NGHIÊN cứu đặc điểm DI căn HẠCH cổ của UNG THƯ THANH QUẢN có nạo vét HẠCH cổ QUA lâm SÀNG, SIÊU âm, cắt lớp VI TÍNH và mô BỆNH học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐOÀN VIỆT CƯỜNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA
UNG THƯ THANH QUẢN CÓ NẠO VÉT HẠCH CỔ QUA
LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI TÍNH
VÀ MÔ BỆNH HỌC

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thầy hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Trường Phong

Hà Nội - 2016


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà
Nội, được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tôi đã
hoàn thành chương trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
 Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi

Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể
hoàn thành tốt chương trình học tập.
 Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, tại
bệnh viện cũng như tại bộ môn.
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:
 TS. Vũ Trường Phong, người thầy đã tận tình dạy bảo và dìu dắt tôi từ
những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, đồng thời đã
tận tình hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình
học tập và thực hiện luận văn của tôi.
 PGS. TS. Nguyễn Đình Phúc, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi
Họng trường Đại Học Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa Ung bướu BV
Tai Mũi Họng TƯ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu và truyền đạt cho
tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian học tập và thực
hiện đề tài.
 PGS. TS. Lê Minh Kỳ, Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TƯ
người thầy đã chỉ bảo cho tôi, tạo rất nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi
thực hiện đề tài này.
 PGS. TS. Tống Xuân Thắng, Phó Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng
trường Đại Học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi
Họng TW người thầy đã chỉ bảo cho tôi, tạo rất nhiều điều kiện thuận
lợi giúp tôi thực hiện đề tài này.


 Thạc sỹ Bùi Thế Anh, Thạc sỹ Phạm Văn Hữu, Thạc sỹ Nguyễn Xuân Quang
các anh là những đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình tôi thực hiện
đề tài này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, quan tâm và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập.

Hà Nội, ngày

tháng

Đoàn Việt Cường

năm 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi được thực
hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Vũ Trường Phong và được sự cho phép của Ban
lãnh đạo BV Tai Mũi Họng TW, Trung tâm Ung bướu và Phẫu thuật Đầu – Cổ
thuộc BV Tai Mũi Họng TW tiến hành điều tra nghiên cứu, tất cả những số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Đoàn Việt Cường


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng I: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu ....................................................................................... 3
1.1.1. Trên thế giới .......................................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt nam .......................................................................................... 3

1.1.3. Lịch sử nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản ......................... 4
1.2. Giải phẫu thanh quản ................................................................................... 4
1.2.1 Phân vùng và ứng dụng .......................................................................... 5
1.2.2. Các khoang của thanh môn ................................................................... 8
1.2.3. Mạch máu của thanh quản..................................................................... 8
1.2.4. Dẫn lưu bạch huyết ............................................................................... 9
1.2.5. Thần kinh chi phối ................................................................................ 9
1.3. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm ............................................. 10
1.4. Chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản ............................................ 14
1.4.1. Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản ............... 14
1.4.2. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư thanh quản ................................ 17
1.4.3. Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng ........................................... 18
1.4.4. Phân giai đoạn u (T) trên lâm sàng ..................................................... 19
1.5. Chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ .......................................................... 20
1.6. Các phương pháp nạo vét hạch cổ ............................................................. 20
1.6.1. Đường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ .................................... 20
1.6.2. Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay ........................................ 21
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ............................................................. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 26


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 27
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 27
2.2.4. Các bước nghiên cứu ........................................................................... 28
2.3. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................. 30
2.4. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................. 32

2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................... 32
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 32
2.7. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................ 32
Chƣơng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 33
3.1.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................. 33
3.1.2. Phân bố theo giới................................................................................. 33
3.1.3. Yếu tố liên quan .................................................................................. 34
3.1.4. Triệu chứng cơ năng............................................................................ 34
3.1.5. Thời gian đến khám............................................................................. 35
3.1.6. Vị trí u trên lâm sàng ........................................................................... 35
3.1.7. Giai đoạn u trên lâm sàng.................................................................... 36
3.2. Đặc điểm hạch ............................................................................................ 36
3.2.1. Đặc điểm hạch trên lâm sàng .............................................................. 36
3.2.2. Đặc điểm hạch trên siêu âm ................................................................ 38
3.2.3. Đặc điểm hạch trên CT scanner .......................................................... 41
3.2.4. Đặc điểm hạch giải phẫu bệnh ............................................................ 43
3.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch ............................................................... 44
3.3.1. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS với GPB ........................... 44
3.3.2. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa SÂ với GPB ........................... 47
3.3.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa CT Scanner với GPB ............. 50
3.3.4. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS, SÂ, CT với GPB ............. 53


Chƣơng IV: BÀN LUẬN .................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung .......................................................................................... 54
4.1.1. Về tuổi ................................................................................................. 54
4.1.2. Về giới ................................................................................................. 54
4.1.3. Về yếu tố nguy cơ ............................................................................... 55
4.1.4. Các triệu chứng cơ năng chính ............................................................ 55

4.1.5. Thời gian đến khám............................................................................. 56
4.1.6. Vị trí u trên lâm sàng ........................................................................... 57
4.1.7. Giai đoạn u trên lâm sàng.................................................................... 57
4.2. Đặc điểm hạch ............................................................................................ 58
4.2.1. Đặc điểm hạch trên lâm sàng .............................................................. 58
4.2.2. Đặc điểm hạch trên siêu âm ................................................................ 60
4.2.3. Đặc điểm hạch trên CT scanner .......................................................... 62
4.2.4. Đặc điểm hạch trên giải phẫu bệnh ..................................................... 64
4.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch ............................................................... 65
4.3.1. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS và GPB............................. 65
4.3.2. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa SÂ và GPB ............................ 69
4.3.3. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa CT và GPB ............................ 72
4.3.4. Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS, SÂ, CT với GPB ............. 75
Chƣơng V: KẾT LUẬN .................................................................................... 76
5.1. Tình hình bệnh nhân ung thư thanh quản .................................................. 76
5.2. Đặc điểm hạch ............................................................................................ 76
5.3. Đối chiếu với giải phẫu bệnh ..................................................................... 76
Chƣơng VI: KIẾN NGHỊ ................................................................................. 78


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi ................................................................................ 33
Bảng 3.2. Phân bố theo giới ................................................................................ 33
Bảng 3.3. Yếu tố liên quan .................................................................................. 34
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng ........................................................................... 34
Bảng 3.5. Thời gian đến khám ............................................................................ 35
Bảng 3.6. Vị trí khối u trên lâm sàng .................................................................. 35
Bảng 3.7. Giai đoạn u trên lâm sàng ................................................................... 36
Bảng 3.8. Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên lâm sàng ............................... 36
Bảng 3.9. Kích thước hạch trên lâm sàng ........................................................... 37

Bảng 3.10. Tính chất hạch trên lâm sàng ............................................................ 38
Bảng 3.11. Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên siêu âm ............................... 38
Bảng 3.12. Kích thước hạch trên siêu âm ........................................................... 39
Bảng 3.13. Tính chất hạch trên siêu âm .............................................................. 40
Bảng 3.14. Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên CT scanner ......................... 41
Bảng 3.15. Tính chất hạch trên CT scanner ........................................................ 42
Bảng 3.16. Số lượng hạch di căn theo nhóm trên GPB ...................................... 43
Bảng 3.17. Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên LS............................ 44
Bảng 3.18. Di căn hạch trên GPB với vị trí u trên LS ........................................ 44
Bảng 3.19. Di căn hạch trên GPB với giai đoạn u trên LS ................................. 45
Bảng 3.20. Di căn hạch trên GPB với thời gian đến khám trên LS .................... 45
Bảng 3.21. Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo giai đoạn u ................ 46
Bảng 3.22. Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo vị trí u ........................ 46
Bảng 3.23. Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo vị trí nhóm hạch ....... 47
Bảng 3.24. Di căn hạch trên GPB và phát hiện hạch trên SA............................. 48
Bảng 3.25. Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo giai đoạn u ................ 48
Bảng 3.26. Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo vị trí u ....................... 49


Bảng 3.27. Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo vị trí nhóm hạch ....... 49
Bảng 3.28. Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên CT Scanner ............. 50
Bảng 3.29. Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo giai đoạn u ................ 51
Bảng 3.30. Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo vị trí u ....................... 51
Bảng 3.31. Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo vị trí nhóm hạch ....... 52
Bảng 3.32. Kết quả phát hiện hạch di căn giữa LS, SÂ, CT với GPB ............... 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu thanh quản ............................................................................ 4
Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo giải phẫu ................................................... 6

Hình 1.3. Phân vùng thanh quản theo bệnh học.................................................... 7
Hình 1.4. Tam giác bạch huyết Rouviere............................................................ 10
Hình 1.5. Phân bố hạch vùng cổ ......................................................................... 11
Hình 1.6. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center................... 13
Hình 1.7. Cấu trúc mô học của hạch ................................................................... 16
Hình 1.8. Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản.................................................. 17
Hình 1.9. Xếp loại TNM ..................................................................................... 18
Hình 1.10. Đường rạch da chữ U cắt thanh quản và NVHC 2 bên ..................... 21
Hình 1.11. Nạo vét hạch cổ tiệt căn .................................................................... 21
Hình 1.12. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên tuyp I ............................................ 22
Hình 1.13. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên tuyp II ........................................... 23
Hình 1.14. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên tuyp III ......................................... 23
Hình 1.15. Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III ........................................... 24
Hình 1.16. Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV ........................................ 24
Hình 2.1. Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu .............................................. 30
Hình 2.2. Máy CT scanner 2 dẫy sử dụng trong nghiên cứu .............................. 31
Hình 2.3. Các thiết bị sử dụng trong XN mô bệnh học....................................... 31
Hình 3.1. Hạch cổ trên lâm sàng ......................................................................... 37
Hình 3.2. Hạch cổ trên siêu âm ........................................................................... 39
Hình 3.3. Hạch cổ trên siêu âm ........................................................................... 41
Hình 3.4. Hoại tử hạch trên CT scanner.............................................................. 42
Hình 3.5. Phẫu tích hạch nguyên khối ................................................................ 43


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NVHC: Nạo vét hạch cổ
GPB: Giải phẫu bệnh
MBH: Mô bệnh học
MBH (+): Mô bệnh học dương tính
MBH (-): Mô bệnh học âm tính

HE: Hematoxylin - Eosin
BV: Bệnh viện
TMH TW: Tai Mũi Họng trung ương
B1: Trung tâm Ung bướu và Đầu – Cổ
TK: Thần kinh
TM: Tĩnh mạch
ƯĐC: Ức – đòn – chũm
PT: Phẫu thuật
XN: Xét nghiệm
LS: Lâm sàng
SA: Siêu Âm
CT: Computer Tomography
Sn: Sensitivity
Sp: Specificity
PPV: Positive predictive value
NPV: Negative predictive value


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp, xuất phát từ các tổn
thương ác tính của lớp biểu mô của niêm mạc bao phủ thanh quản. Ung thư
thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ chỉ sau ung thư
vòm mũi họng [1] tuổi hay gặp là từ 45 – 65 tuổi [2]. Bệnh gặp ở cả hai giới,
nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả, thuốc lá và rượu được
xem là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [3][4]. Ở Việt Nam, nam
giới chiếm đa số với tỉ lệ trên 90% [5][6]. Nhiều bệnh nhân thường không chú ý
đến các triệu chứng sớm của bệnh, nên khi đến khám thì đã ở giai đoạn muộn
[7] và có di căn hạch cổ.
Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng chẩn đoán và tiên lượng
ung thư vùng đầu cổ, khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh đã

không còn ở giai đoạn sớm. Đặc biệt những trường hợp hạch xuất hiện sớm,
kích thước lớn, số lượng nhiều thì tiên lượng xấu hơn [6][8]. Vì vậy việc thăm
khám lâm sàng và tiến hành một số các xét nghiệm là cần thiết để phát hiện sớm
khối u cũng như di căn hạch có giá trị cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh [9].
Trước đây việc phát hiện hạch di căn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm
sàng, nên những hạch nhỏ và ở sâu dễ bị bỏ sót. Ngày nay, với tiến bộ của khoa
học kỹ thuật, có thêm nhiều các phương pháp thăm dò khác để giúp phát hiện di
căn hạch, tránh bỏ sót như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
PET – CT … Các phương pháp này đóng vai trò quan trọng trong khẳng định sự
có hay không có di căn hạch vùng cổ. Từ đó, giúp cho các nhà lâm sàng học đưa
ra hướng điều trị tốt hơn.
Siêu âm là phương pháp thăm khám đơn giản, dễ thực hiện ở nhiều cơ sở
y tế, có thể phát hiện các hạch nhỏ, ở sâu, khó sờ thấy [10]. Đồng thời cũng
đánh giá được kích thước, cấu trúc, liên quan với các tổ chức xung quanh.
CT scanner, MRI là những phương pháp rất có giá trị trong phát hiện
hạch vùng đầu - cổ cũng như đánh giá sự liên quan với tổ chức xung quanh. Tuy
1


vậy hai phương pháp này lại có giá thành cao, đòi hỏi thiết bị máy móc hiện đại
nên khó thực hiện được thường quy và phổ biến.
Giải phẫu bệnh sau mổ ung thư thanh quản luôn được coi là tiêu chuẩn
vàng để xác định khối u là lành tính hay ác tính, đã xâm lấn tổ chức xung quanh
hay chưa. Đây cũng là xét nghiệm chuyên sâu, đòi hỏi người đọc phải có kinh
nghiệm cũng như sự hỗ trợ của các thiết bị máy móc hiện đại.
Ở Việt Nam, cũng có rất nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
cũng như việc phát hiện hạch di căn để từ đó có phương pháp điều trị phù hợp.
Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đối chiếu kết quả phát hiện
hạch di căn và độ tin cậy của các kết quả phát hiện hạch di căn đó. Xuất phát từ
thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch cổ của ung thư thanh quản có nạo vét
hạch cổ qua lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính và mô bệnh học”.
Mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính của hạch di căn
trong ung thƣ thanh quản có nạo vét hạch cổ.

2.

Đối chiếu kết quả phát hiện di căn hạch vùng cổ qua lâm sàng, siêu
âm, cắt lớp vi tính với mô bệnh học.

2


Chƣơng I
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
-

Năm 1871, Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của

thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau
này [11][12].
-

Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho các

nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng và thanh quản).
-

Năm 1906, Crile lần đầu thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ

cả khối [13].
-

Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong

phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Sau này Martin thành công trong việc lấy bỏ thần
kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm cả khối để đảm bảo lấy bỏ toàn
bộ hệ bạch huyết vùng cổ [13].
-

Năm 1981, Archer sử dụng chụp cắt lớp vi tính để phân chia giai đoạn

của ung thư thanh quản [11].
-

Năm 1989, Charlin B và cộng sự thì so sánh hình ảnh tổn thương của nội

soi với chụp cắt lớp vi tính [14].
-

1996, Thabet lại so sánh độ chính xác khi đánh giá tổn thương trên lâm

sàng và chụp cắt lớp vi tính [15].
1.1.2. Tại Việt Nam
-

Năm 1962, GS Trần Hữu Tước là người đầu tiên thực hiện ca cắt thanh

quản toàn phần đầu tiên tại Việt Nam. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng
chủ yếu để điều trị ung thư thanh quản tại viện Tai Mũi Họng trung ương.
-

Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

kết quả điểu trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [9].
3


-

Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt

lớp vi tính tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [28].
-

Năm 2008. Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, đối

chiếu kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm.
-

Năm 2014, Dương Thị Thúy, đối chiếu đặc điểm lâm sàng và PET/CT để

chẩn đoán tái phát và theo dõi ung thư thanh quản hạ họng sau phẫu thuật [39].
1.1.3. Lịch sử nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản
-

Năm 2000, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong

ung thư thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu
đánh giá đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của bệnh [16].
-

Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học

của hạch cổ trong ung thư thanh quản tại BV Tai Mũi Họng TW [17].
-

Năm 2003, Đặng Thị Xuân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh

siêu âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [18].
-

Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT scanner, mô

bệnh học hạch cổ trong ung thư thành quản tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ
Rẫy [19].
-

Năm 2009, Đàm Trọng Nghĩa nghiên cứu về các biến chứng do phẫu

thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản
1.2. Giải phẫu thanh quản

Hình 1.1 Giải phẫu thanh quản
4

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng miệng
đến khí quản đồng thời là cơ quan phát âm chính [20].
Thanh quản có cấu trúc khung sụn nằm ở giữa vùng cổ ngang mức từ C3
đến C6. Khung sụn được liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng và cân cơ.
1.2.1. Phân vùng và ứng dụng
1.2.1.1 Theo giải phẫu
Bắt đầu từ chỗ tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất (dây
thanh giả) và nếp thanh âm (dây thanh) chia thanh quản ra làm 3 phần, trên,
giữa và dưới [21].
*Phần trên: còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ thanh quản đến
nếp tiền đình.
Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn
trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu – thanh thiệt, phía
sau là sụn phễu và vùng liên phễu.
Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu, đội niêm mạc lên, một
khe hẹp được tạo nên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Nếp tiền đình
có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt.
Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp là thanh thất
Morgani, nơi đây có thể tạo thành thoát vị tạo nên túi khí.
*Phần giữa: Còn gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm khe thanh môn
và mỏm thanh âm.
Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp phễu,
và được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hóa.
Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh môn và sụn phễu.
Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ đường thở.
5

*Phần dưới: Có cấu trúc hình phễu ngược đi từ khe thanh môn đến bờ
dưới sụn nhẫn. Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều
tuyến chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc do sang chấn.

Hình 1.2. Phân vùng thanh quản theo giải phẫu
1.2.1.2 Theo bệnh học
Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thai học
của các thành phần thanh quản:
*Tầng thượng thanh môn: Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho
tới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng
thanh môn được phân thành ba vùng cơ bản sau:
- Vùng rìa thanh quản: Phía trước là phần thanh thiệt trên xương móng;
Phía sau là bờ trên sụn phễu; Hai bên là nẹp phễu – thanh thiệt.
- Vùng tiền đình thanh quản: Phía trước là phần sụn thanh thiệt dưới xương
móng; Phía sau là vùng liên phễu; Hai bên là băng thanh thất.
- Vùng thanh thất: Phía trên là băng thanh thất (dây thanh giả); Phía dưới
là dây thanh; Hai bên là màng bên trong của sụn giáp.
Thượng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng
6


- Nắp thanh thiệt dưới móng
- Khoang trước thanh thiệt
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
- Hai sụn phễu
- Băng thanh thất

Hình 1.3. Phân vùng thanh quản theo bệnh học
*Tầng thanh môn
Được tính tiếp tục từ mặt trên bờ tự do dây thanh cho tới hết mặt phẳng
ngang qua mặt dưới bờ tự do dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp –
phễu, phía sau là sụn phễu.
Thanh môn bao gồm:
- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do.
- Mép trước
- Mép sau
*Tầng hạ thanh môn
Được tính tiếp tục từ mặt dưới bờ tự do dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn,
đây là vị trí hiếm gặp của ung thư thanh quản tiên phát, mà hay gặp do sự lan
xuống của ung thư thanh môn.
7


1.2.2. Các khoang của thanh môn
1.2.2.1. Khoang trước thanh thiệt
Khoang này được gọi là khoang Boyer. Về giới hạn thì phía trên là dây
chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn giáp, phía sau là
sụn nếp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt.
Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía
ngoài chứa các tiểu nang.
Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp, và ung thư mép trước thường hay lan
vào khoang này.
1.2.2.2. Khoang cạnh thanh môn
Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh
môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài, phía trên
là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang
thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn phía sau của khoang là niêm mạc

xoang lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp.
1.2.3. Mạch máu của thanh quản [22]
1.3.3.1. Động mạch
- Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên, chui qua
màng giáp thanh thiệt và cấp máu cho tầng trên thanh quản.
- Động mạch thanh quản trước dưới từ nhánh tận của động mạch giáp
trên chui qua màng nhẫn giáp cung cấp máu cho tầng dưới thanh quản.
- Động mạch thanh quản sau dưới là nhánh của động mạch giáp dưới,
nhánh này cung cấp máu cho hệ thống cơ và niêm mạc của thành sau thanh
quản.
1.3.3.2. Tĩnh mạch
- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm.
- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước đổ về tĩnh mạch giáp trên, tĩnh
mạch thanh quản sau đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
8


1.2.4. Dẫn lƣu bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống là nông và sâu, trong hệ
thống sâu không có sự thông thương với nhau, còn hệ thống nông ở niêm mạc
có sự thông thương và dẫn lưu bạch huyết về cả hai bên. Hiểu về dẫn lưu bạch
huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung thư thanh quản.
Bạch huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân hai
bên (cảnh trên) và nhóm cảnh giữa cùng bên.
Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh giữa, hạch trước
thanh quản, hoặc trước và bên khí quản, hoặc hồi quy.
Riêng vùng thanh môn hầu như không có bạch huyết vì vậy khi khối u
mới chỉ khu trú trong nội vùng thanh môn thì tiên lượng tốt và vấn đề điều trị
hạch thường không cần đặt ra.
1.2.5. Thân kinh chi phối [23]

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát từ
dây thần kinh phế vị hay dây X qua hai nhánh:
- Thần kinh thanh quản trên: Là dây hỗn hợp, chủ yếu là cảm giác, xuất
phát từ sừng trên của hạch, chạy chếch xuống dưới và ra trước trong thành hạ
họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:
*Nhánh giữa (nhánh trên): Đi cùng động mạch thanh quản trên tạo thành
bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác, cho tầng trên của thanh quản, hạ họng
và một phần đáy lưỡi.
*Nhánh bên (nhánh dưới): Đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối vận
động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, cảm giác của tầng giữa,
tầng dưới thanh quản.
Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác. Nếu bị tổn
thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng.
- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây
thần kinh vận động cho tất cả các cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp). Xuất
phát của dây thần kinh thanh quản dưới ở hai bên là khác nhau:
9


*Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui
vào rãnh khí – thực quản, như vậy nó có một đoạn đi trong ngực, và liên quan
đến trung thất trên.
*Bên phải: Dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn, sau đó chui
vào rãnh khí – thực quản, như vậy so với bên trái thì bên phải không có đoạn
liên quan đến trung thất. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ
dẫn đến khàn tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên sẽ dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và
dẫn đến khó thở thanh quản. Trong các phẫu thuật tuyến giáp và các phẫu thuật
vùng đầu cổ nói chung, việc chủ động tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến
cắt phải nó trong quá trình bóc tách.
1.3. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Vùng cổ có khoảng 30% tổng số hạch trong toàn cơ thể [2][16]. Trước
đây, việc lấy bỏ hạch di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách này có ba nhược điểm
là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót hạch di căn vi thể và kéo dài thời gian phẫu thuật.
Để khắc phục điều này, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định
khu phát hiện hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu thuật. Hệ thống
bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi là chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.

Hình 1.4. Tam giác bạch huyết Rouviere
10


*Chuỗi hạch sâu:
Còn được gọi là chuỗi cảnh sâu. Chuỗi hạch sâu trái trải dài từ trên nền sọ
cho đến bờ trên xương đòn và được chia thành ba nhóm: trên, giữa, dưới.
- Nhóm cảnh trên: nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amydale, mặt sau đáy lưỡi, xoang lê, phần trên thanh môn, đồng thời nhận bạch
huyết những nhóm hạch nông hơn phần ở cao của vùng đầu - cổ (thành sau
họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nông, và hạch
dưới hàm)
- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu bạch huyết từ phần trên thanh môn, và
phần thấp của xoang lê, nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu
phía trên và những hạch thấp của vùng thành sau họng. Nhóm hạch thành sau
họng, quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và
vòm họng phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng.
- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu bạch huyết từ tuyến giáp, khí quản và
thực quản cổ, đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và các
hạch quanh khí quản.

Hình 1.5. Phân bố hạch vùng cổ
11

*Chuỗi hạch nông:
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn
lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp nhất của sàn mũi, phía trước
của miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó sẽ đổ vào
nhóm cảnh trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến
phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh
cao. Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng
đỉnh và vùng chẩm da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi
sâu, những hạch thấp đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. Đây thường
là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như dạ dày...). Hạch trên đòn nhận dẫn
lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI, tất cả những hạch này đổ vào hệ thống
tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải
[24][25].
*Phân nhóm hạch cổ:
Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm.
Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm: được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng và đường giữa.
Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm: được giới hạn bởi thân xương hàm dưới,
bụng trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
- Giới hạn trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm,
phía trên là nền sọ, phía dưới là ngang mức xương móng.

12


- Nhóm này chia ra làm IIa và IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa
- Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng; Phía sau: bờ trước cơ ức đòn chũm; Phía
trên: ngang mức xương móng; Phía dưới: cơ vai móng.
Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp
- Giới hạn trên: cơ vai móng; Phía dưới: là xương đòn; Phía trước là bờ ngoài cơ
ức móng; Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong, và sâu dọc đầu ức của cơ ức
đòn chũm.
Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi chung là hạch nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh
mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và sau của cơ ức đòn
chũm. Đặc biệt, nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.

Hình 1.6. Phân nhóm hạnh cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
- Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ
ngang. Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm; Phía sau: bờ trước cơ thang;
13


Phía dưới: xương đòn;
- Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
Nhóm Vb: Hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphian
- Gồm hạch trước khí quản, quanh khí quản, trước sụn nhẫn.

1.4. Chẩn đoán hạch cổ trong ung thƣ thanh quản.
1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản:
Lâm sàng
- Bệnh nhân ngồi thẳng, đầu hơi cúi về phía trước, người thầy thuốc đứng
phía sau bệnh nhân hai tay sờ các nhóm hạch từ trên xuống dưới và từ trước ra
sau theo phân chia định khu của các nhóm hạch cổ.
- Phải khám tỉ mỉ, để đánh giá đúng và đầy đủ. Dựa vào thăm khám có
thể sơ bộ chẩn đoán sự lan tràn vào hạch trên những đặc điểm về kích thước,
mật độ, độ di động, số lượng hạch. Những hạch cố định thường có nguy cơ vỡ
vỏ cao. Kích thước: hạch < 1cm thì 66% không có di căn ung thư, với hạch 2cm
trở lên thì tỷ lệ di căn cao. Hạch di căn thường là hạch cứng, ít di động. Tỷ lệ di
căn hạch sờ thấy trên lâm sàng từ 20 - 30 % bệnh nhân ung thư thanh quản [26].
Chủ yếu gặp ở giai đoạn T3, T4. Vị trí di căn chủ yếu nhóm II, III chiếm 70 –
91% [7][27] và nhóm IV thường thấp <15% [28].
Tuy nhiên một tỷ lệ lớn không sờ thấy hạch, do không có sự lan tràn vào
hạch hoặc có lan tràn nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng [17].
Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng cổ: Học viên tham gia cùng các bác sỹ khoa CĐHA bệnh
viện Bạch Mai trực tiếp siêu âm cho bệnh nhân. Siêu âm được thực hiện với tư
thế BN năm ngửa bộc lộ rõ vùng cổ, các lát cắt ngang được thực hiện liên tục từ
nền cổ cho tới góc xương hàm để thăm khám vùng tổ chức bị lấp sau xương
hàm dưới. Đồng thời các lớp cắt dọc bổ xung cũng được thực hiện ở hai bên từ

14