Đánh giá kết quả lâu dài hạ nhãn áp và tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh glôcôm được phát hiện từ thế kỷ thứ IV trước công nguyên bởi
Hippocrates và từ đó cho đến nay định nghĩa về bệnh đã có nhiều thay đổi.
Ngày nay glôcôm nguyên phát được định nghĩa là một tình trạng bệnh lý do
tổn hại tiến triển của các tế bào hạch võng mạc đặc trưng bởi tổn thương thị
trường và đầu dây thần kinh thị giác [1],[2].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2008 tại Hội nghị phòng
chống mù lòa thế giới ở Argentina nguyên nhân gây mù do glôcôm chiếm
10%. Kết quả điều tra RAAB năm 2007 cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ mù hai mắt do
glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%. Việt Nam hiện nay có khoảng
24800 người mù do glôcôm. Tỷ lệ glôcôm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi
là 0,5% - 2% [1]. Cho đến nay lựa chọn hàng đầu trong điều trị glôcôm góc mở
vẫn là sử dụng thuốc tra tại chỗ. Thuốc được chỉ định cho hầu hết các giai
đoạn của bệnh. Việc điều trị bằng laser và phẫu thuật chỉ được đặt ra khi dùng
thuốc không có kết quả hoặc bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc, ngoài
ra còn có thể do các tác dụng phụ của thuốc như chậm nhịp tim, co thắt phế
quản…[1], [3], [4].
Phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở bằng phương pháp cắt bè củng giác
mạc và cắt củng mạc sâu không xuyên thủng của Koslov (1986) là hai
phương pháp được ưu tiên lựa chọn đảm bảo cho sự dẫn lưu thủy dịch qua
vùng bè một cách hiệu quả. Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu
thông thủy dịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng
thấm, từ đó thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự
hình thành bọng thấm sau phẫu thuật lỗ rò là đặc điểm quan trọng đánh giá sự
thành công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.


2

Tuy nhiên, cùng với thời gian bọng thấm có xu hướng bị xơ hóa, không
còn tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến mất tác dụng hạ nhãn áp. Theo nghiên
cứu của Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm phẫu thuật là
82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64%, sau 4 năm là 52% [5], Theo
nghiên cứu của Josh W, tỷ lệ hạ nhãn áp được đánh giá tại các thời điểm 5
năm, 10 năm, 15 năm thấy rằng tỷ lệ này giảm tương ứng là 83%, 73%, 42% [6].
Theo nghiên cứu của Cillino S, tỷ lệ hạ nhãn áp sau 12 tháng là 51,01% [7].
Theo Phạm Thị Thu Thủy sau phẫu thuật nhãn áp giảm 45,88% ở thời điểm một
tuần, sau 3 tháng là 40,65%, còn tỷ lệ này sau 6 tháng là 40,21%, sau 9 tháng là
38,13% [8]. Theo Đỗ Thị Ngọc Hà sau 23,4 tháng tỷ lệ thành công của nhãn
áp 92% [9].
Trên thực tế trong nhiều năm nay, tại bệnh viện Mắt Trung ương số
lượng bệnh nhân ngày càng tăng, bệnh vẫn tiếp tục tiến triển, tác dụng hạ
nhãn áp về lâu dài sau phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở có xu hướng giảm
dần theo thời gian vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đánh giá kết quả
lâu dài hạ nhãn áp và tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật điều trị
glôcôm góc mở” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả lâu dài hạ nhãn áp và tình trạng bọng thấm sau
phẫu thuật điều trị glôcôm góc mở.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC GLÔCÔM GÓC MỞ

1.1.1. Chẩn đoán glôcôm góc mở
Chẩn đoán glôcôm góc mở chủ yếu dựa vào tam chứng glôcôm.
1.1.1.1. Nhãn áp
Nhãn áp cao: trên 24mmHg với nhãn áp kế Maclakov 10g hoặc trên
21mmHg với nhãn áp kế Goldmann [1], [10].
1.1.1.2. Tổn thương thị trường
Tổn thương thị trường tỏa lan hoặc tổn thương thị trường khu trú như:
Ám điểm cạnh tâm (Ám điểm Bjerrum), bước nhảy phía mũi, khuyết hình
chêm phía thái dương, biến đổi của điểm mù [1], [11].
1.1.1.3. Tổn thương đĩa thị giác do glôcôm góc mở
Tổn hại của viền thần kinh: Khuyết viền thần kinh, lõm gai rộng ra
đồng tâm, lộ các lỗ lá sàng [1].
Loại mạch máu ra khỏi vòng đĩa thị, xuất huyết đĩa thị [1], [12].
Teo quanh đĩa thị giác [1].
Có thể chẩn đoán xác định bệnh glôcôm khi có ít nhất hai trong ba tiêu
chuẩn trên và soi góc tiền phòng các góc mở.


4

Bảng 1.1. Phân loại độ mở góc theo Shaffer [1]
Phân

Độ mở

Độ rộng

loại

góc

góc (độ)

Độ 4

Mở rộng

45-35

Độ 3

Mở

35-20

Độ 2

Hẹp

20-10

Độ 1

Rất hẹp

< 10

Độ 0

Đóng

0

Grade
4

Cấu trúc góc nhìn được
Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải
thể mi
Thấy chi tiết góc tới cựa củng
mạc, không thấy dải thể mi
Thấy chi tiết góc tới dải bè, Không
thấy dải thể mi và cựa củng mạc
Chỉ thấy vòng Schwalbe

Khả năng
đóng góc
Không có

Không có
Có thể
đóng
Rất có thể
đóng

Không thấy cấu trúc góc

Grade
3

Grade
2

Đóng

Grade
1
Closed

Hình 1.1. Phân loại độ mở góc theo Shaffer [1]
1.1.2. Các phương pháp điều trị glôcôm góc mở
Cho đến nay, lựa chọn hàng đầu trong điều trị glôcôm góc mở vẫn là sử
dụng thuốc tra tại chỗ. Thuốc được chỉ định cho hầu hết các giai đoạn của


5

bệnh. Chừng nào nhãn áp còn điều chỉnh, chức năng thị giác, đĩa thị còn ổn
định với thuốc tra tại chỗ thì tiếp tục dùng thuốc. Việc điều trị bằng laser và
phẫu thuật chỉ được đặt ra khi dùng thuốc không có kết quả hoặc bệnh nhân
không có điều kiện dùng thuốc (do hoàn cảnh kinh tế, do không theo dõi
được, do tác dụng phụ của thuốc...).
 Điều trị bằng phẫu thuật
 Cắt bè củng giác mạc
Phẫu thuật này được Caims JE đề xuất năm 1968 và sau đó được sử dụng

rộng rãi trên thế giới và được coi là phẫu thuật kinh điển điều trị glôcôm.
Ưu điểm của phẫu thuật là có vạt củng mạc làm hạn chế lượng thủy
dịch thoát ra do đó giảm tỷ lệ nhãn áp thấp (biến chứng này có thể dẫn đến
đục thể thủy tinh, phù hoàng điểm và phù đĩa thị).
Từ năm 1972, phẫu thuật cắt bè đã được ứng dụng trong điều trị hầu
hết các hình thái glôcôm ở Việt Nam vì có nhiều ưu điểm hơn so với các
phẫu thuật cổ điển như: cắt mống mắt - củng mạc kiểu Lagrange, phẫu
thuật kẹt mống mắt (Iridencleisis), phẫu thuật tách thể mi, phẫu thuật cắt
mống mắt thấm...
Theo John H. Fingert (2006), tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè
là 65-70%, tỷ lệ này tăng lên 85-90% nếu có sự hỗ trợ thêm của thuốc hạ
nhãn áp, khoảng 10-15% số trường hợp thất bại ngay trong tháng đầu do sự
xơ hoá của sẹo bọng [13]. Theo Y. A. Mutsch và F. Grehn (2000), tỷ lệ thành
công của phẫu thuật cắt bè đơn thuần là 76%, của phẫu thuật cắt bè có dùng
thuốc chống chuyển hoá là 74%. Sự ổn định của thị trường theo tiêu chuẩn
của Aulhorn (1978) trong phẫu thuật cắt bè đơn thuần là 95%, của nhóm dùng
chất chống chuyển hoá là 94% [14]. Theo Nguyễn Thị Hà Thanh (2007), tỷ lệ
tiến triển bệnh sau phẫu thuật cắt bè sau 7 năm theo dõi là 35,5% [15], [16].
Cho dù vậy một phẫu thuật cắt bè thành công không có nghĩa là nhãn áp được


6

hạ xuống ở mức thấp mãi mãi mà phẫu thuật được cho là thành công khi nhãn
áp hạ ở mức an toàn trong 7-8 năm. Theo thời gian vẫn có một tỷ lệ nhất định
bệnh glôcôm vẫn tiếp tục tiến triển do nhiều nguyên nhân : do nhãn áp chưa
thực sự đạt đến ngưỡng an toàn (nhãn áp đích), do quá trình xơ hoá sẹo bọng
làm bít tắc lại con đường lưu thông thuỷ dịch đã được tạo ra…
Phẫu thuật cắt bè đạt kết quả điều chỉnh nhãn áp tốt vào khoảng 80 90% sau phẫu thuật 12 tháng. Tuy nhiên, do phẫu thuật tạo ra một đường lưu
thông trực tiếp từ tiền phòng qua vạt củng mạc đến khoang dưới kết mạc nên

có thể xảy ra một số biến chứng như: Nhiễm trùng, xẹp tiền phòng, bong hắc
mạc, đục thể thủy tinh, phù hoàng điểm....
Mặt khác, trong phẫu thuật cắt bè nhất thiết phải cắt mống mắt để tránh
dính mống mắt vào vị trí mổ, do đó có thể gây xuất huyết tiền phòng trong và
sau mổ. Việc cắt mống mắt đồng thời giải quyết được cơ chế bệnh sinh của
glôcôm góc đóng là do chân mống mắt áp vào vùng bè. Ngược lại, trong glôcôm
góc mở nguyên phát, vị trí kháng lưu chủ yếu nằm ở thành trong ống Schlemm
và bè cạnh ống, việc cắt mống mắt là không cần thiết và trở thành bất lợi vì có
thể gây xuất huyết tiền phòng.
 Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng
Từ năm 1964, trên cơ sở cho rằng nguyên nhân cản trở lưu thông thủy
dịch là ở củng mạc, Krasnov (Nga) là người đầu tiên khởi xướng phương pháp
phẫu thuật điều trị glôcôm không xuyên thủng, đó là phẫu thuật mở thành ống
Schlemm. Trong phẫu thuật này ông đã cắt bỏ toàn bộ lớp củng mạc ở vùng rìa
cùng với thành ngoài ống Schlemm, rồi khâu phủ kết mạc lên trên. Kết quả là
sau năm năm theo dõi, trên 340 mắt tỷ lệ thành công đạt được 83%.
Nesterov (1970) dựa trên những nghiên cứu vai trò của hiện tượng
nghẽn ống Schlemm trong sinh bệnh học glôcôm góc mở nguyên phát đã giải
thích cơ chế của phẫu thuật mở thành ống Schlemm. Theo ông, vùng bè đã


7

được cắt bỏ phần củng mạc ở ngoài bị áp lực trong tiền phòng đẩy giãn căng
làm mở rộng các khe lỗ giúp cho thủy dịch lưu thoát dễ dàng [17].
Sau đó Fyodorov và Koslov (1986) đã đề xuất phẫu thuật cắt củng mạc
sâu không thủng. Trong phương pháp này, phần củng mạc lấy đi không phải
chỉ ở vùng bè như các phẫu thuật trên mà còn gồm cả một phần giác mạc ở
phía trước qua rìa khoảng 1mm tới tận bình diện màng Descemet. Nhờ vậy
thủy dịch còn được thấm qua cả bình diện bè – Descemet. Với kĩ thuật này,

tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh là 89,94% tùy thuộc vào giai đoạn glôcôm [1], [8].
Xuất phát từ cơ chế bệnh sinh cho rằng vị trí cản trở lưu thông thủy
dịch trong glôcôm góc mở nguyên phát chủ yếu ở thành trong ống Schlemm
và vùng bè cạnh ống (85%); năm 1993, Valtot.F (Pháp) đã cải tiến cắt củng
mạc sâu không thủng của Koslov. Sau khi phẫu tích vạt củng mạc sâu tới
thành ngoài ống Schlemm và dùng một pince nhỏ bóc nốt thành trong ống
Schlemm cùng với lớp bè cạnh ống, giải phóng hoàn toàn cản lưu của dòng
thủy dịch. Nhờ phương pháp này cắt củng mạc sâu không thủng đã đạt được
kết quả thành công tương đương với phương pháp cắt bè củng giác mạc,
nhưng với tỷ lệ biến chứng thấp hơn rất nhiều và trở thành phẫu thuật chủ yếu
điều trị glôcôm góc mở ở một số nước.
Tuy nhiên sau một thời gian dài theo dõi thì các tác giả nhận thấy vẫn
có tỷ lệ thất bại trên những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc có cơ địa sẹo xơ. Để hạn
chế tỷ lệ tăng sinh xơ, người ta kết hợp cắt củng mạc sâu với áp các chất
chống chuyển hoá như mitomycine C, 5 Fluorouracil hoặc độn collagen dưới
nắp củng mạc nông. Kỹ thuật này cho phép hạ nhãn áp đến mức an toàn trong
85% số trường hợp [18].
1.1.3. Nhãn áp và sự tiến triển của bệnh glôcôm
Có nhiều yếu tố nguy cơ đóng vai trò trong tiến triển của bệnh glôcôm
như: Tuổi, chủng tộc, địa lý, độ dày giác mạc trung tâm, nhãn áp… trong đó


8

nhãn áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong tiến triển của bệnh
glôcôm, ngay cả với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc hay phẫu
thuật. Năm 2003, Heijl A và cộng sự nghiên cứu trên 255 bệnh nhân glôcôm
góc mở giai đoạn sớm: 129 bệnh nhân được điều trị (hạ nhãn áp 25% so với
nhãn áp ban đầu) và 126 bệnh nhân không được điều trị. Sau 60 tháng, 45%
trong nhóm có điều trị vẫn tiếp tục tiến triển bệnh, trong khi nhóm không điều

trị tỷ lệ này là 65%. Theo tác giả nhãn áp giảm được 1 mmHg thì sẽ giảm
nguy cơ tiến triển của bệnh glôcôm 10% [19].
Theo Ates H và Andac K, phẫu thuật cắt củng mạc sâu có thể hạ nhãn
áp 35% so với trị số nhãn áp trước mổ, nhãn áp này ổn định trong 24 tháng
theo dõi. Trong đó, 66% số bệnh nhân đạt được nhãn áp đích mà không cần
dùng thêm thuốc hạ nhãn áp, 34% số bệnh nhân còn lại được bổ sung thêm 1
thuốc hạ nhãn áp [20]. Theo Hoàng Tùng Sơn (1999), mức độ hạ nhãn áp sau
phẫu thuật 9 tháng là 41% [18]. Theo Phạm Thị Thu Thuỷ (2002), mức độ hạ
nhãn áp sau 9 tháng theo dõi là 38,15% [8] thì không có sự tiến triển thêm của
đĩa thị cũng như của thị trường sau phẫu thuật.
Mục đích của các phương pháp điều trị glôcôm là làm hạ nhãn áp, đạt
được nhãn áp đích để bảo tồn gai thị, lớp sợi thần kinh quanh gai và hạn chế
được những tổn hại thị trường. Nhãn áp đích là mức nhãn áp mà ở đó không
có sự tiếp tục tổn hại đầu thị thần kinh và thị trường. Mức nhãn áp đích tùy
thuộc vào mức nhãn áp ban đầu, giai đoạn bệnh, tốc độ tiến triển của bệnh và
từng bệnh nhân trong mỗi nhóm nguy cơ. Đối với nhóm nguy cơ cao: Bệnh
tiến triển nhanh trong thời gian ngắn, tổn thương thị trường cả 2 mắt, giai
đoạn bệnh nặng, tuổi trẻ... thì nhãn áp đích phải giảm được ≥ 40% so với nhãn
áp ban đầu. Đối với nhóm nguy cơ trung bình, nhãn áp đích phải giảm ≥ 30%
so với nhãn áp ban đầu [2], [21], [22]. Ở mỗi giai đoạn bệnh, nhãn áp đích có
giá trị khác nhau, giai đoạn càng nặng thì nhãn áp đích càng phải thấp hơn.


9

1.2. QUÁ TRÌNH LƯU THÔNG THỦY DỊCH SAU PHẪU THUẬT LỖ RÒ

Thủy dịch đi ra ngoài bằng nhiều con đường khác nhau sau phẫu thuật
lỗ rò [23]:
- Thủy dịch chảy vào đầu mút ống Schlemm (hiếm) (1)

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2).
- Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3).
- Thấm qua các mô liên kết của vạt củng mạc (4).
- Thấm quanh mép của vạt củng mạc (5).

Hình 1.2. Con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật lỗ rò
Con đường lưu thông chính của thủy dịch vẫn là qua mép của vạt củng
mạc và thấm qua các mô liên kết của vạt củng mạc. Do vậy trong phẫu thuật
không được đóng vạt củng mạc quá chặt.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc,
hoặc thoát qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các
mạch lympho [23].
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ thấm vào khoang liên bào quanh nhãn cầu
hoặc thấm qua kết mạc vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh
nhãn cầu, chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch
huyết. Sự hình thành các vi nang ở kết mạc chứng tỏ bọng thấm hoạt động tốt
do thủy dịch đã thấm xuyên qua kết mạc để hòa vào phim nước mắt.


10

1.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM TRÊN LÂM SÀNG VÀ TRÊN OCT

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng người ta đánh giá tình trạng bọng
thấm. Trên lâm sàng thường dựa vào các đặc điểm bên ngoài của bọng thấm
như: kích thước, chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu và mầu sắc của bọng.
Tuy nhiên dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên
trong của bọng thấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong
bọng, các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày
vạt củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu thủy

dịch. Vì vậy người ta đã sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để đánh giá các
hình ảnh bên trong sẹo bọng, từ đó tiên lượng được kết quả của cuộc phẫu thuật.
1.3.1. Đánh giá tình trạng bọng thấm trên lâm sàng (đèn khe)
Các hệ thống phân loại bọng thấm có tính đại diện hiện đang được sử
dụng bao gồm: hệ thống phân loại sẹo bọng Kronfeld, thang phân hạng bề
ngoài bọng thấm Indiana (Indiana Bleb Appearance Grading Scale: IBAGS)
và hệ thống phân loại bọng thấm Moorfields (MBGS) [24], [25], [26]. Các hệ
thống nói trên dựa vào đặc điểm bên ngoài của sẹo bao gồm:
a. Chiều cao của bọng: được tính bằng chiều dọc của bọng thấm qua độ
gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc. Chiều cao của bọng thấm là một
yếu tố quan trọng vì một bọng quá cao có thể gây ra các triệu chứng rất khó
chịu cho bệnh nhân, hoặc gián tiếp ảnh hưởng đển phim nước mắt. bọng dẹt
cũng là dấu hiệu báo trước sự thất bại của phẫu thuật vì chiều cao của bọng
thấm thường giảm khi nó mất chức năng thấm lọc và mục đích hạ nhãn áp của
sẹo sẽ thất bại. Chiều cao của bọng thấm được chia làm 4 độ:
H0; sẹo dẹt, không nhìn thấy được độ gồ cao.
H1: sẹo có độ gồ thấp.
H2: sẹo có độ gồ trung bình.
H3: sẹo có độ gồ cao, được coi là bọng chuẩn.


11

b. Diện rộng của bọng thấm: được tính bằng chiều ngang của bọng hoặc
cả vùng bọng thấm. Bọng tiêu điểm (focus) là bọng có giới hạn rất rõ nét, với
các bờ rất xác định, các bọng khác có thể lan rộng ra xung quanh theo vùng
rìa hoặc chu vi của giác mạc, các bọng nhỏ thường hay bị thất bại nhanh hơn
nhiều so với các bọng lớn hơn sau phẫu thuật cắt bè có áp Mitomycin-C. Diện
rộng của sẹo cũng chia làm 4 mức độ dựa vào sự tương ứng của ranh giới
bọng thấm với các múi giờ đồng hồ.

E0: không nhìn thấy phạm vi bọng thấm với dưới 1 cung giờ đồng hồ.
E1: phạm vi bọng thấm lớn hơn 1 giờ, nhỏ hơn 2 cung giờ đồng hồ.
E2: phạm vi bọng thấm lớn hơn 2 giờ, nhỏ hơn 4 cung giờ đồng hồ.
E3: phạm vi bọng thấm lớn hơn 4 cung giờ đồng hồ.
c. Tình trạng mạch máu: được đánh giá qua hình ảnh các mạch máu
trên bề mặt và ở phía sâu của kết mạc phủ bọng thấm. Tình trạng mạch máu
chia ra làm 5 độ:
V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờ đục.
V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt.
V2: mạch máu nhỏ.
V3: mạch máu trung bình.
V4: nhiều mạch máu cương tụ.
d. Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) đánh giá sự thoát lưu của
dòng thủy dịch trên bề mặt bọng thấm và được chia làm 3 mức độ:
S0: không có sự thoát lưu.
S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyển dịch của
dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây.
S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây.


12

Chiều cao bọng thấm:

H0: Bọng dẹt

H1: Bọng thấp

H2: Bọng trung bình

H3: Bọng cao

E1: 1-2 cung giờ

E2: 2-4 cung giờ

E3: Trên 4 cung giờ

V1: Vi nang

V2: Mạch máu nhỏ

V3: Mạch máu trung bình

S1: Thoát lưu sau 5s

S2: Thoát lưu dưới 5s

Diện rộng bọng thấm:

E0: Dưới 1 cung giờ
Tình trạng mạch máu:

V0: Vô mạch

Dấu hiệu Seidel:

V4: Mạch máu

S0: Không thoát

cương tụ

lưu

Hình 1.3. Phân loại bọng thấm trên lâm sàng [25]
Như vậy trên lâm sàng, theo Kronfeld [24] chia bọng thấm ra làm 4 loại sau:
Typ I: Bọng mỏng, có nhiều nang nhỏ (đa nang) do có dòng thủy dịch
chảy qua kết mạc, và vì vậy biểu hiện của sự thấm lọc tốt.


13

Typ II: Bọng mỏng, dẹt, lan tỏa, và tương đối vô mạch. Dưới độ phóng
đại cao thường nhìn thấy các vi nang ở trong biểu mô kết mạc. Đây cũng là
dấu hiệu của sự thấm lọc tốt.
Typ III: Bọng dẹt, không có các vi nang và có nhiều mạch máu trên bề
mặt bọng (các mạch bị ứ đầy máu). Đây là bọng thể hiện sự thấm lọc không
tốt do hình thành màng xơ dưới kết mạc.
Typ IV: Bọng có bao (nang Tenon): Bọng khu trú, gồ cao, hình vòm, có
thành dày thông thương trực tiếp với tiền phòng và có nhiều mạch máu ở bề
mặt. Nang được hình thành phổ biến vào tuần thứ 2 đến thứ 4 sau phẫu thuật
và dẫn đến tình trạng mất kiểm soát của nhãn áp sau phẫu thuật.
1.3.2. Đánh giá tình trạng bọng thấm trên Optical Coherence
Tomography (OCT)
Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence
Tomography-OCT).
Về nguyên lý hoạt động của OCT thì cũng giống như siêu âm ngoại trừ việc
sử dụng ánh sáng có độ phân giải cao hơn và có tính đặc trưng riêng biệt hơn cho
phép đánh giá các cấu trúc bên trong bọng thấm một cách chi tiết rõ ràng hơn. Đó là

một thủ thuật không xâm lấn nên có thể được áp dụng ngay trong những ngày đầu
sau phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng kết quả phẫu thuật [27].
Theo Singh và cộng sự [28] phân loại bọng thấm được dựa trên các tiêu
chí về chất lượng sau: chiều cao của bọng, chiều dày thành bọng, độ phản âm
bên trong bọng, khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch ở trên củng mạc,
chiều dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ
mở vùng bè.


14

Cũng theo Singh, bọng thấm thành công hoặc có chức năng được mô tả
như sau (NA Goldmann):
Những bọng thấm (mà có nhãn áp trước mổ >18mmHg có hoặc không
có dùng thuốc hạ nhãn áp) sẽ được coi là thành công (có chức năng) khi nhãn
áp sau mổ <18mmHg mà không cần thuốc hạ nhãn áp tại chỗ.
Những bọng thấm (mà có nhãn áp trước mổ <18mmHg với thuốc hạ
nhãn áp) sẽ được coi là thành công (có chức năng) khi nhãn áp sau mổ
<18mmHg mà không cần thuốc hạ nhãn áp tại chỗ.
- Những bọng thấm (mà có nhãn áp trước mổ <18mmHg không dùng
thuốc hạ nhãn áp) thì nhãn áp sau mổ giảm được 20% mà không cần dùng
thuốc hạ nhãn áp đã được coi là thành công (có chức năng).
- Theo Singh để mô tả cụ thể giữa chiều cao bọng (high) và độ dày củng
mạc (scleral) thường ký hiệu như: H>2S thể hiện một bọng thấm rất cao,
S- Cũng bằng kỹ thuật OCT, dựa vào độ dày của thành bọng thấm và
khoang dưới kết mạc Savini và cộng sự [29] chia bọng thấm làm 3 typ:
Typ A: thành dày, có 1 khoang rộng chứa thủy dịch bên trong.
Typ B: thành mỏng, nhiều khoang rộng chứa thủy dịch bên trong.
Typ C: sự không đều và dẹt của nhiều khoang chứa thủy dịch.

Phẫu thuật glôcôm không dùng chất chống chuyển hóa (Mitomycin-C)
thường liên quan đến bọng thấm typ A.
Phẫu thuật glôcôm có dùng chất chống chuyển hóa (Mitomycin-C)
thường liên quan đến bọng thấm typ B.


15

Phẫu thuật mổ phối hợp cắt bè và Phaco có dùng chất chống chuyển hóa
(Mitomycin-C) thường liên quan đến bọng thấm typ C.
Theo Zhang Yi và cộng sự [30], cũng dựa vào các tiêu chuẩn như: chiều
cao của bọng, chiều dày thành bọng, sự phản âm bên trong bọng, khoang dịch
dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày nắp củng mạc, đường
thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở vùng bè mà chia bọng thấm làm 4 loại:
Bọng thấm tỏa lan (Typ D): đặc trưng bởi sự có mặt của một số vi nang
dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc trung bình. Những bọng
thấm này có kết mạc dày tỏa lan, và vạt củng mạc, khoang dịch trên củng mạc,
một đường thủy dịch dưới nắp củng mạc được nhìn thấy rõ ràng.
SCFS: khoang dịch dưới kết mạc;
FS: khoang dịch trên vạt CM; SF:
vạt CM; R: Đường dịch dưới vạt
CM; C : kết mạc; Co: giác mạc;
Ir: mống mắt.

Hình 1.4. Hình ảnh bọng thấm tỏa lan [30]
Bọng thấm dạng nang (Typ C): cũng là một bọng thấm có chức năng.
Thành của bọng tương đối mỏng, thường dưới 0,2 mm. Các bọng thấm dạng
nang này đa dạng về chiều cao và được cấu thành bởi một khoang rộng họặc
vài khe hở nhỏ hoặc trung bình trên nắp củng mạc, mà một vài trong số đó
được hợp nhất với các khe dưới kết mạc. Đường thủy dịch phía dưới nắp củng

mạc không được hiển thị rõ ràng.


16

SCFS: khoang dịch dưới kết mạc;
FS: khoang dịch trên vạt CM;
SF: vạt CM; C: kết mạc; Co: giác
mạc; Ir: mống mắt.

Hình 1.5. Hình ảnh bọng thấm dạng nang [30]
Bọng thấm dạng vỏ bao (Typ E): là một bọng thấm thất bại trong đó
khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độ phản âm cao.
Ngược lại với bọng thấm nang có chức năng, một bọng thấm dạng vỏ bao
thường không có khe dưới kết mạc, và các mô củng mạc và kết mạc không
được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính lại. Nói chung không có kết mạc
sẹo dày tỏa lan mà toàn bộ thành sẹo dày lại. Khoang dịch trên củng mạc
được bao bọc bởi các mô liên kết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy
dịch dưới vạt củng mạc.

FS: khoang dịch trên vạt CM; SF:
vạt CM; C: kết mạc; Co: giác
mạc; Ir: mống mắt.

Hình 1.6. Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao [30]
Bọng thấm dẹt (Typ F): Một bọng thấm dẹt tương tự như một bọng thấm
dạng vỏ bao nhưng không có khe ở dưới kết mạc hoặc trên vạt củng mạc.
Toàn bộ sẹo thấp, thành dày. Kết mạc và củng mạc dính vào nhau, có độ phản
âm cao, giống phản âm của củng mạc. Đường thủy dịch dưới vạt củng mạc
thường không nhìn thấy.

17

Co: giác mạc; Ir: mống mắt.

Hình 1.7. Hình ảnh bọng thấm dẹt [30]
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài của phẫu
thuật cắt bè và cắt củng mạc sâu trong điều trị glôcôm góc mở.
Theo Sihota R sau 10 năm nghiên cứu, thấy kết quả cắt bè không khác
nhau giữa các hình thái glôcôm góc đóng và góc mở [31].
Với phẫu thuật cắt bè, theo nghiên cứu của Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp
dưới 21 mmHg sau 1 năm là 82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64%, sau 4
năm là 52% [5]. Theo nghiên cứu của Josh W, tỷ lệ hạ nhãn áp được đánh
giá tại các thời điểm 5 năm, 10 năm, 15 năm thấy rằng tỷ lệ này giảm
tương ứng là 83%, 73%, 42% [6]. Tỷ lệ hạ nhãn áp mà các tác giả đưa ra
khác nhau nhưng đều có nhận định chung là thời gian theo dõi càng dài thì tỷ lệ
này càng giảm.
Mặc dù tỷ lệ hạ nhãn áp tốt sau phẫu thuật cắt bè là khá cao nhưng số
mắt đạt được mức nhãn áp mà không có tổn hại tiến triển của thị thần kinh và
thị trường thì lại thấp. Sau 9 năm nghiên cứu từ 1987 đến 1996 trên 547 bệnh
nhân ở giai đoạn sớm, Khalili MA thấy rằng tỷ lệ các trường hợp có nhãn áp
sau phẫu thuật dưới 21 mmHg và không có thêm tổn hại thị thần kinh, thị
trường đạt là 44,4% [32].
Với phẫu thuật cắt củng mạc sâu. Theo Fyodorov và Koslov tỷ lệ hạ
nhãn áp sau phẫu thuật trên 6 tháng là 94%, thị trường tăng và không đổi
đạt 89% [33].

18

Một số nghiên cứu dài hơi (AGIS 7) đã đưa ra những mức nhãn áp để
định hướng điều trị. Với nhãn áp kế Goldmann nếu nhãn áp dưới 14 mmHg
thì tổn hại thị trường gần như không tiến triển thêm sau 8 năm theo dõi, còn
nếu nhãn áp ≥ 18 mmHg thì thị trường tiếp tục tổn hại theo thời gian. Như
vậy nhìn chung thì càng điều trị nhãn áp xuống càng thấp thì chức năng thị
giác càng được bảo tồn [34].
Ở Việt Nam, Phẫu thuât cắt bè và cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm góc
mở đã được áp dụng rộng rãi và được một số tác giả nghiên cứu [8], [16], [18],
[22]. Theo Hoàng Sơn Tùng nhãn áp được giảm là cao nhất sau phẫu thuật 1
tuần (42,92%), tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng tỷ lệ này là 39,42%. Theo
Phạm Thị Thu Thủy sau phẫu thuật nhãn áp giảm 45,88% ở thời điểm một tuần,
sau 3 tháng là 40,65%, còn tỷ lệ này sau 6 tháng là 40,21%, sau 9 tháng là
38,13%. Theo Đỗ Thị Ngọc Hà sau phẫu thuật nhãn áp hạ được 41,44% ở thời
điểm 23,4 tháng so với nhãn áp trước mổ [9]. Những mắt mà có tỷ lệ hạ nhãn áp
thành công thường là những bọng thấm chức năng ( trên lâm sàng là bọng thấm
typ I, typ II, trên OCT là những bọng thấm typ C, typ D, ngược lại những mắt
có tỷ lệ hạ nhãn áp thất bại là những bọng thấm thất bại (lâm sàng là bọng thấm
typ III, typ IV, trên OCT là bọng thấm typ E, typ F) [35], [36].
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

1.5.1. Một số yếu tố liên quan đến tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật lỗ rò
a. Sự tăng sinh xơ
Đây là nguyên nhân chính gây thất bại của phẫu thuật. Ngay từ năm 1970,
Welsh.N.H [37] khi khám và soi góc tiền phòng trên một số bệnh nhân
glôcôm tái phát đã nhận định rằng sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò chủ yếu là
do sự quá phát tại chỗ của mô xơ miệng ngoài lỗ rò. Mô xơ này xuất phát từ
bờ của miệng củng mạc hoặc từ bao tenon. Hiện tượng này sảy ra nhanh

chóng sau phẫu thuật, khi chưa có sự hình thành của bọng. Trong các trường
hợp này không có sự bất thường của mô xơ thượng củng mạc cũng như bao
tenon trước mổ. Buskirk E.M.V. [38] nhận thấy sự tăng sinh xơ có thể xuất


19

hiện ở tất cả các vị trí trên đường dẫn lưu thủy dịch trừ miệng trong lỗ rò. Đấy
là vị trí ở đường rò, miệng ngoài lỗ rò, màng dưới kết mạc, màng thượng củng
mạc, nắp củng mạc.
Theo Smythe B.A. và Heschler J. (1993) thì cơ chế của hiện tượng này
là do trong thủy dịch chứa hỗn hợp những yếu tố sinh học, một số có tác dụng
kích thích, một số có tác dụng ức chế sự phát triển của nguyên bào xơ. Vì vậy
các thành phần tiếp xúc với thủy dịch không có su hướng tăng sinh xơ hay
hình thành sẹo. Ở một số người có phản ứng quá phát với chấn thương phẫu
thuật, thủy dịch có xu hướng biến đổi các yếu tố sinh hóa của nó (Hoặc tỷ lệ
giữa chung) và yếu tố kích thích tăng sinh nguyên bào xơ sẽ chiếm ưu thế.
Nguyên nhân này có thể do sự tăng cung cấp năng lượng cho quá trình phát
triển nguyên bào xơ, nhưng cũng có thể do những yếu tố ức chế sự hình thành
nguyên bào xơ không hoạt động gây ra. Chính vì thế quá trình xơ hóa vùng
sẹo mổ hình thành và phát triển [39].
Để hạn chế sự tăng sinh xơ này, các phẫu thuật viên đã sử dụng nhiều
phương pháp khác nhau áp dụng trong hay sau phẫu thuật.
b.Nắp củng mạc khép chặt
Nguyên nhân do nắp bị khâu quá chặt hoặc fibrin và sản phẩm thoái hóa
của máu đọng trong thời gian đầu hoặc quá trình hình thành sẹo gắn nắp vào nền
củng mạc phía dưới ở giai đoạn muộn làm bọng thấm không hình thành. Sử lí
bằng cắt chỉ hay day ấn trên vùng phẫu thuật.
Ngoài ra những nguyên nhân khác như: xẹp tiền phòng, nghẽn dịch
kính thể mi ở miệng lỗ rò, kỹ thuật mổ… cũng là những yếu tố làm cho phẫu

thuật lỗ rò thất bại dẫn đến tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật.
c. Dính góc tiền phòng và kẹt mống mắt
Mống mắt có thể dính vào cửa sổ bè-Descemet và gây dính góc, thường
do các nguyên nhân như: Có các vi thủng của lớp bè-màng descemet trong
quá trình phẫu thuật hoặc mống mắt chui qua lỗ mở bè [40].


20

1.5.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm
Phẫu thuật trong điều trị glôcôm có thể coi là một sang chấn đặc biệt vào
phần trước của nhãn cầu. Sau phẫu thuật vết thương phải luôn ở trong một
tình trạng làm sẹo không hoàn toàn để duy trì kết quả lâu dài của phẫu thuật.
Nếu làm sẹo quá tốt, thủy dịch không thể thoát được từ tiền phòng ra ngoài,
bọng thấm mất chức năng dẫn đến nhãn áp không điều chỉnh. Còn nếu làm
sẹo kém sẽ dẫn đến rò vết thương. Trong quá trình làm sẹo này, các nguyên
bào xơ đóng vai trò trung tâm và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau.
Những yếu tố này thông qua vai trò trung gian của các nguyên bào xơ ảnh
hưởng đến kết quả cuối cùng của phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của Khaw P.T và cộng sự chia ra các nhóm yếu tố nguy
cơ tạo sẹo xơ sau mổ qua bảng dưới đây:
Bảng 1.2. Phân loại yếu tố nguy cơ gây sẹo xơ sau mổ [41]
Các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ: từ 1(+) đến 3(+)

Tuổi trẻ (dưới 40 tuổi)

+

Chủng tộc da đen

+

Phẫu thuật nội nhãn trước đó

++

Phẫu thuật cắt bè thất bại trước đó

+++

Dùng β-blocker + pilocarpin

+

Dùng β-blocker + pilocarpin + adrenalin

++

Viêm kết mạc mạn tính

+++

Viêm màng bồ đào

+++

Phẫu thuật kết mạc trước đó

++

Mắt không còn thủy tinh thể (mổ trong bao)

+++


21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả hồ sơ bệnh nhân bị glôcôm góc mở đã điều trị phẫu thuật tại
khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương sau 3 năm.
Bệnh nhân được gọi đến khám phù hợp với nghiên cứu, đồng ý tham
gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những hồ sơ sau:
- Hồ sơ không đầy đủ thông tin.
- Hồ sơ bệnh nhân glôcôm góc mở có ghi nhận biến chứng sau mổ:
Xuất huyết tiền phòng, xẹp tiền phòng,viêm màng bồ đào, bong hắc mạc...
* Bệnh nhân gọi đến:
- Loại trừ bệnh nhân mổ có biến chứng khi thăm khám: Phẫu thuật cắt
củng mạc sâu có lỗ thủng, rò bọng thấm, xẹp tiền phòng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành là nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu
n=

Z21-

α/2.p.q

d2

Z1-α/2 = 1,96 khi α = 0,05
p: tỷ lệ thành công mong đợi (p= 0,9)
q =1-p: tỷ lệ thất bại ước tính
d: sai số trong nghiên cứu (d=0,1 )
Với các tham số trên ta tính được n ≥ 35 mắt.


22

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Là những phương tiện hiện có tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương.
- Bảng đo thị lực vòng hở Snellen và bộ kính thử khúc xạ
- Nhãn áp kế Goldmann.
- Máy sinh hiển vi
- Kính soi góc Goldmann một mặt gương
- Máy soi đáy mắt hình thẳng của hãng Karl-Zeiss
- Thị trường kế Humphrey
- Hệ thống chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Visante-OCT).
- Dung dịch dicain 1%.
- Giấy nhuộm màu fluorescein.

- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Phần khai thác từ hồ sơ cũ
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong diện
nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu. Thu thập thông tin trong
hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân này.
- Ghi chép về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại liên lạc
của bệnh nhân.
- Các xét nghiệm chức năng: Thị lực, nhãn áp, thị trường
- Tình trạng góc tiền phòng, đáy mắt.
- Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc
và phương pháp phẫu thuật đã điều trị, sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong
hoặc sau phẫu thuật.
- Tình trạng hậu phẫu: Nhãn áp, bọng thấm: bọng dẹt, bọng thấm khá,
bọng thấm tốt, quá phát,... khi ra viện.


23

Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại
Khi bệnh nhân đến khám lại
Tiến hành khám bệnh nhân dựa theo các tiêu chuẩn nghiên cứu và điền
các thông tin vào bệnh án nghiên cứu
* Khám chức năng: Thị lực, nhãn áp, thị trường
* Khám thực thể:
- Khám bằng máy sinh hiển vi: Tình trạng giác mạc, tiền phòng, mống
mắt, thể thủy tinh, soi góc tiền phòng, đánh giá đầu thị thần kinh, tình trạng
bọng thấm.
- Đánh giá tình trạng bọng thấm trên OCT
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân: Theo hồ sơ cũ
- Về tuổi, giới.
- Về xét nghiệm chức năng khi bệnh nhân đến viện: Thị lực, nhãn áp,
thị trường.
- Tình trạng góc tiền phòng.
- Giai đoạn bệnh.
- Phương pháp phẫu thuật đã thực hiện.
Kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt bè và cắt củng mạc sâu
Đánh giá kết quả chung và kết quả theo từng phương pháp phẫu thuật
- Kết quả chức năng: Thị lực, nhãn áp, thị trường.
- Kết quả soi góc tiền phòng và biến chứng dính góc tiền phòng tại vị
trí mổ
- Tổn thương đầu thị thần kinh, giai đoạn bệnh.
- Tình trạng bọng thấm trên lâm sàng và trên OCT.


24

Tìm hiểu các yếu tố liên quan
- Mối liên quan giữa tình trạng nhãn áp với sự tiến triển giai đoạn bệnh.
- Mối liên quan giữa tình trạng thành công nhãn áp với 2 phương pháp
phẫu thuật.
- Mối liên quan giữa tình trạng nhãn áp với tình trạng bọng thấm trên
lâm sàng và trên OCT.
- Mối liên quan giữa tình trạng bọng thấm chức năng với tiến triển giai
đoạn bệnh.
- Mối liên quan giữa tình trạng bọng thấm trên lâm sàng và trên OCT
với các phương pháp phẫu thuật.
2.2.6. Tiêu chí đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật
* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:

≤ 40, 40 - 60, ≥ 60 tuổi.
* Giới: Nam, Nữ.
* Kết quả thị lực: Phân loại mức độ thị lực dựa vào tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO).
- Dưới ĐNT 3m
- Từ ĐNT 3m đến < 20/80
+ Từ 20/80 đến < 20/30
+ Trên 20/30
* Kết quả nhãn áp
Theo AGIS 7 nhãn áp được chia thành 3 mức độ để đánh giá là [2], [42].
+ <14 mmHg
+ 14-18 mmHg
+ ≥ 18 mmHg


25

Theo Nguyễn Thị Thanh Thu (2002), nhãn áp đo bằng nhãn áp kế Maclakốp
cao hơn nhãn áp đo bằng nhãn áp kế Goldmann 3,09 mmHg, chúng tôi quy đổi từ
nhãn áp kế Maclakov trong hồ sơ cũ sang nhãn áp kế Goldman [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá mức thành công nhãn áp
- Nhãn áp thành công tuyệt đối là nhãn áp < 18 mmHg mà không cần
thuốc tra bổ xung.
- Nhãn áp thành công tương đối là nhãn áp < 18 mmHg với thuốc hạ
nhãn áp bổ xung.
- Nhãn áp thất bại là nhãn áp ≥ 18 mmHg có dùng thuốc hạ nhãn áp bổ
xung.
* Phân loại giai đoạn glôcôm theo kết quả đo bằng thị trường kế
Humphrey của Holdapp E., Parrish R.K., Anderson D.R. (1993):
+ Giai đoạn 1 (sớm):

Có tất cả các điều kiện sau:
Chỉ số MD ≥ -6 dB cùng với một trong ba tiêu chuẩn sau:
- Cụm ba điểm cạnh nhau ≤ 5%, trong đó có một điểm ≤ 1% (không sát
rìa trên thang độ lệch khu trú).
- PSD < 5%.
- GHT ngoài giới hạn bình thường.
+ Giai đoạn 2 (trung bình):
Chỉ số MD: -12 dB ≤ MD < -6 dB cùng với một trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Có trên 25% nhưng không quá 50% số điểm có p < 5% và trên 15%
nhưng không quá 25% số điểm có p < 1% (trên thang độ lệch khu trú).
- Có ít nhất một điểm trong vùng 50 nhỏ hơn 15 dB nhưng không có
điểm nào bằng 0 dB.
- Chỉ có một bán phần thị trường có một điểm nhỏ hơn 15 dB.
+ Giai đoạn 3 (tiến triển):