BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CAO TUỔI có hội CHỨNG CHUYỂN hóa

B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ THI MINH NGUYT

BIếN CHứNG THầN KINH NGOạI VI
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2
CAO TUổI
Có HộI CHứNG CHUYểN HóA
Chuyờn ngnh

: Ni- Lóo khoa

Mó s

: CK.62722030

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Th Khỏnh H

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội. Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện Lão khoa
Trung ương, Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện YHCT Bộ công an đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn

thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ người cô trực tiếp
hướng dẫn luận văn, đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể khoa Khám bệnh, Khoa nội tiết chuyển
hóa Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Khoa Khám bệnh, Khoa Ngũ quan
Bệnh viện Y học Cổ truyền Bộ công an đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình đã sát cánh
cùng tôi, giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm
học vừa qua.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Lê Thị Minh Nguyệt


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Thị Minh Nguyệt, học viên Chuyên khoa II khóa 28, chuyên
ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là của Bệnh viện lão khoa
Trung ương. Số liệu được sử dụng cho nghiên cứu này đã được sự đồng
ý của lãnh đạo khoa và nhóm nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Lê Thị Minh Nguyệt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association
(Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

BCTK:

Biến chứng thần kinh

BCTKNV:

Biến chứng thần kinh ngoại vi

BMI

: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN

:Bệnh nhân

BV

:Bệnh viện

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HCCH

: Hội chứng chuyển hóa

HDL

: High Density lipoprotein

IDF

: International Diabetes Federation
(Hiệp hội đái tháo đường thế giới)

LDL

: Low Density lipoprotein

NCEP-ATPIII

: National cholesterol Education Program Adult Trealment
Panel III

(Chương trình quốc gia về cholesterol tại Mỹ - phiên bản
III, điều trị cho người trưởng thành)

NHANES

: National Health and Nutrition Examination Survey

RLCH:

Rối loạn chuyển hóa.

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
MỤC LỤC.................................................................................................................................5
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................................9
PHỤ LỤC..................................................................................................................................9
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................................10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ.........................................................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................1
CHƯƠNG 1...............................................................................................................................3
TỔNG QUAN............................................................................................................................3
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.....................................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa..........................................................................................................................3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường............................................................................3
1.1.3. Phân loại Đái tháo đường.................................................................................................4
1.1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ:.......................................................................................................4
Chỉ số 4
Mục tiêu.......................................................................................................................................4
HbA1C 4
< 7 %(cá thể hóa).........................................................................................................................4
Glucose máu đói..........................................................................................................................4
80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l....................................................................................................4
Glucose máu sau ăn.....................................................................................................................4
<180 mg/dl (< 10mmol/l)............................................................................................................4
1.1.5. Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ.................................................................................5
1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH)...........................................................................................7
1.2.1. Khái niệm...........................................................................................................................7
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa..................................................................8
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của NCEP-ATP III chỉnh
sửa cho người châu Á vì tiêu chuẩn này dễ áp dụng trong cộng đồng, có tính khả thi
cao, cho kết quả chính xác, rất hữu ích trong đánh giá lâm sàng.................................8
1.2.3. Dịch tễ................................................................................................................................9
1.3. TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG................................................10


1.3.1. Định nghĩa........................................................................................................................10
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ.............................10

1.3.3. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TK ngoại vi.............................................................16
1.3.4. Phân loại - triệu chứng lâm sàng bệnh thần kinh do ĐTĐ.............................................17
1.3.4.1. Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ:...............................................................................17
1.3.5. Cách chẩn đoán biến chứng TKNV ở BN ĐTĐ.................................................................22
1.3.6. Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ..............................................................29
1.3.7. Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi..........................................................30

CHƯƠNG 2.............................................................................................................................35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................................................36
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................36
2.2.2. Cỡ mẫu.............................................................................................................................36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH............................................................................................................36
Quá trình thăm khám được tiến hành theo bệnh án mẫu đã được xây dựng.............................36
2.3.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng............................................................................................36
2.3.2. Khám bệnh.......................................................................................................................37
2.3.3. Thăm khám bằng bộ dụng cụ..........................................................................................37
2.3.4. Điện cơ: Điện cơ tứ chi, được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa thần kinh bệnh
viện Lão Khoa Trung ương...........................................................................................39
2.3.5. Chẩn đoán BCTKNV: Chẩn đoán bao gồm Lâm sàng và Điện cơ....................................39
2.3.6. Phân biệt tổn thương TKNV sợi lớn và TKNV sợi nhỏ....................................................42
2.3.7. Đánh giá các yếu tố nguy cơ...........................................................................................42
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................................44
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI...........................................................................................44

CHƯƠNG 3.............................................................................................................................44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................44

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA HAI NHÓM........................................................................................45
3.1.1. Tuổi (năm)........................................................................................................................45


3.1.2. Giới...................................................................................................................................46
3.1.3.Thời gian mắc bệnh..........................................................................................................46
3.1.4. Chỉ số khối cơ thể BMI (kg/m²).......................................................................................46
Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở nhóm nghiên cứu là 61,65%, nhóm chứng là 45,6%........................47
3.2. KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở HAI NHÓM................................................47
3.2.1. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi................................................................................47
3.2.2. Mức độ tổn thương theo thang điểm hỏi bệnh.............................................................48
3.2.3. Mức độ tổn thương theo thang điểm khám bệnh.........................................................49
3.2.4. Đặc điểm tổn thương TKNV............................................................................................49
3.2.5. Tỷ lệ các triệu chứng cảm giác chủ quan........................................................................50
3.2.6. Đặc điểm rối loạn chức năng thần kinh khi khám theo bộ dụng cụ..............................50
3.2.7. Đặc điểm biến chứng sợi nhỏ, sợi lớn, sợi hỗn hợp......................................................52
3.2.8. Đặc điểm các dấu hiệu tổn thương thực thể tại bàn chân............................................52
3.3. MỐI LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở NHÓM CÓ HCCH............................53
Yếu tố 53
p

53

Tuổi

53

<0,01 53
BMI

53

<0,05 53
Glucose máu lúc đói..................................................................................................................53
<0,05 53
HbA1c 53
<0,01 53
Cho

53

>0,05 53
Tri

53

<0,05 53
HDL-C 53
>0,05 53
LDL-C 53
>0,05 53


CHƯƠNG 4.............................................................................................................................57
BÀN LUẬN.............................................................................................................................57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................58
Về tuổi: 58
Về giới: 59
Thời gian mắc bệnh:..................................................................................................................59
Thời gian mắc bệnh trung bình của cả nhóm là 9,84± 6,74 (Bảng 3.3).Qua nghiên cứu chúng

tôi nhận thấy tỷ lệ BCTKNV tăng lên theo thời gian mắc bệnh(Bảng 3.13). Thời gian
mắc bệnh là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến BCTKNV. Trong số bệnh
nhân chúng tôi gặp cả bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện 2 tháng và lâu nhất là 30 năm.
So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn [54] tiến hành trên đối tượng với thời gian
mắc bệnh chủ yếu dưới 5 năm thì thời gian mắc bệnh ở nhóm nghiên cứu chúng tôi
cao hơn, trung bình là 10,46±6,19 (Bảng 3.3).............................................................59
4.2. BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA.............60
4.2.1. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở BN ĐTĐ có HCCH................................................60
4.2.2. Mức độ tổn thương theo thang điểm hỏi bệnh.............................................................61
4.2.3. Mức độ tổn thương theo thang điểm khám bệnh.........................................................62
4.2.4. Về đặc điểm triệu chứng lâm sàng qua thăm khám và hỏi bệnh..................................62
4.2.5. Về đặc điểm rối loạn chức năng thần kinh khi khám theo bộ dụng cụ.........................66
4.2.6. Về tỷ lệ biến chứng sợi lớn, sợi nhỏ và sợi hỗn hợp......................................................66
4.2.7. Đặc điểm các dấu hiệu tổn thương thực thể tại bàn chân............................................67
4.3. MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI BCTKNV Ở NHÓM NGHIÊN CỨU.......................69
4.3.1. Mối liên quan về tuổi......................................................................................................69
4.3.2. Mối liên quan đến BMI, vòng bụng................................................................................69
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nhóm BN có BMI ≥ 23 có nguy cơ mắc BCTKNV cao
gấp 2,19 lần so với nhóm BN có BMI<23 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05(Bảng 3.14)........................................................................................................69
Nhóm BN béo bụng có nguy cơ mắc BCTKNV cao gấp 3,08 lần so với nhóm BN có vòng bụng
bình thường (Bảng 3.15). Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn
những chất béo không este hóa, các cytokin và adiponectin. Các yếu tố này làm tăng
tạo khả năng gây viêm của nội mô mạch máu, tạo thuận lợi cho mảng xơ vữa hình


thành và phát triển. Khi tổn thương mạch máu nhất là vi mạch sẽ tạo điều kiện
thuận lợi cho các biến chứng của ĐTĐ nhất là BCTKNV..............................................69
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Duy Mạnh
trong 80 bệnh nhân ĐTĐ có 56 bệnh nhân (70%) có BMI > 23 tức là có biểu hiện

thừa cân. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác như Nguyễn Quốc
Anh và Đỗ trung Quân nhóm BMI > 23 chiếm 69,5 %[]..............................................70
4.3.3. Mối liên quan đến thời gian mắc bệnh..........................................................................70
4.3.4. Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ đường máu lúc đói khi nghiên cứu biến
chứng............................................................................................................................71
4.3.5. Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ kiểm soát HbA1C...........................................72
Năm 2005, theo nghiên cứu của Huang và cộng sự năm 2005 trên 57 BN ĐTĐ týp 2 kết luận
tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh hông khoeo trong và hông khoeo ngoài
đều thấp hơn những ở bệnh nhân có HbA1c >8,5% so với nhóm HbA1c chấp nhận
được <8,5% []...............................................................................................................73
Năm 2012 Nguyễn Trọng Hưng cũng đưa ra kết luận việc kiểm soát glucose máu kém
(HbA1c >8,0%) làm biến đổi nặng các chỉ số trên thăm dò điện sinh lý và sự kiểm
soát glucose máu làm giảm có ý nghĩa tiến triển nặng của BCTKNV []......................73
Năm 2013, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu về một số yếu tố nguy cơ trên bệnh TKNV ở
bệnh nhân ĐTĐ typ2 cho thấy kiểm soát glucose máu chưa tốt là một yếu tố nguy
cơ tổn thương dây thần kinh giữa vận động về tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp
ứng ở chi trên và ảnh hưởng đến biên độ đáp ứng của dây thần kinh hông khoeo
trong, hông khoeo ngoài ở chi dưới [80].....................................................................73

KẾT LUẬN.............................................................................................................................74

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo khuyến cáo của ADA 2015..........................4
Bảng 1.2. Kiểm soát glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ Châu Âu dành
cho người cao tuổi (2001-2004) []...........................................................................................5
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi...................................16

Bảng 1.4. Bảng phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ............................................................17
Bảng 1.5. Các giai đoạn: Những triệu chứng và dấu hiệu của BCTKNV......................21
Bảng 1.6. Bộ sàng lọc từ Vương Quốc Anh.........................................................................28
Bảng 2.1. Phân biệt tổn thương TKNV sợi lớn và TKNV sợi nhỏ..................................42
Bảng 2.2. Phân loại BMI cho khu vực Đông Nam Á.........................................................43
Bảng 2.3. Phân loại THA theo JNC VII..............................................................................43
Bảng 2.4. Kiểm soát Glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ Châu Âu dành
cho người cao tuổi (2001-2004).............................................................................................44
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..........................................................45
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân bố theo giới của 2 nhóm...................................................................46
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của hai nhóm.....................................................................46
Bảng 3.4. Tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi...................................................................47
Bảng 3.5. Tỷ lệ về mức độ mức độ tổn thương theo thang điểm hỏi bệnh.....................48
Bảng 3.6. Tỷ lệ về mức độ tổn thương theo thang điểm khám bệnh..............................49
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương TKNV...............................................................................49
Bảng 3.8. Đặc điểm rối loạn chức năng thần kinh khi khám theo bộ dụng cụ.............51
Bảng 3.9. Đặc điểm biến chứng sợi nhỏ, sợi lớn, sợi hỗn hợp..........................................52
Bảng 3.10. Đặc điểm các dấu hiệu tổn thương thực thể tại bàn chân............................52
Bảng 3.11. Liên quan giữa BCTKNV và các yếu tố nguy cơ...........................................53
Bảng 3.12. Liên quan với giới ở nhóm nghiên cứu............................................................54
Bảng 3.13. Liên quan với thời gian mắc bệnh ở nhóm nghiên cứu.................................54
Bảng 3.14. Liên quan với chỉ số khối cơ thể ở nhóm nghiên cứu....................................55
Bảng 3.15. Liên quan với vòng bụng ở nhóm nghiên cứu................................................55
Bảng 3.16. Liên quan với tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu..........................................56
Bảng 3.17. Liên quan với mức độ kiểm soát đường máu ở nhóm nghiên cứu..............56


Bảng 3.18. Liên quan với HbA1c ở nhóm nghiên cứu......................................................56
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ.................................................................58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI của hai nhóm..........................................................................47
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các triệu chứng cảm giác chủ quan......................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết chuyển hóa tăng glucose máu
mạn tính gây ảnh hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Theo dự báo
của IDF số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới 387 triệu (năm 2014), tăng thêm 205
triệu (năm 2030), trong đó 24,2% người trên 65 tuổi, đặc biệt các nước đang
phát triển gia tăng 30,8% [i].
Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học ĐTĐ của WHO cho thấy rằng tần số
mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, Việt Nam nằm trong số các quốc gia có số
người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh, tỉ lệ người cao tuổi năm 2007 là 9,45%,
dự báo tỉ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029 [ii].
Trong số các biến chứng của bệnh ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại vi
là một biến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân nhưng
thường được phát hiện muộn do không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Tỷ lệ
tử vong, loét và cắt cụt chân ở người bệnh ĐTĐ ngày càng tăng cao [iii].
Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm với 6487 bệnh nhân ĐTĐ tại Vương Quốc
Anh nhận thấy tỷ lệ BCTK do ĐTĐ khoảng 28,5%. Tỷ lệ này cao tới 44% ở
nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 70–79 [iv]. Ước tính tại Mỹ, biến chứng thần
kinh do ĐTĐ chiếm tới 50% - 70% các trường hợp cắt cụt không do chấn
thương, và con số thống kê cũng tương tự tại Vương quốc Anh [v]. Việt Nam,
theo thống kê của Bệnh việt Việt Đức năm 2005, gần 60% BN cắt cụt chi dưới
là bệnh nhân ĐTĐ không phải do tai nạn [vi].
Vì vậy, việc chẩn đoán sớm biến chứng thần kinh ngoại vi trở thành yếu

tố quyết định trong điều trị và tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi ở
người bệnh ĐTĐ. Kết quả từ nghiên cứu DCCT và nghiên cứu Scandinavian
đã khẳng định rằng việc chẩn đoán sớm bệnh thần kinh ĐTĐ phối hợp kiểm
soát tốt glucose máu có thể ngăn ngừa khởi phát và tiến triển của bệnh thần


2

kinh ĐTĐ [vii], [viii]. Theo khuyến cáo ADA từ năm 2005, tất cả BN ĐTĐ týp 2
mới mắc và ĐTĐ týp 1 sau 5 năm cần được tầm soát BCTKNV. Cần thăm
khám lâm sàng hàng năm để chẩn đoán sớm bệnh [ix].
Hiện nay, trên Thế giới chẩn đoán BCTKNV chủ yếu dựa vào thăm
khám lâm sàng, búa phản xạ, Monofilement semmes-Weinstein, âm thoa
Rydel-Seiffer, kim Neurotips, bút thử nhiệt độ TIP-THERM và chẩn đoán
điện cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là một phương pháp sàng lọc có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, đơn giản, rẻ tiền để xác định tổn thương thần kinh
ngoại vi ở BN ĐTĐ [x].
Hội chứng chuyển hóa-một tình trạng kháng Insulin, còn được gọi là hội
chứng X hay hội chứng rối loạn chuyển hóa, được quan tâm đặc biệt vì ảnh
hưởng của nó tới sức khỏe cộng đồng.
Khi nghiên cứu ở những người mắc bệnh ĐTĐ, THA hoặc bệnh mạch
vành, tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể so với dân số nói chung. Tỷ lệ mắc
HCCH theo tiêu chuẩn WHO có tới từ 70% đến 92% trong các đối tượng mắc
ĐTĐ ở châu Âu [xi].
Vậy vấn đề đặt ra là HCCH có làm nặng hơn BCTKNV vì tính chất phối
hợp đa yếu tố nguy cơ không? Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu
này nhằm mục tiêu sau:
1.

Khảo sát biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường

týp 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.

2.

Tìm hiểu một số các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh
ngoại vi ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng
chuyển hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng
bằng rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid kết hợp giảm tuyệt đối hay
tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin.
Năm 2008-2009 theo Tạ Văn Bình và cộng sự tỷ lệ mắc ĐTĐ trên đối
tượng 30-69 tuổi trên toàn quốc là 5,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại khu vực
thành phố là 6,9%[xii].
Năm 2010 Việt Nam có 1.646.600 người mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi 20-79,
trong đó nhóm tuổi 60-79 có 707.000 người mắc bệnh[2].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Tiêu chuẩn của WHO năm 2006 [xiii]. Chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
1- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo các triệu
chứng kinh điển của tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy
sút cân.
2-Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L).

3-Nghiệm pháp tăng đường huyết có Glucose huyết tương tăng ≥ 200mg/dL
(11,1 mmol/L) sau khi uống 75g glucose 2h.
Chú ý: Tiêu chuẩn 1và 2, xét nghiệm cần làm lại lần 2 để chẩn đoán xác
định.


4

1.1.3. Phân loại Đái tháo đường
A. Đái tháo đường týp 1
Do sự phá hủy tế bào beta của tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
B. Đái tháo đường týp 2
Do kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin, dẫn tới tăng sản xuất glucose ở
gan, giảm sử dụng glucose ở tế bào ngoại vi dẫn tới tăng glucose máu[xiv].
C.Đái tháo đường thai kỳ
Là sự rối loạn dung nạp Glucose ở bất kỳ mức độ nào với ghi nhận khởi
phát lần đầu tiên trong thời kỳ có thai, không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp
Glucose có thể có từ trước khi mang thai nhưng không được phát hiện [1].
D. Đái tháo đường thứ phát
- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết: Viêm tụy, cắt bỏ tuỵ do nhiều nguyên nhân,
chấn thương tụy, xơ nang tụy, sỏi tụy, ung thư tụy.
- Các bệnh lý nội tiết: Hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường
chức năng tuyến giáp, cường chức năng tuyến yên (bệnh to đầu chi).
- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: thuốc lợi tiểu, thuốc tránh thai…
- ĐTĐ do một số bệnh nhiễm trùng: Sởi, nhiễm khuẩn khác.
1.1.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ:
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo khuyến cáo của ADA 2015
Chỉ số
HbA1C
Glucose máu đói

Glucose máu sau ăn

Mục tiêu
< 7 %(cá thể hóa)
80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l
<180 mg/dl (< 10mmol/l)

Mục tiêu HbA1C có thể chặt chẽ hơn (6% - 6,5%) cho một số bệnh nhân,
với người trẻ, khỏe mạnh nếu không làm tăng nguy cơ hạ glucose máu hay tác


5

dụng phụ của điều trị. Những bệnh nhân thích hợp là những bệnh nhân thời gian
mắc ĐTĐ ngắn, kỳ vọng sống dài, không có bệnh tim mạch nặng.
HbA1C ít chặt chẽ hơn (7,5% - 8 %) với người lớn tuổi nguy cơ đi kèm
tăng tỷ lệ tử vong là những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose máu nặng, kỳ
vọng sống ngắn, biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ nặng, nhiều bệnh
kèm theo.
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi, có nhiều bệnh
nội khoa đồng mắc, nhiều nguy cơ nên chúng tôi kiểm soát glucose máu theo
khuyến cáo của hội ĐTĐ châu Âu dành cho người cao tuổi (2001-2004).
Bảng 1.2. Kiểm soát glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ
Châu Âu dành cho người cao tuổi (2001-2004) [xv]
Chỉ số

Tốt

Chấp nhận được

Kém

Glucose đói

< 7 mmol/l

7-10 mmol/l

>10 mmol/l

HbA1C

<7 %

7-8,5 %

>8,5 %

1.1.5. Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ
ĐTĐ gây ra biến chứng cấp cũng như mạn tính ở nhiều cơ quan khác
nhau. Trước kia, khi chưa có Insulin tỷ lệ tử vong do ĐTĐ khá cao, ngày nay
việc phát hiện sớm và điều trị tích cực đã làm giảm tỷ lệ tử vong do hôn mê
ĐTĐ. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân ĐTĐ (kể cả những BN đã được điều
trị) về lâu dài đều bị đe dọa bởi các biến chứng mạn tính có thể ảnh hưởng
đến tiên lượng sống của người bệnh.

1.1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ
a. Biến chứng thần kinh:

6

Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ là hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của tình
trạng tăng glucose máu và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn
của vi mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh.
Các tổn thương thần kinh thường gặp:
- Viêm đa dây thần kinh ngoại vi (polyneuropathy)
- Viêm đơn dây thần kinh không đối xứng (mononeuropathy)
- Tổn thương thần kinh tự động
- Rối loạn thần kinh dinh dưỡng bàn chân: là một biến chứng nặng nề,
được biểu hiện dưới nhiều hình thái:
+ Da khô, tăng sừng hóa, có nhiều vết nứt, vết chai, loét các điểm tỳ đè
+ Loét bàn chân là một tổn thương có nguồn gốc thần kinh. Đó là một vết
loét mãn tính không đau, xuất hiện ở các vùng chịu áp lực của bàn chân bị biến
dạng do rối loạn các điểm tỳ đè. Viêm mô tế bào, viêm xương rất dễ xảy ra do
nhiễm trùng vết loét, nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ cắt cụt chi.
+ Bàn chân Charcot do tổn thương khớp bàn chân và ngón chân làm
vòm bàn chân mất độ cong, bàn chân phẳng và rộng ra làm bệnh nhân đi lại
khó khăn. Bàn chân Charcot là điều kiện thuận lợi tạo cho sự tạo thành một
hay nhiều vết loét. [xvi]
b. Biến chứng thận
Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, trong đấy hai yếu tố
quan trọng là tăng glucose máu mạn tính và vấn đề huyết động của thận (tăng
áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên một loạt các biến đổi trong cấu trúc
thận. Ở ĐTĐ týp1, diễn biến của cơ chế tổn thương thận diễn ra qua 5 giai
đoạn rõ rệt: chẩn đoán → tăng lọc cầu thận → microalbumin niệu →


7

macroalbumin niệu → suy thận mạn, đối với ĐTĐ týp2 do bệnh diễn biến âm
thầm nên ngay từ thời điểm chẩn đoán có thể đã có macroalbumin niệu hoặc đã
có suy thận mạn [xvii].
c. Biến chứng tại mắt
Tổn thương võng mạc rất thường gặp bởi tình trạng tăng glucose máu
kéo dài có thể dẫn đến giảm thị lực hoặc mù lòa (cải thiện khi glucose máu về
bình thường) [15].
+ Bệnh võng mạc không tăng sinh
+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
+ Bệnh võng mạc tăng sinh
Đục thủy tinh thể: Đục thủy tinh thể do ĐTĐ có 2 thể: thể dưới vỏ và
lão hóa.
1.1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn
Là một nguyên gây ra tử vong của ĐTĐ, nguyên nhân chủ yếu do vữa
xơ động mạch. Vữa xơ động mạch thường xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ
với đặc điểm lan tỏa và ở phần xa chi. Ngoài ra do tăng kết tập tiểu cầu, tăng
Fibirinogen, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, rối loạn đông máu là
nguyên nhân gây tổn thương mạch máu lớn.
Biến chứng mạch máu lớn trong bệnh ĐTĐ gồm:
- Tổn thương mạch máu não có thể đột quỵ (xuất huyết não, nhồi máu não)
- Tổn thương động mạch vành có thể gây thiếu máu cơ tim hoặc nhồi
máu cơ tim.
- Tổn thương động mạch chi dưới dẫn đến loét, hoại tử hoặc tắc mạch chi.
1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA (HCCH)
1.2.1. Khái niệm


8

Khái niệm về HCCH bắt đầu được đề cập đến từ những năm 20 của thế

kỷ trước. Đầu tiên, Kyllin đã mô tả HCCH là một tập hợp những rối loạn bao
gồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte. Sau đó, Vague đã nhấn
mạnh sự phối hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối
loạn chuyển hóa, bệnh tim mạch và đái tháo đường [xviii].
HCCH là một trong những thách thức hiện nay về sức khỏe cộng đồng ở
các nước đã và đang phát triển, bao gồm một tập hợp các biểu hiện: béo phì
nội tạng, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose và THA. Trong hai
thập kỷ qua đã có sự gia tăng đột biến về số người mắc HCCH trên toàn cầu
làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ gấp 5 lần, bệnh tim mạch gấp 2-3 lần, phá vỡ mục tiêu
y tế của nhiều quốc gia.
Tỷ lệ mắc HCCH tăng dần theo tuổi, bắt đầu tăng nhanh từ lứa tuổi trung
niên. Theo kết quả của NHANES 2003-2006 tỷ lệ mắc HCCH tăng lên theo
tuổi khoảng 20% ở nam và 16% ở nữ trên 40 tuổi. [xix]
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH
của NCEP-ATP III chỉnh sửa cho người châu Á vì tiêu chuẩn này dễ áp dụng
trong cộng đồng, có tính khả thi cao, cho kết quả chính xác, rất hữu ích trong
đánh giá lâm sàng.
Tiêu chuẩn của NCEP- ATP III (NCEP-National cholesterol Education
Program) [xx]:
Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có từ 3 yếu tố trở lên trong 5
yếu tố:
- Rối loạn glucose máu (glucose máu khi đói ≥ 5,6 mmol/l)
- Béo bụng (vòng eo > 102 đối với nam và > 88 cm đối với nữ)
- TG máu cao (≥1,7 mmol/l)
- HDL-C thấp (<1,0mmol/l ở nam và <1,3mmol/l ở nữ)
- Huyết áp ≥ 130 và/hoặc ≥ 85mmHg [16].


9

Theo thống nhất chung của ATP-III sửa đổi 2005, vòng eo chỉnh sửa cho
phù hợp quốc gia, đối với người Châu Á là ≥ 90cm ở nam, ≥ 80cm ở nữ.
1.2.3. Dịch tễ
Ngày nay HCCH gia tăng nhanh ở khắp mọi nơi trên Thế giới, tỷ lệ mắc
cao nhất ở Hoa kỳ. Năm 2001, tại Bắc Mỹ điều tra trên 1419 người dân vùng
Omani từ 20 tuổi trở lên theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III tỷ lệ mắc HCCH là
21% (19,5% ở nam và 23 % ở nữ) [ xxi]. Tỷ lệ HCCH ở các nước Châu Âu
trong cộng đồng nói chung khoảng 24%. Ở Châu Á theo nghiên cứu của Pan
XR và cộng sự, năm 1997 cho thấy Trung Quốc và Nhật Bản tỷ lệ HCCH ở
lứa tuổi > 40 là 28% [xxii].
Theo Hồ Thị Kim Thanh (2014) nghiên cứu trên cộng đồng 740 người
cao tuổi ở Hải Dương, tỷ lệ mắc HCCH theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III là
38,1% tăng dần theo tuổi và nữ nhiều hơn nam [11].
Khi nghiên cứu ở những người mắc bệnh ĐTĐ,THA hoặc bệnh mạch
vành tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể so với dân số nói chung.
Nguyễn Thành Công và Nguyễn Thy Khuê (2005) nghiên cứu 608 BN
ĐTĐ typ 2 có 91,4% người có HCCH theo tiêu chuẩn WHO và 77,6% có
HCCH theo NCEP-ATP III [xxiii].
Năm 2007, Nguyễn Cảnh Toàn, Lương Trung Hiếu, Ngô Quốc Thái và
cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân tăng huyết áp là 56,3% (nam
chiếm 40,3%, nữ 72,1%) theo tiêu chuẩn NCEP-ATP III chỉnh sửa [xxiv].


10

1.3. TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Định nghĩa
Bệnh thần kinh do ĐTĐ là bệnh của các dây, rễ, đám rối, dây thần kinh
tuỷ sống và các dây thần kinh sọ não do rối loạn chuyển hoá và bệnh lý vi

mạch là căn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ. Bệnh dẫn
đến rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thực vật dinh dưỡng [xxv].
Năm 1998 tại hội nghị Quốc tế về chẩn đoán và điều trị tổn thương thần
kinh ĐTĐ ở các bệnh nhân ngoại trú đã thống nhất thông qua định nghĩa về
bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ như sau: Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là
sự có mặt của các triệu chứng và hoặc dấu hiệu của tổn thương thần kinh
ngoại vi sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác [xxvi], [xxvii].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai trò
căn nguyên chính gây tổn thương TK ở người ĐTĐ là:
- Rối loạn chuyển hóa.
- Bệnh lý vi mạch.
- Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa của
sợi TK [xxviii].
1.3.2.1. Cơ chế rối loạn chuyển hóa
Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành
sorbitol qua con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đường
hexosamin, và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mới
diacylglycerol (DAG).


11

Sơ đồ các con đường CH gây tổn thương do sự tăng đường huyết

Nguồn: Textbook of diabetes, 2010
* Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)
Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm đươc tạo ra
từ quá trình giáng hóa của glucose.
Sơ đồ chuyển hóa glucose theo con đường polyol

Men aldose reductase với sự tham gia của NADPH+ sẽ khử glucose
thành sorbitol. Sorbitol có thể oxy hóa lại thành fructose dưới tác dụng của
sorbitol dehydrogenase và NADH+. Aldose reductase là loại enzym có hoạt
tính mạnh nhưng ái lực đối với glucose lại yếu. Do vậy, trong điều kiện bình


12

thường lượng glucose chuyển thành sorbitol ít và quá trình này chỉ hoạt động
mạnh ở điều kiện tăng glucose máu.
Trên người ĐTĐ, môi trường tăng glucose máu tạo điều kiện thuận lợi
cho enzym aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiều
trong khi đó quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện
tượng nồng độ sorbitol tăng cao. Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào
làm thay đổi áp lực thẩm thấu dẫn đến hậu quả là vận chuyển ion Na+ và K+trở
nên bất thường. Hiện tượng này xảy ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin
từng đoạn.
Mặt khác hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp
myoinositol gây ứ đọng quá mức ion Na + trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn
truyền TK. Cuối cùng fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose và các
protein cấu trúc của tế bào TK, gây tổn thương trực tiếp sợi TK.
* Thiếu myoinositol
Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon. Do
có cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose
một chất vận chuyển. Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung của
myoinisitol ở một số tổ chức, bao gồm cả tế bào TK.
Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6
phosphate chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượng
myoinositol giảm đi. Trong tế bào TK, lượng myoinositol cao hơn trong huyết

tương 39-90 lần. Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung
động TK và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục. Giảm
myoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na +-K+-ATPase, gây
tăng Na+ trong tế bào. Cơ chế này phối hợp với các yếu tố làm giảm tốc độ
dẫn truyền TK, rối loạn chức năng của tế bào TK.


13

* Glycat hóa không enzym
Thuật ngữ “Glycat hóa” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữa
một nhóm amin và một aldehyd. Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là
Glycosyl hóa (glycosylation). Hiện tượng “Glycat hóa” xảy ra theo 2 giai đoạn:
+ Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềm Schiff)
và phân tách xảy ra tương đương nhau. Khi nồng độ glucose tăng cao phản ứng
này có hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường.
+ Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose với
các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bào
thần kinh.
Sơ đồ chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation

* Con đường hoạt hóa PKC
Tăng glucose máu sẽ tăng phân giải thành Diacylglycerol (DAG) và
hoạt hóa protein kinase C (PKC). Chất này sẽ ức chế Nitric oxid synthase
(NOS) và tăng sản xuất các chất prostaglandin. Ngoài ra, PKC hoạt hóa cũng
gây tăng tổng hợp các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc làm tăng sinh
các tế bào cơ trơn mạch máu hậu quả là là rối loạn chức năng thành mạch, tổn
thương tế bào nội mô.