Nghiên cứu áp dụng thang điểm RECIST sửa đổi trong đánh giá đáp ứng điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ THỊ KIM CHUNG

Nghiªn cøu ¸p dông thang ®iÓm RECIST
söa ®æi trong ®¸nh gi¸ ®¸p øng ®iÒu
trÞ
ung th biÓu m« tÕ bµo gan
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Đào Văn Long


2

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
-

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại

Học Y Hà Nội.

-

Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

-

Các Thầy cô, Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai,
khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội tổng hợp
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:
GS.TS. Đào Văn Long, người thầy đã giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng và các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong
Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện 354, và Tập thể khoa A3 bệnh
viện 354 đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới những Bệnh nhân đã tin tưởng đội ngũ
thầy thuốc chúng tôi, họ vừa là mục tiêu vừa là động lực để tôi phấn đấu học
tập, nhờ có họ tôi có được những bài học quý giá trong nghề nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, và tất cả những người
thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên động viên,giúp
đỡ tôi trong học tập và cuộc sống.

Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016.


Hà Thị Kim Chung

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hà Thị Kim Chung, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Đào Văn Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Hà Thị Kim Chung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP
Alpha Feto Protein
ALTMC
Áp lực tĩnh mạch cửa
BCLC
Barcelona Clinic Liver Cancer
BN

Bệnh nhân
CHT
Cộng hưởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
CR
Complete response
CS
Cộng sự
CT
Computed Tomography
ĐMGR
Động mạch gan riêng
ĐT
Điều trị
EASL
Eropean Association for the Study of the Liver
HBV
Hepatitis B virus
HCC
Hepatocellular carcinoma
HCV
Hepatitis C virus
mRECIST
modified Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
MRI
Magnetic Resonance Imaging
PD
Progressive disease
PEI

Percutanous Ethanol Injection
PR
Partial response
RECICL
Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver
RECIST
Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
RFA
Radio Frequency Ablation
SD
Stable disease
SIRT
Selective internal radiation therapy
TACE
Transcatheter Arterial ChemoEmbolization
TM
Tĩnh mạch
TMC
Tĩnh mạch cửa
TVTĐT
Trung vị trước điều trị


UTBMTBG

Ung thư biểu mô tế bào gan

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo WHO (2012), ung thư gan đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ
9 ở nữ giới, số lượng bệnh nhân mới mắc ước tính trong năm là 782.000, số
ca tử vong là 746.000, trong đó đại đa số là ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC). Ở Việt Nam, UTBMTBG là loại ung thư đứng hàng thứ hai sau ung
thư phổi [1].
UTBMTBG diễn biến âm thầm, thường phát hiện muộn, tiên lượng của
bệnh rất tồi. Cứ 100 bệnh nhân chỉ khoảng 1 người sống được tới 5 năm sau
chẩn đoán [2]. Thời gian sống trung bình là 1 năm, nếu không được điều trị
thích hợp thời gian sống thường dưới 5 tháng [3], [4].
Cắt gan và ghép gan được xem là hai phương pháp điều trị triệt để và tốt
nhất, tuy nhiên khả năng áp dụng chỉ cho 20-30% bệnh nhân tại thời điểm
chẩn đoán [5]. Hiện nay, các phương pháp điều trị hủy u qua da dưới hướng
dẫn hình ảnh học, trị liệu hóa dầu kết hợp thuyên tắc mạch qua đường catheter
(TACE), điều trị đích phân tử... đã đem lại nhiều kết quả đáng khích lệ, và đã
được thực hiện ở một số cơ sở y tế ở nước ta.
Trong đánh giá hiệu quả điều trị ung thư, ngoài thời gian sống thêm toàn
bộ thì sự giảm kích thước khối u và thời gian tới khi bệnh tiến triển là những
tiêu chí nòng cốt. Từ năm 1981, tiêu chuẩn WHO ra đời lần đầu tiên đề cập
đến phương pháp đánh giá sự đáp ứng điều trị của khối u dựa vào việc đo kích
thước của khối u trước và sau điều trị [6]. Những năm 1990, Nhóm công tác

quốc tế đã họp và chuẩn hóa Tiêu chuẩn đánh giá sự đáp ứng của khối u đặc
sau điều trị (RECIST, 2000), đưa ra cách lượng giá đơn giản hơn thang điểm
WHO. Tuy nhiên, được thiết kế với mục tiêu ban đầu để đánh giá kết quả điều
trị u bằng hóa chất gây độc tế bào, thang điểm WHO và RECIST đo hoạt tính
kháng u chỉ dựa trên sự giảm kích thước của khối u mà không tính đến sự


9

thay đổi mạch máu và hoại tử. Điều này dẫn tới những hạn chế về kết luận
đáp ứng trong điều trị đích phân tử hoặc điều trị tại chỗ của thang điểm. Năm
2000, Hội Gan mật Châu Âu đưa ra tiêu chuẩn EASL dựa trên tiêu chuẩn
WHO khẳng định việc đánh giá đáp ứng điều trị khối u cần dựa vào phần u
sống còn lại (viable tumour) [7]. Năm 2008, Hiệp hội gan mật Hoa Kì
(AASLD) thống nhất hướng dẫn đưa ra Tiêu chuẩn RECIST sửa đổi
(mRECIST). Năm 2012, tiêu chuẩn này đã được sự đồng thuận của Hội Gan
mật Châu Âu về lợi ích trong việc đánh giá, tiên lượng kết quả điều trị. Theo
tiêu chuẩn sửa đổi, phương pháp đánh giá tối ưu đáp ứng điều trị là lượng giá
việc giảm kích thước tổ chức ung thư còn lại bằng hình ảnh học có tiêm thuốc
tương phản. Ở Việt Nam, điều trị UTBMTBG đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là
các biện pháp điều trị can thiệp tại chỗ như đốt sóng cao tần và nút mạch hóa
chất đã được ứng dụng ở một số bệnh viện. Các nghiên cứu về áp dụng thang
điểm mRECIST trong đánh giá đáp ứng điều trị UTBMTBG còn ít. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu áp dụng thang điểm
RECIST sửa đổi trong đánh giá đáp ứng điều trị ung thư biểu mô tế bào
gan” với hai mục tiêu sau:
1. Áp dụng thang điểm RECIST sửa đổi trong đánh giá đáp ứng điều trị

ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế

bào gan trước và sau điều trị.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ bệnh ung thư biểu mô tế bào gan
1.1.1. Trên thế giới
UTBMTBGlà một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, là nguyên nhân gây
tử vong đứng thứ 2 trong các loại ung thư. Tần suất mắc bệnh khác nhau theo
từng khu vực địa lý và chủng tộc, trong đó hơn 80% số người bệnh là người
châu Á và châu Phi [1]. Ở nam giới, khu vực có tỉ lệ mắc cao là Đông Á và
Đông Nam Á (31,9 và 22,2/100.000). Ở nữ giới, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều,
khu vực mắc cao nhất là Đông Á và Tây Phi (10,2 và 8,1/100.000) [1].

Hình 1.1. Ước tính tỷ lệ mắc ung thư gan trên thế giới (GLOBOCAN 2012)[1]
1.1.2. Ở Việt Nam
Nước ta nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao của thế
giới. Thống kê của Phạm Hoàng Anh tại 22 cơ sở y tế của Hà Nội trong 3 năm
1991-1993, UTBMTBG đứng thứ 3 trong các loại ung thư, tỷ lệ mắc ước tính ở
nam là 15,9/100.000, ở nữ là 4,2/100.000, lứa tuổi mắc nhiều nhất 55-64 tuổi [8].
Theo kết quả của một nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành (Hà Nội,
Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ), ung thư gan chiếm


11

9,3% các loại ung thư [9].

Theo WHO, ở nước ta ung thư gan đứng thứ 2 ở nam giới và đứng thứ 3
ở nữ giới về tỷ lệ mắc bệnh, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới,
trung bình mỗi năm có gần 22000 ca ung thư gan mới mắc và gần 21000 ca tử
vong [1].
1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của HCC bao gồm viêm gan virus, rượu và nhiễm
Aflatoxin..., trong đó viêm gan B và C là nguyên nhân chủ yếu.
Ở Châu Phi và Đông Á yếu tố nguy cơ chính là virus viêm gan B
(chiếm 60%). Ở các nước phương Tây và Nhật Bản thì yếu tố nguy cơ chính
là virus viêm gan C (chiếm 60-70%) [10].
1.2.1. Virus viêm gan B và C
Nghiên cứu quần thể tại Đài Loan của Beasley và c.s từ 1981 theo dõi
22.707 người trong thời gian 8-9 năm, thấy tỷ lệ mắc ung thư gan ở những
người mang HBsAg cao gấp 100 lần so với người không mang virus [11]. Ở
Việt Nam, theo Văn Tần và Hoàng Danh Tấn có khoảng 74% UTGNP có
HBsAg (+) [12]. Trong một nghiên cứu về điều trị ung thư gan của Đào Văn
Long, tỷ lệ này là 70,7% [13]. Khi nhiễm HBV mạn tính, ADN của virus
viêm gan B có thể hòa nhập vào bộ máy di truyền của tế bào gan, tạo thành
tác nhân gây ung thư rất mạnh [14]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khả
năng gây ung thư của HBV type C là cao hơn HBV type B gấp 2-3 lần [10].
HbeAg (+), tải lượng virus cao và HBV type C là các yếu tố góp phần tiên
lượng tiến triển thành ung thư gan [15], [16], [17]. Có thể nói, nguyên nhân
gây ung thư gan ở Việt Nam chủ yếu là do HBV.
Nhiễm virus viêm gan C mạn là nguyên nhân chính của UTBMTBG ở
các nước phương Tây và Nhật Bản [10]. Khoảng 2-4% những người nhiễm
HCV mạn tính sẽ phát sinh UTBMTBG [18]. Trong một nghiên cứu cộng


12

đồng trên 12008 người bệnh ghi nhận nguy cơ tiến triển thành UTBMTBG ở
nhóm có anti HCV dương tính cao gấp 20 lần so với nhóm có anti HCV âm
tính [19]. HCV không xâm nhập vào bộ gen của tế bào gan, cơ chế sinh ung
thư của HCV là cơ chế gián tiếp thông qua phát triển xơ gan.
Sự đồng nhiễm virus viêm gan B và C có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện
UTBMTBG [20].
1.2.2. Xơ gan
Xơ gan được coi là yếu tố tiền UTBMTBG, khoảng 1/3 số bệnh nhân xơ
gan sẽ phát triển thành UTBMTBG. Các nghiên cứu dài hạn ghi nhận hàng năm
có khoảng 1-8% số bệnh nhân xơ gan tiến triển thành ung thư [21]. Người ta cho
rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dẫn đến biến đổi ác tính. Các
nguyên nhân của xơ gan là viêm gan mạn tính B, C và rượu, gan nhiễm mỡ
không do rượu (NASH), một số bệnh chuyển hóa di truyền. Phần lớn các trường
hợp UTBMTBG ở nước ta xuất hiện trên nền gan xơ (90%) [22].
1.2.3. Aflatoxin (AF)
Aflatoxin là độc tố vi nấm tiết ra bởi một số loài Aspergillus. Người có
thể bị nhiễm độc AF do ăn các loại ngũ cốc bị ô nhiễm AF hoặc do ăn thịt các
động vật được nuôi bằng các ngũ cốc nhiễm AF. Trên thực nhiệm động vật AF
là tác nhân gây ung thư, đặc biệt aflatoxin B1. Người ta cho rằng AF gây tác
động đến gen p53 từ đó ảnh hưởng kiểm soát chu trình tế bào. AF tương tác
với HBV làm tăng nguy cơ đáng kể UTBMTBG [23], [24].
1.2.4. Rượu và các nguyên nhân khác
Cơ quan nghiên cứu về ung thư của WHO đã xếp rượu, acetaldehyde
vào nhóm 1 các yếu tố gây ung thư ở người. Rượu gây bộc lộ các gen gây ung
thư và làm suy giảm khả năng sửa chữa DNA của tế bào [22]. Nghiên cứu
trên người nghiện rượu cho thấy nguy cơ ung thư gan tăng gấp 4 lần ở những
người uống rượu nhiều ≥ 80 g/ngày [25]. Rượu có thể tương tác với HBV và


13

HCV để tăng nguy cơ gây bệnh, điều này thấy rõ ở các nước có HCV là virus
viêm gan chính [23].
Một số yếu tố khác như tiếp xúc thuốc trừ sâu, Dioxin, dùng thuốc
tránh thai kéo dài, yếu tố gia đình…cũng được cho có liên quan đến HCC.
Bệnh béo phì, đái tháo đường và bệnh gan nhiễm mỡ gần đây cũng được ghi
nhận là nguyên nhân gây HCC mặc dù cơ chế chưa rõ ràng [26],[27].
1.3. Sơ lược giải phẫu gan
1.3.1. Phân thùy gan
Phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng (1962): Gan chia làm 2 nửa gan
(hay gan) phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính (hay khe dọc giữa).
Mỗi nửa gan chia 2 phân thùy. Nửa gan phải gồm: phân thùy trước và
sau. Nửa gan trái gồm: phân thùy giữa và bên. Riêng thùy đuôi cổ điển tạo
thành phân thùy lưng. Các phân thùy lại được chia nhỏ hơn thành các hạ phân
thùy, đánh số từ I đến VIII:
- Phân thùy bên: gồm 2 hạ phân thùy II, III
- Phân thùy giữa: hạ phân thùy IV (thùy đuôi)
- Phân thùy lưng: hạ phân thùy I (thùy vuông)
- Phân thùy trước: gồm hạ phân thùy V và VIII
- Phân thùy sau: gồm hạ phân thùy VI và VII

A

B

Hình 1.2. Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước [28]
1.3.2. Mạch máu của gan


14

- Động mạch gan: Bình thường động mạch gan riêng (ĐMGR) chỉ cấp
khoảng 25% lượng máu tới gan, là động mạch tách ra từ động mạch gan
chung (1 trong 3 nhánh của ĐM thân tạng), khi tới cửa gan thì ĐMGR chia
làm 2 ngành phải và trái đi vào 2 thùy phải và trái, sau đó tiếp tục chia vào
các phân thùy, hạ phân thùy.
- Tĩnh mạch cửa: cung cấp khoảng 75% lượng máu đến gan, là hợp lưu
của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách, có vai trò đưa máu từ hệ
tiêu hóa về gan. TMC cùng với ĐMGR và ống mật chủ tạo thành cuống gan.
Đến cửa gan TMC tách thành 2 nhánh phải và trái chạy vào 2 nửa gan phải và
trái, sau đó tiếp tục phân nhánh vào các phân thùy và hạ phân thùy.
- TM gan: bắt nguồn từ các tĩnh mạch gian tiểu thùy, chúng hợp lưu thành
3 tĩnh mạch lớn dẫn máu từ gan đổ vào TM chủ dưới là TM gan giữa, TM gan
phải, TM gan trái.
1.4. Chẩn đoán UTBMTBG
Phần lớn UTBMTBG không có dấu hiện lâm sàng rõ rệt cho tới khi
khối u đã lớn hoặc thậm chí đã di căn. Ngày nay, 30-60% số ca ở
các nước phát triển được phát hiện ở giai đoạn sớm [29]. Các
phương pháp được sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG bao gồm
chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học và AFP huyết thanh.
1.4.1. AFP huyết thanh
AFP (Alpha Feto Protein): AFP là một glycoprotein của thời kì bào
thai xuất hiện với nồng độ cao ở bệnh nhân ung thư gan và xơ gan.
Ngoài ra AFP còn tăng trong các trường hợp u tinh hoàn, phụ nữ có
thai, viêm gan cấp và mạn tính. Mức AFP cho phép chẩn đoán ung
thư gan còn nhiều bàn cãi. Theo Hiệp hội Châu Á Thái Bình Dương
2010, ngưỡng chẩn đoán nên là 200 ng/ml, hơn là 20 ng/ml như


15

trước đây [30, 447]. Nếu nồng độ AFP >200 ng/ml kết hợp với khối
u trên nền gan xơ thì khả năng HCC là trên 90%, và chẩn đoán mô
bệnh học là không cần thiết [31]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ ung
thư gan mà AFP không tăng (20-25%), điều này làm giảm độ đặc
hiệu, độ nhạy của xét nghiệm [32]. Vì vậy tăng AFP đơn thuần
không được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG. Việc
chẩn đoán hiện nay phải dựa trên chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh
học.
Các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị, nồng độ AFP giảm nhanh và sự
tăng trở lại của nồng độ AFP chỉ điểm bệnh tái phát, thất bại trong
điều trị. Vì vậy AFP là một chỉ tiêu quan trọng trong việc đánh giá
theo dõi điều trị.
AFP ái lực với lectin: phân loại theo ái lực với lectin, có 3 loại AFP là
AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3. Trong đó AFP-L3 gặp nhiều trong
UTBMTBG, giúp chẩn đoán phân biệt giữa UTBMTBG với bệnh
gan mạn tính.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương tiện tầm soát ung thư gan được chọn lựa đầu tiên
với nhiều ưu điểm vì không xâm nhập, thăm dò được nhiều lần, rẻ
tiền. Siêu âm có thể nhận dạng các khối u nguyên phát hoặc các nốt
loạn soản có nguy cơ thành ung thư ngay cả trên một gan xơ. Các
nốt tân tạo của gan xơ thường < 1cm, vì vậy, với các nốt > 1cm hoặc
phát triển kích thước theo thời gian gợi ý đến khối ung thư [33].
Hiệp hội Gan mật Hoa kỳ và Hiệp hội gan mật châu Âu khuyến cáo
sử dụng siêu âm là phương pháp sàng lọc UTBMTBG ở nhóm đối


16

tượng có nguy cơ (độ nhạy 58-89%, độ đặc hiệu >90%) [29], [34].
Trong ung thư gan, tổn thương có thể là các khối tăng âm, cũng có thể
giảm âm hoặc xen kẽ giữa tăng âm và giảm âm. Mật độ siêu âm của
khối ung thư phụ thuộc vào cấu trúc mô học của nó. Có 3 hình ảnh
điển hình của UTBMTBG: hình khảm; hình một viền giảm âm xung
quanh một khối tăng âm và hình giảm âm ở hai bên kết hợp với sự
tăng âm ở phía sau của một tổn thương khu trú. Đặc điểm siêu âm còn
liên quan kích thước khối u. Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm
âm hơn so với nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ ràng. Thể
khảm thường gặp ở những khối u > 5 cm liên quan đến sự tạo vách và
sự không đồng nhất của các tổ chức bên trong khối. Viền giảm âm bao
quanh khối u kích thước 1-2 mm, trên mô bệnh học tương ứng là vỏ
xơ và nhu mô gan lành bị ép khi khối u phát triển. Ngoài ra còn căn cứ
các dấu hiệu gián tiếp của khối u và dấu hiệu của bệnh lý gan nền như
xơ gan để chẩn đoán.

A

B

Hình 1.3. A: Khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm
B: Khối u gan hạ phân thùy II, có viền Halo [35]
Siêu âm Doppler: giúp thăm dò sự phân bố mạch trong khối u. Hơn
75% HCC thường thấy hình tăng mạch máu trong khối u, kèm theo hình mạch
ở chu vi khối giống hình giỏ. Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và


17

dòng chảy chậm cần dùng Doppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn.
Siêu âm cản âm (contrast enhanced ultrasound): người ta làm tăng các
tín hiệu cản âm bằng cách cho chùm siêu âm phản xạ trên nhiều bọt khí nhỏ
bằng cách tiêm các vi bóng khí vào tĩnh mạch. Đặc điểm điển hình của
UTBMTBG trên siêu âm cản âm là ổ tăng âm mạnh ngay sau tiêm chất cản
âm (15-20 giây) và giảm âm rõ ở thì tĩnh mạch và thì muộn (2-3 phút) khi so
sánh với nhu mô gan xung quanh. Siêu âm cản âm làm tăng khả năng phát
hiện và mô tả đặc điểm của UTBMTBG lên rất nhiều. Độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị dự báo dương tính của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67%, 96% [36].
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể phát hiện được các khối u < 3cm với
độ nhạy 97,2 % và độ đặc hiệu 84% [37]. Đặc điểm của HCC trên phim
CLVT thường: khối giảm tỷ trọng so với mô gan lành xung quanh, có thể một
hay nhiều khối, hoặc lan tỏa, thường tỷ trọng không đồng nhất. Chảy máu
trong khối được biểu hiện bằng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên. Khối có thể
đẩy làm biến đổi đường bờ của gan.
Chụp CLVT xoắn ốc 3 pha:Chụp CLVT đơn thuần dễ bỏ qua các tổn
thương nhỏ, vì vậy người ta tiến hành chụp CLVT trước và sau khi tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch. Thuốc cản quang với liều 2ml/kg cân nặng được tiêm
vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 3-5 ml/s. Sau khi tiêm thuốc cản quang,
thực hiện cắt 3 pha: thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Hình ảnh
điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc cản quang mạnh ở thì động mạch
(sau tiêm 20-25 giây), thải trừ thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa (sau tiêm 5560 giây) và thì muộn (thì Kupffer, sau 120 giây). Ở pha động mạch khối u có
thể ngấm thuốc không đồng đều do hoại tử, chảy máu trong khối. Ngoài ra
còn thấy một số đặc điểm đặc hiệu của HCC như: dấu hiệu bao giả, thể khảm,
thông động tĩnh mạch, các biểu hiện xâm lấn gây huyết khối mạch.


18

19

A

B

C

D

Hình 1.4. Hình ảnh HCC trên CLVT 3 pha (Nguồn: liveratlas.org [38])
A. Trước tiêm

B. Thì ĐM

C. Thì TMC

D. Thì muộn

Chụp CLVT đa dãy (MSCT): có ưu điểm là thời gian quét nhanh, lát cắt
mỏng hơn và trường quét rộng hơn. Kỹ thuật này có thể tái tạo được
hình ảnh của gan, dựng hình không gian 3 chiều giúp chẩn đoán
chính xác tổn thương hơn, dựng được hình ảnh động mạch gan và
động mạch nuôi khối u, tính được thể tích khối u/ thể tích gan giúp
cho việc điều trị [39], [40], [41]. Ngày nay, chụp CLVT đa dãy 3 thì
được coi là kỹ thuật chuẩn trong chẩn đoán UTBMTBG, đạt độ đặc
hiệu trên 90% so với giải phẫu bệnh, cũng như có độ nhạy cao hơn
so với chụp CLVT thường [39], [42].

20

Ngoài ra, còn có các kỹ thuật mới gần đây như chụp tưới máu thể tích
(volume perfusion imaging) hoặc chụp CLVT năng lượng kép (Dualenergy CT) là các kỹ thuật tiến bộ hơn càng nâng cao chất lượng chẩn
đoán và điều trị.
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ
Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu việt nhất hiện nay trong
đánh giá các khối u gan, nhất là các khối u nhỏ và không hoại tử,
khối u trên nền gan xơ hay nhiễm mỡ. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
cho độ tương phản giữa khối u và mô gan xung quanh tốt hơn
CLVT. Chúng ta có thể thăm dò cơ quan nghiên cứu trên các mặt
phẳng dọc, ngang và trán. Nó cho phép phát hiện các khối u < 2cm
với độ nhạy 82%. CHT nhận biết được các đặc điểm thoái hóa mỡ
trong u, bao của u, phù quanh u. Hơn nữa nó còn cho phép đánh giá
các mạch máu, các liên quan của tổn thương với mạch máu [43-44].
Các chuỗi xung cơ bản trong chụp cộng hưởng từ gan mật gồm:
xung T2W, T1 in-phase và T1 out-phase, chuỗi xung DWI và các
chuỗi xung tiêm thuốc thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn.
Chụp cộng hưởng từ động học (dynamic MRI) sử dụng các chất đối
quang từ cung cấp rất tốt các đặc điểm tưới máu của UTBMTBG,
độ đặc hiệu có thể lên tới 95-100% [45]. Động học ngấm thuốc của
u giống như chụp CLVT.
* Trên xung T1 thường là hình ảnh giảm tín hiệu.
* Trên xung T2 chủ yếu là hình ảnh tăng tín hiệu (90%) hoặc đồng tín
hiệu, một số ít có thể giảm.
* Với nốt loạn sản, trên xung T1 là hình ảnh tăng tín hiệu, giảm hoặc
đồng tín hiệu trên xung T2.
MRI có vai trò quan trọng trong theo dõi, đánh giá điều trị các can

21

thiệp điều trị khối u do khả năng xác định mô u còn sót hay không.


22

Chụp CHT khuếch tán (diffusion weighted MRI) có thể giúp phân biệt
nốt ác tính với các tổn thương lành tính khác của gan, theo dõi đáp
ứng sau TACE và tăng khả năng phát hiện UTBMTBG trên nền gan
xơ.

A

B

Hình 1.5. Hình ảnh HCC trên MRI

C
(Nguồn Liveratlas.org [38])

A. Tăng tín hiệu trên T2W B. Ngấm thuốc thì ĐM

C. Thải thuốc thì TMC

1.4.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (Digiatal Subtration
Angiography - DSA)
Khi chụp mạch ta ghi được hình ảnh hệ thống động mạch gan và hệ
thống TMC một cách độc lập giúp xác định đặc điểm tưới máu của

khối u. Chụp mạch gan được chỉ định để đánh giá tình trạng TMC
trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị bằng phương pháp nút hóa
chất động mạch gan. Phần lớn UTBMTBG thuộc loại tăng sinh
mạch với hình ảnh các động mạch cấp máu cho khối u giãn rộng,
ngoằn ngoèo, lộn xộn. Có thể có hình ảnh đọng thuốc cản quang
dạng hồ, hình thông động tĩnh mạch. Nhưng chụp mạch máu có thể
bỏ sót các khối u không tăng sinh hoặc vô mạch [44].
1.4.3. Giải phẫu bệnh
Sinh thiết gan và chọc hút tế bào là 2 phương pháp chẩn đoán.
Chẩn đoán mô bệnh học (sinh thiết gan) được khuyến cáo thực hiện với
tất cả các nốt xuất hiện trên nền gan không xơ hoặc trong các trường


23

hợp gan xơ mà chẩn đoán hình ảnh UTBMTBG không điển hình.
Độ nhạy của sinh thiết gan phụ thuộc vị trí sinh thiết, kích thước
khối và yếu tố kỹ thuật thành thạo, thay đổi từ 70-90% [29, 918].
Như vậy, kết quả giải phẫu bệnh dương tính giúp chẩn đoán xác
định HCC, nhưng kết quả giải phẫu bệnh âm tính cũng không loại
trừ chẩn đoán. Sinh thiết gan có nguy cơ làm phát tán khối u theo
vết chọc với tỷ lệ 2,7 % [29, 918].
Chẩn đoán tế bào học: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là kỹ thuật được
sử dụng rộng rãi với độ chính xác cao, độ nhạy 90-95%, độ đặc hiệu
91-93% với ưu điểm an toàn, chi phí thấp và cho kết quả chẩn đoán
nhanh [46-47].
Việc sinh thiết và chọc hút có thể tiến hành qua da dưới hướng dẫn siêu
âm hoặc CLVT, nội soi ổ bụng, hoặc được thực hiện qua đường tĩnh
mạch.
1.4.4. Chẩn đoán xác định UTBMTBG

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế 12/2012 chẩn đoán xác định HCC trong 3
trường hợp:
1/ Có bằng chứng giải phẫu bệnh là HCC
2/ Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI ổ bụng có cản quang + nồng
độ AFP>400 ng/ml
3/ Hình ảnh điển hình trên CT hoặc MRI ổ bụng có cản quang + nồng
độ AFP tăng trên bình thường (nhưng < 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm
gan B hoặc C.
1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG
Đánh giá giai đoạn có vai trò quan trọng trong tiên lượng và lựa chọn
phương pháp điều trị. Hiện nay có nhiều bảng đánh giá phân loại, trong đó
phân loại Okuda và Barcelona hay được sử dụng.


24


25

1.5.1. Phân loại Okuda
Bảng 1.1. Phân loại Okuda (1985) [48]
Các yếu tố cho thấy bệnh ở giai đoạn muộn
- Kích thước u > 50% gan
- Cổ chướng
- Albumin < 30 g/l
- Bilirubin > 50 µmol/l
Giai đoạn I

Không có yếu tố nào kể trên

Giai đoạn II

1-2 yếu tố

Giai đoạn III

3-4 yếu tố

1.5.2. Phân loại Barcelona
Phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) được đề xuất năm
1999, sửa đổi năm 2003. Phân loại chia 5 giai đoạn bệnh dựa trên đánh giá
các đặc điểm của khối u, tình trạng sức khỏe, giai đoạn xơ gan, xâm lấn mạch
máu và sự di căn ngoài gan.
Bảng 1.2. Phân loại Barcelona (2003)
Giai đoạn
0

A
(Sớm
)

Thể
trạng
0

Đặc điểm khối u
Khối u

Phân loại CTP
Okud

a

I-II

TALTMC (-) &
Bil bình thường
TALTMC (-) &
Bil bình thường
TALTMC (+) &
Bil bình thường
TALTMC (+) &
Bil bình thường
A-B

I-II
I-II

A-B
A-B

1 khối <2cm

I

A1

0

1 khối < 5 cm

I

A2

0

1 khối < 5 cm

I

A3

0

1 khối < 5 cm

I

A4

0

B (Trung bình)
C (Muộn)

0
1-2

2 hoặc 3 khối, mỗi khối <
3 cm

Khối lớn hoặc nhiều khối
Xâm lớn TMC hoặc hạch
di căn xa