Hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim cope trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức
sinh lý bình thường trong khoang màng phổi. Đây là một hội chứng rất hay gặp
trong các đơn vị điều trị nội khoa . TDMP là hậu quả của hơn 50 bệnh lý ở
phổi, màng phổi và các cơ quan ngoài phổi . Để chẩn đoán xác định TDMP rất
dễ nhưng chẩn đoán được nguyên nhân TDMP phải áp dụng và kết hợp nhiều
phương pháp chẩn đoán khác nhau.
Ở Mỹ có khoảng 1,5 triệu người được chẩn đoán TDMP mỗi năm, trong
đó phần lớn do suy tim xung huyết khoảng 500.000 người; TDMP do các
nguyên nhân ác tính khoảng 200.000 người; do lao khoảng 2.500 người . Tại
Việt Nam, theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2004) TDMP chiếm 6% bệnh
nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai . Trong số 284 bệnh
nhân TDMP điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thì
nguyên nhân do lao chiếm 32,7%, do ung thư chiếm 23,9% .
Hiện nay có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMP như:
phẫu thuật mở màng phổi sinh thiết, sinh thiết màng phổi (STMP) qua nội soi
lồng ngực, STMP kín kết hợp với các xét nghiệm mô bệnh học (MBH), tế bào
học (TBH), PCR dịch màng phổi (DMP), kỹ thuật khối tế bào (Cell block)
DMP… đã giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân TDMP dễ dàng hơn. Trong
các phương pháp trên thì phương pháp STMP kín kết hợp với các xét nghiệm
chẩn đoán vẫn có ưu điểm hơn là STMP mở do ít can thiệp đến người bệnh và
có thể áp rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế nhưng vẫn cho hiệu quá chẩn đoán cao.
STMP lần đầu tiên được Nocholas DeFancis mô tả năm 1955, khi đó
ông dùng kim Vim – Silverman sinh thiết hai ca TDMP do lao . Sau đó
Constantin Cope (1958) đã mô tả chi tiết các bước tiến hành STMP bằng kim


2

Cope và có thể cắt được những mẫu bệnh phẩm là màng phổi kích thước
khoảng 2 – 3mm .
STMP ngày càng phát triển và áp dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán
nguyên nhân TDMP. Cùng với sự phát triển đó đã có nhiều loại kim sinh thiết
được sáng chế như: Abrams (1958), Castelain (1970), Tru-cut và Boutin (thập
niên 70). Tại Việt Nam thường sử dụng kim Cope, Abrams và Castelain.
Ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của một
số loại kim sinh thiết, trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP như: Đặng Hùng
Minh (2002) dùng kim sinh thiết Castelain dưới hướng dẫn của siêu âm (SA)
chẩn đoán được 66% nguyên nhân TDMP trong đó chẩn đoán lao với độ nhạy
(Se) 72%, độ đặc hiệu (Sp) 94,4%, Chẩn đoán ung thư đạt Se = 64,3%, Sp =
100% . Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2012) nghiên cứu 39 bệnh nhân TDMP điều
trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Trung ương, STMP bằng kim chẩn đoán nguyên
nhân của TDMP do lao là 56,42%, do ung thư là 28,22% .
Tuy nhiên đánh giá về hiệu quả của kim Cope trong STMP thì chưa có
công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam. Vì vậy để có nhận xét thêm về hiệu quả
của STMP bằng kim Cope, chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả sinh thiết màng
phổi bằng kim Cope trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tại
Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng
phổi dịch tiết điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Hiệu quả của sinh thiết màng phổi bằng kim Cope trong chẩn đoán
nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao và do ung thư.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu và sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu
Màng phổi hay còn gọi là phế mạc là bao thanh mạc bao bọc quanh
phổi, gồm có lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang
màng phổi hay khoang phế mạc. Bình thường trong khoang màng phổi có
khoảng vài ml dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng ,.
• Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi, trừ rốn phổi. Ở rốn phổi lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán vợt ở dưới
tạo nên dây chằng phổi và dây chằng tam giác. Lá tạng lách vào các khe liên
thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,
còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
• Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi
và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành
quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như
phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,
góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
• Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay còn gọi là khoang phế mạc là một khoang ảo.
Hai lá thành và lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau
lúc hít vào hay thở ra. Khi phế mạc bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất


4

độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc khi ổ phế mạc trong tình trạng bệnh lý có dịch,
mủ, máu, hoặc hai lá dính chặt vào nhau gây khó thở và đau.
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (- 4 đến - 7mmHg), khi xuất
hiện TDMP hay tràn khí màng phổi (TKMP) làm mất áp lực âm ở khoang màng
phổi, nhu mô sẽ bị xẹp lại tùy theo mức độ. Nếu mức độ nặng nhu mô phổi sẽ
co rúm về phía rốn phổi.
• Hệ thống mạch máu thần kinh của màng phổi
Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ
động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Trong khi đó
màng phổi tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch của động mạch phổi.
Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của trung
thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết
của màng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là
hạch liên sườn.
Chỉ màng phổi lá thành mới có thần kinh cảm giác, các nhánh này tách
ra từ thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm màng phổi hoặc TDMP … sẽ
kích thích vào các đầu dây thần kinh cảm giác ở lá thành màng phổi và gây ra
triệu chứng đau trên lâm sàng.
1.1.2. Sinh lý màng phổi
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng
như bên trong cơ thể. Thể tích DMP sinh lý khoảng 0,3 ml/kg thể trọng cơ thể.
Có áp lực keo thấp, nồng độ protein xấp xỉ 1 g/dL.


5

DMP sinh lý được sản sinh chủ yếu từ hệ thống mao quản ở lá thành
và phụ thuộc vào áp lực keo, áp lực thủy tĩnh ở khoang màng phổi và hệ

thống mạch máu từ hai lá của màng phổi. DMP được tái hấp thu bởi mạng
bạch huyết lưu thông thẳng với khoang màng phổi ở bề mặt cơ hoành và
vùng trung thất.
Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở màng
phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động về thể tích và thành phần
DMP. Thể tích DMP được thay thế khoảng 0,15 ml/kg/ giờ. Khi tốc độ bài
tiết dịch thấm tăng lên 10 lần thì sẽ làm tăng khoảng 15% khối lượng DMP.
Tốc độ tái hấp thu tối đa qua hệ thống bạch huyết khoảng 30 ml/giờ tương
đương khoảng 700 ml/24 giờ. Khi lượng dịch được tiết vào khoang màng
phổi lớn hơn lưu lượng tái hấp thu tối đa sẽ gây nên TDMP ,.
1.2. Nguyên nhân và các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân
1.2.1. Định nghĩa tràn dịch màng phổi
TDMP là hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức sinh lý bình thường
trong khoang màng phổi. Bình thường lượng dịch trong khoang màng phổi chỉ
có khoảng 10 – 20 mL .
1.2.2. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi
TDMP là hậu quả của hơn 50 các rối loạn bệnh lý phổi, màng phổi và
các cơ quan ngoài phổi . Để chẩn đoán nguyên nhân nên bắt đầu bằng việc
chọc dò DMP nhằm xác định đây là dịch thấm hay tiết. Nguyên nhân gây
TDMP dịch tiết có thể lành tính hoặc ác tính, trong khi đó nguyên nhân của
TDMP dịch thấm đa phần là lành tính. Để phân loại dịch thấm hay tiết chúng
ta dựa vào bảng sau ,.


6

Bảng 1.1. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm
Protein
Protein DMP/ máu

Tỷ trọng
LDH (Lactate Dehydrogenase)
LDH (DMP)/ LDH huyết thanh
PH
Glucose
Amylase

Dịch thấm
< 30 g/L
< 0,5
1014
Thấp
< 0,6
> 7,3
Tương tự máu

Dịch tiết
> 30 g/L
> 0,5
1016
Tăng
> 0,6
< 7,3
Thấp hơn máu
> 5000 đơn vị/L (viêm tụy)

1.2.2.1. Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dịch thấm
Các nguyên nhân của TDMP dịch thấm bao gồm các nguyên nhân gây
tăng áp lực thủy tĩnh và các nguyên nhân giảm áp lực keo của máu .
- Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh của máu

+ Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây
TDMP. Thường gặp cả 2 bên (75%), có thể chỉ gặp một bên thường bên phải
nhiều hơn bên trái. Tế bào trong DMP thường ít (< 500 tế bào/ mL, chủ yếu là
bạch cầu đơn nhân).
+ Suy thận: Thường TDMP hai bên. Tế bào DMP ít chủ yếu là bạch cầu
lympho. Glucose DMP bình thường (60 mg/dL).
- Các nguyên nhân do giảm áp lực keo: hội chứng thận hư, xơ gan, suy
dinh dưỡng.
1.2.2.2. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết
- Nguyên nhân có tính chất viêm nhiễm: thường gặp do vi khuẩn, virus, lao.


7

+ Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus: gặp khoảng 30 – 40%. Có thể
TDMP mủ, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, Glucose thấp < 30
mg/dL. Nuôi cấy DMP có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
+ TDMP do lao tiên phát hay thứ phát: là nguyên nhân thường gặp, nhất
là ở các nước đang phát triển. Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2004) qua
nghiên cứu 221 bệnh nhân TDMP dịch tiết điều trị nội trú tại khoa hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ TDMP do lao chiếm 60,6% .
+ TDMP do nấm, ký sinh trùng, giang mai.
+ TDMP do bệnh hệ thống collagenose: Viêm khớp dạng thấp, Lupus
ban đỏ hệ thống, Hội chứng Churg-Strauss.
- Các nguyên nhân không có tính chất viêm nhiễm.
+ TDMP do ung thư: theo Chretien. J nguyên nhân TDMP do ung thư
màng phổi nguyên phát gặp tỷ lệ khá thấp từ 2 – 5%. Trong khi nguyên nhân
TDMP thường do các ung thư khác di căn đến chiếm khoảng 90% (ung thư vú,
ung thư sinh dục, ung thư dạ dày chiếm đại đa số các trường hợp). Theo Ruffie
P, TDMP do ung thư gặp khoảng 35%, trong đó ung thư phế quản gặp 25%,

ung thư vú 25%, U lympho ác tính 10% , theo Lê Ngọc Hưng và cộng sự
(2012) thì tỷ lệ TDMP dịch tiết do ung thư là 28,22% .
+ Một số nguyên nhân khác: tắc mạch phổi gặp khoảng 30 – 50% trường
hợp có TDMP trong đó có khoảng 80% là dịch tiết và thường là dịch máu; hội
chứng tăng ure huyết; chấn thương ngực; hội chứng Dressler; bệnh bạch cầu ác
tính (Ruffie P: gặp 10% TDMP); xẹp phổi; viêm tụy cấp (10%) do dùng thuốc
(Nitrofurantoin, Dantrolene, Bromocriptine, interleukin-2) .
- Không rõ nguyên nhân: chiếm tỷ lệ khoảng 5 – 30% tùy từng nghiên cứu.
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2003) thì TDMP không rõ nguyên nhân
chiếm 12,7% .


8

1.2.3. Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết
Để chẩn đoán được nguyên nhân TDMP dịch tiết dựa vào lâm sàng, cận
lâm sàng và nhiều biện pháp chẩn đoán can thiệp khác nhau.
1.2.3.1. Lâm sàng
• Cơ năng
- Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi và vòm hoành gây ho,
thường ho khan và không kéo dài, ho tăng lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế, có
thể ho ra đờm hoặc máu nếu kèm theo tổn thương nhu mô phổi. Theo Ngô Quý
Châu và cộng sự (2003): Ho khan 46,8%, ho khạc đờm 27,8%.
- Triệu chứng đau tức ngực: đau màng phổi tăng lên khi thở sâu, khi
ho, khi cử động mạnh, đau thường không dai dẳng và giảm đi khi có dịch
nhiều trong khoang màng phổi, đau có thể có trước khi TDMP vài tuần hoặc
vài tháng. Đau tức ngực là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện, theo
Lê Ngọc Hưng và cộng sự thì lý do nhập viện do đau ngực là 30,77%
- Triệu chứng khó thở: hiếm gặp khi xảy ra đối với TDMP số lượng
dịch ít trừ khi có viêm màng phổi. Khi số lượng DMP nhiều đè đẩy trung thất

sang phía đối diện thì triệu chứng khó thở tăng lên. Theo Ngô Quý Châu và
cộng sự thì tỷ lệ gặp bệnh nhân TDMP có triệu chứng khó thở là 78,2%, Theo
Lê Ngọc Hưng và cộng sự thì tỷ lệ là 53,85%
• Triệu chứng toàn thân
- Các triệu chứng toàn thân thường liên quan tới nguyên nhân gây ra
TDMP: gầy sút (lao, ung thư…); sốt (bệnh lý viêm nhiễm do vi khuẩn, virus,
lao); hạch ngoại biên to (lao, ung thư, bệnh hệ thống)…
• Triệu chứng thực thể


9

- Nhìn: khi lượng dịch nhiều thì lồng ngực bên bệnh vồng lên, di động
lồng ngực giảm so với bên lành, khe liên sườn giãn rộng so với bên lành.
- Sờ: rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ: đục vùng thấp, thay đổi theo tư thế bệnh nhân là TDMP tự do. Nếu
diện đục không thay đổi theo tư thế bệnh nhân là TDMP khu trú.
- Nghe: rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong trường hợp TDMP giai
đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi.
1.2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
• X quang (XQ) phổi chuẩn
Hình ảnh tràn dịch trên phim XQ có đặc điểm: mờ đậm, đồng nhất, bờ
rõ, không có hiện tượng co kéo. XQ phổi chuẩn có thể phát hiện vị trí tràn
dịch, mức độ tràn dịch: TDMP tự do có thể thấy góc sườn hoành tù (TDMP số
lượng ít), đường cong Damoiseau (TDMP số lượng trung bình hoặc nhiều) hay
khu trú là đám mờ đồng nhất tại vị trí tràn dịch.
Ngoài ra có thể phát hiện các tổn thương khác trên phim như các tổn
thương nốt mờ, tổn thương hình hang ở đỉnh phổi (thường nghĩ tới nguyên nhân
do lao), tổn thương đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư đường bạch huyết…
• Siêu âm màng phổi

Phát hiện được những trường hợp TDMP ít và TDMP khu trú. Ngoài
ra SA còn có thể cho biết độ dày mỏng của màng phổi, cho biết tính chất đặc
hay lỏng của DMP. Ngoài ra SA màng phổi có vai trò xác định vị trí thích
hợp để làm các thủ thuật chọc DMP làm xét nghiệm hay STMP kín.
• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực


10

CLVT lồng ngực có thể phát hiện được TDMP với số lượng dịch
khoảng 15 – 50 mL. Xác định được vị trí chính xác tràn dịch khu trú mà trên
phim XQ không phát hiện được. Ngoài ra có thể đánh giá được một số tổn
thương phối hợp khác:
- Dày màng phổi: bình thường màng phổi khó quan sát trên phim CLVT lồng
ngực, khi màng phổi dày có thể quan sát được hình ảnh dày và bắt thuốc cản quang.
- U màng phổi: các u lành tính thường khu trú, hay gặp là u mỡ, u xơ
màng phổi, u trung biểu mô lành tính. Trong khi các u ác tính thường có tổn
thương lan tỏa, hay gặp u ác tính di căn màng phổi, u trung biểu mô ác tính.
- Các tổn thương trong nhu mô phổi: u phổi, lao, viêm phổi, áp xe phổi...
- Đánh giá được các thành phần trong trung thất: mạch máu, u trung thất,
hạch trung thất và rốn phổi.
1.2.3.3. Xét nghiệm dịch màng phổi
• Tế bào học dịch màng phổi chạy như công thứ máu
- Bạch cầu lympho: nếu tỷ lệ bạch cầu lympho > 50% thì nguyên
nhân thường là do lao và ung thư . Nếu tỷ lệ bạch cầu lympho ở mức rất cao >
80% thì các nguyên nhân thường gặp chủ yếu là lao, lymphoma, sarcoidosis... .
- Bạch cầu ưa acid: khi tỷ lệ bạch cầu ưa acid tăng > 10% thì nguyên
nhân chủ yếu là bệnh do ký sinh trùng, Ung thư, amiăng , lymphoma, TDMP
do thuốc, nhồi máu phổi .
• Lactat dehydrogenase (LDH) và protein dịch màng phổi

LDH và protein DMP có ý nghĩa chẩn đoán phân biệt dịch thấm và
dịch tiết. Khi protein DMP > 30g/l thì DMP là dịch tiết, protein < 30 g/l là dịch
thấm. Khi protein DMP càng gần với giá trị 30 g/l thì tiêu chuẩn của Light
được khuyến cáo để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết .
Tiêu chuẩn Light : khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau


11

- ProteinDMP/Proteinmáu > 0,5
- LDHDMP/LDHmáu > 0,6
- LDHDMP > 2/3 giới hạn bình thường cao của LDHmáu
• PH dịch màng phổi
Khi DMP toan hóa (PHDMP< 7,3) thì các nguyên nhân thường gặp là
TDMP do ung thư, mủ màng phổi, bệnh hệ thống, lao, rách thực quản, tràn
máu màng phổi .
• Glucose dịch màng phổi
Bình thường glucose được khuếch tán qua màng phổi, nên nồng độ
glucose máu và DMP là tương đương nhau. Khi nồng độ glucose trong DMP
giảm (< 3,4 mmol/l) có thể do nguyên nhân: TDMP xuất tiết do viêm nhiễm
các cơ quan lân cận, mủ màng phổi, viêm màng phổi do yếu tố thấp, rách thực
quản, TDMP do lao .
• Amylase dịch màng phổi
Amylase DMP tăng khi lớn hơn giá trị bình thường cao của amylase trong
máu hoặc AmylaseDMP/AmylaseMáu > 1. Amylase DMP tăng trong các trường hợp:
viêm tụy cấp, nang giả tụy, rách thực quản, ung thư .
• Chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi
Khi trên lâm sàng nghi ngờ có tổn thương ác tính thì chẩn đoán
TBHDMP là biện pháp nhanh nhất, ít can thiệp tới bệnh nhân nhất để chẩn
đoán nguyên nhân TDMP. Chẩn đoán TBH có độ nhạy từ 40 – 87%, trung

bình là 60% ,.
TDMP do ung thư: khi tìm thấy tế bào ác tính trong DMP dựa vào
những gợi ý:
- Có nhóm tế bào lạ
- Nhiều đám tế bào lớn


12

- Khoảng sáng tế bào thấy trên khối tế bào
Theo Ceyhan Ugurluoglu và cộng sự (2015) nghiên cứu 194 bệnh nhân
TDMP phát hiện được 17% có tế bào ác tính và 3% nghi ngờ có tế bào ác tính ,
Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2012) thì tỷ lệ phát hiện tế bào ác tính trong DMP
là 5,12% .
• Kỹ thuật khối tế bào dịch màng phổi Cell Block
Kỹ thuật khối tế bào có nhiều ưu điểm hơn so với chẩn đoán TBH bằng
phết lam (cell smear), do có thể thu được nhiều tế bào hơn trên một tiêu bản,
có thể cắt được nhiều tiêu bản tương tự nhau để thực hiện cùng lúc nhiều kỹ
thuật nhuộm các loại dấu ấn hoá mô miễn dịch khác nhau.
Theo nghiên cứu của Dekker và Bupp việc kết hợp cell block và chẩn
đoán TBH bằng phết lam trong chẩn đoán tổn thương ác tính có độ nhạy gấp
2 lần so với kỹ thuật phết lam thông thường. Nếu chỉ dùng cell block thì cải
thiện được 38% chẩn đoán u cho những trường hợp âm tính hoặc TBH không
điển hình . Theo Nguyễn Thị Hằng thì kỹ thuật cell bock có Se = 86,7%, Sp
= 100% và làm tăng hiệu quả chẩn đoán ác tính lên 33,2% so với chẩn đoán
TBH bằng phết lam . Ceyhan Ugurluoglu và cộng sự (2015) nghiên cứu 194
bệnh nhân TDMP thì có 24,2% trường hợp TDMP do ung thư được chẩn đoán
bằng phương pháp cell block .
1.2.3.4. Phương pháp nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn lao
Lao là vi khuẩn hiếu khí thường tập trung gây bệnh ở vùng đỉnh phổi,

thượng đòn và trong các hang lao nên lượng vi khuẩn lao trong DMP rất thấp,
trừ trường hợp viêm mủ màng phổi do lao . Vì vậy độ nhạy của phương pháp
nhuộm soi tìm vi khuẩn lao kháng cồn axit: Acid Fast Bacilii (AFB) trong
DMP < 5% và nuôi cấy DMP từ 10 – 20% . Nuôi cấy bệnh phẩm là mô màng


13

phổi bằng STMP cho độ nhạy cao hơn > 70% . Theo một số nghiên cứu của
Trần Văn Sáu (1996) và Mihmanli (2004) không có trường hợp nào AFB DMP
dương tính, nuôi cấy dương tính lần lượt là 6,23% và 5% ,, nhưng theo
Chaudhuri (2011) nghiên cứu trên những bệnh nhân TDMP do lao thấy tỷ lệ
tìm thấy AFB trong DMP sau khi ly tâm là 8,88%, nuôi cấy DMP là 20%,
STMP lấy mô màng phổi nuôi cấy là 86,66% .
Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm bằng cả 2 phương pháp nhuộm
soi và nuôi cấy từ 11,5% - 33,3% ,, trong đó tỷ lệ AFB đờm dương tính ở
những bệnh nhân TDMP do lao là 3,85% .
1.2.3.5. Xét nghiệm chẩn đoán phân tử Polymerase chain Reaction (PCR)
Đây là kỹ thuật nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria Tuberculosis
(MTB) là kỹ thuật cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được
DNA của vi khuẩn lao chỉ với nồng độ 10 -12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời
kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày.
Verma. A và cộng sự (1995) nghiên cứu 67 bệnh nhân TDMP trong đó có 38
bệnh nhân lao và 29 bệnh nhân không lao thì PCR có Se = 63,15% và Sp = 93,1% ,
Salleh S.A và cộng sự (2008) nghiên cứu 67 mẫu bệnh phẩm DMP thì tỷ lệ
chẩn đoán dương tính của PCR là 9%, Se = 19%, Sp = 96% .
1.2.3.6. Phản ứng mantoux
Phản ứng mantoux dựa trên cơ chế quá mẫn típ 4. Tiêm 0,1ml dung dịch
có 10 đơn vị PPD vào mặt trước cẳng tay, đọc kết quả sau 72 giờ bằng cách đo
đường kính sẩn đỏ theo chiều ngang của cánh tay. Phản ứng âm tính khi đường

kính sẩn đỏ < 5mm, dương tính khi sẩn đỏ từ ≥ 10mm. Đối với người
HIV/AIDS thì đường kính từ 5mm trở lên được coi là dương tính. Phản ứng
mantoux dương tính mạnh giúp chúng ta hướng tới chẩn đoán lao. Đối với


14

bệnh nhân TDMP do lao thì phản ứng mantoux hầu như cho kết quả dương
tính sau 6 – 8 tuần ,,.
1.2.3.7. Chẩn đoán mô bệnh học
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao hay do ung
thư. Độ nhạy, độ đặc hiệu của từng phương pháp lấy bệnh phẩm là khác nhau.
Bệnh phẩm có thể lấy bằng các phương pháp: STMP kín, STMP mở, STMP
qua nội soi màng phổi, nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN)
sinh thiết hạch nghi ngờ di căn từ phổi đến.
1.3. Phương pháp sinh thiết màng phổi kín trong chẩn đoán nguyên nhân
tràn dịch màng phổi
1.3.1. Lịch sử sinh thiết màng phổi
STMP kín là phương pháp dùng các loại kim sinh thiết chọc qua thành
ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ
nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản, ít tai biến
hơn và dễ thực hiện.
STMP lần đầu tiên được Nocholas DeFancis mô tả năm 1955, khi đó
ông dùng kim Vim – Silverman sinh thiết hai ca TDMP do lao . Sau đó
Constantin Cope (1958) đã mô tả chi tiết các bước tiến hành STMP bằng kim
Cope và có thể cắt được những mẫu bệnh phẩm là màng phổi kích thước
khoảng 2 – 3mm .
STMP ngày càng phát triển và áp dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán
nguyên nhân TDMP. Cùng với sự phát triển đó đã có nhiều loại kim sinh thiết
được sáng chế như: Abrams (1958), Castelain (1970), Tru-cut và boutin (thập

niên 70). Tại Việt nam thường sử dụng kim Cope, Abrams và Castelain.
1.3.2. Chỉ định, chống chỉ định và tai biến


15

- Chỉ định: cho tất cả các bệnh nhân TDMP dịch tiết cần tìm nguyên nhân
- Chống chỉ định:
+ Rối loạn đông máu, cầm máu nặng với tỷ lệ prothrombin < 50%, số
lượng tiểu cầu < 50G/L
+ Suy tim mất bù, suy hô hấp
+ Chống chỉ định tương đối: rối loạn tâm thần, ho liên tục .
- Tai biến của sinh thiết màng phổi ,,,
- Đau tại chỗ sinh thiết: 1 – 15%
- Tràn khí màng phổi : 3 – 18%
- Phản ứng cường phế vị: 1 - 5%
- Tràn máu màng phổi: < 2%
- Tụ máu tại vùng sinh thiết: < 1%
- Sốt thoáng qua sau sinh thiết: < 1%
- Di căn ung thư ra thành ngực qua vị trí sinh thiết < 1,2% cho mỗi lần
sinh thiết .
- Tử vong: rất hiếm
1.3.3. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới
Trước năm 1984 Liss H.P sau khi phân tích lại kết quả của 143 lần
sinh thiết bằng kim Cope trên 121 bệnh nhân TDMP thấy hiệu quả chẩn đoán
bằng kim Cope thấp nên đã nhận định: chỉ nên STMP bằng kim Cope khi nghi
ngờ nhiều đến nguyên nhân TDMP là do lao hoặc do ung thư .
Bueno C và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 141 bệnh nhân cho
thấy độ nhạy chẩn đoán khi kết hợp hai phương pháp chọc DMP và STMP

16

bằng kim Cope trong chẩn đoán lao có Se = 86%, trong chẩn đoán ung
thư có Se = 79%, Sp = 100%, biến chứng chung là 11% trong đó TKMPlà
10% .
Một số nghiên cứu so sánh độ nhạy trong chẩn đoán nguyên nhân
TDMP của kim Cope với một số loại khác như Gouda AM và cộng sự (2006)
thì độ nhạy của chẩn đoán chung của kim Cope là 82% so với 54% của kim
Abrams, độ nhạy trong chẩn đoán lao của kim Cope là 85% so với 57,5% của
kim Abrams nhưng tỷ lệ biến chứng TKMP của kim Cope là 18% so với 8%
của kim Abrams .
Năm 1987 Tomlinson J.R sau khi phân tích lại hiệu quả chẩn đoán
bằng kim Abrams trên 2893 bệnh nhân từ năm 1958 – 1985 thấy hiệu quả chẩn
đoán với lao là 75% và với ung thư là 57%, tỷ lệ biến chứng là: đau tại vùng
tổn thương (1-15%), TKMP (3 - 15%), cường phế vị (1 - 5%), tràn máu màng
phổi (< 2%), sốt sau STMP (< 1%) ,.
1.3.4. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trong nước
STMP là một kỹ thuật thường qui dùng phổ biến ở nước ngoài, nhưng
mãi cho đến những năm 1980 – 1990 mới được áp dụng ở Việt Nam. Tuy vậy
cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta.
Bùi Xuân Tám (1981) đã dùng kim Castelain để STMP cho những
bệnh nhân điều trị tại Khoa Phổi Bệnh viện 103, kết quả chẩn đoán dương tính
chung đạt được là 62%, chẩn đoán dương tính của TDMP do lao đạt được 46%
và riêng TDMP do ung thư là 40%, thất bại về mặt kỹ thuật 9% .
Đặng Hùng Minh (2002) STMP bằng kim Castelain dưới hướng dẫn của
SA tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai kết quả chẩn đoán được 66% nguyên
nhân TDMP trong đó chẩn đoán lao với Se = 72%, Sp = 94,4%, Chẩn đoán ung
thư đạt Se = 64,3%, Sp = 100%, tỷ lệ tai biến là 7,5% .

17

Ngô Quý Châu và cộng sự (2004) nghiên cứu 221 bệnh nhân TDMP
thì STMP chẩn đoán lao với Se = 75%, Sp = 97%, chẩn đoán ung thư với Se =
55,4%, Sp = 100%, tỷ lệ tai biến là 10% trong đó TKPM (4,7%), tràn khí dưới
da (1,2%), Cường phế vị (2,3%) .
Ngô Thanh Bình và cộng sự (2011) nghiên cứu giá trị của STMP mù bằng
kim Castelain trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho kết quả 63,8% nguyên
nhân do lao, 36,2% do ung thư, chẩn đoán lao với Se = 50,7%, Sp = 100%, chẩn
đoán ung thư với Se = 23,7%, Sp = 100%, tỷ lệ tai biến chung là 11,5% trong
đó đau ngực tại vị trí sinh thiết là 6,7%, TKMP là 2,9%, tràn máu màng phổi
là 1,9% .
Lê Ngọc Hưng và cộng sự (2012) nghiên cứu hiệu quả của STMP
trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP trên 39 bệnh nhân thì chẩn đoán được
56,42% nguyên nhân do lao, 28,22% do ung thư, tỷ lệ tai biến là 17,9%
trong đó TKMP là 2,56%, cường phế vị là 5,12%, đau ngực tại chỗ sinh thiết
là 10,24% .

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2.2. Đối tượng và thời gian nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 187 bệnh nhân TDMP dịch
tiết, đáp ứng được tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại Trung


18

tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/10/2014 đến ngày 31/03/2015.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết
 Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi
- Triệu chứng lâm sàng: đau ngực, khó thở…
- Khám: có hội chứng ba giảm.
- XQ phổi mờ góc sườn hoành, SA thấy có dịch trong màng phổi.
- Chọc thăm dò hút ra DMP
 Tiêu chuẩn chẩn đoán dịch tiết
- ProteinDMP > 30 g/L, phản ứng Rivalta (+).
- Nếu ProteinDMP < 30 g/L, phản ứng Rivalta (+) có thể áp dụng tiêu
chuẩn của Light khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau .
+ ProteinDMP/Proteinmáu> 0,5
+ LDHDMP/LDHmáu > 0,6
+ LDHDMP > 2/3 giới hạn bình thường cao của LDHmáu
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có 1 trong các tiêu chuẩn sau sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu
 Tràn mủ màng phổi khi DMP có một hay nhiều dấu hiệu sau
- Dịch đặc, đục, có thể có mùi thối, nuôi cấy có vi khuẩn (+)
- Bạch cầu đa nhân trung tính trong DMP > 500/mm3
- TBH DMP có nhiều Bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa.
 Bệnh nhân TDMP có chống chỉ định STMP:


19

+ Rối loạn đông máu, cầm máu: prothrombin < 50%, tiểu cầu < 50G/L
+ Suy hô hấp, suy tim, suy thận
+ Chống chỉ định tương đối: ho liên tục, rối loạn tâm thần
 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng (CĐLS) cuối cùng
• TDMP do lao
- MBH có tổn thương lao của: STMP, STXTN, sinh thiết hạch, sinh
thiết cựa hoặc xuyên vách phế quản qua nội soi phế quản, STMP qua nội soi
lồng ngực.
- Vi sinh có sự hiện diện của vi khuẩn lao:
+ AFB: trong đờm, DMP, dịch phế quản
+ PCR-MTB: đờm, DMP, dịch phế quản, dịch STXTN
+ Nuôi cấy MGIT đờm, DMP, dịch phế quản.
- Điều trị thử thuốc chống lao khi: dùng tất cả các biện pháp chẩn
đoán đều không tìm được bằng chứng của vi khuẩn lao, hội chẩn liên viện
(Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội
108) thống nhất điều trị theo hướng TDMP do lao, bệnh nhân được giải thích
và đồng ý điều trị thuốc chống lao, sau khi điều trị có đáp ứng với thuốc và hết
DMP sau 2 đến 4 tuần.
• Tràn dịch màng phổi do ung thư
- MBH của STMP có tế bào ung thư.
- TBH, cell block DMP có tế bào ung thư.


20

- MBH và TBH có tế bào ung thư của các bệnh phẩm lấy qua soi phế
quản, STXTN dưới hướng dẫn của CLVT, STMP qua nội soi lồng ngực hoặc
sinh thiết hạch ngoại vi và các cơ quan nghi ngờ di căn từ phổi.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cách chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu không xác suất, với mẫu thuận tiện.

2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
• Thông tin hành chính: tên; tuổi; giới; nghề nghiệp
• Thời gian: nhập viện; xuất viện
• Lý do vào viện: sốt; đau tức ngực; khó thở; ho
• Tiền sử hút thuốc: số lượng bao-năm


21
• Triệu chứng toàn thân
Không sốt
Sốt nhẹ
Sốt vừa
Sốt cao

T ≤ 35,5 (độ C)
37,6 - 38 (độ C)
Nhiệt độ (T)
38,1 - 39 (độ C)
T > 39 (độ C)
Thượng đòn
Dọc cơ ức đòn chũm
Hạch ngoại vi
Hạch nách
Vị trí khác
Không
Gầy sút cân
Có
Kg/tháng
• Triệu chứng cơ năng và thực thể
Khó thở

Triệu chứng cơ

Đau ngực

Có

năng
Ho

Triệu chứng thực

Hội chứng 3

thể

giảm

Có

Có
Không
Bên trái
Bên phải
Sau xương ức
Không
Khan
Khạc đờm
Ho máu (ml/ngày)
Không ho

Không
Bên phải
Bên trái
Không

• Triệu chứng cận lâm sàng

Công thức tế bào máu
ngoại vi
Máu lắng

Hồng cầu

G/L

Tiểu cầu

G/L

Bạch cầu
Giờ 1

Trung tính (%)
Lympho (%)
Mm


22

Giờ 2

Dịch màng phổi
(Được chọc tại phòng
thủ thuật của Trung tâm

Mm
Vàng chanh

Màu sắc

Đỏ máu

Protein

Gam/lít
Dương tính

Hô hấp Bệnh viện Bạch

Âm tính

Mai dưới hướng dẫn của Phản ứng Rivalta
SA)
X quang phổi chuẩn
(Thực hiện tại khoa

CĐHA Bệnh viện Bạch
Mai)
Cắt lớp vi tính
(Thực hiện tại khoa
CĐHA Bệnh viện Bạch

Mai, do Bác sỹ chuyên

Bên phải
TDMP tự do

Bên trái
Cả 2 bên

TDMP Khu trú
Tổn thương nhu mô phổi
Hạch trung thất, hạch rốn phổi
U màng phổi, dày thành màng phổi
Tổn thương khác

khoa đọc)
• Các xét nghiệm chẩn đoán lao và ung thư

Phản ứng
Mantoux

AFB
PCR - MTB
MGIT

Âm tính
Nghi ngờ
Dương tính nhẹ
Dương tính trung bình
Dương tính mạnh
Dương tính

Âm tính
Dương tính
Âm tính
Dương tính (có vi khuẩn
lao mọc)

< 5mm
5 – 10 mm
11 – 15 mm
16 – 20 mm
> 20mm
Bệnh phẩm là đờm, DMP,
dịch soi phế quản1*, dịch
STXTN2*


23

Tế bào học
Cell block

Chẩn đoán mô
bệnh học

Âm tính (Không có vi
khuẩn lao mọc)
Có tế bào ác tính
Không có tế bào ác tính
Có tế bào ung thư
Không có tế bào ác tính

Tổn thương viêm hạt do
lao
Ung thư
Viêm mạn tính

Bệnh phẩm là DMP

Bệnh phẩm được lấy từ
STMP kín3*, Nội soi màng
phổi4*, STXTN, sinh thiết cựa
phế quản, sinh thiết xuyên
vách, sinh thiết hạch5*

Chú thích:
1*: Soi phế quản được tiến hành tại phòng Nội soi phế quản, Trung tâm Hô
hấp, Bệnh viện Bạch Mai do Bác sỹ chuyên Khoa Hô hấp thực hiện
2*: STXTN được thực hiện dưới hướng dẫn của CLVT tại Trung tâm Ung bướu
– Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai, do các Bác sỹ chuyên khoa Hô
hấp thực hiện
3*: STMP kín được thực hiện tại phòng thủ thuật, Trung tâm Hô hấp, Bệnh
viện Bạch Mai do Bác sỹ chuyên khoa Hô hấp hoặc Học viên dưới sự
hướng dẫn của Bác sỹ chuyên khoa thực hiện
4*: Nội soi màng phổi được thực hiện tại phòng Nội soi màng phổi, Trung tâm
Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai do Bác sỹ chuyên khoa Hô hấp thực hiện
5*: Sinh thiết hạch được thực hiện tại phòng thủ thuật, Trung tâm Hô hấp,
Bệnh viện Bạch Mai do Bác sỹ chuyên khoa Hô hấp hoặc Học viên dưới
sự hướng dẫn của Bác sỹ chuyên khoa thực hiện


24

2.3.4. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Cope được thực hiện trong
nghiên cứu
• Chuẩn bị bệnh nhân
- Sau khi thăm khám lâm sàng, khai thác kỹ về tiền sử dị ứng thuốc đặc
biệt là thuốc gây tê, làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy. Bệnh nhân và gia
đình được giải thích cặn kẽ về tình trạng bệnh, phương pháp tiến hành thủ
thuật STMP và viết cam kết đồng ý STMP trước khi thực hiện.
- Đếm mạch, đo huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật.
- Bệnh nhân ngồi tư thế thẳng trên ghế tựa, lưng hơi cong về phía người
thủ thuật viên, hai tay để thoải mái trên thành ghế.
• Chuẩn bị dụng cụ
- Khay vô trùng có: bơm tiêm: 20ml, 5ml, kim tiêm số 18G – 22G, 1
lưỡi dao phẫu thuật, bộ dây truyền dịch, khay nhỏ đựng bệnh phẩm.
- Lọ đựng dung dịch formol 10% khoảng 3ml có ghi tên bệnh nhân để
giữ và vận chuyển bệnh phẩm.
- Kim sinh thiết: kim Cope

Troca
Kim qua da
lắp vào troca
Kim thông
lắp vào kim
sinh thiết
Kim sinh thiết
Ốc cố định


25

Hình 2.1. Hình ảnh kim Cope
- Các khay đựng dịch và dung dịch NaCl 0,9% (chai 250ml, 500ml)
- Thuốc tiền tê, thuốc gây tê: Atropin 0,25mg, Lidocain 2-5%.
- Hộp thuốc cấp cứu.
• Tiến hành sinh thiết
Bước 1: Thuốc dùng trước thủ thuật
- Atropin 0,25mg, có thể tiêm dưới da 1-2 ống trước khi STMP 30 phút –
1 giờ, nếu mạch của bệnh nhân không nhanh quá 100 lần/phút.
Bước 2: SA màng phổi xác định vị trí và đo khoảng cách lớp dịch, đánh dấu vị
trí sinh thiết.
Bước 3: Sát trùng và gây tê
- Sát trùng da bằng cồn iod 0,1% sau đó sát trùng bằng cồn 700
- Gây tê từng lớp da, mô dưới da, cơ liên sườn, lá thành màng phổi nơi
sinh thiết bằng Lidocain 2 - 5% (2 – 4 ml).
Bước 4: Chọc dò hút thử dịch bằng kim thông thường. Ước tính độ sâu của kim
đưa vào để khi đưa kim sinh thiết vào không quá sâu làm tổn thương lá tạng màng
phổi hoặc không quá nông để chỉ cắt được bệnh phẩm là mô thành ngực.
Bước 5:
- Chích da 3 - 5mm bằng dao mổ. Lắp nòng thông vào troca sau đó đâm
thẳng góc với mặt da ở bờ trên xương sườn để tránh tổn thương mạch máu thần
kinh, khi vào tới khoang màng phổi theo độ sâu như ước tính. Rút nòng thông
ra và hút thử DMP, để xác định chắc chắn kim đã nằm trong ổ dịch sau đó đưa
kim sinh thiết vào troca. Khi kim sinh thiết vào tới khoang màng phổi thì quay
chiều lưỡi cắt về phía vị trí cắt. Sau đó nâng troca lên sao cho lưỡi cắt ở đầu