Đặc điểm lâm sàng, xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm wave one

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị tủy hay còn gọi là điều trị nội nha là một công việc mà hầu hết
các bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam thường làm, nhưng để điều trị tủy
thành công luôn là một thách thức lớn đối với các bác sỹ, kể cả các bác sỹ
chuyên ngành nội nha.
Từ những năm 60 của thế kỷ trước, Herber Shilder đã đưa ra “tam thức
nội nha”, bao gồm làm sạch, tạo hình OT và hàn kín hệ thống OT theo 3 chiều
không gian bằng các vật liệu thích hợp về mặt sinh học [1].
Cho đến nay, “tam thức nội nha” của Shilder vẫn được các nha sỹ tuân thủ
và được coi là nguyên tắc vàng trong điều trị nội nha. Trong đó, tạo hình OT
luôn là một bước quan trọng để thực hiện các bước tiếp theo như bơm rửa, làm
sạch OT và hàn kín OT theo 3 chiều không gian.
Tạo hình ống tủy luôn là một nhiệm vụ khó khăn trong những trường hợp
OT cong hoặc là hình chữ S, đặc biệt với hệ thống trâm tay thép không gỉ truyền
thống. Sự ra đời của hệ thống trâm Ni-Ti, với độ mềm dẻo và khả năng nhớ hình
dạng ban đầu đã mang đến một cuộc cách mạng trong điều trị nội nha.
Năm 1994, Ben Johnson cùng với hãng Dentsply - Maillefer đã giới
thiệu hệ thống trâm xoay liên tục Ni-Ti Profile, sử dụng kết hợp với tay chậm
giảm tốc. Tiếp theo là sự ra đời của các vật liệu trâm xoay liên tục khác như
Protaper universal, Hero 642…[2].
Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm thấy rằng, sử dụng trâm
xoay Ni-Ti với kỹ thuật Crown-down giúp tạo hình được hình dạng OT có độ
thuôn tốt hơn, có khả năng đẩy mùn ngà theo hệ thống trâm ra khỏi OT, thời
gian làm việc ngắn hơn,...


2
Năm 2012, Dentsly - Maillefer đã đưa ra hệ thống trâm Wave One: là hệ

thống trâm sử dụng kèm với motor quay với 2 động tác quay xuôi chiều kim
đồng hồ và quay ngược chiều kim đồng hồ. Wave One là hệ thống trâm dùng
1 lần với 1 trâm duy nhất để tạo hình cho hầu hết các trường hợp OT.
Hệ thống trâm Wave One có ưu điểm: giảm số lượng dụng cụ và số lần
chuyển dụng cụ, giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân, giảm nguy cơ
gãy dụng cụ do mắc kẹt hay do chu kỳ mỏi của kim loại.
Mặc dù đã có rất nhiều các nghiên cứu về hiệu quả điều trị của trâm
xoay Ni-Ti, nhưng những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hệ thống trâm
xoay Wave One trong tạo hình ống tủy còn ít. Hầu hết các nghiên cứu về vấn
đề này được thực hiện ở răng một chân và phần lớn là những nghiên cứu trên
động vật hoặc trên thực nghiệm, vẫn còn rất thiếu những nghiên cứu lâm sàng
trên người. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng, Xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có
sử dụng hệ thống trâm Wave One” với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
trên bệnh nhân có bệnh lý viêm tủy không hồi phục.
2. Đánh giá kết quả điều trị tủy nhóm răng trên có sử dụng hệ thống trâm
Wave One.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuỷ răng
1.1.1. Một số đặc điểm về mô học của tuỷ răng.
Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đến
bệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [1].
1.1.1.1. Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ

Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
bình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vận
mạch. Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg [3].
Khi tủy bị viêm, có sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống
cung cấp máu. Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sự hàn
gắn mô tuỷ bệnh.
Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
calci hoá.
Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giai
đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít có khả năng hồi phục
và thường nhanh chóng bị hoại tử toàn bộ. Nếu không được điều trị kịp thời,
triệt để, bệnh sẽ tiến triển dẫn đến viêm quanh cuống răng.
1.1.1.2. Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đường
ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định được
trên lâm sàng. Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler
đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cách


4
cuống răng trên X-quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống
ống tuỷ (theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha Hoa
Kỳ) [4].
1.1.2. Đặc điểm hệ thống giải phẫu ống tủy
1.1.2.1. Đặc điểm chung của hệ thống ống tủy
Hình thái OT là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha. Nói
chung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các OT
tương ứng với hình dạng chân răng [5]. Nghiên cứu của Hess (1925), bằng
phương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng kính

hiển vi điện tử quét đã cho thấy sự phức tạp của hệ thống OT trong lòng mô
cứng. Cấu tạo các đoạn cong bất thường của OT chính, sự phân nhánh của các
OTphụ và hình thể đa dạng của hệ thống OT trên diện cắt ngang thường gây
khó khăn trong điều trị [6].
1.1.2.2. Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ
Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống OTcó thể được mô tả tỉ mỉ, chính
xác hơn, nhất là đối với OT bên và OT phụ. Các OT bên và OT phụ được hình
thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng. Vì vậy, ở người trẻ
(dưới 35 tuổi), các OT bên và OT phụ rộng và rõ nét hơn. Chúng bắt đầu thu hẹp
dần khi ở tuổi trung niên và thường bị ngà lấp gần như kín ở người già, đặc biệt
khi kèm theo bệnh viêm quanh răng. Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổi
trong chuẩn bị và hàn kín OT.
1.1.3. Chức năng của tuỷ răng
Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển
bệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại [1]:
- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng.
- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà.


5
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi
mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch.
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu tủy RHLTN hàm dưới
- Thời gian mọc: 6-7 tuổi
- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi
- Chiều dài trung bình: 21.0mm

Hình 1.1: Hình dạng giải phẫu RHLTN hàm dưới [7].

RHLTN hàm dưới là răng hàm mọc sớm nhất trong hệ thống răng vĩnh
viễn, dễ bị sâu và là răng điều trị tủy thường gặp nhất.
RHLTN hàm dưới có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân. Thường có
hai OT gần, 1 hay 2 OT xa. Người châu Á đa số có 4 OT (60-70%). Người
châu Âu khoảng 40% có 4 OT [8].


6
RHLTN hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân xa thường dễ
thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn, do vậy cần
mở rộng hơn về phía gần.
Chân răng và OT chân gần thường cong hoặc rất cong, nhỏ, đa số có 2
OT hoàn toàn tách nhau hoặc chập nhau ở vùng thoát ra khỏi lỗ cuống răng.
Lỗ cuống răng nằm ở đỉnh chóp chân răng, một số trường hợp OT có
lỗ cuống răng nằm về một phía. Chân xa thường bằng hoặc dài hơn chân
gần và thẳng hơn chân gần.
Kim và cs (2005), nghiên cứu về độ dài của OT RHLTN hàm dưới ở
người Hàn Quốc thấy rằng, chiều dài trung bình của OT gần ngoài là 19,2
mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19 mm. Tác giả
cũng báo cáo rằng, ở người da trắng, chiều dài OT gần ngoài trung bình là
21 mm, các OT còn lại trung bình là 20,5 mm [9].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Trang [10], đánh giá bằng CT
conebeam trên 120 răng thấy tỷ lệ 2 chân răng là 91,7%, tỷ lệ 3 chân răng là
8,3%, không có trường hợp nào có 4 chân răng.
Một số tác giả thực hiện nghiên cứu số lượng chân răng của RHLTN
hàm dưới trên Xquang cận chóp được tổng kết bởi Oliver Valencia de Pablo
và cộng sự [11]
Tác giả

Số lượng

răng

Năm

Chủng tộc

Tỷ lệ % 3
chân răng

Schafer và cộng sự

1024

2009

Đức

0,7

Song và cộng sự

1304

2009

Hàn Quốc

33,1

Huang và cộng sự

332

2007

Đài Loan

21,7

Tu và cộng sự

332

2007

Đài Loan

17,8


7
Một số tác giả khác thực hiện nghiên cứu đánh giá số lượng chân răng
của RHLTN hàm dưới trên Xquang 3 chiều (CT và CT conebeam) cho kết
quả sau [11]
Tác giả

Số lượng
răng

Năm

Chủng tộc

Tỷ lệ % 3
chân răng

Gu và cộng sự

122

2010

Trung Quốc

32

Huang và cộng sự

237

2010

Đài Loan

25,3

Song và cộng sự

3088

2010

Hàn Quốc

24,5

Ngoài ra nhiều tác giả khác thực hiện nghiên cứu trên đánh giá số lượng
chân RHLTN hàm dưới trên những răng nhổ ra cũng cho ra các tỷ lệ khác
nhau tuỳ theo từng chủng tộc.
Nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng và Lương Ngọc Khuê thấy, răng
hàm lớn thứ nhất hàm dưới có tỷ lệ 4 ống tuỷ là 53,6%, 3 ống tuỷ là 46.4% và
không có trường hợp có 2 ống tuỷ [12]
Nguyễn Thị Ngọc Dung tiến hành nghiên cứu điều trị tủy ở răng hàm lớn
thứ nhất hàm dưới nhận thấy, tỷ lệ răng có 4 ống tuỷ chiếm 53,33%, 3 ống tuỷ
chiếm 45% và 2 ống tuỷ chiếm 1,67% [13].
Nghiên cứu về hình thái ống tủy ở 50 răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
của Lê Hưng thấy rằng, 33/50 răng có 4 ống tuỷ, chiếm tỷ lệ 66% [14].
Al- Nazhan báo cáo rằng, răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có 4 ống tuỷ
chiếm 55,76%, 3 ống tuỷ chiếm 42,4%, 2 ống tuỷ chiếm 2,3% [15].
1.2. Đặc điểm bệnh lý tuỷ răng.
1.2.1. Nguyên nhân của bệnh lý tuỷ
Có rất nhiều nguyên nhân gây bệnh ở tủy răng nhưng quy vào ba nhóm
nguyên nhân chính là do vi khuẩn, do tác nhân cơ học và do tác nhân hoá học.


8
1.2.1.1. Vi khuẩn
- Vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh ở tủy răng và vùng cuống
răng.
- Phản ứng tuỷ và viêm tuỷ xảy ra khi các vi khuẩn và độc tố của vi

khuẩn thấm qua các lỗ ngà xâm nhập vào buồng tuỷ.
- Ban đầu, tuỷ bị thâm nhiễm tại chỗ bởi những tế bào viêm mạn tính
như những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào. Khi quá trình sâu đến
tuỷ răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm có sự thay đổi, mô tuỷ bị
thâm nhiễm tại chỗ bởi các bạch cầu đa nhân.
- Mô tuỷ có thể dừng ở giai đoạn viêm trong một thời gian dài và cuối
cùng có thể bị hoại tử hoặc là bị hoại tử nhanh chóng. Điều này phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như:
+ Độc tính của vi khuẩn.
+ Khả năng giải phóng dịch viêm để tránh những áp lực nội tuỷ.
+ Sự đề kháng.
+ Lượng tuần hoàn.
+ Dẫn lưu bạch cầu.
Vi khuẩn có thể xâm nhập vào tủy răng theo các đường sau:
+ Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt, gãy thân răng.
+ Qua ống ngà.
+ Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng
+ Qua lỗ cuống răng
+ Qua đường máu: hiếm gặp.


9
1.2.1.2. Kích thích cơ học
- Yếu tố nhiệt:
+ Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hoặc
không đủ nước, đánh bóng chất hàn, hoặc nhiệt sinh ra trong quá trình chất
hàn trùng hợp có thể gây ra tổn thương tủy do giãn mạch.
+ Quá trình cắt ngà tạo ra các tổn thương mô tuỷ khác nhau phụ thuộc
vào kích thước mũi khoan, tốc độ, độ sâu của xoang trám. Nếu lớp ngà còn lại
không đủ dày để bảo vệ trần buồng tuỷ sẽ dẫn tới tổn thương viêm tuỷ

- Yếu tố vật lý:
+ Nạo sâu túi quanh răng có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh
chóp răng, làm ảnh hưởng tới việc cấp máu nuôi dưỡng cho tuỷ răng.
+ Các va chạm có kèm theo hoặc không kèo theo vết nứt thân hoặc chân
răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương tuỷ. Tủy răng có thể hồi phục
được hay không phụ thuộc vào tính chất và mức độ của chấn thương.
- Yếu tố hoá học:
Các chất làm sạch ngà, chất chống nhạy cảm ngà, các chất sát khuẩn lỗ
hàn, thuốc tẩy trắng hoặc các dung dịch làm tổn thương tổ chức cứng trong
hàn răng như acid có thể là nguyên nhân gây viêm tuỷ.
1.2.2. Triệu chứng của viêm tuỷ không hồi phục
Viêm tuỷ không hồi phục là một loại viêm cấp tính
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài vài phút cho đến hàng giờ,
khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện và mất đi đột ngột.
+ Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đôi khi không xác định
được điểm đau.
+ Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích nóng hoặc lạnh.
- Triệu chứng thực thể:


10
+ Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tuỷ. Hoặc
răng có vết rạn nứt.
+ Gõ ngang đau hơn gõ dọc.
- Thử nghiệm tuỷ:
Các nghiệm pháp thử tủy như thử nhiệt, thử cơ học, thử điện đều dựa
trên đáp ứng dẫn truyền cảm giác, được gọi là các thử nghiệm nhạy cảm tủy.
Tuy nhiên, chức năng dẫn truyền cảm giác này nhiều khi không song hành với
tình trạng tuần hoàn mạch máu nên đôi khi không phản ánh một cách chính

xác khả năng sống của mô tủy, đặc biệt trong những trường hợp chấn thương
răng, răng mất chức năng dẫn truyền cảm giác tạm thời hay vĩnh viễn. Mặt
khác, hệ thần kinh tủy răng có sức đề kháng cao đối với hiện tượng thiếu oxy
và hoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng với thử nghiệm
nhạy cảm tủy vẫn có thể dương tính.
+ Nghiệm pháp thử lạnh: Dùng thỏi nước đá đặt lên bề mặt của răng.
Đáp ứng có cảm giác thấy lạnh được coi là bình thường, nếu bệnh nhân có
cảm giác được coi là thử nghiệm dương tính
+ Nghiệm pháp thử nóng: Dùng gutta percha nóng chảy đặt lên bề mặt
răng cần thử nghiệm, nếu bệnh nhân có đáp ứng với cảm giác nóng được coi
là thử nghiệm dương tính.
+ Việc sử dụng thử nghiệm tủy cần lưu ý
Trước khi thử nghiệm, cần làm sạch các yếu tố ngoại lai như mảng bám
răng hay cao răng.
Chặn nước bọt và làm khô vùng răng cần thử nghiệm.
Thử nghiệm từ răng lành đến răng bệnh lý.
Vị trí thử nghiệm ở 1/3 giữa dịch về phía cổ răng ở mặt ngoài của răng.


11
1.2.3. Phân loại bệnh tuỷ răng
Bệnh lý tủy chủ yếu là bệnh viêm các thành phần mô học của tủy răng,
thường tiến triển một chiều gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy
theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Hơn nữa, hệ thống ống tủy có cấu trúc giải
phẫu phức tạp bao gồm ống tủy chính, các nhánh phụ và nhánh nối phức tạp
nên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn.
Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo giải phẫu
bệnh lý, theo bệnh lý, theo mô bệnh học, theo triệu chứng lâm sàng hay theo
phương pháp điều trị
 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý [16]

Viêm tủy xung huyết.
Viêm tủy mủ.
Hoại tử tủy.
 Phân loại theo bệnh lý [16]
Viêm tủy cấp.
Viêm tủy mạn.
Viêm tủy bán cấp.
 Phân loại theo Seltzer và Bender [17]
Giai đoạn viêm:
+ Chứng đau tuỷ:
Tăng nhạy cảm tuỷ
Xung huyết tuỷ
+ Viêm tuỷ đau:
Viêm tuỷ cấp
Viêm tuỷ mạn kín
+ Viêm tuỷ không đau:
Viêm tuỷ mạn hở
Viêm tuỷ mạn tăng sản
Viêm tuỷ hoại tử


12
- Giai đoạn thoái hoá:
+ Thoái hoá thể teo
+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá
Seltzer cho rằng, mục đích của phân loại bệnh lý tủy nhằm đưa ra quyết
định điều trị bảo tồn hay lấy tuỷ toàn bộ. Cũng theo tác giả, ở thể bệnh tăng
nhạy cảm và xung huyết tuỷ thì mô tuỷ có thể được điều trị bảo tồn, còn các
thể bệnh khác thì bắt buộc phải lấy tuỷ toàn bộ [16].
1.2.4. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ

Răng viêm tủy không hồi phục là một ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơ
thể, do vậy nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, có
thể gây biến chứng viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gây
viêm mô tế bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biến
chứng nhiễm khuẩn toàn thân khác
1.3. Kỹ thuật điều trị tuỷ răng
Cho đến nay, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không
thay đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồm
các nguyên tắc sau [1].
- Vô trùng
- Làm sạch và tạo hình HTOT
- Hàn kín HTOT theo 3 chiều không gian [19]
1.3.1. Vô trùng
Tất cả dụng cụ tạo hình và hàn OT phải được vô trùng, tránh đưa vi
khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào OT.
Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ.
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ.
- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su.


13
1.3.2. Tạo hình và làm sạch HTOT
1.3.2.1. Nguyên tắc tạo hình ống tủy
Năm 1974, Schilder đề ra 5 nguyên tắc sinh học và 5 nguyên tắc cơ học
của việc tạo hình và làm sạch HTOT, quan điểm này vẫn là nguyên tắc cơ bản
trong điều trị nội nha hiện nay
 Các nguyên tắc cơ học
- Sửa soạn OT dạng thuôn liên tục, và nhỏ dần về phía cuống răng.
- Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường ranh giới xê

măng-ngà.
- Tạo hình OT có hình thuôn, thành trơn nhẵn, phải giữ được hình dạng
ban đầu của OT theo không gian 3 chiều.
- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng.
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng
 Các nguyên tắc sinh học
- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ điều trị tủy chỉ giới hạn trong lòng
OT, tránh gây tổn thương vùng cuống răng.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức hoại tử
hoặc ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong lỗ OT, tái lập lại
cân bằng sinh học cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong 1 lần điều trị.
- Tạo hình lỗ OT đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hút
1 phần dịch viêm từ cuống răng.
1.3.2.2. Phương pháp xác định chiều dài làm việc OT
Chiều dài làm việc là một thuật ngữ được dùng trong điều trị tủy, là
khoảng cách được xác định từ một điểm xác định trên thân răng đến một điểm
gần lỗ chóp chân răng. Vị trí thắt ở chóp hay là điểm nối cement và ngà răng.


14
Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc:
- Xquang.
- Máy đo chiều dài ống tủy bằng điện.
- Cảm giác xúc giác.
- Dùng côn giấy.
Mỗi phương pháp có các mặt hạn chế nhất định trong việc xác định
chiều dài làm việc và không có một phương pháp nào là chính xác tuyệt đối.
Để xác định đúng chiều dài làm việc cần phải hiểu biết chính xác hình thể giải

phẫu vùng chóp và phối hợp các phương pháp.
- Xác định chiều dài làm việc của OT bằng dụng cụ cầm tay và phim
XQ cận chóp là phương pháp phổ biến. Norriss và Ambrason đã đưa ra công
thức tính như sau [20]:
ALI x LIT
ALT =
ILI
ALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)
LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)
ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)
ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)
- Máy định vị chóp: Vào những năm 1970 trên thị trường đã thấy xuất hiện
các loại máy: Endometer, Forameter, Apex, Locator, Propex, Neo Sono D. Các
máy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở giữa các niêm mạc miệng và
vùng quanh răng được coi là hằng định. Điện trở đo được khi có dòng điện chạy
qua que thăm dò trong OT chạm tới vùng chóp răng là 6Ω [21].


15
- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưa
vào trong OT thấm khô. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp của ống
tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng.
- Cảm giác tay: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của nha sỹ, và độ
chính xác không cao.
1.3.2.3. Phương pháp tạo hình ống tủy.
* Một số phương pháp tạo hình ống tủy là:
- Phương pháp bước lùi hay phương pháp tạo hình ngược từ cuống.
Phương pháp này được mô tả bởi Mullaney [22]. Khởi đầu từ chóp răng với
những cây trâm nhỏ rồi lùi dần trở lên với những cây trâm có số lớn dần.
- Phương pháp bước xuống. Marshall và pappin là những người đầu

tiên đưa ra phương pháp “từ thân răng xuống không áp lực”. Khởi đầu từ
miệng lỗ ống tủy với những dụng cụ có số lớn, xuống tới chóp răng với
những dụng cụ có số nhỏ dần.
- Phương pháp lai. Đầu tiên là Goering và sau đó là Buchanan đã đưa ra
phương pháp phối hợp bước lùi, bước xuống. Khởi đầu từ phần thân răng với
những dụng cụ có số lớn, tới đoạn thẳng của ống tủy, rồi với những dụng cụ
có số nhỏ dần xuống tới hết chiều dài làm việc của ống tủy và từ điểm này với
cách ngược lại, bắt đầu bằng những dụng cụ có số nhỏ từ cuống răng lùi dần
lên với những dụng cụ có số lớn dần.
- Kỹ thuật cân bằng lực:

Hình 1.2. Kỹ thuật cân bằng lực


16
Thông thường kỹ thuật cân bằng lực được thực hiện bởi 3 đến 4 bước.
+ Bước 1: với lực ấn nhẹ của trâm Flex-R hoặc Niti Flex K-file, quay
trâm theo chiều kim đồng hồ 1 góc 90 độ với lực ấn rất nhẹ về phía chóp.
+ Bước 2: Quay dụng cụ theo chiều ngược chiều kim đồng hồ 1 góc từ
180-270 độ, lực ấn nhẹ để giữ trâm vẫn ở độ dài đã lựa chọn, ngà được cắt sẽ
có tiếng click đặc trưng.
+ Bước 3: Tiếp tục như bước 1, đưa dụng cụ tiếp tục xuống sâu hơn về
phía chóp.
+ Bược 4: Sau 3-4 chu kỳ như trên, trâm đã được ngà mủn cắt ra bám đầy,
trâm được lấy ra khỏi lòng OT với động tác quay theo chiều kim đồng hồ.
* Các hệ thống trâm NiTi trước đây:

Hình 1.3: Hệ thống Profile

17

Hình 1.4: Thiết diện cắt ngang qua trâm Profile
Hệ thống Profile được sản xuất bởi Tulsa Dental, là hệ thống trâm xoay
Niti đầu tiên được bán trong thị trường. Hình cắt ngang qua trâm Profile là
hình 3 cạnh với diện cắt hình chữ U. Đây là diện cắt thụ động nên trâm
Profile không có khả năng tự trượt xuống trong lòng ống tuỷ mà phải tạo
đường trượt thuận lợi cho trâm đi xuống.
Hệ thống có các trâm có độ thuân không thay đổi suốt chiều dài làm việc
là 2%, 4%, 6%. Trâm sử dụng mô tơ giảm tốc với vận tốc từ 150-300
vòng/phút. Do khả năng cắt ngà chậm, kỹ thuật tạo hình khá phức tạp nên
ngày nay ít được sử dụng.

Hình 1.5: Hệ thống Protaper


18

Hình 1.6: Diện cắt ngang của hệ thống protaper
Hệ thống Protaper có diện cắt ngang là hình tam giác có khả năng cắt
ngà mạnh, độ thuôn của trâm Protaper thay đổi dọc theo chiều dài trâm. Chính
nhờ thiết kế này mà trâm Protaper có độ mềm dẻo, khả năng cắt ngà tốt, chủ
động đi vào ống tủy theo đường trượt đã được tạo ra sẵn.
Protaper có 3 cây tạo hình là Sx, S1, S2 và 3 cây hoàn thiện là F1, F2 và F3.
- S1:
+ Không có vòng màu chỉ thị.
+ Chiều dài 19mm, D0 kích thước 0,19mm, D14 kích thước 1,2mm
+ Sử dụng giống như Gate Gliden.
- S1:
+ Vòng chị thị màu tím.

+ D0 kích thước 0,17mm, D14 kích thước 1,2mm.
+ Tác dụng sửa soạn 1/3 trên của ống tủy.
- S2:
+ Vòng chỉ thị màu trắng.
+ D0 kích thước 0,20mm, D14 kích thước 1,2mm.
+ Tác dụng sửa soạn 1/3 giữa của ống tủy.


19
- F1:
+ Vòng chỉ thị màu vàng.
+ D0 kích thước 0,20mm, độ thuôn 7%.
- F2:
+ Vòng chỉ thị màu đỏ.
+ D0 kích thước 0,25mm, độ thuôn 8%.
- F3:
+ Vòng chỉ thị màu xanh.
+ D0 kích thước 0,30mm, độ thuôn 9%.
* Hệ thống Wave –One
Hệ thống trâm Wave One của Denstly-Maillefer ra đời năm 2011, là hệ
thống trâm Niti sử dụng 1 lần, với 1 trâm duy nhất để tạo hình hoàn toàn 1 OT
từ khi bắt đầu đến khi kết thúc ở hầu hết các trường hợp. Tạo hình OT dạng
thuôn vừa thuận lợi cho việc bơm rửa để làm sạch vi khuẩn, mô tủy và mùn
ngà, vừa tạo thuận lợi cho việc hàn kín OT bằng gutta-percha theo 3 chiều
không gian.
Versiani và cộng sự [23], đã thực hiện nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính
của ống tủy hình Oval với sự sửa soạn bằng Self-Ajusting File (SAF),
Riciproc, Wave One và Protaper. Nghiên cứu được thực hiện trên 72 răng
nanh hàm dưới có 1 ống tủy, được chia làm 4 nhóm, các thông số được đánh
giá qua hình ảnh 2 chiều và 3 chiều. Kết quả cho thấy, tất cả các hệ thống đều

cho hình côn trơn nhẵn, khu vực ảnh hưởng chủ yếu là 1/3 giữa, ở phía mặt
lưỡi của ống tủy. Wave One và Protaper cho giá trị trung bình cao nhất ở hầu
hết các phân tích.


20
Đặc điểm hệ thống trâm Wave One:
- Hệ thống trâm Wave One được làm từ hợp kim Nikel–Titanium dạng
M-wire. Đây là hợp kim Niti có khả năng kháng chu kỳ mỏi của vật liệu gấp 4
lần so với hợp kim NiTi siêu dẻo [24] và có sức kháng bề mặt tốt hơn hợp kim
NiTi siêu dẻo [25]. Theo nghiên cứu của Castello-Escriva và cộng sự, hệ thống
trâm Wave One có khả năng kháng lực cản và có thời gian mỏi của vật liệu tốt
hơn hệ thống Protaper (là hệ thống rất hay dùng hiện nay tại Việt Nam) [26].
- Chuyển động của trâm Wave One:
Thì 1: Chuyển động theo chiều kim đồng hồ, góc quay rộng (1500) có tác
dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng
Thì 2: Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra sau (thì 1), góc
quay nhỏ hơn (300) có tác dụng tách trâm ra khỏi rãnh ngà trước khi nó đi
xuống, lấy bỏ ngà mủn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫu
ống tủy.
Theo Saber, chuyển động này là chuyển động tốt nhất đối với hệ thống
trâm Wave One. Khi so sánh với các cặp chuyển động (120o xuôi chiều kim
đồng hồ, 30o ngược chiều kim đồng hồ và 90o xuôi chiều kim đồng hồ, 45o
ngược chiều kim đồng hồ) thấy rằng, với chuyển động này thời gian tạo hình
của hệ thống là nhanh nhất [27] và nhanh hơn 40% so với các phương pháp
trâm xoay liên tục truyền thống (Protaper).
Kansal và cộng sự [28], thực hiện nghiên cứu đánh giá sự thiệt hại của
ngà răng trong quá trình sửa soạn ống tủy bằng hệ thống chuyển động đối ứng
và hệ thống trâm xoay liên tục. Nghiên cứu được thực hiện trên 120 răng đã
được nhổ ra, lựa chọn 30 răng làm nhóm chứng, còn lại 90 răng chia làm 3

nhóm: Nhóm 1 sử dụng hệ thống Wave One, nhóm 2 sử dụng trâm Protaper
F2 với chuyển động đối ứng, nhóm 3 sử dụng Protaper F2 quay liên tục. Lựa


21
chọn các vị trí cắt cách 3 mm, 6 mm, 9 mm từ chóp răng, các mặt cắt được
quan sát dưới kính hiển vi điện tử để phát hiện vi nứt của ngà. Kết quả cho
thấy sự vi nứt xuất hiện ở nhóm chứng và 3 nhóm nghiên cứu là 0%, 15%,
26% và 53%. Như vậy, ta thấy được sự hiện diện ngà vi nứt ở nhóm sử dụng
Wave One là thấp nhất, tốt hơn nhóm sử dụng Protaper xoay liên tục.
- Hệ thống trâm Wave One có thiết kế góc cắt khác biệt: trâm là
chuỗi xoắn ngược với 2 diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc.
+ Từ D1-D8, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác lồi
sửa đổi.

Hình 1.7. Diện cắt của trâm Wave One từ D1-D8[29]
+ Từ D9-D16, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác.

Hình 1.8. Diện cắt của trâm Wave One từ D9-D16[29]


22
- Hệ thống trâm Wave One có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theo
chiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dài làm
việc của trâm, giảm nguy cơ gãy, kẹt dụng cụ.
Cunha và cộng sự [30], đã thực hiện nghiên cứu về tỉ lệ gãy dụng cụ của
hệ thống trâm Wave One. Nghiên cứu được thực hiện trong 18 tháng, bởi 4
chuyên gia và được chuẩn hóa đồng nhất về kỹ thuật, thực hiện trong các răng
ở phía sau, gãy dụng cụ được đánh giá dựa trên cả số lượng răng và số lượng
ống tủy. Kết quả cho thấy trên 2215 ống tủy (711 răng) được điều trị, 3 trâm

đã bị gãy (2 trâm Wave One cỡ nhỏ và 1 trâm Wave One cỡ trung bình), số
lượng ống tủy bị gãy chiếm 0,13% số lượng ống tủy và 0,42% số lượng răng
được điều trị. Qua nghiên cứu này cho thấy, nguy cơ gãy dụng cụ của hệ
thống trâm Wave One là rất thấp.
Với thiết kế thay đổi, diện cắt và độ xoắn dọc theo chiều dài làm
việc giúp cho hệ thống trâm Wave One có khả năng làm sạch thành ống
tủy tốt hơn hệ thống Protaper khi bơm rửa bằng NaOCl 5,25% [31].
Kamel và cộng sự [32], đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả làm
sạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà mủn
từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi điện tử.
Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên thành 4
nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave One kèm
Canal Brush. Kết quả cho thấy, nhóm sử dụng Wave One kèm Canal Brush
cho ít mảnh vụn ngà mủn hơn và Wave One cho kết quả vượt trội hơn so với
Protaper.
Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm và
hệ thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vi khuẩn
từ ống tủy nhiễm khuẩn của Martinho và cộng sự [33]. Chia 48 ống tủy nhiễm
khuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper và Mtwo. Các mẫu được


23
thu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học. Dung dịch bơm rửa sử dụng
NaOCl 2,5%. Kết quả cho thấy, trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và vi khuẩn
thu được ở 100% ống tủy. Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nội độc tố và vi
khuẩn trong cả 4 nhóm. Tác giả cho rằng, Wave One có khả năng loại bỏ nội
độc tố và vi khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper.
- Trâm Wave One là hệ thống trâm sử dụng 1 lần, do cán trâm Wave
One làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô khuẩn, làm sạch, không thể
lắp lại vào tay cầm motor.

- Hệ thống Trâm Wave One gồm có 3 trâm:
+ Trâm Wave One cỡ nhỏ: có kích thước đầu típ là ISO 21, với độ
thuôn là 6%, sử dụng cho các OT nhỏ, cong, dài.
+ Trâm Wave One cỡ trung bình: dùng được cho hầu hết các OT, có
kích thước đầu típ là ISO 25, với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảm dần từ
D4-D16.
+ Trâm Wave One cỡ lớn: được sử dụng cho OT có kích thước lớn,
có kích thước đầu típ là ISO 40, với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảm
dần từ D4-D16.

Hình 1.9. Hình ảnh 3 Trâm Wave One [29]


24
- Ưu điểm của hệ thống trâm Wave One.
+ Chỉ cần sử dụng 1 trâm cho hầu hết các trường hợp.
+ Tiết kiệm thời gian tạo hình OT
+ Giảm nguy cơ gãy dụng cụ, lây chéo do chỉ sử dụng 1 lần hơn là các
hệ thống sử dụng lại nhiều lần.
+ Dễ dàng giảng dạy.
+ Dễ học tập.
Silvani và cộng sự [34], đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điều
trị trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và 28
ống tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ống
tủy bằng Thermafill Wave One. Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viên
năm thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên. Kết quả cho thấy, 26/28 ống tủy
(chiếm tỷ lệ 92,86%) được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàn
cách chóp trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp. Không có ghi nhận trường hợp
nào gãy dụng cụ.
Kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm Wave One [29].

Bước 1: Tạo đường vào OT thẳng
Đây là bước quan trọng đầu tiên của tất cả các kỹ thuật tạo hình OT. Sau
khi mở tủy, xác định vị trí các miệng lỗ OT, lấy sạch tổ chức tủy trong lòng
OT bằng siêu âm, làm thẳng đường vào OT bằng Gate-Gliden hoặc Peeso
Reamer.
Bước 2: Thăm dò hệ thống OT và tạo đường trượt
Thăm dò hệ thống OT bằng trâm K số 8, số 10 để đi hết chiều dài làm
việc OT 1 cách thuận lợi. Trâm K số 8, số 10 có thể đi qua lỗ Apex mà không
làm rộng lỗ Apex.


25
Bước 3: Mở rộng đường trượt
Mở rộng đường trượt bằng trâm K số 15 hoặc sử dụng hệ thống Path
trâm để làm rộng đường trượt đến Path file số 3 (kích thước đường kính chóp
là ISO 19) [35]
Bước 4: Lựa chọn trâm Wave One
- Wave One cỡ nhỏ (21/06, vạch màu vàng), được sử dụng cho các
trường hợp.
+ Khi trâm K số10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc [36].
+ Dùng cho OT cong nhiều.
+ Cho OT hẹp
- Wave One cỡ trung bình (25/08, vạch màu đỏ), được sử dụng cho
các trường hợp.
+ Khi trâm K số 10 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng [36].
+ Cho đa số các OT (chiều dài ống tủy trung bình, cong vừa phải ở đoạn
chóp và đoạn giữa OT).
- Wave One cớ lớn (40/08, vạch màu đen), được sử dụng cho các
trường hợp.
+ Khi trâm K số 20 hay số lớn hơn đi hết chiều dài làm việc [36].

+ Dùng khi trâm Wave One cỡ trung bình tạo hình đoạn chóp vẫn còn rộng,
thăm dò bằng trâm K số 25 vẫn đi thuận lợi, thoải mái đến chóp răng.
Bước 5: Chuẩn bị tạo hình OT với trâm WaveOne đã được lựa chọn, đặt
nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắn hơn chiều
dài làm việc khoảng 3mm. Lắp trâm Wave One vào máy, chạy trâm theo
chiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng.