng này làm chậm hấp
thumonosaccharide do vậy làm hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn [13].
+ Meglitinide/Repaglinide – thuốc khích thích bài tiết insulin bữa ăn
Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea, nhưng nó
cókhả năng kích thích tụy bài tiết insulin do có chứa nhóm bendamido.
Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợp
vớimetfomin, hoặc với insulin [13].
+ Thiazolidinnedinone (Glitazone)
Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với Insulin bằng
cáchhoạt hóa PPAR gama (Peroxisome proliferrator activatide receptor gama)
vìvậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulinở
cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản suất glucose từ gan [13].

+ Gliptin
Gliptin là thuốc ức chế DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng
nồng độ incretinnội sinh, có tác dụng làm tăng tiết insulin [13].


Insulin

Hiện nay có nhiều loại Insulin được sử dụng trong điều trị bệnh đái tháo
đường. Insulin được chỉ định trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 như sau:
+ Khi nhiễm toan máu, hôn mê do ĐTĐ, bị nhiễm khuẩnnặng, phẫu
thuật lớn, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị thuốc uống thất bại.
+ Cấp cứu tăng đường huyết trong ĐTĐ nhiễm acid cetonic, hôn mê
tăng đường huyết , tăng thẩm thấu mà không nhiễm toan ceton trong máu.
+ Khi truyền tĩnh mạch glucose nhằm tăng dinh dưỡng ở người
bệnhdung nạp đường glucose kém.


19
+ Đái tháo đường typ 2 có biến chứng nặng: biến chứng thận, biến
chứngthần kinh nặng, biến chứng võng mạc tiến triển…
+ Đái tháo đường typ 2 chống chỉ định với thuốc uống: ĐTĐ có
biếnchứng suy thận, suy gan [16].
1.1.7. Đái tháo đường ở người cao tuổi
Người cao tuổi thường biểu hiện hai đặc điểm là giảm sút mọi chức
năng các cơ quan hệ thống và tăng cảm nhiễm với bệnh tật [18]. Những
nghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ cho thấy rằng tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càng
cao. Theo dữ liệu của tổ chức nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe
quốc tế (National Health and Nutrition Examination Survey) tỷ lệ mắc bệnh
ĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60 đến 74 là 17,6% [19]. Trong khi đó Việt Nam là nước
đang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi năm 2007

là 9,45%, và dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029
[10]. Số bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng.
Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường có ở người cao tuổi
mắc bệnh ĐTĐ. Tại thời điểm ĐTĐ mới được chẩn đoán đã có khoảng 1020% BN có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận), 10% có bệnh
tim mạch và bệnh thần kinh. Người cao tuổi cũng dễ bị mắc một số biến
chứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết [11].
Điều trị insulin là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucose máu ở
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây ra [20]. Vấn
đề sử dụng insulin trong điều trị bệnhnhân ĐTĐ cao tuổi vẫn còn nhiều ráo cản
vì sợ rằng nó quá phức tạp và nguy hiểm(sự lo lắng xuất hiện từ phía bệnh nhân,
người nhà bệnh nhân cũng như cácbác sĩ lâm sàng). Tuy nhiên ở nhiều bệnh
nhân cao tuổi, chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể khi điều trị insulin
tác dụng kéo dài hoặc trung bình tiêm 1 - 2 lần/ngày [19].
1.2. Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh
nhân ĐTĐ.


20
1.2.1. Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức


Khái niệm về nhận thức
Theo từ điển y học Stedman(1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉ

các hoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [21]. Xét từ khía
cạnh y học nhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúng
cho phép cơ thể thích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũng
như xã hội.
Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạt
động chức năng như hoạt động trí nhớ,hoạt động cảm giác vận động, hoạt

động ngôn ngữ và hoạt động tổ chức[22].


Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:
Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liên

quan đến nhiều thành phần, nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trí
nhớ và tư duy. Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.
Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của não
rộng ra. Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,
thái dương. Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinh
ngày càng ít hoặc teo đi. Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo
và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởng
đến hoạt động chức năng của não[23].
Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào gây ra các biến
đổi hình thái tế bào ở tuổi già.Tuy nhiên một số bệnh lý có thể gây ra các rối
loạn quá trình tổng hợp Protein như thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng, đột
biến gen… Căn cứ vào việc giảm số lượng các tế bào thần kinh và sự biến
đổi cấu trúc ở não có thể nói chuyển hóa năng lượng cũng giảm dần khi tuổi
cao.Đây là một vấn đề quan trọng vì não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ
thể nhưng lại tiêu thụ tới 20% oxy và glucose do máu cung cấp [23].


21
Sự thoái hóa của các synapse thần kinh cũng là một yếu tố quan trọng.
Các synapse thần kinh này có vai trò quan trọng trong các quá trình dẫn
truyền thần kinh, hoạt động trí tuệ. Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm
các chất dẫn truyền thần kinh và hậu quả là ảnh hưởng tới chức năng thần
kinh nói chung và chức năng nhận thức nói riêng. Nhìn chung mọi người từ
độ tuổi 50-60 tự nhận thấy có khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới và khó

nhắc lại các từ ngữ hoặc tên quen thuộc, nhiều người cao tuổi thấy có sự suy
giảm trong các lĩnh vực khác nhau của nhận thức như: ngôn ngữ, thị giáckhông gian, và nhận thức cũng bị chậm. Các biến đổi đó không nhất thiết
liên quan đến một bệnh lý thần kinh nào đó và phải được coi là sự sinh lý
của lão hóa [23].


Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ:
Suy giảm chức năng nhận thức và rối loạn vận động là những biến đổi

rõ rệt nhất ở người cao tuổi. Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnh nhân
ĐTĐ có thể do quá trình lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ (SSTT)
gây nên[24]. Hiện nay có nhiều nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là một trong
những yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu của ĐTĐ hay
đơn giản là do glucose máu cao [25].


Hội chứng quên lành tính do tuổi

Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó các
quá trình thần kinh chậm đi. Người có hội chứng quên lành tính do tuổi học
các thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơn
người bình thường. Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện các
hoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bình
thường. Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng.


22


Suy giảm nhận thức nhẹ

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là một
vùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm của
SSTT. Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưng
hoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩn
thông thường về SSTT [26].


Sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia”. Trước đây
một số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ. Nhưng hiện nay đa số
các tác giả đều thống nhất dịch là sa sút trí tuệ. Từ “dementia” có nghĩa là
“mất sự thông minh” (“out of sense”), nói chệch đi từ chữ La -tinh: “de”
=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [27].
Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,
bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan
hệ xã hội [26].
Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt mà là một thuật ngữ
miêu tả cho tập hợp các triệu chứng (hội chứng) mà có thể do rất nhiều tác
động lên não. Người bị SSTT có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thức
gây trở ngại đến những hoạt động hàng ngày và các mối quan hệ của họ. Họ
cũng mất khả năng giải quyết những vấn đề và duy trì kiểm soát xúc cảm, họ
có thể có những thay đổi tính cách và các vấn đề về hành vi như lo âu, hoang
tưởng, ảo giác. Mặc dù giảm trí nhớ là triệu chứng cốt lõi của SSTT nhưng
nếu chỉ có giảm trí nhớ đơn độc thì không có nghĩa là bị SSTT [26].


Chẩn đoán sa sút trí tuệ

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Cẩm nang chẩn đoán và thống
kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) [28].
A. Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau của
nhận thức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:


23
1. Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lại
nhữngthông tin cũ), kèm theo.
2. Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:
a. Mất ngôn ngữ (aphasia)
b. Mất khả năng sử dụng động tác (apraxia): không có khả năng
thựchiện các động tác mặc dù chức năng vận động bình thường.
c. Mất nhận biết (agnosia): không có khả năng nhận ra và xác
địnhnhững đồ vật mặc dù các giác quan bình thường.
d. Rối loạn chức năng điều hành (excutive dysfunction), ví dụ: lên
kếhoạch, tổ chức, phối hợp, trừu tượng hoá.
B. Sự suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 làm chức
năngnghề nghiệp và xã hội giảm rõ rệt so với trước.
C. Các rối loạn trên không phải do mê sảng.
D. Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảm
nặng, tâm thần phân liệt).
1.2.2. Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2
Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng được
biết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.
ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nó
được coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch[29].
Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm
ra. Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô

tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2[30,31]. Trong số đó acetylcholin là yếu
tố quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhận
thức. Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhận
thức trong bệnh lý Alzheimer.


24
Insulin cũng có mối liên quan với chức năng nhận thức. Các thụ thể
của Insulin được tìm thấy ở nhiều vùng khác nhau của não đặc biệt là hồi hải
mã [32,42] vùng này là nhân tố quan trọng để điều khiển chức năng trí nhớ.
Insulin được vận chuyển qua hàng rào máu não nhờ thụ thể đặc hiệu hoặc là
được hấp thụ vào các mô thần kinh từ dịch não tủy, nó có thể ức chế hoạt
động các synapse thần kinh. Ngoài ra Insulin làm giảm hoạt động của men
cholin acetyl transferase, do đó làm giảm lượng acetylcholine dẫn tới những
tác động bất lợi đối với chức năng nhận thức.
1.2.3. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức
năng nhận thức
Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trí
tuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo. Trong đó các trắc
nghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng.
Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng
để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog,trắc nghiệm
đánh giá trạng thái tâm tâm trí tối thiểu (MMSE)…


Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S. và cộng sự

[43] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm
2000. Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sa

sút trí tuệ đơn giản dễ làm. Trắc nghiệm Mini-cog có cấu trúc gồm hai phần:
test nhớ lại ba từ và test vẽ đồng hồ. Bệnh nhân được nghe ba từ quen thuộc
và được yêu cầu nhắc lại sau khi thực hiện xong test vẽ đồng hồ.
Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:
Bước 1:Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từ quen


-

thuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn.


25
Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặc
không nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắc
-

lại đúng được cho 1 điểm.
Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ các chữ số
và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút.
Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được



0 điểm.
Đánh giá kết quả [43]:
Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)
Từ 3-5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức).
Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơn
giản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thức

của người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gần
đây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác. Cơ cấu các tiểu mục trong trắc
nghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngôn
ngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngôn
ngữ đến kết quả của trắc nghiệm.



Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát
Để đánh giá chức năng nhận thức tổng quát người ta thường sử dụng
trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu MMSE (Mini Mental State
Exam) do Folstein và cộng sự đưa ra năm 1975 [33]. Nhìn chung trắc
nghiệm này có thể phân biệt được người sa sút trí tuệ với người bình
thườngnhưng do quá ngắn gọn nên cũng có hạn chế nhạy cảm với một số
dạng sa sút trí tuệ và ít nhạy cảm với hai thái cực suy giảm nhận thức nhẹ và
sa sút trí tuệ nặng. Trắc nghiệm này còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như
tuổi, học vấn, chủng tộc do vậy cần phân tích một cách thận trọng và sử
dụng các hằng số thích hợp.
Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợp
nhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng. Đặc biệt cần