Nhận xét nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ
biến trên thế giới. Tỷ lệ bệnh ngày càng gia tăng đặc biệt ở các nước đang
phát triển như khu vực châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam.
Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ
>90% [1], [2], [3]. Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân Đái
tháo đường đã tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn. Ước tính ở Mỹ, chi phí
cho việc điều trị chăm sóc bệnh đái tháo đường mất trên 100 tỷ USD mỗi
năm. Theo thống kê này, chi phí cho một người bệnh đái tháo đường cao gấp
2,5 lần so với người không bị đái tháo đường [4].
Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng tới đời
sống và tuổi thọ người bệnh. Các biến chứng này không những để lại di
chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính
gây tử vong đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 do bệnh thường
được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% bệnh nhân đái
tháo đường type 2 khi phát hiện đã có biến chứng [5]. Đái tháo đường type 2
thường gây biến chứng vi mạch lẫn biến chứng mạch máu lớn đồng thời là
nguyên nhân gây tử vong của 70% bệnh nhân [6].
Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong và ngoài nước đã chú ý
đến yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện sớm các biến chứng trên bệnh nhân đái
tháo đường type 2, trong đó có nồng độ homocystein máu. Homocystein đang
được nổi lên như là một yếu tố nguy cơ độc lập mới, sánh ngang với tăng
huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, các yếu tố
viêm…cho sự phát triển bệnh lý tim mạch hơn thập niên vừa qua.
Homocystein được xem là một acid amin xấu, được tạo thành từ quá trình khử
nhóm methyl của acid amin methionin.


2

Homocystein đã được biết đến là một yếu tố nguy cơ độc lập cho các
bệnh lý tim mạch. Tăng Homocystein máu kết hợp với tăng huyết áp trên
bệnh nhân đái tháo đường type 2 tác động cộng lực làm tăng các nguy cơ xuất
hiện nhiều biến chứng như: Xơ vữa động mạch, bệnh lý về thận, thần kinh,
đột quỵ, tim mạch và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Vì vậy phát
hiện sớm tăng homocystein sẽ ngăn chặn sự phát triển các biến chứng và giảm
tần suất tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về mối tương quan giữa
nồng độ homocysteine với sự phá hủy thành mạch. Các công trình này cho
thấy sự liên quan chặt chẽ giữa nồng độ homocystein và bệnh mạch vành, tai
biến mạch não, bệnh lý cầu thận, bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháo
đường. Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về homocysteine nhưng còn ít
công trình nghiên cứu về mối liên quan giữa homocysteine máu với các giai
đoạn tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. Chính vì lý do đó
chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nhận xét nồng độ Homocystein máu ở bệnh
nhân Đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp tại khoa Khám bệnh theo
yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1

Nhận xét nồng độ Homocystein máu ở bệnh nhân Đái tháo
đường type 2 có tăng huyết áp.

2

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Homocystein máu với một
số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác ở bệnh nhân Đái tháo
đường type 2.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đái Tháo Đường
1.1.1. Định nghĩa
- Định nghĩa: Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên
nhân, bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với
rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng
tiết Insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [7].
Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính (tình trạng hôn
mê) và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạn tính trên nhiều cơ quan, chủ yếu
là các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn.
1.1.2. Dịch tễ bệnh ĐTĐ
Đái tháo đường là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế
giới. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tùy theo địa dư, chủng tộc, mức sống và
lối sống. Tỷ lệ này tăng lên cùng với tuổi, mức sống, thành thị cao hơn nông
thôn, các nước phát triển cao hơn các nước chậm phát triển [8]. Theo số liệu
của hiệp hội Đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2007 trên thế giới có 246
triệu người mắc Đái tháo đường, chiếm 6,0% dân số. Năm 2010, con số này là
284,6 triệu, chiếm 6,4% dân số toàn thế giới, riêng vùng Đông- Nam Á là
58,7 triệu, tương đương 7,6% dân số trong vùng. Ước tính số người mắc trên
toàn thế giới sẽ tăng lên đến 300 triệu vào năm 2025; và tới 438,4 triệu (7,7%)
vào năm 2030; vùng Đông Nam Á tỷ lệ mắc đái tháo đường là 9,1%, với 101
triệu người [9]. Thống kê năm 2000 riêng tại Mỹ cho thấy có 17 triệu người bị
mắc bệnh đái tháo đường (8,6%) trong đó có 5,9 triệu người bị đái tháo
đường nhưng chưa được chẩn đoán và có 1 triệu người được chẩn đoán mới
mắc mỗi năm [10].

4

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐTĐ cũng ngày càng gia tăng một cách đáng
lo ngại.
Thành phố
Hà Nội
Huế
TP. Hồ Chí Minh

Năm
1991
2002
2003
1993
1994
2003

Tác giả
Lê Huy Liệu
Nguyễn Huy Cường
Tạ Văn Bình
Trần Hữu Dàng
Mai Thế Trạch
Tạ Văn Bình

ĐTĐ
1,1%
2,42%
5,8%
0,98%

2,68%
4,7%

Theo phân loại của IDF và WHO tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam nằm
trong khu vực hai (tỷ lệ 2- 4,99%), tương tự các nước trong khu vực như
Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia [9].
1.1.3. Phân loại ĐTĐ [11]
+ Đái tháo đường type 1 (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin): Phần lớn
xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi và thường có cơ chế do tự miễn. Loại này
chiếm khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường. Tế bào Beta bị phá
hủy thường đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
+ Đái tháo đường type 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin):
Chủ yếu ở người trưởng thành nhưng bệnh đang gia tăng, gặp ở những
người trẻ tuổi, thậm chí cả trẻ em. Thể bệnh đái tháo đường này chiếm xấp
xỉ 90-95% trong toàn bộ các trường hợp bệnh đái tháo đường. Kháng
Insulin kết hợp thiếu Insulin tương đối hoặc giảm tiết Insulin.
+ Đái tháo đường thai kỳ (GDM): Là trường hợp rối loạn dung nạp
Glucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai. Mặc dù đa số trường hợp
khả năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có
nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ type 2 về sau này.
+ Đái tháo đường khác:
. Đái tháo đường do tụy: Viêm tụy, Xơ tụy.
. Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, To đầu chi.


5

. Do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, Thiazid, T3, T4.
. Do di truyền: Turner, Klaifenter, Down.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA

(Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) năm 2013 [12]: Chẩn đoán đái tháo đường khi có
một trong các tiêu chuẩn dưới đây:
+ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) trong hai
buổi sáng khác nhau,định lượng ít nhất 2 lần.
+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo các
triệu chứng của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
+ Glucose máu huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l
(200mg/dl) (nghiệm pháp tăng đường huyết).
+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường type 2
Có 2 cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của đái tháo đường type 2, đó là do
sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố
gen và môi trường [13], [14].
- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất
hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu. Đối với
người bị đái tháo đường, bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậm
hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn).
- Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, insulin không có
khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế
bào Beta không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin,
đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường. Kháng Insulin chủ
yếu ở gan, cơ, mô mỡ.
Hậu quả của sự đề kháng insulin:
+ Tăng sản xuất glucose ở gan.
+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi.


6

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi.

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ
Béo phì, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là ba yếu tố nguy cơ chính
của đái tháo đường. Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng
thời làm cho bệnh nặng lên.
- Tăng huyết áp: Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh cảnh phối
hợp nhau, chúng làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận. Tăng huyết
áp có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh đái
tháo đường. Tỷ lệ Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tăng
theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể. Tăng huyết áp ở người mắc bệnh
đái tháo đường có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩy
các biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổn
thương nặng nề hơn, do vậy đòi hỏi việc điều trị tăng huyết áp phải chặt chẽ
hơn, mục tiêu kiểm soát huyết áp ở người đái tháo đường phải thấp hơn ở
người tăng huyết áp mà không có bệnh đái tháo đường, đặc biệt trong những
trường hợp có tổn thương thận. Kiểm soát huyết áp là điểm cốt yếu trong
phòng ngừa biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường vì có đến ¾
số bệnh nhân đái tháo đường tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [15].
Một số đặc điểm tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường là [16]:
+ Tăng nhạy cảm với muối natri.
+ Thể tích tuần hoàn tăng.
+ Thường tăng huyết áp tâm thu đơn thuần.
+ Mất trũng về đêm của biểu đồ tăng huyết áp.
+ Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp thay đổi tư thế mỗi lần khám.
+ Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu.
- Rối loạn lipid máu:


7

Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa động

mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu,
tăng nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Người mắc
bệnh đái tháo đường type 2 có tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao gấp 2-3 lần
những người không bị mắc bệnh đái tháo đường [17].
Qua nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng có tới 54-77% số bệnh nhân
đái tháo đường type 2 có nồng độ cholesterol toàn phần cao. Khoảng 20%
bệnh nhân có tăng triglycerid hoặc giảm HDL-C [18].
Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhân
đái tháo đường, nhiều nghiên cứu cho thấy, khi HDL < 0.9 mmol/l thì nguy cơ
bệnh mạch vành tăng cao.
Tăng LDL-C cũng rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và có liên quan
đến tình trạng kháng insulin.
- Quá cân và béo phì.
Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnh
đái tháo đường type 2. Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực
do đó nguy cơ người béo phì ngày càng tăng.
Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quả
xấu cho sức khỏe. Năm 1985 béo phì được Tổ chức y tế thế giới ghi nhận là
một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc Insulin [19].
Ở người béo phì, lượng mỡ phân bố ở bụng nhiều dẫn đến tỉ lệ vòng
bụng/vòng mông cao hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với
hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin
dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi
(chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do tính kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn
tới giảm tính thấm màng tế bào đối với glucose ở tổ chức cơ và mô mỡ, ức
chế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình


8

chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân
tạo đường mới [20].
Tạ văn Bình (2003), Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) và một
số tác giả khác cho thấy tỷ lệ béo trung tâm chiếm khoảng 39,6% [21], [22].
- Các yếu tố nguy cơ khác:
+ Phụ nữ có tiền sử đẻ con >4 kg.
+ Phụ nữ đã từng bị bệnh đái tháo đường trong lúc mang thai.
+ Trong gia đình có chị em gái hoặc em trai bị bệnh đái tháo đường.
+ Có cha mẹ ruột bị bệnh đái tháo đường.
+ Người cao tuổi từ 45-65 tuổi ít hoạt động.
1.1.6. Các biến chứng của bệnh Đái tháo đường
1.1.6.1. Các biến chứng cấp tính của bệnh nhân Đái tháo đường [7],[14]
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2.
- Hôn mê nhiễm toan Ceton: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường
typy 1.
- Hôn mê nhiễm toan Acid Lactic: Thường do tác dụng phụ của điều trị
Metformin.
- Hôn mê hạ đường máu: Do điều trị làm giảm đường huyết <3.9mmol/l.
1.1.6.2. Các biến chứng mạn tính [7]
Đái tháo đường là bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường sớm xuất
hiện các biến chứng. Biến chứng đái tháo đường thường xảy ra cùng một lúc
ở những cơ quan khác nhau. Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ
của các biến chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân đái tháo đường type 2
thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện, do
vậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán đái tháo đường type 2 thường
xuất hiện nhiều biến chứng ở một số cơ quan đích. Biến chứng mạn tính phân
thành hai loại: Biến chứng mạch máu và Biến chứng không phải mạch máu.

9

a. Biến chứng mạch máu:
- Biến chứng mạch máu nhỏ: Tổn thương dày màng đáy vi mạch và gây
dễ vỡ thành mao mạch. Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây
tăng tính thấm mao mạch.
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Bệnh võng mạc do đái tháo đường là một
nguyên nhân thường gặp gây mù lòa. Tổn thương võng mạc được chia làm 2
loại: Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh.
Ngoài bệnh lý võng mạc mắt, ở bệnh nhân đái tháo đường hay gặp là đục
thủy tinh thể, tăng nhãn áp.
+ Biến chứng thận:
. Tổn thương cầu thận có 2 dạng xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả
hai. Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh lý phối hợp như nhiễm khuẩn
tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ…
Tiến triển qua các giai đoạn:
Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận.
Albumin niệu vi thể 30-300mg/ngày
Albumin niệu đại thể >500 mg/ngày (Mức lọc cầu thận giảm 1ml/1
tháng) có thể kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel-Wilson)
Suy thận giai đoạn cuối.
. Các biến chứng thận khác như viêm hoại tử đài bể thận ít găp hơn.
+ Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh do đái tháo đường thường
gặp nhất và là biến chứng vi mạch thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo
đường. Tăng Glucose máu mạn tính gây mất myelin của sợi thần kinh, dẫn
đến mất chức năng của nó. Có nhiều giả thiết về quá trình sinh bệnh học bệnh
thần kinh đái tháo đường, bao gồm sự hình thành các sản phẩm glycat hóa
muộn, tăng sorbitol, tăng hoạt tính protein kinase. Tất cả đều gây phá hủy
mao mạch nuôi dưỡng thần kinh.

10

- Bệnh mạch máu lớn: Đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơ
lớn gây ra xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch xảy ra sớm hơn, lan rộng
hơn và gây ảnh hưởng tới các động mạch ở xa mạch máu lớn.
+ Bệnh lý mạch vành: Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh bệnh
nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ bệnh mạch vành cao gấp 2-4 lần so
với người không bị Đái tháo đường. Khi dòng máu đến tim giảm sẽ có cơn
đau thắt ngực, tắc động mạch hoàn toàn sẽ gây nhồi máu cơ tim.
+ Bệnh lý mạch máu ngoại biên: Bệnh lý mạch máu ngoại biên thể hiện
chủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới. Bệnh mạch máu ngoại vi dễ dẫn đến
loét, hoại tử chân, phải cắt cụt [23],[24].
b. Biến chứng không phải mạch máu:
- Bệnh lý thần kinh tự động:
+ Hệ tim mạch: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế và kém dung nạp khi
gắng sức.
+ Hệ tiêu hóa: Rối loạn chức năng thực quản, liệt dạ dày, tiêu chảy, táo
bón thường xảy ra về đêm.
+ Hệ niệu sinh dục: Rối loạn cương, xuất tinh trào ngược, bàng quang
thần kinh, bất lực nam.
+ Thần kinh mạch máu: Suy yếu tưới máu ở da, không dung nạp nhiệt độ
cao, khô da.
+ Chuyển hóa: Mất nhạy cảm với hạ đường huyết, làm cho triệu chứng
hạ đường huyết khó được nhận biết như đổ mồ hôi và đánh trống ngực.
- Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do đái tháo
đường, bệnh lý thần kinh gốc do đái tháo đường, biến chứng thần kinh tại
chỗ (tổn thương dây thần kinh sọ não, viêm đơn dây thần kinh hay viêm đa
dây thần kinh).
- Bệnh lý nhiễm trùng: Viêm da, lao phổi, viêm bàng quang.

11

- Biến chứng bàn chân: Biến chứng bàn chân nặng trong bệnh đái tháo
đường bao gồm loét, bệnh xương khớp (bàn chân Charcot) và cắt cụt chi. Tổn
thương bàn chân đái tháo đường là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên
do giảm nhạy cảm và rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu do xơ vữa của
các mạch máu ở chân. Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mô rộng, tạo nên các
vết loét bàn chân do đái tháo đường.
1.2. Homocystein
Năm 1969 Mc Cully là người đầu tiên đã phát hiện mối liên quan giữa
tăng nồng độ homocystein và bệnh lý xơ cứng động mạch, và trong thập niên
qua nhiều nghiên cứu lâm sàng về homocystein huyết thanh với xơ vữa thành
mạch ở các nước phát triển cho thấy có sự tương quan mạnh giữa nồng độ
homocystein và bệnh lý tắc nghẽn mạch vành, mạch máu não và mạch máu
ngoại biên [25].
1.2.1. Cấu trúc và các dạng Homocystein trong huyết thanh
Homocystein là acid amin chứa Sulfur tạo ra trong quá trình chuyển
hóa methionine, một acid amin cần thiết có từ thức ăn. Trong huyết thanh
homocystein tồn tại ở các dạng tự do và kết hợp: [26] [27]
- Dạng tự do: chiếm khoảng 1%
HOOC–CH–CH2–CH2–SH
NH2
- Dạng kết hợp;
+ Dạng 2 phân tử homocystein kết hợp với nhau bằng cầu disulfua
(Hcy-Hcy): chiếm 5-10%
NH2
HOOC–CH–CH2–CH2–S
HOOC–CH–CH2–CH2–S

12

NH2
+ Dạng 1 phân tử hcy kết hợp với 1 phân tử cystein bằng cầu disulfua
(hcy-cystein): chiếm 5-10%
NH2
HOOC–CH–CH2–CH2–S
HOOC–CH–CH2–S
NH2
+Dạng kết hợp với Albumin: Là dạng chủ yếu, chiếm 70%
HOOC–CH–CH2–CH2–S– albumin
NH2
Định lượng homocystein toàn phần (tHcy) trong huyết thanh là bao gồm
tất cả các dạng trên, dựa theo nguyên lý miễn dịch huỳnh quang cạnh tranh.
Bình thường giá trị này ở người khỏe mạnh là 10 µmol/l (từ 5-10 µmol/l), giá
trị này thay đổi theo tuổi và giới: ở trẻ em nồng độ tHcy thấp và tương tự
nhau ở cả hai giới; ở tuổi thiếu niên tHcy tăng lên đáng kể; ở nam nhiều hơn
nữ; ở người già, tHcy tăng cao hơn, có thể là do hậu quả của thiếu hụt
vitaminB, acid Folic, suy giảm chức năng thận [28] và những thay đổi khác
liên quan đến tuổi già [26]. Ngoài ra, ở phụ nữ có thai nồng độ tHcy sẽ giảm
xuống còn một nửa và trở lại bình thường 2 - 4 ngày sau khi sinh [29], phụ nữ
sau mãn kinh nồng độ tHcy sẽ tăng lên [30].
1.2.2. Sự tạo thành và chuyển hóa Homocystein
1.2.2.1. Sự tạo thành Homocystein
Homocystein được tạo thành từ methionine (Met) bằng quá trình loại bỏ
nhóm methyl. Qúa trình này xảy ra như sau:
- Hoạt hóa nhóm metyl của met bằng phản ứng tạo

S- adenosyl

methionin (SAM) từ ATP và methionin dưới tác dụng của MAT (Methionin
Adenosyl Transferase).
ATP + Met

MAT

S- Adenosyl Methionin (SAM)


13

- SAM là chất cung cấp metyl sinh học quan trọng cho nhiều quá trình
metyl hóa phospho lipid, protein, cathecolamin sản phẩm của các quá trình
metyl hóa đó là: S-Adenosyl Homocysteine (SAH)
SAM +

R

SAH +

RCH3

- SAH bị phân hủy tạo thành Hcy. Đây là phản ứng thuận nghịch:
SAH

+H2O
-H2O

Adenosine + Hcy

1.2.2.2. Sự chuyển hóa của Homocystein
Homocystein được chuyển hóa theo 2 con đường:
- 50% homocystein chuyển hóa theo con đường chuyển đổi sulfur với
serin tạo thành cystathionin rồi tách thành cystein và alpha – ketobutyrat.
- 50% tham gia vào chu trình metyl hóa tạo methionin.
+Tái methyl hóa để tạo thành methionin: Quá trình này xảy ra ở phần
lớn các mô, homocystein nhận nhóm methyl trong phản ứng xúc tác bởi men
methionine synthase (MS). VitaminB12 (Cobalamin) là đồng yếu tố
(Cofactor) cần thiết cho MS. Ở một số ít các mô như gan chức năng này được
thực hiện nhờ enzym betaine homocystein methyl transferase (BHMT). N5methyl-tetrahydrofolate là cơ chất cho methyl trong phản ứng này, chức năng
N5, N10-methyl enetetrahydrofolate reductase (MTHF) là chất xúc tác trong
quá trình tái methyl hóa.
+ Con đường thứ 2 là đường chuyển Sulfur, xảy ra khi hiện diện quá
nhiều methionine hay đòi hỏi nhu cầu tổng hợp cystein, trong đường này
homocystein kết hợp với serine tạo thành cystathionine nhờ sự xúc tác của
enzym cystathionine beta-synthase (CBS) có cofactor là vitamin B6.
Cystathionine sau đó thủy phân tạo cystein có thể kết hợp glutathione hay
chuyển hóa Sulfate và bài tiết qua thận.


14

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chuyển hóa của Hcy [31]
Chú thích:

CBS

: Cystathionine- β-synthetase

MAT

: Methionine adenosyl transferase

MS

: Methionine synthetase

MTHF : 5,10- Methylenetetrahydrofolatreductase
BHMT : Betain homocysteine methyltransferase
SAM

: S- adenosylmethionine

SAH

: S-adenosylhomocysteine

THF

: Tetrahydrofolat


15

1.2.2.3. Điều hòa chuyển hóa Homocystein [31]
- Khi methionin thấp ->S-Adenosyl methionin thấp, homocystein sẽ
chuyển hóa trực tiếp theo con đường tái metyl hóa tạo thành methionin dưới
tác động của enzym MS có chất xúc tác là enzym B12. Cơ chất của phản ứng

này là metyltetrahydrofolate reductase (MTHFR). Enzym này có ảnh hưởng
gián tiếp, mạnh mẽ lên quá trình gắn metyl của homocystein.
- Khi Methionin cao ->S-Adenosyl methionin cao homocystein sẽ
chuyển hóa theo con đường tạo thành cystathionine và cystein bởi hai phản
ứng phụ thuộc vitamin B6.
Bất kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hóa homocystein
đều dẫn đến tăng nồng độ homocystein trong máu. Nếu xảy ra sự sai sót, thiếu
hụt hay mất cân đối của một trong các enzym bao gồm cả vitamin của quá
trình chuyển hóa đều làm suy giảm chu trình metyl hóa và làm tăng nồng độ
homocystein.
1.2.3. Nguyên nhân gây tăng Homocystein
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều nguyên nhân gây tăng
homocystein trong máu, nhưng nguyên nhân chủ yếu là:
- Do thiếu hụt hay mất cân bằng enzym MS, MTHFR.
- Do dinh dưỡng: Chính là sự thiếu hụt các vitamin cofactor (Acid Folic,
Vitamin B12, B6) cần thiết cho quá trình chuyển hóa homocystein. Selhub và
cộng sự đã báo cáo rằng sự thiếu hụt một hay nhiều vitamin nhóm B là yếu tố
góp phần tương ứng 2/3 trường hợp tăng homocystein máu [32]. Cung cấp
vitamin có thể bình thường hóa nồng độ homocystein trong máu.
Bất kỳ sự thiếu hụt một enzym hay một số coenzym có liên quan sẽ
dẫn đến tăng homocystein trong tế bào và bài xuất vào máu gây tăng
homocystein máu.


16

- Do các nguyên nhân khác:
+ Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến nồng độ homocystein trong máu là
các bệnh lý liên quan như: tăng creatinine ở bệnh nhân suy thận, đặc biệt giai
đoạn cuối, bệnh về gan, bệnh nhược giáp, bệnh lý thiếu máu ác tính, các bệnh

ung thư như: K vú, K tụy, lơ xe mi, bệnh tự miễn [26] [33] …các bệnh này
cũng làm tăng nồng độ homocystein trong máu. Một vài loại thuốc thường
dùng cũng có thể gây tăng homocystein máu như: metrothexate, theophylin,
cyclosporine, thuốc chống động kinh…
+ Uống cà phê nhiều, rượu, hút thuốc lá hoặc ít hoạt động thể lực.
1.2.4. Cơ chế tác dụng của Homocystein
Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng nồng độ homocystein cao
trong máu có thể gây tổn thương mạch máu bằng một trong những cách sau: làm
tổn thương các tế bào nội mô, kích thích tế bào cơ trơn thành mạch gián phân,
phá hủy thành mạch, ảnh hưởng tới các yếu tố đông máu và Oxy hóa lipoprotein
tỉ trọng thấp [34]. Hậu quả là tạo ra nhiều mảng bám làm hẹp lòng mạch gây xơ
cứng thành mạch và huyết khối. Tất cả những yếu tố này làm tăng nguy cơ Bệnh
mạch vành, Bệnh mạch não và Bệnh mạch máu ngoại vi [25].
- Gây tổn thương tế bào nội mô: trong In vitro đã có nhiều bằng chứng
về sự phá hủy của Homocystein lên tế bào nội mô thành mạch [34] [35], người
ta nhận thấy có sự bất thường của tế bào nội mô sau khi tiêm homocystein từ 530 ngày, đó là sự bong tróc các mảng tế bào và sự lệch lạc các sợi cơ do lắng
đọng lipid giống như tổn thương xơ vữa mạch máu [36]. Ngoài ra,
homocystein còn đẩy nhanh quá trình gián phân của tế bào cơ trơn thành mạch,
gây phì đại thành mạch, giảm khả năng đàn hồi của mạch máu [37].
Mặc dù cơ chế thực sự gây tổn thương nội mô chưa được biết rõ, nhưng
có nhiều bằng chứng cho rằng homocystein đẩy mạch quá trình oxy hóa, tạo
ra các gốc tự do. Homocystein ở dạng tự do trong huyết thanh thường nhanh


17

chóng tự oxy hóa tạo thành hỗn hợp disulfides và homo thiolactone. Từ phản
ứng tự oxy hóa này sẽ tạo ra hydrogen peroxide(H 202), chất này cùng với
nhóm SH của homocystein có thể phản ứng với Fe 2+, Cu2+ trong cơ thể để tạo
ra gốc hydroxyl và gốc homocystenyl. Các gốc tự do này sẽ gây ra tình trạng

bệnh lý do: Gây độc trực tiếp tế bào, oxy hóa lipid, và phản ứng với oxit nitơ
(NO). Nồng độ homocystein cao trong máu cũng sẽ tự oxy hóa tạo ra
superoxide. Như vậy, superoxide, hydroxyl và hydrogen peroxide được tạo ra
trong suốt quá trình tự oxy hóa homocystein. Các gốc tự do và các chất oxy
hóa được sinh ra trong tế bào nội mô sẽ đe dọa chức năng của tế bào do quá
trình peroxyl hóa màng tế bào. Nhiều bằng chứng cho rằng homocystein gây
tổn thương tế bào nội mô phần lớn do hydrogen peroxide. Harker và cộng sự đã
đề nghị trung gian gây tổn thương tế bào nội mô là do hydrogen peroxide dưới
cơ chất và tế bào cơ trơn lần lượt phá hủy và đẩy nhanh sự hoạt hóa tiểu cầu
và bạch cầu. Ngoài ra, nồng độ Hcy cao còn ức chế hoạt động của enzym
glutathionine peroxidase, một enzym có vai trò quan trọng bảo vệ thành
mạch, chống lại các tác nhân oxy hóa. Gốc hydroxyl tạo ra còn có khả năng
oxy hóa lipid, có thể coi đó là nguyên nhân oxy hóa lipoprotein trọng lượng
thấp (LDL-C) thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch [38] [39].
- Gây huyết khối: Tế bào nội mô tổn thương là yếu tố quan trọng thúc đẩy
quá trình hình thành huyết khối. Ngoài ra, Homocystein tăng cao còn làm tăng
hoạt hóa yếu tố đông máu V và VII, ngăn chặn hoạt động của heparin, giảm hoạt
động của protein phản ứng C, tăng quá trình ngưng kết tiểu cầu [40] [41].
Như vậy, Homocystein tăng cao trong máu phá hủy tế bào nội mô thành
mạch, thúc đẩy quá trình xơ cứng động mạch và tạo huyết khối, gây tổn
thương các động mạch như: Mạch não, mạch vành, mạch ngoại vi…tạo ra
những hậu quả nặng nề như: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ...


18

1.2.5. Mối liên quan giữa nồng độ Hcy máu và đái tháo đường
Nồng độ homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường tăng là do bệnh lý
thận không đào thải được homocystein cũng như tình trạng rối loạn hấp thu
acid folic, vitamin B12, vitamin B6 nên không chuyển hóa homocystein thành

methionin, cystein [42].
Nồng độ Hcy tăng cao trong máu là yếu tố gây phá hủy thành mạch dẫn
đến rối loạn chức năng vận mạch, tạo huyết khối gây tổn thương hệ thống mạch
máu (cả mạch máu lớn và hệ thống vi mạch). Ở bệnh nhân đái tháo đường với
nguy cơ cao về biến chứng mạch máu thì homocystein cũng góp phần gây tổn
thương thành mạch ở các cơ quan như: gan, thận, não, mắt…Sự tăng nồng độ
homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 liên quan tới tăng nguy cơ mắc
các bệnh tim mạch và tăng nguy cơ tử vong [42],[43],[44],[45].
Như vậy, việc tìm hiểu kỹ mối liên quan giữa nồng độ homocystein và
đái tháo đường sẽ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm biến chứng của
đái tháo đường nhằm ngăn chặn sớm sự suy giảm sức khỏe và tàn phế cho
người bệnh.
1.2.6. Tình hình nghiên cứu về Hcy máu trên thế giới và Việt Nam
1.2.6.1. Trên thế giới
Năm 1962 người ta phát hiện bệnh nhi có homocystein niệu là do rối
loạn gen trong quá trình chuyển hóa methionin dẫn tới nồng độ homocystein
trong máu tăng cao và cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người trưởng
thành.[46][47].
Theo Okada E và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 145 bệnh nhân ĐTĐ
type 2 ở Nhật Bản thấy rằng bệnh nhân có nồng độ homocystein máu cao bị
xơ vữa mạch vành và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn nhóm có nồng độ
homocystein máu thấp (p< 0.0009) [48].


19

Passaro A, Nora ED Italy (2003) cho rằng: nồng độ homocystein có liên
quan đến nồng độ đường và HbA1C trong máu. Nó cũng liên quan thuận với
thời gian bị bệnh đái tháo đường. Thời gian bị bệnh đái tháo đường < 5 năm
nồng độ homocystein thấp hơn bệnh nhân bị bệnh > 10 năm và nguy cơ bị biến

chứng mạch ở nhóm bị bệnh > 10 năm cao hơn nhóm < 5 năm (p=0.005) [49].
Rudy A và cộng sự (2005) nghiên cứu 95 bệnh nhân đái tháo đường type
2 cũng cho kết luận tăng homocystein máu dường như là nguyên nhân chính
liên quan đến bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim cục bộ (p=0.0097). Mặt
khác nghiên cứu cũng cho thấy tăng homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 là nguyên nhân chính gây tăng tỷ lệ tử vong [50].
Theo Konukoglu và cộng sự thì bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ
homocystein cao sẽ tăng khả năng bị bệnh tim mạch như tăng huyết áp và
rối loạn chuyển hóa lipid.
Nghiên cứu về tỉ lệ tử vong ở 1484 bệnh nhân tuổi từ 50-70 ở Hà Lan
trong 5 năm của Hogeveen E K, Kostense P J (2000) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
có tăng tHcy >14 µmol/l là 25,8%. Tỷ lệ tử vong ở nhóm đái tháo đường có
nồng độ homocystein cao là 2,51%, còn nhóm có tăng nồng độ homocystein
nhưng không có đái tháo đường là 1,34%. Như vậy tỷ lệ tử vong của bệnh
nhân đái tháo đường có nồng độ homocystein máu cao cũng tăng gấp 2 lần so
với người không bị đái tháo đường [51].
Kết quả một số công trình nghiên cứu cho thấy việc có thể giảm nồng độ
homocystein máu bằng cách bổ sung vitamin B6, B12, folat [52], [53], [48].
1.2.6.2. Ở Việt Nam
Nguyễn Thị Hương (Học Viện Quân Y) nghiên cứu về nồng độ
homocysteine ở bệnh nhân tăng huyết áp năm 2006 cho thấy nồng độ tHcy ở
nhóm có tăng huyết áp cao hơn nhóm chứng và giá trị Hcy tăng dần theo các
giai đoạn THA (P<0,005) [54].


20

Dương Thị Tuyết (Bệnh viện Bạch Mai) nghiên cứu nồng độ Hcy máu
ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 năm 2006 cho thấy nồng độ tHcy máu ở bệnh nhân
ĐTĐ cao hơn nhóm chứng (p<0,005) [55].

Nguyễn Thị Lan Hương (ĐH Y Hà Nội): Nghiên cứu về tổn thương
võng mạc mắt và nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo đường type
2 cho thấy nồng độ homocystein máu ở nhóm không có bệnh võng mạc đái
tháo đường thấp hơn nhóm bệnh võng mạc đái tháo đường (p<0,001)[56]
Công trình nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Đức Hoàng, Lê Thanh
Hải, Lê Chuyển, Hoàng Khánh, Huỳnh Dình Chiến, Phan Thị Danh (Bệnh viện
Thừa Thiên Huế) nghiên cứu nồng độ homocystein ở bệnh nhân nhồi máu não
cấp năm 2004 cho thấy: nồng độ Hcy máu trong nhóm nhồi máu não cấp cao
hơn hẳn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Có sự tương quan thuận
giữa nồng độ homocystein máu với hematocrite, ure, creatinin máu [57].
Cao Phi Phong (ĐH YD TP HCM) Bước đầu nhận xết nồng độ
homocystein trong huyết thanh ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp cho thấy
60% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu có sự phối hợp giữa nồng độ homocystein
và mảng xơ vữa động mạch [58].
Huỳnh Văn Thuận (BVĐK Bình Định) nghiên cứu hiệu quả điều trị
tăng homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn bằng chạy thận nhân tạo chu
kỳ kết hợp bổ sung acid folic, vitamin B6, vitamin B12 trong 1 tháng cho
thấy nồng độ homocystein trong chạy thận đơn thuần giảm từ 26,44 ± 8,65
µmol/l xuống còn 24,48 ± 9,23 µmol/l. Sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê. Còn nhóm chạy thận kết hợp bổ sung acid folic, vitamin B6:
1000 µg thì nồng độ homocystein giảm từ 25,64 ± 7,57 µmol/l xuống còn
15,65 ± 3,62 µmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [59].


21

Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về nồng độ homocystein máu
ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp.
1.3. Tăng huyết áp
1.3.1. Định nghĩa [60]

Cho đến nay,Tổ chức y tế thế giới và hội THA quốc tế (ISH) đã thống
nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥
90mmHg.
Một số định nghĩa tăng huyết áp khác:
- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: Đối với người cao tuổi, HATT có xu
hướng tăng và HATTr có xu hướng giảm đi. Khi HA ≥TT 140mmHg và
HATTr <90mmHg, bệnh nhân được gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Sự
gia tăng trị số HATT và huyết áp hiệu số (HATT-HATTr) là một yếu tố tiên
lượng các biến cố tim mạch.
- Tăng huyết áp tâm trương đơn độc:
Thường xảy ra ở người trung niên, THA tâm trương thường được định
nghĩa khi HATT <140 mmHg và HATTr ≥ 90mmHg.
- Tăng huyết áp áo choàng trắng và hiệu ứng ‘áo choàng trắng”: Là tình
trạng huyết áp tăng cao khi đo ở Cơ sở y tế trong khi huyết áp hàng ngày hoặc
đo 24 giờ lại bình thường. Đây có thể là khởi đầu của tăng huyết áp thực sự
và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch.
Chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng khi đo huyết áp nhiều lần khi
đi khám ≥140/90mmHg, trong khi đó huyết áp 24 giờ trung bình
<125/80mmHg. Chỉ sử dụng thuốc cho bệnh nhân THA áo choàng trắng khi
có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao.
- Tăng huyết áp ẩn dấu: Là tình trạng huyết áp bình thường khi đo tại cơ
sở y tế, nhưng đo ở những nơi khác (tại nơi làm việc hay tại nhà) lại cao. Phát
hiện tăng huyết áp ẩn dấu bằng việc theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ.


22

- Tăng huyết áp giả tạo: Ở một số bệnh nhân lớn tuổi, các động mạch
ngoại biên rất cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại. Dấu hiệu
Osler dương tính: Động mạch cánh tay hay động mạch quay vẫn bắt được dù

băng cuốn đã được bơm căng. Khi nghi ngờ nên đo huyết áp trong lòng động
mạch để xác định chẩn đoán.
- Hạ huyết áp tư thế:
Hạ huyết áp tư thế được định nghĩa là khi HATT giảm trên 20mmHg
hoặc HATTr giảm trên 10mmHg trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằm
sang tư thế đứng, thường do rối loạn thần kinh thực vật hoặc biến chứng của
đái tháo đường. Những bệnh nhân tăng huyết áp khi nằm và hạ huyết áp tư
thế đứng có thể ngất do huyết áp thay đổi quá nhanh và quá nhiều.
1.3.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp
Khoảng 90-95% số bệnh nhân tăng HA không rõ nguyên nhân [61],
[62],[63]. Có nhiều cơ chế được đề cập và sự tham gia của những yếu tố
tăng HA và giảm HA không giống nhau giữa các bệnh nhân. Cách thức
chung là một cơ địa có tính di truyền có thể kết hợp với những bất thường
về chuyển hóa, béo phì và tăng lipid máu. Số còn lại có thể thường gặp
những nguyên nhân sau:
- Nguyên nhân do thận: Hẹp động mạch thận, thận đa nang, viêm thận
cấp, tăng tiết renin, viêm cầu thận mạn,…
- Nguyên nhân nội tiết: Cường Aldosteron, hội chứng Cushing, u tủy
thượng thận…
- Nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, rối
loạn chuyển hóa porphyrin,…
- Các yếu tố ngoại lai: Ăn nhiều muối, uống rượu, hút thuốc lá, hoặc
dùng thuốc: Cocain, hormon, cyclosporin, thuốc chống viêm steroid và
không steroid…


23

- Rối loạn lipid máu
Tăng HA là một vấn đề lớn đối với y tế cộng đồng, số đo HA càng cao

khả năng gặp nguy cơ càng nhiều. Tỷ lệ mắc bệnh và biến chúng của tăng HA
tăng theo tuổi. Giữa số đo HA và số lượng các biến cố tim mạch, số lượng tử
vong do suy tim ứ huyết, phình tách động mạch chủ, đau thắt ngực và nhồi
máu cơ tim có mối tương quan tuyến tính thuận.
1.3.3. Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp
Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm:
- Đo trị số huyết áp và khẳng định chẩn đoán THA.
- Sàng lọc các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (nếu có).
- Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích) do THA gây ra.
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác hoặc các bệnh lý kèm theo
để có thái độ tiên lượng và điều trị hợp lý.
Chẩn đoán xác định THA dựa vào đo huyết áp
* Đo huyết áp tại cơ sở y tế:
- Bệnh nhân phải nằm trong trạng thái nghỉ ngơi, không dùng các chất
kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, thuốc lá). Bệnh nhân ngồi trên
ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Con số huyết
áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên)
và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập).
- Cần đo huyết áp nhiều lần (tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 5 phút),
và lấy giá trị trung bình. Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp
tư thế (nằm, ngồi, đứng) và đo huyết áp tứ chi.
- Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg qua ít
nhất hai lần thăm khám.
* Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp 24 giờ (Holter huyết áp):
Chỉ định đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) khi nghi ngờ bệnh nhân
có Tăng huyết áp áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, Tụt HA do dùng
một số thuốc hạ áp. Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp trung bình trong


24

24h ≥125/80 mmHg, hoặc huyết áp trung bình vào ban ngày ≥135/85 mmHg ,
hoặc huyết áp trung bình vào ban đêm ≥120/70 mmHg.
1.3.4. Phân độ tăng huyết áp
Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VII (Joint National Committee of
United State-2003) [64].
Phân Loại
HA bình thường
Tiền THA
HA độ I
THA độ II

HATT (mmHg)
< 120
120-139
140-159

HATTr (mmHg)
< 80
80-89
90-99

≥160

≥100

1.3.5. Các biến chứng của tăng huyết áp
a. Tổn thương ở tim:
Các tổn thương ở tim do THA bao gồm: Phì đại thất trái, suy tim, bệnh
mạch vành, rối loạn nhịp tim.

Chụp XQ tim phổi có thể thấy phì đại buồng tim, giãn quai động mạch
chủ, ứ huyết phổi.
Điện tâm đồ đánh giá tình trạng tăng gánh thất trái, các dấu hiệu thiếu
máu cơ tim cũng như tình trạng rối loạn nhịp tim.
Siêu âm tim đánh giá khối lượng cơ thất trái, chức năng tâm thu và tâm
trương, cũng như các rối loạn vận động vùng liên quan đến thiếu máu cơ tim.
Các thăm dò khác như Nghiệm pháp gắng sức, Chụp MRI tim, Chụp
phóng xạ tưới máu cơ tim, Chụp động mạch vành có thể có vai trò trong một
số trường hợp.
b. Tổn thương mạch máu:
Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy xơ vữa nhiều, với lớp nội trung
mạc dày. Đây là yếu tố tiên lượng tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim ở
bệnh nhân THA.


25

Bệnh nhân tăng huyết áp có xơ vữa hệ thống mạch ngoại biên gây hẹp
tắc động mạch. Chỉ số huyết áp cổ chân –cánh tay (tỷ lệ HATT cổ chân so với
đo ở cánh tay) giảm dưới 0.9.
Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ thường gặp ở những
đối tượng THA lâu ngày không được kiểm soát.
c. Tổn thương thận:
Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầu
thận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể. Urat máu có thể tăng ở
những bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị, là dấu hiệu cho thấy có
xơ hóa cầu thận.
d. Tổn thương não:
Các tổn thương não ở bệnh nhân tăng huyết áp là nhồi máu não, xuất
huyết não, xuất huyết dưới nhện.

e. Tổn thương võng mạc:
Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh:
- Giai đoạn1: Các mạch máu có thành sáng bóng.
- Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnh
mạch (dấu hiệu Salus-Gunn)
- Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
- Giai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị.
1.3.6. Mối liên quan giữa nồng độ Hcy và tăng HA
Tăng HA là yếu tố nguy cơ với bệnh tim mạch nhưng nguyên nhân bệnh
sinh của nó cho tới nay vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Đã có nhiều nghiên
cứu khẳng định tHcy tăng cao trong máu là một yếu tố nguy cơ độc lập đối
với bệnh tim mạch và nguy cơ này càng tăng lên rõ rệt nếu kết hợp với các
yếu tố nguy cơ khác trong cùng một đối tượng như:Tăng HA, rối loạn lipid
máu, hút thuốc, … Trong những năm gần đây, các nhà khoa học đã chú ý tìm