Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh tim mạch
ngày càng tăng cao. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2015 có 20
triệu người chết vì bệnh tim mạch, 80% số bệnh nhân sống ở các nước đang
phát triển. Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong
và tàn phế hàng đầu. Mỗi năm có khoảng 2.5 triệu người chết do NMCT cấp
(25% chết trong giai đoạn cấp, 5 – 10% chết trong năm tiếp theo, một số lớn
bệnh nhân bị những biến chứng mạn tính như suy tim, đau ngực dai dẳng, rối
loạn nhịp...). Theo dự báo đến năm 2017 Việt Nam sẽ có 20% dân số mắc
bệnh tim mạch và số bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng tăng lên nhanh và
gây hậu quả nặng nề .
Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân NMCT cấp là biến
chứng sốc tim và rối loạn nhịp. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có sốc
tim là rất cao, khoảng 70%. Hiện nay, mặc dù với chiến lược phân loại bệnh
nhân đau ngực, chẩn đoán xác định sớm, điều trị nội khoa tích cực và can
thiệp tái thông lòng mạch sớm nhưng tỉ lệ NMCT có biến chứng sốc tim vẫn
còn cao . Do vậy rất cần có chiến lược phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân để
có biện pháp can thiệp đúng và kịp thời, làm giảm tỉ lệ biến chứng thành sốc
tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
NMCT cấp chưa nhiều. Mặc dù đã có một số bảng điểm tiên lượng cho bệnh
nhân NMCT cấp ngắn hạn (trong vòng 30 ngày) như bảng điểm TIMI, hoặc
dài hạn (trong vòng 6 tháng) như bảng điểm GRACE nhưng chưa được áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng, vì mỗi bảng điểm đều dựa trên rất nhiều thông số
nên khá phức tạp. Hiện nay, người ta đang cố gắng tìm kiếm các yếu tố để
phân tầng nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân một cách đơn giản hơn, có độ
chính xác cao hơn và có thể áp dụng trên lâm sàng dễ dàng hơn như: nồng độ


2

glucose máu, nồng độ lactate máu và nồng độ pro – BNP, số lượng bạch cầu
máu, CRP, procalcitonin…Trong đó, lactate là một chất chuyển hóa rất quan
trọng để theo dõi đáp ứng với điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân có suy tuần
hoàn hay sốc (sốc nhiễm trùng, sốc chấn thương) đã được chứng minh rõ ràng
qua nhiều nghiên cứu . Ở bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp đã một vài nghiên
cứu chỉ ra: nồng độ lactate máu tăng cao một cách có ý nghĩa do giảm tưới
máu tổ chức, thiếu oxy tế bào, tăng chuyển hóa yếm khí, dẫn đến tăng chuyển
hóa pyruvate thành sản phẩm lactate để tạo năng lượng. Do đó, lượng lactate
được giải phóng có liên quan với độ nặng của tổn thương mạch vành. Sử dụng
nồng độ lactate máu là một yếu tố tiên lượng trên lâm sàng cho bệnh nhân
NMCT cấp được mô tả lần đầu tiên bởi Broder và Weil năm 1964, nhóm
nghiên cứu thấy rằng nồng độ lactate máu tăng trên 4mmol/l có liên quan đến
kết quả tồi ở bệnh nhân sốc tim . Một vài nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng
nồng độ lactate máu có giá trị trong chẩn đoán sốc tim ở bệnh nhân NMCT
cấp .
Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về nồng độ lactate máu
trong tiên lượng bệnh nhân NMCT có sốc tim. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài nghiên cứu: “Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động
mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện và mối liên
quan với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập
viện và một số biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE VÀ THIẾU MÁU
CƠ TIM

1.1.1. Tổng quan về lactate máu và hội chứng vành cấp
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu người nhập viện vì đau ngực
nhưng có < 15% số bệnh nhân bị NMCT cấp, để loại trừ hơn 2/3 số bệnh nhân
này, người ta cố gắng tiến hành các xét nghiệm thăm dò chuyên sâu để loại trừ
NMCT cấp nên rất tốn kém, mặt khác còn làm tăng áp lực bệnh nhân tại phòng
cấp cứu do bệnh nhân phải lưu lại lâu hơn để làm xét nghiệm chẩn đoán. Để
chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim cấp tại thời điểm khởi phát triệu chứng
hay thời điểm nhập khoa cấp cứu ban đầu là rất khó khăn, hỏi tiền sử bệnh,
khám lâm sàng và biểu hiện ST chênh trên điện tâm đồ tại thời điểm khởi phát đau
ngực chỉ chẩn đoán được < 50% số bệnh nhân bị NMCT cấp. Các dấu ấn sinh học
như: CK – MB, troponin I và T có thể chưa tăng trong vòng 6 – 12 giờ đầu dẫn
đến chẩn đoán bệnh nhân đau ngực tại thời điểm khởi phát khó khăn hơn, ngay
cả với myoglobin có thể xuất hiện sớm hơn trong máu từ 3 – 6 giờ đầu khởi
phát triệu chứng nhưng chỉ có độ nhạy < 56% .
Lactate máu đã được biết đến như một dấu hiệu biểu hiện sự giảm tưới
máu hệ thống và thiếu oxy tổ chức đã được nghiên cứu nhiều trong các trường
hợp sốc, đặc biệt sốc nhiễm trùng và sốc chấn thương. Trong NMCT cấp,
nghiên cứu của nhóm tác giả Nathan Schmiechen và cộng sự ở 129 bệnh
nhân trên 18 tuổi có biểu hiện đau ngực hoặc triệu chứng gợi ý NMCT cấp
và khởi phát triệu chứng trong 24 giờ (loại trừ các bệnh nhân ngừng tim
trước đó). Tất cả các bệnh nhân này được làm xét nghiệm lactate, với giá trị
lactate > 1.5mmol/l được coi là dương tính (theo các nghiên cứu đã có trước


4

đó và trên các bệnh nhân hồi sức tích cực) thì có 57% bệnh nhân (73 bệnh
nhân) có giá trị lactate dương tính, trong đó có 28 bệnh nhân NMCT cấp (27
bệnh nhân có giá trị lactate dương tính) và 101 bệnh nhân không NMCT (46
bệnh nhân có giá trị lactate dương tính). Độ nhạy của xét nghiệm nồng độ
lactate trong chẩn đoán NMCT cấp là 96% (95% CI = 89 – 100%) cao hơn so
với độ nhạy của xét nghiệm CK – MB (p < 0.01) và độ đăc hiệu là 55% (95%
CI = 45 – 64%), giá trị xét nghiệm âm tính là 98% (95% CI = 95 – 100%), giá
trị xét nghiệm dương tính là 37% (95% CI = 26 – 48%). Tuy nhiên nghiên cứu
kết luận: lactate vẫn không thể thay thế CK và CK – MB cũng như troponin vì
lactate không đặc hiệu cho riêng tế bào cơ tim. Do đó không nên chỉ dựa vào
nồng độ lactate để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Nhưng trong thực tế lâm
sàng nồng độ lactate máu tăng cao là rất có ý nghĩa, vì chứng minh có sự giảm
tưới máu thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp. Đo nồng độ lactate máu giúp
phân loại bệnh nhân nặng nhưng với bệnh nhân huyết động ổn định, triệu chứng
lâm sàng và tiền sử không rõ ràng thì giá trị nồng độ lactate trong phân loại độ
nặng cho nhóm bệnh nhân này còn là sự thách thức. Hơn nữa trong nghiên cứu
này, nồng độ lactate tăng có liên quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đau ngực,
với nồng độ lactate ≥ 2mmol/l thì độ đặc hiệu chẩn đoán tử vong là 83% (95%
CI = 74 – 90%) cũng như thời gian nằm hồi sức dài hơn .
Trong hội chứng vành cấp (gồm đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ
tim không ST chênh lên và NMCT ST chênh lên) tình trạng tắc nghẽn động
mạch vành do nứt vỡ mảng xơ vữa làm giảm dòng máu nuôi dưỡng cơ tim
dẫn đến mất cân bằng giữa cung cấp oxy cơ tim với nhu cầu tiêu thụ. Khi nhu
cầu oxy cơ tim quá cao vượt quá khả năng cung cấp, tế bào sẽ chuyển hóa
yếm khí dẫn đến tích lũy axít lactic. Tuy nhiên, vai trò của lactate trong hội
chứng vành cấp còn chưa được xác định rõ ràng, theo kết quả nghiên cứu của
Mavrie’ và cộng sự về khả năng dùng nồng độ lactate để tiên lượng sốc tim ở


5

229 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy: lactate có giá trị tiên lượng dương tính
mạnh nhất, nồng độ lactate ở nhóm bệnh nhân có Killip 3 – 4 cao hơn một
cách rất có ý nghĩa so với nhóm Killip 1 – 2. Khi sử dụng phép phân tích hồi
quy đa biến với các biến phụ thuộc gồm: tuổi, tiền sử NMCT, tiền sử đái tháo
đường, nồng độ ure, creatinin, creatinin kinase, nồng độ lactate. Kết quả cho
thấy: nồng độ lactate có giá trị tiên lượng dương tính mạnh nhất. Người ta
tính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính theo các giá trị cut–
off khác nhau, kết quả cho thấy với giá trị cut – off bằng 1 thì độ nhạy là 65%;
độ đặc hiệu là 91% và giá trị tiên lượng dương tính là 36%, giá trị tiên lượng
âm tính là 97%; với giá trị cut – off bằng 2 thì độ nhạy là 53%, độ đặc hiệu là
99% và giá trị tiên lượng dương tính là 82%, giá trị tiên lượng âm tính là
96% . Theo nghiên cứu của Moreover Gatient và cộng sự chứng minh nồng
độ lactate lúc nhập viện có độ nhạy cao trong chẩn đoán NMCT cấp, đặc biệt
ở bệnh nhân đau ngực > 2 giờ , các nghiên cứu sử dụng nồng độ lactate làm
công cụ tiên lượng cho bệnh nhân bị hội chứng vành cấp còn ít và đang còn
tranh cãi. Năm 1982 Henning và cộng sự quan sát thấy rằng ở bệnh nhân
NMCT cấp nồng độ lactate tăng cao và kéo dài liên quan tới tiên lượng xấu,
không có bệnh nhân nào lactate > 4mmol/l kéo dài > 12 giờ mà sống sót bất
kể chức năng tim .
Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, theo nghiên cứu của
Vermeulen và cộng sự thấy: nồng độ lactate máu tăng tại thời điểm tiếp nhận
hoặc ở phòng can thiệp trước khi được tiến hành can thiệp động mạch vành
qua da (PCI) thì có liên quan đến tình trạng tụt huyết áp, tăng nhịp tim, dòng
chảy TIMI thấp. Hơn nữa nồng độ lactate máu tăng còn liên quan đến các kết
cục như: tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, kích
thước vùng nhồi máu và tăng tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạch
chủ. Với nồng độ lactate máu > 1.8mmol/l thì có tới 50% bệnh nhân tử vong

6

sau tiến hành can thiệp động mạch vành qua da. Tuy nhiên, theo một nghiên
cứu khác gần đây tiến hành trên 253 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên và
không có tiền sử đái tháo đường được làm can thiệp động mạch vành thì đầu
qua da, tác giả Lazzeri và cộng sự chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu lúc nhập
viện là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong ở đơn vị hồi sức tim mạch .
Trong một nghiên cứu thuần tập lớn hơn gồm 807 bệnh nhân bị NMCT cấp
ST chênh lên, có tiền sử đái tháo đường và không có tiền sử đái tháo đường
được làm can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quả nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân
có Killip cao (Killip 3 – 4 trên lâm sàng) .
1.1.2. Lactate máu và sốc tim
Sốc tim là tình trạng lâm sàng có sự giảm tưới máu tổ chức do suy
chức năng của tim dẫn đến tế bào chuyển hóa trong điều kiện yếm khí. Tiêu
chuẩn chẩn đoán sốc tim bao gồm: tụt huyết áp tâm thu kéo dài (huyết áp
tâm thu < 80 – 90mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm 30mmHg so với giá
trị nền) với giảm chỉ số cung lượng tim < 1.8lít/phút/m2 nếu không có hỗ trợ
hoặc < 2lít/phút/m2 nếu có hỗ trợ, áp lực đổ đầy có thể bình thường hoặc tăng.
Trong đó lactate là một trong những sản phẩm của tình trạng thiếu oxy vùng
do hậu quả của sốc tim gây ra. Nồng độ lactate tăng trong sốc tim còn được
giải thích do sử dụng thuốc trợ tim vận mạch làm suy giảm tưới máu vi mạch,
giảm tưới máu gan và thận dẫn đến giảm độ thanh thải lactate, góp phần làm
lactate tiếp tục tăng cao trong máu. Do đó, ngày càng có nhiều bằng chứng
ủng hộ cho việc sử dụng lactate làm công cụ chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
tình trạng thiếu oxy tổ chức trong trường hợp có suy tuần hoàn. Theo tác giả
Wail và Afifi đưa ra giả thuyết rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượng
sống sót đáng tin cậy ở bệnh nhân suy tuần hoàn . Tác giả Mullner và cộng sự
lại chứng minh rằng: ở bệnh nhân sống sót sau rung thất thì nồng độ lactate

7

tăng cao liên quan tới giảm chức năng thần kinh, thậm chí là yếu tố tiên
lượng xấu cho sự suy giảm chức năng thần kinh . Trong nghiên cứu của tác
giả Valente và cộng sự tiến hành trên 45 bệnh nhân sốc tim vì NMCT cấp ST
chênh lên được điều trị can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quả
cho thấy nồng độ lactate tăng cao > 6.5mmol/l là yếu tố tiên lượng độc lập
với tử vong trong bệnh viện . Mặc dù, lactate là yếu tố tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân sốc tim nhưng chưa có giá trị cut – off cụ thể nào để hướng dẫn
hồi sức, cũng như là mục tiêu điều trị để cải thiện tỉ lệ sống ở bệnh nhân
này . Theo nghiên cứu của tác giả Mathieu Gatien và cộng sự thấy: độ nhạy
của lactate máu và các dấu ấn sinh học khác của tim tại thời điểm tiếp nhận
có liên quan đến thời gian đau ngực. Theo nghiên cứu của tác giả này, khi sử
dụng tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
thì bệnh nhân đau ngực trong khoảng từ 2 đến 6 giờ có nồng độ lactate máu
tăng tại thời điểm tiếp nhận thì độ nhạy là 100% với chẩn đoán NMCT cấp
so với CK – MB là 14% và troponin là 45%. Với những bệnh nhân có thời
gian đau ngực dưới 2 giờ thì độ nhạy chẩn đoán NMCT của tăng lactate máu
là 86% còn của CK – MB và troponin lần lượt là 4% và 25%. Khi nhồi máu
nhỏ thì lactate máu tăng cao có độ nhạy chẩn đoán NMCT cấp lên tới 97% .
1.1.3. Lactate máu và phẫu thuật tim
Nồng độ lactate tăng trong và sau phẫu thuật tim tương đối thường gặp
và có một vài cơ chế giải thích như sau: do pha loãng nhiệt trong quá trình
phẫu thuật và thiếu oxy tổ chức do giảm tưới máu ngoại vi, đặc biệt giảm tưới
máu gan và thận làm giảm độ thanh thải lactate. Ngoài ra, các yếu tố quanh
phẫu thuật như tiền sử đái tháo đường, suy thận có thể góp phần làm tăng
nồng độ lactate kéo dài sau phẫu thuật tim , . Nồng độ lactate máu tăng cao và
kéo dài sau phẫu thuật tim cũng là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân phẫu
thuật tim mở. Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Kapoor và cộng sự chứng

8

minh rằng: nồng độ lactate máu và một số yếu tố khác như nồng độ pyruvate,
tỉ lệ lactate/pyruvate có tương quan chặt với chức năng tim và là yếu tố tiên
lượng kết quả sau phẫu thuật . Nghiên cứu của tác giả Maillet và cộng sự cho
kết quả: nồng độ lactate máu cao > 3mmol/l thì nguy cơ tử vong tăng cao một
cách có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt hơn nữa trong nghiên cứu của tác giả
Rochar và cộng sự ở trẻ em sau phẫu thuật Jatene, kết quả cho thấy nồng độ
lactate có thể tiên lượng kết quả phẫu thuật .
1.1.4. Thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch
Vai trò của độ thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch chưa được đánh
giá cụ thể trong từng bệnh cảnh lâm sàng. Nồng độ lactate máu tăng cao kéo
dài phản ánh tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng huyết động chưa được
khôi phục. Trong nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kliegel và cộng sự phân tích
nồng độ lactate máu lúc nhập viện và sau 48 giờ ở 394 bệnh nhân sống sót sau
cấp cứu ngừng tuần hoàn, họ thấy rằng nồng độ lactate máu sau 48 giờ thấp
hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm nhập viện . Tác giả này kết luận
rằng: nồng độ lactate máu tăng cao trên 48 giờ là yếu tố dự báo tiên lượng xấu
ở bệnh nhân sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công. Trong nghiên
cứu gần đây của tác giả Jansen và cộng sự cũng khẳng định rằng: vai trò của
việc theo dõi nồng độ lactate trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nặng
nhưng họ cũng chưa kết luận được: liệu sử dụng nồng độ lactate máu như là
mục tiêu hồi sức ngừng tuần hoàn có thực sự cải thiện kết quả hay không? .
Mặt khác, gần đây để đánh giá vai trò độ thanh thải lactate trong tiên lượng tử
vong sớm ở bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp được làm can thiệp
mạch vành qua da thì đầu, người ta tiến hành nghiên cứu 51 bệnh nhân sốc
tim sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, kết quả cho thấy: ở các bệnh
nhân sống sót có độ thanh thải lactate sau nhập viện 12 giờ là cao hơn, ngược

lại độ thanh thải lactate < 10% sau 12 giờ thì nguy cơ tử vong rất lớn. Do vậy,


9

độ thanh thải lactate cũng được xác định là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập
và có liên quan tới kết quả xấu ở các bệnh nhân sống sót sau ngừng tuần
hoàn .
Kết quả nghiên cứu của tác giả Vanni và cộng sự cho thấy rằng: nồng độ
lactate máu tăng > 2mmol/l có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và cũng là yếu
tố tiên lượng độc lập với tình trạng huyết động và chức năng thất phải .
Trong kết quả 1 nghiên cứu hồi cứu thuần tập khác trên các bệnh nhân
sau ngừng tuần hoàn, sự phối hợp của nồng độ lactate với có hay không sử
dụng thuốc vận mạch cho kết quả tiên lượng sống còn chính xác hơn. Với
bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn có nồng độ lactate máu khởi đầu < 5mmol/l
thì tỉ lệ tử vong là 39%, trong khi nếu nồng độ lactate > 10mmol/l thì tỉ lệ tử
vong là 92% .
Nồng độ lactate máu như một yếu tố chỉ điểm sự suy giảm huyết động và
liên quan đến tỉ lệ tử vong ở nhiều dạng sốc khác nhau. Tuy nhiên, còn ít
nghiên cứu về mối tương quan giữa nồng độ lactate máu và nhồi máu cơ tim
cấp có ST chênh lên. Yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến nồng độ lactate
máu tăng cao là tụt huyết áp, tăng nhịp tim, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong
nhồi máu cơ tim (TIMI 0 – 1), tiền sử đái tháo đường, tiền sử hút thuốc. Tỉ lệ tử
vong và tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ có tương quan
đồng biến với sự tăng nồng độ lactate máu. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên có suy giảm huyết động thì nồng độ lactate máu còn liên quan
đến điểm TIMI, tình trạng hút thuốc, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và với kết quả
can thiệp động mạch vành qua da thì đầu .
Rất nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ cao ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cũng như sử dụng nhiều

thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, điện tâm đồ, huyết động xâm lấn và các


10

thông số khác để tiên lượng. Nhiều nghiên cứu đã tập trung tiên lượng về sốc
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp dựa vào tuổi, chức năng tâm thu thất trái,
CK – MB, điện tâm đồ. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng xác định sớm các yếu
tố nguy cơ này có thể tiên lượng bệnh nhân tốt hơn hoặc cải thiện kết quả điều
trị hay không?
Tác giả Shep và cộng sự chứng minh: nồng độ lactate máu ngoại vi là
yếu tố tiên lượng cho biến cố tim mạch, trong đó tỉ lệ ngừng tim tái phát tăng
cao có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tăng nồng độ lactate, dù cơ
chế chính xác còn chưa rõ ràng. Trong kết quả nghiên cứu của các tác giả này,
nồng độ lactate cùng với các thông số khác như: tuổi, tiền sử bệnh phối hợp,
nồng độ ure máu, chỉ số tim ngực là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa sự tiến triển
thành sốc tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ lactate máu ở nhóm
nhồi máu cơ tim cấp có huyết động ổn định thấp hơn một cách có ý nghĩa so
với nhóm nhồi máu cơ tim huyết động không ổn định .


11

Chăm sóc tim mạch cấp
Bệnh nhân

Đau thắt ngực không

Nhồi máu cơ tim ST
chênh

ổn định/Nhồi máu cơ

Sốc tim

tim ST không chênh
Killip 1 – 2

Killip 3– 4

Lactate lúc nhập
viện > 2mmol/l

Theo dõi sát các thông số
huyết động
Theo dõi sát các thông số
huyết động

Những chỉ số nhiễm trùng

Những chỉ số nhiễm trùng

Theo dõi lactate
mỗi 3 giờ

Theo dõi lactate
mỗi 6 giờ

Điều trị theo
lactate

Hình 1.1: Chiến lược phân loại và theo dõi bệnh nhân NMCT cấp bằng
nồng độ lactate máu


12

1.2. SINH LÝ BỆNH VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CHUYỂN HÓA LACTATE
TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1. Tổng quan về lactate máu
1.2.1.1. Nguồn gốc hình thành và chuyển hóa lactate
Năm 1780, nhà hóa học người Thụy Điển Karl Wihelm đã tìm ra axít
lactic trong sữa chua . Năm 1808, Jons Jakob Berzelius tìm thấy axít lactic
trong dung dịch chiết xuất từ thịt và trong năm đó, nhà hóa học Jutus von
Liebig người Đức cũng đã chứng minh được rằng axít lactic luôn tồn tại trong
cơ của các cơ quan chết, năm 1859, Emi Heinrich du Bois – Reymond xuất
bản một vài chuyên đề nghiên cứu về ảnh hưởng của axít lactic trên các cơ bị
viêm nhiễm, cùng thời gian này, Araki và Zillessen phát hiện ra rằng: nếu
chúng ta ngừng cung cấp oxy cho cơ ở động vật có vú sẽ làm tăng axít lactic
trong máu – đó là những bằng chứng đầu tiên nêu lên mối liên quan giữa tình
trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng tăng lactate trong huyết thanh. Năm
1843, nhà hóa sinh học người Đức Johann Joseph Scherer đã chứng minh
được sự tồn tại của axít lactic trong máu bệnh nhân sau tử vong – đây là một
bước tiến quan trọng trong nghiên cứu về lactate trên con người và khoa học
hiện tại đánh giá “... bằng chứng đầu tiên về mối liên quan giữa lactate huyết
thanh và tình trạng sốc của bệnh nhân...” , nhờ vào phát hiện trên, năm 1858
Carl Folwarczny đã chứng minh sự tồn tại của axít lactic trên cơ thể bệnh
nhân còn sống, năm 1925 Clausen đã tìm thấy axít lactic trong huyết thanh
của những bệnh nhân bị toan chuyển hóa. Năm 1970, Weil và Afifi khẳng

định tăng lactate huyết thanh có liên quan với tình trạng thiếu oxy tổ chức và
là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động vật nói chung và cả ở người . Năm
1976 Cohen và Woods đã phân loại tình trạng tăng axít lactic trong máu dựa
vào nguyên nhân gây ra tình trạng đó – cách phân loại này ngày nay vẫn


13

được các nhà khoa học áp dụng . Trong cơ thể axít lactic là một axít mạnh
được ion hóa hoàn toàn thành lactate và H + trong môi trường pH sinh lý .
OH

OH

CH3 – C – COOH

H++ CH3 – C – COO–

H
axít lactic

H
lactate

Phương trình phân hủy axít lactic thành H+ và lactate.
Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion
lớn, nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý .
Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu hụt
oxy cung cấp cho các tổ chức – nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá tưới
máu tổ chức . Sau khi người thầy thuốc giải quyết được nguyên nhân gây nên

sự giảm tưới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích cực – giá
trị lactate huyết thanh sẽ trở lại bình thường .
1.2.1.2. Quá trình chuyển hóa – phân loại lactate huyết thanh
Ở người bình thường nồng độ lactate huyết thanh < 2mmol/l, thời gian
bán hủy khoảng 45 – 60 phút , , .
Lactate là một sản phẩm của sự phân hủy đường mà tiền chất là pyruvate
có trong bào tương của các tế bào. Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình
phân hủy đường, hay nói cách khác lactate có thể được sản xuất ra bởi hầu hết
các cơ quan trong cơ thể nhưng chủ yếu ở não, hồng cầu và cơ vân . Ngay cả
khi tổ chức được cung cấp đủ oxy thì vẫn có nhiều cơ quan sản sinh ra lactate
như: tế bào cơ vân, tế bào não, hồng cầu, khoảng 5 – 10mmol/giờ, một lượng
nhỏ do tế bào ruột non, tế bào thận, tế bào da và một số tế bào máu khác.
Trong điều kiện thiếu oxy (yếm khí), NADH (Nicotinamid Adenin
Dinucleotide Reductase) không thể được oxy hóa kết hợp với pyruvate tạo


14

thnh lactate v NAD+ ( Nicotinamid Adeninn Dinucleotide) di s xỳc tỏc
ca LDH (lactate dehydrogenase)
Pyruvate + NADH + H+

LDH

Lactate + NAD+

(Phản ứng trên diễn ra theo hai chiều thuận nghịch)
Lactate c sinh ra theo mỏu v gan, ti õy din ra quỏ trỡnh tõn to
glucose: lactate c chuyn húa thnh pyruvate di s xỳc tỏc ca enzym
LDH (ngc li vi quỏ trỡnh to lactate), pyruvate sinh ra c dựng tõn

to glucose nh enzyme c hiu glucose 6 phosphatase. Nh vy, gan l c
quan chớnh gi vai trũ chuyn húa lactate duy trỡ nng n nh trong
mỏu . Khi lactate c to ra nhiu (sc gim khi lng tun hon, sc
nhim khun...) vt quỏ kh nng chuyn húa ca gan thỡ nng lactate s
tng cao trong huyt thanh . Ngoi ra lactate mỏu cũn c c o thi qua
tim, thn, c trn.
Glucose
10 phản ứng đờng
phân

2 Ethanol + 2
H2O

Yếm
khí

2
Pyruvat
e

Hiếu
khí

PDH

LDH

2 Lactate

Yếm

khí

2 Acetyl
CoA
Chu trình Citric
O2

4 CO2 + 4
H20

S 1.1: Chuyn hoỏ pyruvate v lactate (o Kim Chi, 2004).


15

Phân loại tăng lactate huyết thanh (chia làm 2 nhóm)
- Nhóm 1: tình trạng tăng lactate huyết thanh (hyperlactatemia: HPL)
được xác định khi nồng độ lactate huyết thanh tăng từ 2 – 5mmol/l và không
có nhiễm toan chuyển hóa.
- Nhóm 2: tình trạng nhiễm toan lactic được xác định khi nồng độ
lactate huyết thanh > 5mmol/l và phối hợp với nhiễm toan chuyển hóa. Cohen
và Wood (1976) đã phân loại nhiễm axít lactic máu ra thành 2 nhóm căn cứ
vào nguyên nhân của sự tăng lactate huyết thanh :
+ Nhóm A: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà nguyên nhân do
giảm cung cấp oxy và máu cho các mô tổ chức. Trong nhóm này bệnh nhân
thường có dấu hiệu tụt huyết áp, xanh tím...
+ Nhóm B: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằng
chứng lâm sàng của sự cung cấp không đủ oxy cho các mô tổ chức.Trên lâm
sàng thường gặp ở những bệnh nhân trong bệnh cảnh phối hợp của bệnh đái
tháo đường, bệnh gan, tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu vitamin nhóm B, suy

thận, ngộ độc thuốc, ngộ độc rượu...
- Mặt khác, dựa vào mối liên quan tỉ lệ lactate và pyruvate trong huyết
thanh mà người ta còn chia làm 2 nhóm:
+

Loại nhóm I: tỉ số lactate và pyruvate được duy trì nghĩa là sự tăng

lactate huyết thanh tương xứng với sự tăng pyruvate.
+ Loại

nhóm II, được xác định bởi sự tăng lactate nhiều hơn pyruvate.

Mặc dù phân loại theo nhóm A và B còn một số thiếu sót nhưng nó vẫn được
áp dụng trong thời điểm hiện nay .
1.2.1.3. Định lượng nồng độ lactate huyết thanh
Lactate có thể định lượng qua huyết tương, huyết thanh hay máu toàn
phần – định lượng lactate máu toàn phần là tốt hơn, vì có ưu điểm là lượng
máu lấy để xét nghiệm ít, kết quả thu được trong thời gian ngắn, và có thể tiến


16

hành đồng thời với kết quả khí máu , . Tại Việt Nam thường định lượng
lactate huyết thanh thông qua 2 phương pháp:
- Xác định nồng độ lactate huyết thanh qua phân tích máu động mạch
bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ví dụ máy phân tích khí máu Nova,
máy GEM 3000)
- Xác định nồng độ lactate huyết thanh bằng phương pháp so màu: mẫu
máu được lấy cùng với các xét nghiệm sinh hóa khác, cho phép có thể lấy
máu tĩnh mạch, huyết thanh hay huyết tương.

1.2.1.4. Sự khác biệt giữa nồng độ lactate máu động mạch và tĩnh mạch
Qua nghiên cứu của Weil MH và cộng sự (1987) theo dõi lactate máu
động mạch, tĩnh mạch, và động mạch phổi ở 35 bệnh nhân thấy sự chênh
lệch giá trị lactate máu lấy từ 3 vị trí khác nhau trên từ 0.029 – 0.03mmol/l .
Theo tác giả Fauchere J.C (2002) nghiên cứu giá trị lactate huyết thanh ở trẻ
mới sinh: so sánh máu động mạch và máu mao mạch thấy rằng có thể lấy
máu mao mạch để định lượng lactate mà không phải lấy máu động mạch, kết
quả chênh lệch nhau trung bình là 0.08mmol/l . Như vậy để định lượng
lactate huyết thanh, các tác giả trên cho rằng có thể lấy máu mao mạch để
định lượng lactate máu mà không phải lấy máu động mạch, tĩnh mạch hoặc
tĩnh mạch trung tâm.
1.2.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa lactate
– Yếu tố invitro: tế bào hồng cầu sản xuất lactate trong điều kiện chuyển
hóa đường bình thường nhưng tế bào hồng cầu không có ty thể nên nồng độ
lactate sẽ tăng nhanh trong máu toàn phần sau khi lấy máu. Nếu không có quá
trình ức chế phân hủy đường thì nồng độ lactate máu tăng từ 0.3 – 0.5mmol/l
(tăng 30 – 50%) sau 30 phút. Bảo quản bằng nước đá sẽ làm nồng độ lactate
tăng chậm hơn (0.05mmol/l trong 30 phút), trong khi Fluoride/oxalate làm
nồng độ lactate tăng khoảng 0.1mmol/l sau 30 phút ở nhiệt độ phòng. Lactate
trong huyết tương thì tương đối ổn định, không bị biến đổi sau 120 phút nếu


17

bảo quản trong đá và tăng 0.1mmol/l sau 120 phút nếu ở nhiệt độ phòng. Khi
định lượng nồng độ lactate người ta không khuyến khích dùng Fluoride/oxalate
vì ở nhiệt độ phòng nồng độ lactate trong mẫu máu bảo quản bằng
Fluoride/oxalate tăng 0.15mmol/l trong 24 giờ nhưng trong vòng 8 giờ thì
nồng độ lactate tương đối ổn định. Với những mẫu máu có số lượng bạch cầu
cao thì nồng độ lactate tăng 0.3mmol/l mỗi 8 giờ. Hiện nay trong thực hành

lâm sàng, người ta ưa thích sử dụng heparin làm chất bảo quản khi đo nồng
độ lactate máu và nên tiến hành phân tích ngay vì heparin không ức chế quá
trình sản sinh lactate. Để tránh ảnh hưởng của chuyển hóa đến kết quả đo
nồng độ lactate máu thì nên tiến hành đo trong vòng 15 phút, khi bảo quản
trong đá có thể làm giảm sự tăng nồng độ lactate nhưng có thể làm tăng các
chỉ số khác như kali…
– Yếu tố invivo: các nguyên nhân gây tăng nồng độ lactate có thể chia
thành các nhóm:
+ Nhóm các bệnh lý gây giảm tưới máu tổ chức như: các loại sốc (sốc
tim, sốc chấn thương, sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc tắc
nghẽn…), thiếu máu tổ chức vùng như: thiếu máu ruột, thiếu máu chi, bỏng…
+ Toan ceton do đái tháo đường.
+ Do ngộ độc hoặc do dùng một số loại thuốc như: metformin,
propofol, adrenalin…
+ Thiếu vitamin B1, bệnh lý ác tính, bệnh lý ty thể.
+ Hoạt động cơ gây chuyển hóa yếm khí như: co giật, gắng sức, tăng
công thở…
+ Suy gan, suy thận nặng gây giảm độ thanh thải lactate máu.
1.2.2. Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT và chuyển hóa
lactate của tế bào cơ tim
1.2.2.1. Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT.
NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ


18

tim . NMCT cấp nằm trong nhóm hội chứng vành cấp gồm: NMCT cấp và đau
thắt ngực không ổn định, NMCT cấp được chia thành NMCT cấp có ST chênh
lên (STEMI) và NMCT cấp không có ST chênh lên (NSTEMI) .
NMCT cấp là do tắc cấp tính hoàn toàn lòng động mạch vành, thường

gặp khi chụp động mạch vành trong những giờ đầu ở bệnh nhân NMCT cấp.
Hiện tượng tắc hoàn toàn lòng ĐMV này sẽ giảm đi theo thời gian vì có sự
tiêu sợi huyết tự nhiên của cơ thể, lúc này nếu chụp ĐMV chỉ thấy hình ảnh
huyết khối trong lòng ĐMV.
Nguyên nhân chủ yếu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là do nứt vỡ
mảng xơ vữa. Sự nứt vỡ này tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với
các thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ đông máu từ đó
hình thành cục huyết khối cùng với sự co thắt của hệ ĐMV làm tắc nghẽn
hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng ĐMV. Khoảng 3/4 các huyết khối gây
nhồi máu cơ tim thường xuất hiện trên mạch vành bị tắc hoàn toàn trong
khoảng thời gian từ 15 – 30 phút do thiếu máu cục bộ nặng (không có máu
nuôi, cũng không có tuần hoàn bàng hệ), bắt đầu từ nội tâm mạc đến thượng
tâm mạc cơ tim. Đáp ứng của huyết khối do vỡ mảng xơ vữa cũng có những
biến đổi động học: tạo huyết khối và tiêu huyết khối xảy ra đồng thời, thường
kèm theo co mạch, gây ra tắc nghẽn từng lúc lưu lượng mạch vành và gây
thuyên tắc phần mạch ở xa hơn. Sự thuyên tắc này gây tắc các vi mạch và có
thể làm cho việc tái tưới máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành không
thành công, mặc dù đã làm tái thông động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu
cơ tim. Trong cục huyết khối mạch vành, lúc đầu có kết tập tiểu cầu, tiếp đến
là fibrin bám vào. Do đó, cả tiểu cầu và fibrin đều ảnh hưởng làm huyết khối
mạch vành tồn tại kéo dài. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ của
mảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, các điều
kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa động mạch vành, nhân giàu


19

lipid, vỏ xơ mỏng của mảng xơ vữa, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành
mạch cao, tình trạng rối loạn đông máu... Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần
hoàn tiếp xúc với các thành phần bên trong của mảng xơ vữa (collagen, màng

phospholipid...). Sự tương tác này làm hoạt hoá hệ thống đông máu, hình thành
huyết khối gây tắc ĐMV.
Từ những năm 1970, người ta đã nghiên cứu thấy độ nặng của rối loạn
huyết động, tỉ lệ sốc tim, hay các loại rối loạn nhịp thất, tiên lượng nguy cơ tử
vong trong giai đoạn cấp và dài hạn đều liên quan một cách rõ ràng đến kích
thước vùng nhồi máu ở bệnh nhân NMCT cấp. Từ đó, mục tiêu điều trị trực
tiếp là tái tưới máu sớm để hạn chế kích thước vùng nhồi máu và phòng các
biến chứng, bệnh nhân NMCT nhận biện pháp điều trị tái tưới máu sẽ có nguy
cơ tiếp tục tổn thương do thiếu máu và tổn thương tái tưới máu. Sự tổn
thương tế bào dẫn đến hoại tử một vùng cơ tim vì tắc nghẽn lòng mạch ở mức
độ phân tử rất phức tạp.
Ở vùng cơ tim mà mạch vành chi phối bị tắc nghẽn hoàn toàn, không
có dòng máu đến thì sự lan truyền điện thế trong tế bào và giữa các tế bào rất
chậm, tất cả các sản phẩm chuyển hóa do thiếu máu đều bị giữ tại vùng này.
Thiếu máu cơ tim cấp dẫn đến tổn thương tế bào cơ tim với nhiều mức độ
khác nhau. Theo thời gian vùng cơ tim thiếu máu và vùng cơ tim lành bị tái
cấu trúc và quá trình này dẫn đến sự xuất hiện của các biến chứng sau NMCT.
Cơ tim vùng thiếu máu bị giảm co bóp (gọi là giảm vận động) sau đó hoại tử
bắt đầu từ dưới nội tâm mạc đến thượng tâm mạc khoảng 15 – 30 phút sau tắc
nghẽn, vùng hoại tử tiếp tục phát triển ra xung quanh tới thượng tâm mạc sau
3 – 6 giờ, thậm chí xuyên thành tâm thất. Cơ tim tại một số vùng như rìa của
vùng nhồi máu bị cứng có thể hồi phục nếu ta tái thông được dòng máu kịp
thời, còn những vùng cơ tim sống co bóp bù gọi là vùng cơ tim tăng động. Mô
bệnh học tế bào cơ tim bị biến đổi trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát chết tế


20

bào, nhưng các dấu ấn sinh học và rối loạn vận động trên siêu âm tim đã thấy
sau 20 phút khởi phát triệu chứng. Chết tế bào tiếp tục tiến triển và không hồi

phục sau 12 giờ, giai đoạn này giải thích thời gian cửa sổ cho việc can thiệp
tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân. Thời gian từ 4 – 12 giờ sau
thiếu máu, vùng cơ tim hoại tử bắt đầu quá trình hoại tử đông, đặc trưng bằng
phù tế bào, phá hủy cấu trúc tế bào, ly giải protein, sau 18 giờ các đại thực
bào bắt đầu xâm nhập vào vùng hoại tử và đạt đỉnh sau 5 ngày, sau đó giảm
dần. Sau 3 – 4 ngày hình thành mô hạt tại rìa vùng nhồi máu gồm đại thực
bào, tế bào xơ, sau này phát triển thành sẹo và xuất hiện một số mao mạch
mới. Vùng cơ tim bị nhồi máu đặc biệt “mềm” vào ngày thứ 4 – 7, đây là cơ
sở xuất hiện các biến chứng cơ học ở giai đoạn này, biến cố cơ học có thể đe
dọa tính mạng và thường xuất hiện trong 2 tuần đầu, chiếm 10% tỉ lệ tử vong
ở bệnh nhân NMCT, sau vài tuần mô hạt phát triển vào trung tâm vùng nhồi
máu, vùng tổ chức hoại tử sẽ bị đại thực bào phân hủy. Mô hạt sau đó sẽ
được phát triển thêm, mao mạch mất dần và trở thành sẹo sau 2 – 3 tháng.
Lúc này thành cơ tim trở nên rất mỏng, sợi cơ tim bị biến đổi dài ra gây giãn
buồng tim, đặc biệt khi NMCT xuyên thành hoặc NMCT thành trước. Sau
vài tháng, không chỉ vùng cơ tim tổn thương bị tái cấu trúc mà cả vùng cơ
tim lành cũng bị biến đổi . Quá trình này là cơ sở sinh lý bệnh khiến bệnh
nhân có thể có biến chứng sau NMCT là suy tim ứ huyết, rối loạn nhịp thất,
vỡ thành tự do tim .
1.2.2.2. Chuyển hóa tế bào cơ tim và lactate.
Có một vài cơ chế gây tổn thương tế bào cơ tim đã được chứng minh rõ
ràng xuất hiện trong và sau khi tưới máu cơ tim bị giảm.
- Thiếu oxy và cạn kiệt tế bào giàu năng lượng: tế bào cơ tim có thể co
bóp liên tục phụ thuộc tuyệt đối vào chuyển hóa ái khí để tạo năng lượng ở
dạng adenosine triphosphate (ATP) vì tế bào cơ tim dự trữ rất ít tế bào giàu


21

năng lượng. Trong điều kiện bình thường, ATP được sản xuất ở ty thể bởi quá

trình phosphoryl oxy hóa. Trong điều kiện sinh lý, hiếm khi ATP chuyển
thành purin vì enzyme chuyển ở dạng không hoạt động. Tuy nhiên trong điều
kiện thiếu oxy, ATP sẽ chuyển thành purin gây nên một loạt rối loạn chuyển
hóa tế bào. Hơn nữa tế bào đáp ứng với thiếu oxy bằng giải phóng adenosine,
adenosine vào khoang gian bào gây nhiều tác dụng như giãn mạch, giảm nhu
cầu oxy cơ tim, tăng tạo năng lượng thông qua tăng phân hủy đường. Trong
giai đoạn tái tưới máu, nó hoạt động như 1 chất chuyển hóa để tiết kiệm purin
và để duy trì số adenine nucleotide .
- Thẩm thấu tế bào: tế bào cơ tim có thể sử dụng nhiều chất chuyển hóa
khác nhau gồm: axít béo, glucose, cetone và aminoacid. Tế bào cơ tim ưa thích
oxy hóa axít béo hơn là chuyển glycogen thành glucose. Khi tế bào thiếu oxy
nặng dẫn đến tích lũy các chất dị hóa thì khả năng vận chuyển oxy của tế bào
tăng và chuyển hóa trong điều kiện yếm khí thông qua enzym phân giải đường
(phosphofructokinase và glyceraldehydes – 3 – P– dehydrogenase). Sản phẩm
cuối của con đường chuyển hóa này là tạo pyruvate và pyruvate sẽ chuyển
thành lacatate. Vì vậy, thiếu máu cơ tim gây ra biến đổi quá trình sản xuất và
chiết tách lactate. Quá trình tạo lactate dẫn đến thay đổi tính thấm tế bào, giữ
nước gây phá hủy màng tế bào → tái cấu trúc tế bào, giảm co bóp cơ tim, kích
hoạt hệ renin – angiotensin – aldosterone → xơ tế bào cơ tim , .
- Thể tự tiêu: nằm trong tế bào chất của tế bào chứa các enzyme, nếu ở
dạng hoạt động có thể gây phá hủy tế bào. Khi thiếu máu lâu, các thể này bị
kích hoạt có thể phá hủy màng tế bào → tăng tính thấm màng tế bào → rối
loạn cơ chế điều hòa ion trong đó có canxi, cùng với sản xuất lactate làm tăng
tính thấm tế bào và giữ nước gây phá hủy tế bào .
- Canxi trong tế bào: tế bào bị kích thích nhờ màng bán thấm cho phép
điều hòa các dòng ion vào ra bằng chênh lệch nồng độ ion, bằng bơm ion,


22

bằng các kênh vận chuyển ion. Trong đó, dòng canxi bị kiểm soát bằng cả 3
cơ chế. Khi thiếu máu, tế bào chuyển hóa yếm khí làm pH tế bào trở nên toan
→ kích hoạt trao đổi Na+/H+ → tăng dòng ion Na+vào tế bào → tăng nồng độ
Na+ trong tế bào → tăng nồng độ Ca ++ trong tế bào. Ngoài ra, các kênh giải
phóng canxi từ trong tế bào cũng bị ảnh hưởng bởi thiếu máu do tăng tính
thấm của màng tế bào làm duy trì mở kênh ion – khởi đầu cho sự tổn thương
tế bào, kích hoạt enzyme protease phospholypase, giảm quá trình phosphoryl
oxy hóa → tế bào tổn thương không hồi phục, phá hủy màng tế bào, tổn
thương kênh ion, giảm sản xuất ATP, tăng chuyển pyruvate thành lactate .
- Hệ thống bổ thể: thiếu máu cơ tim cấp cũng kích hoạt hệ thống bổ
thể, khởi động dòng thác viêm gây giải phóng các chất tiền viêm, thâm nhiễm
vùng cơ tim tổn thương và phá hủy tế bào.
- Chết tế bào theo chương trình: trong giai đoạn thiếu máu cấp, tế bào
cơ tim có thể giải phóng protein ức chế chết tế bào bcl – 2, trong giai đoạn sau
protein kích họat chương trình chết tế bào Bax bị hoạt hóa → khởi động quá
trình chết tế bào theo chương trình .
- Vai trò các tế bào viêm: bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế
bào đơn nhân trong quá trình hoại tử tế bào và tạo sẹo .
- Giải phóng các gốc tự do.
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP

1.3.1. Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp
- Huyết áp tụt (< 90mmHg): tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp,
đặc biệt ở bệnh nhân NMCT thành trước vì diện nhồi máu thành trước thường
rộng, chức năng thất trái bị suy giảm. Một nguyên nhân gây tụt huyết áp hay
xảy ra ở nhồi máu thành sau là do tăng trương lực giao cảm hệ thần kinh tự
chủ (phản xạ Bezold – Jarisch), tuy nhiên hiện tượng này chỉ thoáng qua và

23

có thể hồi phục bằng cách dùng atropine hoặc truyền dịch, tiên lượng ở những
bệnh nhân này thường tốt hơn.
- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút: tần số tim của bệnh nhân
NMCT cấp thường tăng sớm khi bệnh nhân đến viện nhưng có xu hướng
nhanh chóng về dưới ngưỡng bình thường (thường < 90 chu kỳ/phút). Tần số
tim nhanh thường do kích hoạt hệ thần kinh giao cảm xảy ra ở bệnh nhân có
NMCT thành trước và diện nhồi máu rộng. Nhịp tim nhanh cũng là yếu tố tiên
lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp.
- Rung nhĩ: là loại rối loạn nhịp tim trên thất hay gặp nhất sau NMCT
và sự xuất hiện của rung nhĩ là yếu tố tiên lượng xấu. Theo nghiên cứu của
Pizzetti trên số lượng bệnh nhân lớn thì tỉ lệ rung nhĩ mới (không có tiền sử
trước đó) trong 48 giờ NMCT là 6.7 – 7.8% . Theo nghiên cứu của Zabre trên
3220 bệnh nhân NMCT trong 24 năm (từ 1983 – 2007) về mối liên quan giữa
rung nhĩ và tiên lượng tử vong lâu dài cho kết quả: có 729 bệnh nhân xuất hiện
rung nhĩ mới (218 bệnh nhân xuất hiện trong ngày thứ 2; 119 bệnh nhân xuất
hiện trong ngày thứ 3 đến 30 và sau 30 ngày là 392 bệnh nhân), tỉ lệ tích lũy là
19% trong 5 năm (42/1000/năm) và trong thời gian theo dõi 6.6 năm, rung nhĩ là
yếu tố tiên lượng độc lập với tử vong (HR = 3.77; 95%CI = 3.37 – 4.21). Ngoài
ra, tử vong còn liên quan với thời gian xuất hiện rung nhĩ (HR = 1.63 với rung
nhĩ xuất hiện sớm trong 2 ngày; 1.81 với rung nhĩ xuất hiện trong 3 – 30 ngày;
2.58 với rung nhĩ xuất hiện sau 30 ngày) . Tỉ lệ tử vong vì mọi nguyên nhân ở
nhóm bệnh nhân rung nhĩ tăng sau 10 năm .
- Rối loạn nhịp thất: bao gồm tim nhanh thất, rung thất là những biến
chứng đe dọa tính mạng ở bệnh nhân NMCT cấp. Theo một số nghiên cứu,
tuy còn hạn chế về số lượng bệnh nhân thìtỉ lệ loạn nhịp thất còn dao động từ
khoảng 2.1 – 10% . Mặc dù theo thời gian, tỉ lệ tử vong chung do NMCT có

24

giảm đi nhưng tỉ lệ tử vong do các rối loạn nhịp thất vẫn còn cao, và làm tăng
nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày sau NMCT.
- Tuổi: bệnh nhân cao tuổi đến viện muộn, tổn thương nhiều nhánh
động mạch vành thường có tỉ lệ biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày
cao hơn.
- Giới nữ: phụ nữ bị NMCT cấp có tỉ lệ tử vong và biến chứng cao
hơn do nữ giới mắc NMCT thường có tuổi cao hơn, và nhiều bệnh phối hợp
hơn so với nam giới.
- Trên điện tâm đồ: bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nếu trên
điện tâm đồ có sự có mặt của sóng Q hay ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo
hoặc NMCT thành trước thì thường có tiên lượng xấu hơn.
- Một số dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng bệnh nhân NMCT như
CK – MB, troponin, pro – BNP
+

CK – MB: tương quan trực tiếp với kích thước vùng nhồi máu cũng

như với tiên lượng bệnh.
+

Troponin I và T: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao với tình trạng hoại

tử cơ tim. Giá trị tiên lượng của troponin đã được chứng minh qua nhiều
nghiên cứu, thậm chí cả sau khi can thiệp động mạch vành qua da , .
+

Brain natriuretic peptide: gồm BNP và NT pro – BNP có giá trị

trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim. Nhiều nghiên cứu cũng đã
chứng minh giá trị tiên lượng của pro – BNP ở bệnh nhân NMCT cấp. Người
ta gợi ý rằng nồng độ pro – BNP trong 24 giờ khởi phát đau ngực tiên lượng
tốt hơn so với thang điểm nguy cơ TIMI .
- Nồng độ kali máu: có liên quan đến các loại rối loạn nhịp, đặc
biệt rối loạn nhịp thất và có giá trị tiên lượng tử vong trong 30 ngày. Một
nghiên cứu trên 40000 bệnh nhân trong 8 năm tại Hoa Kỳ cho kết quả: khi
so sánh các nhóm nồng độ kali máu thì nhóm có nồng độ kali nằm trong


25

khoảng 4.5 – 5mmol/l được xem là giá trị bình thường và nhóm có nồng độ
kali 3.5 – 4mmol/l có nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần nhóm bệnh nhân có
nồng độ 4.5 – 5mmol/l .
- Số lượng bạch cầu: trong nghiên cứu TIMI 10 A, B các bệnh nhân
có bạch cầu máu > 15 G/l có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm còn lại (10,4% so
với 4,9%) .
- Rối loạn chức năng thất trái: đánh giá trên siêu âm tim, bệnh nhân
có suy nặng chức năng thất trái (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở tháng
thứ 6 theo dõi .
- Đái tháo đường: bệnh nhân bị đái tháo đường dù là đái tháo đường
mới được chẩn đoán, hoặc có tiền sử mắc đái tháo đường từ trước đều có
nguy cơ tử vong cao hơn có ý nghĩa khi bị NMCT so với bệnh nhân không có
tiền sử đái tháo đường .
- Thiếu máu: tiên lượng xấu ở bệnh nhân NMCT cấp. Theo một thử
nghiệm lâm sàng trên 25000 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên: nhóm
bệnh nhân có hemoglobin < 14g/dl thì cứ giảm 1g/dl thì tỉ lệ tử vong tăng
1.21 lần .
- Nồng độ aldosteron huyết tương: dù chưa được đo thường quy ở

bệnh nhân NMCT cấp, nhưng có bằng chứng chứng minh rằng aldosteron
cũng là một yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân NMCT cấp. Trong một nghiên cứu
356 bệnh nhân NMCT cấp điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da,
người ta định lượng nồng độ aldosteron huyết thanh và chia thành 4 nhóm.
Kết quả cho thấy: nhóm có nồng độ aldosteron cao thì tỉ lệ tử vong và tổng
biến cố cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Có 2 cơ chế giải thích ảnh
hưởng xấu của nồng độ aldosteron lên kết quả của bệnh nhân NMCT cấp:
giảm tưới máu ngoại vi và ngộ độc cơ tim .