Đánh giá kết quả điều trị của forgout trên bệnh nhân gút tiên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH TUẤN

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ cña Forgout
trªn bÖnh nh©n gót tiªn ph¸t
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN THỊ TÔ CHÂU

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa học và luận văn này tôi xin bày tỏ lòng kính trọng
và biết ơn sâu sắc tới:
- Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, bộ môn Nội
trường đại học Y Hà Nội và các phòng chức năng.
- Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
- Ban giám đốc bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Nghệ An.
Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới Tiến sỹ Trần
Thị Tô Châu, phó trưởng khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, người
thầy đã hết lòng giảng dậy và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng biết ơn:
Các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến
quý báu giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này.
Toàn thể các thầy cô trong bộ môn Nội trường đại học Y Hà Nội, các y
bác sỹ, điều dưỡng viên khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và tình cảm yêu quý nhất tới bố
mẹ, gia đình vợ con và bạn bè đồng nghiệp, những người luôn bên cạnh, chia
sẽ những khó khăn và động viên khích lệ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 9 năm 2015
Phan Thanh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Thanh Tuấn, học viên cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Trần Thị Tô Châu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ
sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2015
Người viết cam đoan

Phan Thanh Tuấn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AU

: Acid uric

AMP

: Adenosine monophosphate

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CSHQTB

: Chỉ số hiệu quả trung bình

NC

: Nghiên cứu

PRPP

: phosphoribisylpyrophosphate

RLĐT

: Rối loạn đại tiện

RLTT

: Rối loạn tiểu tiện

VAS

: Visual Analogue Scale


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút......................................................................................................3

1.1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh gút trên thế giới.....................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu bệnh gút ở Việt Nam......................................3
1.2. Định nghĩa và phân loại bệnh gút...............................................................................................4

1.2.1. Định nghĩa gút...................................................................................4
1.2.2. Phân loại gút......................................................................................4
1.2.3. Dịch tễ học........................................................................................5
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..............................................................................................6

1.3.1. Cấu trúc, nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ acid uric......................6
1.3.2. Vai trò gây bệnh của acid uric...........................................................7
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút.........................................................8

1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu..........12
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng........................................................................................16

1.4.1. Gút cấp tính,,,..................................................................................16
1.4.2. Gút mạn tính....................................................................................18
1.4.3. Tiến triển của gút,............................................................................20
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút.......................................................21
1.4.5. Điều trị bệnh gút.............................................................................22
1.5. Thuốc Forgout...........................................................................................................................25

1.5.1. Febuxostat.......................................................................................25
1.5.2. Tam Thất.........................................................................................27
1.5.3. Đan Sâm..........................................................................................27
1.6. Tình hình nghiên cứu về febuxostat trong nước và trên thế giới...........................................28


1.6.1. Tình hình nghiên cứu về febuxostat ở Việt Nam............................28
1.6.2. Tình hình nghiên cứu về febuxostat trên thế giới...........................28
Chương 2 31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................31
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................31
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................31

2.2.1. Chọn cỡ mẫu...................................................................................31
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................31
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu......................................32
2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định gút.................................................32
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................33

2.3.1. Chất liệu nghiên cứu.......................................................................33

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................33
2.3.3. Liệu trình điều trị............................................................................33
2.3.4. Quy trình nghiên cứu......................................................................33
2.3.5. Phương pháp dùng thuốc................................................................34
2.3.6. Chỉ tiêu theo dõi..............................................................................34
2.3.7. Phương pháp đánh giá kết quả........................................................36
2.3.8. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc..........36
2.4. Xử lý số liệu...............................................................................................................................37
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................37

Chương 3 39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................................39

3.1.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................39
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............39
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp..............................................40
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh gút............................40


3.1.5. Yếu tố nguy cơ................................................................................40
3.1.6. Vị trí khớp viêm trước điều trị........................................................41
3.1.7. Số lượng khớp viêm trước điều trị..................................................41
3.1.8. Hạt tô phi trước điều trị...................................................................42
3.1.9. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị.............................................42
3.2. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị........................................................................43

3.2.1. Kết quả lâm sàng sau 1 tháng điều trị thuốc...................................43
3.2.2. Kết quả cận lâm sàng sau điều trị...................................................46
3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc....................................................................50

3.3.1. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng....................................50
3.3.2. Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng:............................51
Chương 4 54
BÀN LUẬN....................................................................................................54
4.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu................................................................55

4.1.1. Về giới.............................................................................................55
4.1.2. Về tuổi.............................................................................................55
4.1.3. Về nghề nghiệp...............................................................................56
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.........................................................................57
4.1.5. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................58
4.1.6. Tổn thương khớp.............................................................................61
4.2. Kết quả điều trị của forgout......................................................................................................62

4.2.1. Tác dụng hạ acid uric máu..............................................................62
4.2.2. Tác dụng làm giảm tỷ lệ cơn gút tái phát........................................66
4.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc...................................................................................67

KẾT LUẬN....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................71
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......39
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................40
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh gút......................40
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............40

Bảng 3.5. Vị trí khớp viêm trước điều trị....................................................41
Bảng 3.6. Số lượng khớp viêm trước điều trị..............................................41
Bảng 3.7. Số lượng hạt tô phi trước điều trị...............................................42
Bảng 3.8. Công thức máu ngoại vi...............................................................42
Bảng 3.9. Xét nghiệm sinh hóa máu............................................................43
Bảng 3.10. Mức độ đau khớp trước và sau 1 tháng điều trị của nhóm NC
và nhóm chứng............................................................................43
Bảng 3.11. Sự thay đổi triệu chứng sưng khớp sau 1 tháng điều trị của 2
nhóm.............................................................................................44
Bảng 3.12. liều trung bình thuốc chống viêm trong điều trị......................44
Bảng 3.13. Xét nghiệm công thức máu trước và sau 1 tháng điều trị......51
Bảng 3.14. Xét nghiệm công thức máu trước và sau 3 tháng điều trị......51
Bảng 3.15. Xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau 1 tháng điều trị của
nhóm NC......................................................................................52
Bảng 3.16. Xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau 3 tháng điều trị của
nhóm NC......................................................................................53
Bảng 3.17. Xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau 1 tháng điều trị của
nhóm chứng.................................................................................53
Bảng 3.18. Xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau 3 tháng điều trị của
nhóm chứng.................................................................................54



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nồng độ AU máu sau T1,T2,T3 điều trị.................................46
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ CSHQTB sau T1,T2,T3 điều trị....................................46
Biểu đồ 3.3. Nồng độ AU máu sau 1 tháng điều trị ở bệnh nhân gút cấp và
gút mạn.........................................................................................47
Biểu đồ 3.4. CSHQTB sau 1 tháng điều trị ở bệnh nhân gút cấp và gút
mạn...............................................................................................48

Biểu đồ 3.5. Hiệu quả điều trị sau 3 tháng nhằm đạt AU máu mục tiêu.. 49
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tái phát cơn gút sau 3 tháng điều trị.............................50
Biểu đồ 3.7. Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng.........50


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của gút.............................................................11
Hình 1.2: Hạt tô phi ở bàn tay và vành tai..................................................19
Hình 1.3: Khuyết xương hình hốc và gai xương, hẹp khe khớp...............20
Hình 1.4: Cấu tạo của Allopuriol và Febuxostat........................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, do nguyên nhân chủ
yếu là acid uric được sản sinh quá nhiều hoặc bài tiết quá ít, khi acid uric bị
bão hòa ở dịch ngoài tế bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở
các mô, dẫn đến phản ứng viêm.
Những nghiên cứu gần đây về mặt dịch tễ và lâm sàng cho thấy tỷ lệ
mắc bệnh gút ngày càng gia tăng trên thế giới do điều kiện kinh tế, xã hội
ngày càng phát triển. Bệnh gút chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số. Ở các nước
châu Âu –Mỹ bệnh gút chiếm tỷ lệ 5,8% tổng số các bệnh về khớp.
Ở Việt Nam, trước đây bệnh còn hiếm gặp, nay do điều kiện kinh tế đã
phát triển, được quan tâm chẩn đoán, tỷ lệ bệnh gút phát hiện cao hơn. Theo số
liệu của bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm từ năm 1978 đến năm 1989, viêm
khớp do gút chiếm 1,5 % các bệnh về khớp được điều trị tại khoa cơ xương
khớp. Tỷ lệ này là 6,1% (1991-1995) và tăng lên 10,6 % (1996- 2000).
Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân và Tạ Diệu Yên thì có đến 90 %
các bệnh nhân gút là nam giới,. Bệnh thường khởi phát ở nam giới tuổi trung

niên (từ 30 – 40 tuổi).
Điều trị gút gồm có hai mục tiêu chính:
- Điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp.
- Điều trị cơ bản bằng biện pháp hạ acid uric (AU) máu.
Các thuốc chữa gút cấp là các thuốc kháng viêm giảm đau trong đó
Colchicine được coi là thuốc đặc hiệu, ngoài ra còn có các thuốc ức chế quá
trình tổng hợp AU, tăng đào thải AU và hòa tan AU trong máu.
Tại thị trường Việt Nam hiện nay mới chỉ có thuốc ức chế tổng hợp
AU. Trong đó Allopurinol là thuốc được sử dụng nhiều từ trước tới nay.
Thuốc có tác dụng hạ AU máu tốt nhưng hay gây phản ứng quá mẫn và


2

thường phải giảm liều đối với bệnh nhân suy gan, suy thận. Trước đây, khi
bệnh nhân bị dị ứng với Allopurinol hoặc có chống chỉ định với thuốc này thì
hầu như không có loại thuốc nào thay thế để hạ AU. Từ năm 2008 cục y tế
Châu Âu và cục quản lý an toàn thực phẩm Hoa Kỳ đã thông qua thuốc
Febuxostat. Febuxostat là chất ức chế xanthin oxidase mới, gắn kết với gen
theo kiểu khác với Allopurinol và oxypurinol. Thuốc có nhiều ưu điểm hơn
Allopurinol, thuốc chuyển hóa tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy
thận nhẹ đến vừa. Thuốc cũng an toàn khi điều trị cho bệnh nhân suy gan mức
độ nhẹ đến vừa và không gây ra phản ứng quá mẫn. Hiện nay Febuxostat
dùng điều trị cho bệnh nhân ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới và là một lựa
chọn tốt để thay thế cho Allopurinol. Forgout là chế phẩm đầu tiên có chứa
Febuxostat được nhập vào Việt Nam, hiệu quả của chúng cũng như tính an
toàn trên lâm sàng của thuốc trên người Việt Nam chưa được biết một cách
đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều
trị của Forgout trên bệnh nhân gút tiên phát”
Nhằm hai mục tiêu sau:

1.

Đánh giá tác dụng của Forgout trong điều trị bệnh nhân gút nguyên
phát khám và điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh gút
1.1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh gút trên thế giới
Gút được biết đến từ thời Hypocrate vào thế kỷ thứ V trước công
nguyên, nhưng mãi đến năm 1683 Thomas Sydenhan mới mô tả đầy đủ các
triệu chứng lâm sàng của cơn gút cấp và đến cuối thế kỷ XIX Schelle,
Bargman và Wollaston mới tìm thấy vai trò của acid uric trong nguyên nhân
gây bệnh do đó bệnh gút còn được gọi là viêm khớp do acid uric.
Từ năm 1961 đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu sinh hóa, sinh học tế
bào, chẩn đoán hình ảnh…tập trung nghiên cứu sinh bệnh học của tăng acid
uric, đồng thời có nhiều thành công trong việc điều trị bệnh gút có hiệu quả.
1.1.2. Tình hình nghiên cứu bệnh gút ở Việt Nam
Ở Việt Nam năm 1958 tác giả Phạm Song đã có tài liệu đề cập tới bệnh
gút. Đến những năm 1980 các tác giả Trần Ngọc Ân, Đặng Ngọc Trúc đã nghiên
cứu tìm hiểu các biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân này,. Tại khoa cơ
xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1985 – 1989) có 29 bệnh nhân
gút, thống kê (1990 – 1994) đã có tới 192 bệnh nhân gút (tức tăng 6,6 lần).

Có nhiều tác giả đã nghiên cứu về bệnh gút:
- Trần Ngọc Ân: Chẩn đoán xác định, bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt
(bệnh gút có biểu hiện thận).
- Hà Hoàng Kiệm, Đoàn Văn Đệ: Nghiên cứu thanh thải acid uric ở bệnh
nhân suy thận mạn.
- Lê Thanh Vân: Đặc điểm lâm sàng bệnh gút và chẩn đoán phân biệt với
viêm khớp dạng thấp.
- Vũ Thị Loan: Biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân gút.


4

- Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân: Biểu hiện lâm sàng 121 trường hợp gút
điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai (1985- 1994).
1.2. Định nghĩa và phân loại bệnh gút
1.2.1. Định nghĩa gút
Gút là bệnh khớp do sự rối loạn chuyển hóa lắng đọng các tinh thể
Monosodium urat trong tổ chức hoặc do sự bão hòa acid uric trong dịch ngoại
bào. Do vậy trên lâm sàng thường có các triệu chứng sau:
- Viêm khớp và cạnh khớp mạn tính.
- Tích lũy vi thể ở khớp, xương, mô, phần mềm sụn khớp được gọi là
hạt tô phi.
- Lắng đọng vi thể ở thận, gây bệnh thận do gút và gây nên sỏi tiết niệu
do acid uric.
1.2.2. Phân loại gút
Phân loại theo nguyên nhân: Gồm gút nguyên phát và gút thứ phát.
- Gút nguyên phát: Nguyên nhân chưa rõ. Loại này thường có tính chất
gia đình, khởi phát thường do ăn quá nhiều thức ăn chứa nhân purin và
thường kèm theo uống quá nhiều rượu. Đa số các trường hợp là gút nguyên
phát, do đó thông thường khi nói đến gút, tức là nói đến gút nguyên phát.

Thường gặp ở nam giới trung niên và nữ tuổi sau mãn kinh.
- Gút thứ phát: là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào quá mức
hoặc do suy thận ( Tiêu tế bào quá mức do nguyên nhân dùng các thuốc hủy
tế bào, hoặc một số thuốc điều trị lao, Aspirin, lợi tiểu kéo dài).
- Ngoài ra còn do các bất thường về enzym: Là bệnh di truyền do thiếu hụt
hoàn toàn hoặc một phần enzym hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase
hoặc tăng hoạt tính của enzym phosphoribosyl pyrophosphat synthetase.


5

1.2.3. Dịch tễ học
Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh
là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm
tuổi cao hơn ,,,. Nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh gút có xu hướng tăng lên trong hơn hai thập kỷ qua . Tỷ lệ hiện mắc gút
là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới . Tỷ lệ này tăng lên 4,4%
- 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 . Một nghiên cứu trên
các bác sỹ nam trong thời gian trung bình 28 năm sau tốt nghiệp, tỷ lệ mắc
gút là 5,8% ở người da trắng và 10,9% ở người Mỹ gốc Phi . Ở những bệnh
nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng
nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam. Nghiên
cứu của Harrold và cộng sự trên 6133 người thấy tỷ lệ nam/nữ = 4,3; nữ có
tuổi trung bình cao hơn (70 ± 13 tuổi) so với nam (58 ± 14 tuổi) với p < 0,001
và nữ mắc nhiều bệnh kết hợp và sử dụng lợi tiểu nhiều hơn (77% và 40%, p<
0,001) . Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và
hiện mắc của tình trạng tăng AU máu trong cộng đồng. Tăng AU máu có liên
quan rõ rệt với tăng nguy cơ mắc bệnh gút. Những người có nồng độ AU máu
trên 594μmol/l thì tỷ lệ mới mắc gút hàng năm là 70/1000 và tỷ lệ mắc bệnh
trong 5 năm là 30%, trong khi những người có nồng độ AU máu dưới 416

μmol/l thì tỷ lệ mới mắc hàng năm chỉ là 0,9/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5
năm là 0,6% . Nguy cơ tiến triển bệnh gút và độ tuổi khởi phát liên quan đến
khoảng thời gian và mức độ tăng AU máu. Ở những người có nồng độ AU
máu trong khoảng 416 – 476 μmol/l tỷ lệ mới mắc gút tích lũy là 3%, còn
những người có nồng độ AU trên 535 μmol/l thì tỷ lệ mới mắc tích lũy trong 5
năm là 22% ,. Chính vì vậy việc kiểm soát nồng độ AU máu ở những người bị
bệnh gút là rất quan trọng, giúp giảm thiểu tỉ lệ sưng đau khớp, hủy hoại khớp
và giảm tỉ lệ tổn thương thận do tình trạng tăng AU kéo dài. Các yếu tố có


6

mối tương quan chặt chẽ với nồng độ AU máu và tỷ lệ mắc bệnh gút là nồng
độ creatinin máu, trọng lượng cơ thể, chiều cao, huyết áp và lượng rượu sử
dụng .
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Cấu trúc, nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ acid uric
- Cấu trúc acid uric: Là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái giáng
purin ở người. Nó là một axít yếu với pkas =5,75, urat là dạng Ion chủ yếu
của acid uric ở huyết tương, dịch ngoài tế bào và dịch khớp với 98% là ở dạng
có monosodium urat ở pH= 7,4. Các dạng ion của acid uric trong nước tiểu có
mono, disodium, potasium, ammonium và calcium urat. Huyết tương được
bão hòa monosodium urat ở nồng độ 415 µmol/l (6,8mg%) ở 37 độ. Acid uric
dễ hòa tan trong nước tiểu hơn trong nước, pH nước tiểu có ảnh hưởng đến sự
hòa tan urat.
- Nguồn gốc:
Trong cơ thể người, AU được cung cấp từ 3 nguồn.
+ Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh, đây là nguồn cung cấp AU
chủ yếu, chiếm khoảng 70-80% tổng lượng AU, do vậy những rối loạn trong
quá trình tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng acid uric tiên phát

+ Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân
ADN và ARN do sự phá hủy tế bào).
+ Thoái giáng từ các chất có nhân purin từ thức ăn đưa vào.
- Chuyển hóa acid uric:
Trong cơ thể, 98% dạng ion hóa của AU tồn tại dưới dạng monosodium
urat tự do với pH 7,4, chúng có nhiều trong huyết tương dịch ngoài bào và
hoạt dịch. Mối liên kết giữa urat và các protein huyết tương chiếm tỷ lệ nhỏ,
chỉ có dưới 4% ở dạng gắn không đặc hiệu với Albumin hoặc gắn đặc hiệu
với globulin.
Lượng acid uric trong cơ thể phụ thuộc vào lượng urat được sản xuất và
lượng bị đào thải.


7

Trong huyết tương monosodium urat được bão hòa với nồng độ 416,5
µmol/l, ở nồng độ cao hơn sẽ tạo khả năng kết tủa các tinh thể urat.
Trong nước tiểu, acid uric được hòa tan tốt hơn. Các nghiên cứu cho
thấy rằng độ pH nước tiểu có tác động rất lớn tới khả năng hòa tan của AU,
pH=5,0 thì nước tiểu bão hòa với nồng độ AU từ 300-900 µmol/l, pH= 7,0 thì
nồng độ bão hòa từ 9.450-12.000 µmol/l, các dạng ion của AU trong nước
tiểu gồm mono, disodium urat, potasium, calcium urat.
Purin nucleotid được tổng hợp và thoái giáng trong tất cả các mô,
nhưng urat chỉ được tạo ra ở các mô có enzym xanthin oxydase, enzym này
có chủ yếu ở gan và ruột non.
Ở người bình thường, lượng AU trong máu dao động, cụ thể:
Nam giới từ 180 – 420 µmol/l, nữ giới 150 – 360 µmol/l ,.
Ở các bệnh nhân gút không được điều trị, lượng AU trong cơ thể tăng
rất cao, có thể lên tới 2000-4000 µmol/l ở các bệnh nhân không có hạt tô phi
và có thể tới 30.000 µmol/l ở các bệnh nhân có hạt tô phi.

- Thải trừ acid uric:
Hàng ngày AU được thải trừ ra ngoài (khoảng 3.900 – 4.200 µmol/24h)
có khoảng 2/3 đến 3/4 lượng urat được đào thải qua thận, lượng còn lại được
thoái giáng qua đường tiêu hóa nhờ các vi khuẩn đường ruột, khoảng 1%
được bài tiết qua mồ hôi .
Ở thận khoảng 98 -100% lượng urat được lọc, qua cầu thận sẽ được tái
hấp thu, 50% lượng urat tái hấp thu đó sẽ được bài tiết trở lại ống lượn gần và
40% trong số đó lại được tái hấp thu để cuối cùng chỉ có khoảng 8-12% lượng
urat được lọc ở cầu thận sẽ được đào thải ra nước tiểu dưới dạng AU,. Ở các bệnh
nhân gút, lượng thải acid uric qua con đường ngoài thận có thể tới 50%.
Qua đường ruột, AU được các vi khuẩn phân hủy, lượng AU bài tiết
qua đường này khoảng 1200 µmol/24h.
1.3.2. Vai trò gây bệnh của acid uric
Sự lắng đọng acid uric:


8

Tăng AU máu là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh gút ,. Tăng AU kéo
dài, cơ thể sẽ có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm làm giảm AU máu bằng
cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ chức như: màng
hoạt dịch, da, kẻ thận, gan…dẫn đến sự biến đổi về hình thái học của tổ chức.
Sự lắng đọng của tinh thể acid uric hay muối urat monosodium ở xung
quanh khớp, màng hoạt dịch, sụn, da… tạo thành những hạt urat kết tinh ở
trong mô, dưới da, gọi là hạt tô phi, đặc biệt hay có ở vành tai. Tinh thể urat
lắng đọng lâu ngày dẫn tới gút.
Sự lắng đọng các tinh thể ở tổ chức tạo các hạt tô phi có kích thước to
nhỏ khác nhau, ở các vị trí khác nhau.
Lắng đọng các tinh thể ở thận gây tổn thương thận, viêm thận kẽ, xơ
hóa cầu thận, xâm nhập tới xương dưới sụn, gây phá hủy xương dạng ổ

khuyết xương hình cầu.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút
- Quá trình lắng đọng tinh thể urat và hình thành viêm do tinh thể:
Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích lũy acid uric ở mô.
Trong mọi trường hợp, tăng acid uric dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô, tạo
nên các micro tô phi. Khi các hạt tô phi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn
gút cấp. Sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô
sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút. Sự có mặt vi
tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tô phi. Tinh thể urat lắng đọng
tại tổ chức kẽ của thận gây viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) .
- Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút:
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được
hoàn toàn hiểu rõ. Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, phóng đại và
duy trì một đáp ứng viêm mạnh, gọi là cơn gút cấp, bởi vì nó có khả năng
kích hoạt thành phần viêm dịch thể và tế bào. Con đường gây viêm do tinh thể
monosodium urat như sau: Đầu tiên tinh thể urat được phóng thích vào trong
khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch. Khả năng gây viêm của tinh


9

thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt
là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại
thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokin, yếu tố
hóa học và các hoạt chất trung gian khác. Yếu tố Hageman được hoạt hóa tại
chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở
thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch. Tiếp theo là
sự tập trung và kích hoạt của các tế bào mastocyst và monocyst ở máu ngoại
vi qua hoạt động của tế bào nội mạc. Yếu tố khởi phát quá trình viêm của
bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí viêm sẽ thực bào các vi tinh thể

urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysosom). Các enzym
này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh và kích hoạt các tế bào hơn nữa.
Yếu tố góp phần kết thúc quá trình viêm bao gồm sự phân hủy các tinh thể
bởi enzym myeloperoxidase, tăng nhiệt độ và tưới máu dẫn đến các tinh thể bị
phá hủy và đào thải ra khỏi khớp.
Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều
acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH. Môi trường càng toan thì urat càng lắng
đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên
tục. Sự tự giới hạn của phản ứng viêm cấp do đại thực bào thoái triển, bạch
cầu đa nhân trung tính, hoại tử và quá trình chết theo chương trình (apoptosis)
Tiếp theo đó là sự thuyên giảm phản ứng viêm của màng hoạt dịch và có thể
bình thường hóa hoàn toàn.
- Cơ chế gây hủy xương trong bệnh gút (mạn tính):
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là
metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu
protein, các chất này tấn công lên các cấu hình sụn khớp. Đồng thời bản thân
bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau


10

của protease. Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng
của metalloprotease, tuy nhiên trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế
protease làm cân bằng quá trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn tác
nhân ức chế sẽ gây hủy khớp (hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại
xương (hạt tô phi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên tổn thương
bào mòn xương.
- Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút:
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa nước
tiểu. Có khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên

quan đến nồng độ acid uric huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn với
lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên
50% nếu nồng độ urat huyết thanh trên 13,0mg/dl (773mmol/l) hoặc acid uric
niệu trên 1100mg/24h.


11

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của gút


12

1.3.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây tăng acid uric máu
Tăng AU máu là do rối loạn chuyển hóa purin trong cơ thể, là quá trình
tăng sản xuất axit uric hoặc do giảm thanh thải urat ở thận, hoặc do cả hai.
Vì vậy trên lâm sàng người ta chia các nguyên nhân sau:
1.3.4.1. Nguyên nhân gây tăng sản xuất acid uric bẩm sinh
- Tăng AU máu do rối loạn các enzym tổng hợp AU:
+ Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn enzym hypoxanthine guanine
phosphorinosyl transferase (HGPRT) Enzym này có tác dụng trong việc tái sử dụng
phospho ribisyl pyrophosphate (PRPP) để tạo thành các Nucleotid mà không
chuyển hypoxanthin và guanin thành AU bình thường do bẩm sinh,.
+ Thiếu hụt hoàn toàn (nặng): gây ra hội chứng Lesch- Nyhan, gồm các
triệu chứng sau: tăng acid uric máu và acid uric niệu (thường có sỏi urat),
chậm phát triển tinh thần, múa giật, múa vờn, vật vã, gút.
+ Thiếu hụt một phần (nhẹ): gây ra hội chứng Kelli- Zigmillera có biểu
hiện bệnh gút và sỏi thận tăng acid uric máu và acid uric niệu. Có viêm khớp
và sỏi urat đường tiết niệu, không kèm theo biểu hiện rối loạn thần kinh.
- Tăng AU máu do tăng hoạt động quá mức Enzym PRPP synthetase.

Cũng là bệnh di truyền liên quan tới nhiễm sắc thể giới tính X, đa số xẩy ra ở
nam giới, có rối loạn chuyển hóa purin gây tăng AU máu, sỏi thận urat, chậm
phát triển tinh thần.
+ Các bệnh nhân nam dị hợp tử: xuất hiện các triệu chứng từ khi còn
trẻ: tăng acid uric máu, acid uric niệu, chậm phát triển về tinh thần, thường
điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác.
+ Ở bệnh nhân nữ đồng hợp tử: bệnh gút xuất hiện muộn hơn ở thời kỳ
sinh đẻ, một số có thể bị điếc.


13

1.3.4.2. Giảm thải trừ acid uric (nguyên nhân do suy thận)
Giảm thanh thải acid uric qua thận có vai trò gây tăng acid uric máu
chiếm khoảng 80-90% ở bệnh nhân gút. Phần lớn bệnh nhân này giảm 40% so
với người bình thường.
Theo SinKin: những bệnh nhân này đạt độ thanh thải acid uric ở mức
bình thường từ 60-120 umol/l, giảm thanh thải acid uric do:
- Giảm lọc cầu thận: bệnh lý cầu thận, thận đa nang, suy thận
- Giảm bài tiết ống thận: nhiễm toan, ngộ độc chì...
- Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa, đái tháo đường..
1.3.4.3. Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào)
Hầu hết là các bệnh lý liên quan đến tình trạng tăng acid uric máu thứ phát
có đặc trưng là sản xuất quá mức acid uric do tăng đổi mới tế bào như đa u
tủy xương, đa hồng cầu, thiếu máu huyết tán, rối loạn sinh tủy và tăng sinh
lympho và các bệnh lý ác tính khác. Ngoài ra, tình trạng tăng acid uric máu ở
một số bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch do hậu quả của quá trình giáng hóa
adenosine triphosphate xẩy ra nhanh.
1.3.4.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
* Yếu tố gia đình và chủng tộc: Các nghiên cứu gần đây cho biết, trong cơ

thể có nhiều gen tham gia kiểm soát, duy trì nồng độ AU máu, các gen này có
thể nằm trên nhiễm sắc thể thường hoặc nhiễm sắc thể giới tính X. Tăng AU
máu và bệnh gút tiên phát có thể do bất thường của một gen đơn độc hoặc của
nhiều gen.
Một số nghiên cứu cho thấy, tăng AU máu có liên quan chặt chẽ đến
yếu tố gia đình và chủng tộc. Koh. W.H (1998): 19/100 bệnh nhân gút có liên
quan đến yếu tố gia đình. Zhang,-H-Y và cộng sự (2000): Người bản xứ ở Đài
Loan mắc bệnh gút cao hơn so với người di cư từ nơi khác đến.
* Yếu tố tuổi và giới: Tăng AU máu và bệnh gút thường xuất hiện ở nam
giới tuổi trên 30. Có thể gen ảnh hưởng tới nồng độ AU máu là gen trội và nằm


14

trên nhiễm sắc thể giới tính X. Hơn nữa, ở nam giới có nhiều thói quen liên
quan đến tăng nguồn cung cấp và giảm thải trừ AU máu (uống nhiều rượu bia,
hút thuốc lá…) và một số bệnh lý như béo phì, tăng huyết áp,.
* Béo phì: Bệnh gút thường kết hợp với một số rối loạn chuyển hóa
khác như: rối loạn lipid máu, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp. Tạ Diệu
Yên, Trần Ngọc Ân (bệnh viện Bạch Mai), đã bước đầu nghiên cứu tình trạng
béo phì liên quan đến bệnh gút. Yu TF (1989), Daniel và William (1993),
Tickly, Koh (1998), Lin (2000)… cũng đã nghiên cứu và đi đến nhận xét: nếu
béo phì có chỉ số BMI > 25 thì nguy cơ mắc bệnh gấp 5 lần so với người
không béo phì,.
* Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết AU
qua thận làm cho AU máu cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh gút làm tổn
thương thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp.
* Uống nhiều bia rượu: Làm tăng dị hóa ATP thành AMP làm tăng
acid lactic máu gây giảm đào thải AU qua thận, tăng sản xuất AU, ngoài ra
bia rượu cũng là nguồn cung cấp purin ngoại sinh phong phú. Kết quả cuối

cùng làm tăng AU máu. Ngoài khả năng làm tăng AU máu và gây bệnh gút,
rượu bia còn là nguyên nhân khởi phát các đợt viêm cấp và làm giảm tác
dụng của điều trị.
* Bệnh thận: Nhiều bệnh lý của hệ tiết niệu là nguyên nhân gây tăng
AU máu và bệnh gút như: suy thận, lắng đọng urat rải rác ở nhu mô thận, sỏi
thận, sỏi đường tiết niệu, thận đa nang. Các bệnh thận gây tăng AU máu là
do giảm độ thanh lọc AU, giảm bài tiết AU, tăng tái hấp thu AU ở ống lượn
xa.