Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật lác ngoài thứ phát ở người trên 15 tuổi điều trị tại bệnh viện mắt trung ương năm 2011 2012

1

Đặt vấn đề
Lác mắt là sự lệch trục thị giác của mắt, dẫn đến rối
loạn thị giác hai mắt (TG2M) [4], [5]. Đây là một bệnh phá
phổ biến chiếm khoảng 2 - 4% trong dân số, bệnh gây ra
sự rối loạn vận nhãn và tổn hại chức năng thị giác. Lác đợc
chia thành 2 loại chính là lác đồng hành (lác cơ năng) và lác
liệt (lác bất đồng hành) [5], [2], [35].
Lác thứ phát ở ngời lớn là một thể loại lác cơ năng xuất
hiện sau một bệnh về mắt gây ra do làm vẩn đục các môi
trờng quang học nh đục TTT, sẹo đục giác mạc, teo thị thần
kinh, tổn hại hoàng điểm, ung th võng mạc, bệnh
Toxoplasma, do chấn thơng, do tật khúc xạ nh: cận thị nặng,
viễn thị làm lệch khúc xạ 2 mắt nhiều, một số yếu tố kích
thích sự nhìn gần lâu dài [5], [2]. Lác thứ phát cũng có thể
xảy ra sau khi mắt đã phẫu thuật lác hoặc một số các phẫu
thuật ở bán phần trớc nhãn cầu: đã mổ lác một lần, mổ
glocom, mổ bong võng mạc. .. Các hình thái của lác cơ năng
gồm có: lác trong, lác ngoài, lác đứng và một số hội chứng
đặc biệt trong đó lác trong và lác ngoài là phổ biến nhất
[2], [9]. Lác ngoài có đặc điểm chung khác với lác trong là
thờng xuất hiện chậm(sau 7-8 tuổi), lác không thờng xuyên
do đó mà thị lực thờng khá, thị giác hai mắt tốt, ít bị rối
loạn. Các hình thái lác ngoài bao gồm: lác ngoài do phân bố
thần kinh, lác ngoài từng lúc, lác ngoài thờng xuyên, mỗi hình
thái có một đặc điểm khác nhau nhng nói chung thờng là


2
lác luân phiên và độ lác khá cao (30 đến 40 độ) [4], [5], [2],

[35]. Lác cơ năng ở ngời lớn có đặc điểm là thờng bị nhợc
thị nhiều, độ lác lớn ảnh hởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt của
ngời bệnh cũng nh ám ảnh về mặt tâm lý xã hội [14], [35].
Việc điều trị lác nói chung là nhằm ba mục đích chính:
điều trị nhợc thị, phẫu thuật điều trị lệch trục nhãn cầu và
điều trị chỉnh thị, phục hồi thị giác hai mắt (TG2M), điều
trị lác thứ phát gồm 2 bớc chính: điều trị bằng phẫu thuật
điều trị chỉnh thị. Việc phẫu thuật nhằm hai mục đích:
một là đem lại thẩm mỹ cho ngời bệnh, hai là bớc tạo tiền đề
cho kết quả điều trị phục hồi TG2M. Khi đạt đợc TG2M thì
cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhợc thị tái
phát, do đó giảm tỷ lệ tái phát sau mổ. Điều trị phẫu thuật
cho BN lác thứ phát không phải lúc nào cũng diễn ra thuận lợi,
từ khâu thăm khám, đánh giá độ lác, đánh giá tổn thơng cũ
nh: xác định các cơ đã đợc can thiệp, sẹo dính quanh cơ
cần can thiệp, định lợng và thay đổi chỉ định trên bàn
mổ, xử lý chỗ bám của cơtất cả những vấn đề nêu trên
luôn đợc đặt ra cho phẫu thuật viên, nếu không đợc chuẩn
bị tốt thì sẽ ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật. Điều trị lác
là rất cần thiết vì nó phục hồi thị giác hai mắt và thị giác ở
mắt bị lác, đồng thời mang lại thẩm mỹ cho ngời bệnh, loại
bỏ đợc những ám ảnh về mặt tâm lý xã hội ngay cả khi thị
lực không còn nhiều. Phẫu thuật lác ở ngời lớn hiện nay đợc
cho rằng không phải chỉ là điều trị để đáp ứng thẩm mỹ
mà nó còn có tác dụng làm phục hồi nhiều vấn đề về chức


3
năng thị giác đặc biệt là TG2M [8], [15], [16], [28], [32]. Đã
có rất nhiều đề tài nghiên cứu về bệnh học và điều trị lác

cơ năng ở ngời lớn, tuy nhiên cha có đề tài nào nghiên cứu
đầy đủ về lác ngoài thứ phát (LNTP) ở Việt Nam, do vậy
chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của lác ngoài thứ phát
ở ngời lớn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngoài thứ phát ở
ngời lớn.


4
Chơng 1

Tổng quan
1.1. Vài nét về giải phẫu và sinh lý vận nhãn

1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn [5], [2], [18]:
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ
thẳng (cơ trực trên, cơ trực dới, cơ trực trong, cơ trực ngoài)
và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé).
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh
hốc mắt, rồi đi thẳng ra trớc và bám tận ở củng mạc phần trớc nhãn cầu.
- Vị trí bám của các cơ vào củng mạc (cách rìa giác
mạc):
Cơ trực trên: 7,5mm, cơ trực dới 6,5mm, cơ trực ngoài
7,0mm, cơ trực trong 5,5mm, mỗi cơ dài trung bình 40mm.

Hình 1.1. Bám tận của các

Hình 1.2. Bám tận của các

cơ thẳng

cơ chéo

- Cơ chéo lớn: Xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc
mắt chạy thẳng ra trớc dến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên
trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc rồi bẻ quặt ra sau hơi


5
xiên xuống dới và ra ngoài rồi luồn dới gân cơ trực trên bám
tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu.
- Cơ chéo bé: Xuất phát thành trong hốc mắt ở gần ống
lệ mũi, ngay phía sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng về phía
ngoài ra sau và lên trên, vòng ôm lấy phần dới nhãn cầu và cơ
trực dới rồi bám tận vào 1/4 dới ngoài sau nhãn cầu. Chỗ bám
của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch
trích trùng thái dơng dới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ
dài khoảng 1mm.
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn [5],
[2], [18]:
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối.
- Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối.
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
1.1.3. Sinh lý vận nhãn [2], [19], [35]:
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng
Listing (mặt phẳng tởng tợng đi qua tâm xoay nhãn cầu).


6

Hình 1.3. Mặt phẳng Listing
- Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc).
- Quay lên trên hoặc quay xuống dới quanh trục X (trục
ngang).
- Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trớc sau).
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn [2], [19], [35]:
- Cơ trực trong: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: Tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu lên
trên, tác dụng phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dới: Tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu
xuống dới, tác dụng phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy
ngoài.
- Cơ chéo lớn: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu
vào trong, tác dụng phụ là đa nhãn cầu xuống dới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra
ngoài, tác dụng phụ là đa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận
nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên
quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều
tiết.
1.1.5. Các định luật vận nhãn [5], [2], [35]:


7
Sự vận động của nhãn cầu đợc tuân theo hai định luật
cơ bản sau:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngợc): Trong vận nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận
với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đa ra ngoài thì cơ trực ngoài
co, trong khi đó cơ trực trong giãn [5], [2].

2. Định luật Herring: trong mọi động tác vận nhãn liên
hợp hai mắt, xung thần kinh đợc phân đồng đều và đồng
thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt [2], [19], [35].
1.2. Các phơng pháp khám và chẩn đoán lác:

1.2.1. Chẩn đoán lác:
1.2.1.1. Chẩn đoán hình thái lác:
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (cover test) để phát
hiện lác: che chậm từng mắt và quan sát chuyển động của
mắt bên kia.
+ Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động: không có
lác.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí
nhìn thẳng (định thị): có lác. Hớng chuyển động của mắt
cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh hay chậm nói
lên tình trạng thị lực của mắt lác. ở mắt nhợc thị nặng
động tác trả của mắt thờng chậm [5], [2], [35].
- Bỏ che mắt (Uncover test): Dùng để phát hiện lác ẩn.
Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau đó bỏ nhanh cái che mắt


8
và quan sát chuyển động của mắt phải, nếu mắt phải có
động tác trả về động tác nhìn thẳng là có lác ẩn [5], [2].
- Che mắt luân phiên (Alternative cover test): Cắt đứt
cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ, che
mắt phải vài giây, ngay sau đó chuyển sang che mắt trái
vài giây rồi trở lại che mắt phải. Bệnh nhân lác ẩn thì hai
mắt vẫn còn cân bằng trớc và sau khi che mắt luân phiên,
bệnh nhân có lác thực sự thì sẽ xuất hiện lác sau khi che

mắt luân phiên [2], [19], [35].
1.2.1.2. Chẩn đoán độ lác:
- Phơng pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên
giác mạc). Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt
ngang tầm và cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm. Nếu hai
chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm đồng
tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch
khỏi trung tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tơng ứng với 70 lác (hoặc 15), ánh phản quang nằm ở bờ
đồng tử tơng ứng 150, ở rìa giác mạc tơng ứng 450, ở
khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tơng ứng 300. Nếu
là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+) [5],
[35], [36].
- Phơng pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào một
nguồn sáng. Lần lợt đặt các lăng kính công suất tăng dần trớc
mắt lác (đáy ngợc hớng lác) đến khi hai chấm phản quang
nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là
góc lác [5], [35], [36].


9
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim - Corver
test): đặt lăng kính trớc một mắt, trong khi làm nghiệm
pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác
nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính [5], [2], [19].
- Máy Synoptophore[1]: đo độ lác khách quan và độ lác
chủ quan.
1.2.1.3. Tính chất của lác:
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là
có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái.

- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác đợc coi là
ổn định khi chênh lệch giữa độ lác khi nhìn xa và độ lác
khi nhìn gần không quá 5 - 10 điôp, hoặc độ lác giữa các
lần thăm khám không lệch quá 5 điôp [2], [19], [35].
1.2.1.4. Xác định mắt chủ đạo:
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân
dùng để định thị vào vật tiêu. Nếu lác không mắt chủ đạo
là mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt
tơng đơng nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo
bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm,
nhắm mắt và mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào
nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo [5],
[2], [19].
1.2.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt lác:


10
Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp soi
vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt nào thì bảo bệnh
nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi. Nếu hoàng điểm ở
giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định
thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng
chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng [5], [2], [35].

1.2.2. Đo thị lực và phát hiện nhợc thị:
- Đo thị lực:
+ Đo thị lực từng mắt nhìn xa và thị lực nhìn gần;
không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ nếu có.
+ Đo khúc xạ: đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt
điều tiết là chính xác nhất.

- Khám phát hiện nhợc thị: nhợc thị trong lác cơ năng là
nhợc thị không do tổn thơng thực thể gây ra. Chẩn đoán
nhợc thị hay không khi thị lực hai mắt 20/30 sau khi
chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu không tìm
thấy tổn thơng thực thể có khả năng gây ảnh hởng đến thị
lực. Đối với những BN bị các bệnh có giảm thị lực nhiều gây
ra lác thì BN đã bị nhợc thị từ lâu.
Nhợc thị đợc chia làm ba mức độ [4], [2], [7].
+ Nhợc thị nhẹ: 20/40 < TL 20/30.
+ Nhợc thị trung bình: 20/100 < TL 20/50.
+ Nhợc thị nặng: TL 20/200.
- Khám phát hiện song thị.


11
1.2.3. Đánh giá thị giác hai mắt:
- Khám phù thị bằng bảng Titmus, bảng nổi TNO.
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore [1]
+ Đồng thị: Là khả năng nhìn thấy đợc đồng thời hai
hình khác nhau ở hai mắt.
+ Hợp thị: Là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp
nhất từ hai ảnh gần giống nhau nhng mỗi ảnh thiếu một chi
tiết nhỏ. Ta có thể đo biên độ hợp thị bằng máy
Synoptophore [1].
+ Phù thị: Là khả năng có đợc cảm giác về chiều sâu khi
chập hai ảnh của cùng một vật đợc nhìn dới hai góc độ khác
nhau.
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu:
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt
theo hoạt trờng của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng

của từng cơ [5], [2], [35].
1.2.5. Đo điểm cận qui tụ:
Cận điểm quy tụ là điểm gần nhất mà hai mắt còn duy
trì đợc định thị. Dùng một cái thớc kẻ tựa trên má bệnh
nhân, di chuyển một vật tiêu từ xa vào gần đến khi thấy hai
mắt không quy tụ đợc nữa hoặc khi bệnh nhân thấy song
thị. Khoảng cách bình thờng là dới 10cm [4], [5], [2].
1.3. Lác ngoài thứ phát(lntp):


12
1.3.1. Định nghĩa: LNTP là một thể loại lác cơ năng xảy
ra sau một bệnh về mắt nh: đục TTT, sẹo đục giác mạc, sụp
mi, tổn hại võng mạc, thị thần kinh, sau một số phẫu thuật
nh: glocom, TTT, do lệch khúc xạ 2 mắt gây ra.
1.3.2. Các nguyên nhân [5], [2], [19]:
+ Tổn hại HVM, thị thần kinh(Toxoplasma, viêm thị thần
kinh).
+ Một mắt không có TTT, Đục TTT.
+ Chấn thơng.
+ Sẹo giác mạc, đục giác mạc.
+ Sau một phẫu thuật tại mắt: đã phẫu thuật lác một lần,
phẫu thuật glocom, bong võng mạc, đục TTT
+ Bệnh gây tổn hại thị thần kinh, võng mạc: viêm thị
thần kinh, viêm võng mạc trung tâm.
+ Chênh lệch khúc xạ hai mắt nhiều: cận thị nặng, viễn
thị nặng , loạn thị một mắt
+ Đã mổ lác trong không kết quả và chuyển thành lác
ngoài thứ phát.
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng:

+ Thờng bị tại một mắt và mắt đó thờng bị nhợc thị
.Có thể bị sau khi mắt đã phẫu thuật lác trong [5], [19],
[35]. Theo Von Noonden có khoảng 2%-8% gặp lác ngoài thứ
phát sau lác trong.


13
+ Nguyên nhân gây ra lác thờng đa dạng, có thể đơn
thuần do 1 nguyên nhân hoặc phối hợp một và nguyên nhân
gây ra nh: đục TTT kết hợp với có sẹo giác mạc hoặc có thể
kèm theo có tổn thơng võng mạc từ trớc
+ Thị lực: Mức độ tổn hại thị lực nhiều do BN đã bị nhợc
thị từ bé và các bệnh nguyên nhân gây ảnh hởng: sẹo giác
mạc, đục TTT, teo thị thần kinh..., bệnh nhân thờng có nhợc
thị kèm theo song thị.
+ TG2M: Tùy theo mức độ và đặc biệt là thời điểm phát
hiện ra lác mà TG2M ở những mức độ khác nhau: khả năng
đồng thị, hợp thị, biên độ hợp thị, phù thị hoặc không có
TG2M.Có những trờng hợp mắt lác bị nhợc thị tơng đối
nhiều nhng khi thăm khám vẫn có TG2M [8], [15], [16], [28].
+ Độ lác: Thờng có độ lác lớn (300-400), độ lác nhìn xa và
gần nh nhau, có nhiều phơng pháp đo độ lác, thờng đo
bằng nghiệm pháp che mắt, dùng lăng kính, phơng pháp
Krimsky và Hirchberg [19],[35].
+ Giới: không có sự khác biệt nhiều giữa 2 giới.
+ Khúc xạ: đối với những trờng hợp không có tổn thơng
thực thể tại mắt thì thờng gặp cận hoặc viễn thị nặng.
Còn với những trờng hợp có tổn thơng thực thể tại mắt thì
có thể kết hợp với tật khúc xạ hoặc không.
+ Tuổi: nói chung gặp ở mọi lứa tuổi nhng thờng gặp ở

độ tuổi đang lao động (15-40).
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt:


14
+ Giả lác ngoài: Khoảng cách giữa hai đồng tử xa hơn
bình thờng làm cho mắt trông nh bị lác.
+ Rung giật nhãn cầu.
+ Liệt dây III: nhãn cầu liệt hoặc hạn chế khi đa vào
trong, lên trên và xuống dới, mắt lác ra ngoài, động tác liếc
lên trên và ra ngoài bị hạn chế, sụp mi hoàn toàn hoặc một
phần. Giãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng.
1.3.5. Điều trị:
Mục đích của việc điều trị LNTP là đem lại vị trí giải
phẫu bình cho mắt lác và phục hồi TG2M

sau mổ, giải

quyết về thẩm mỹ cho ngời bệnh và phục hồi chức năng thị
giác. Theo thống kê khoảng 90%-95% trờng hợp lác ở ngời lớn
phải can thiệp bằng phẫu thuật [5], [20], [25].
* Điều chỉnh tật khúc xạ: Điều chỉnh tật khúc xạ trớc mổ
cho BN nếu cận > -2 điôp hoặc viễn thị > +2 điôp. Sau khi
điều trị bằng chỉnh quang kiểm tra lại độ lác để tính toán
chính xác phục vụ cho phẫu thuật.
* Phẫu thuật: Đối với lác cơ năng thứ phát thì phơng pháp
duy nhất là phẫu thuật, việc chỉnh quang thờng ít đem lại
kết quả, thờng chỉ phục vụ cho phẫu thuật đợc chính xác
đạt kết quả cao [4], [13], [22].
1.4. Điều trị phẫu thuật lác ngoài ở ngời lớn:

1.4.1. Phơng pháp phẫu thuật:


15
Việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa vào từng trờng
hợp cụ thể và khả năng cũng nh sở thích của phẫu thuật viên.
Sau đây là một số phơng pháp:
1.4.1.1. Phẫu thuật làm yếu cơ:
- Phơng pháp lùi cơ: đa chỗ bám của cơ lùi về phía
sau.Đây là phơng pháp có thể áp dụng với tất cả các cơ trừ
cơ chéo lớn [4], [13], [25], [33].
- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: đầu cơ không khâu vào
củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi
chỉ khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi
cơ trong những ngày đầu hậu phẫu [25], [33], [34].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo: khâu
cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo thờng
phối hợp với lùi cơ, đợc chỉ định cho góc lác không ổn định,
lác ngang có định thị ngoại tâm hoặc nhợc thị nặng [33],
[34].
- Phẫu thuật cắt ziczăc thân cơ: Sau khi móc cơ thì
dùng kẹp kẹp cách chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên
chỗ kẹp một đờng vào 2/3 gân cơ và dới chỗ cặp 5mm một
đờng vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia [34].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu
lại, thờng dùng cho cơ chéo bé [25].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi đợc treo vào củng
mạc bằng một vòng quai bằng chỉ ở vị trí cơ bám cũ [4],
[13], [25].

16
1.4.1.2. Phẫu thuật làm khỏe cơ:
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại chỗ
bám cũ. Phơng pháp này áp dụng đợc với tất cả các cơ trừ cơ
chéo lớn [13], [25].
- Khâu cơ ra phía trớc: khâu cơ ra trớc chỗ bám cũ,thờng
dùng để tăng cờng tác dụng của một cơ mà trớc đó đã lùi
[25], [33].
- Gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đờng ngang qua phần chân cơ cần gấp hoặc 2 bờ cơ về
phía chỗ bám của cơ đợc gấp vào củng mạc [25], [34].
1.4.1.3 . Lựa chọn cơ để can thiệp: Việc lựa chọn cơ để
can thiệp dựa vào các yếu tố nh hình thái, tính chất lác, độ
lác, tình trạng vận nhãn, tình trạng thị giác hai mắt [10].
- Lác ngoài thứ phát đơn thuần: Lùi trực ngoài, rút trực
trong.
- Lác ngoài thứ phát kết hợp với DVD: lùi trực trên, rút trực
dới. DVD có xu hớng cải thiện theo thời gian.
- Lác ngoài kết hợp với lác chéo: lùi trực ngoài và mổ
buông cơ chéo bé, lùi trực ngoài rút trực trong và buông cơ
chéo bé. Lùi trực ngoài gấp cơ chéo lớn, rút trực trong.
1.4.1.4. Định lợng trong mổ lác:
Bảng 1.1. Định lợng với lác phân kỳ (mổ 2 mắt):
Độ lác (PD)
Lùi

TN

2

bên

15

20

25

30

35

40

50

4.0

5.0

6.0

7.0

7.5

8.0

9.0


17

(mm)
Rút TT 2 bên

3.0

4.0

5.0

5.5

6.0

6.5

(mm)
Bảng 1.2. Định lợng với lác phân kỳ(mổ 1 mắt):
Độ lác (PD)

15

20

25

30

35

40

50

Lùi TN (mm)

4.0

5.9

6.0

6.5

7.0

7.5

8.5

Rút TT (mm)

3.0

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

Tại Việt nam phơng pháp định lợng của Hà Huy Tiến
vẫn đang đợc áp dụng: Lùi cơ trực trong 1mm khử đợc 10-1,50
lác, rút cơ trực trong 1mm khử đợc 1,50-20 lác . lùi cơ trực
trong tối đa là 5-6 mm và rút cơ trực trong tối đa 6-8 mm
[13]. Lùi cơ trực ngoài 1 mm khử đợc 10 lác. Rút cơ trực ngoài
1 mm khử đợc 10-1,50 lác. Lùi cơ trực ngoài tối đa là 6-8 mm,
rút cơ trực ngoài tối đa là 8-10 mm. Phối hợp lùi và rút cơ
trong cùng một lần hiệu quả tăng 20%. Ngoài ra áp dụng bảng
định lợng của các tác giả nớc ngoài cũng mang lại kết quả tốt.

1.4.1.5. Các biến chứng trong v sau mổ lác:
- Biến chứng trong phẫu thuật:
+ Chảy máu.
+ Rách kết mạc.
+ Tụt cơ.
+ Thủng củng mạc.


18
- Biến chứng sau phẫu thuật:

+ Viêm màng bồ đào.
+ Song thị.
+ Xuất huyết.
+ Hở vết mổ, nhiễm trùng vết mổ.
+ Viêm nội nhãn.
+ Tổn thơng võng mạc.
+ U hạt kết mạc.
1.5. Tình hình ĐIềU TRị LNTP trên Thế giới và Việt Nam:

Trên thế giới phẫu thuật lác đã đợc thực hiện từ nhiều thập
kỷ qua và ngày càng cải tiến rút ra đợc nhiều kinh nghiệm
trong việc kết hợp giữa điều trị nhợc thị, chỉnh kính và
phẫu thuật. Có nhiều phơng pháp mổ lác đã đợc đa ra áp
dụng. Harms (1949) lần đầu tiên mô tả đờng rạch kết mạc
cạnh rìa giác mạc trong phẫu thuật lác và mô tả phơng pháp
bộc lộ cơ, bóc tách và xử lý [13], [20]. Kỹ thuật này thuận lợi
trong việc tiếp cận bộc lộ cơ, thời gian phẫu thuật ngắn. Kỹ
thuật này sau đó đợc phổ biến bởi Von Nooden năm 1968 và
đợc áp dụng rộng rãi. Năm 1954 Swan KC mô tả đờng rạch kết
mạc cạnh rìa tuy nhiên đờng rạch này hay gây nhiều biến
chứng [4], [20], [25].
Marshall Park(1968) đã mô tả kỹ thuật phẫu thuật lác qua
đờng rạch kết mạc cùng đồ và cho rằng đây là một kỹ thuật
tốt với nhiều u điểm [25]: Vết rạch nhỏ, hạn chế chảy máu, ít


19
bị nề kết mạc sau mổ, ít tạo sẹo không ảnh hởng đến chức
năng thẩm mỹ.
Năm 2007 Kushmer đã so sánh các phơng pháp PT khác

nhau với các đờng rạch khác nhau và các cách xử lý trong phẫu
thuật nhằm mục đích đánh giá kết quả của từng phơng
pháp. Theo các giả trên thì phẫu thuật để giải quyết vấn
đề làm thẳng trục nhãn cầu và trong mỗi trờng hợp cụ thể sẽ
có những xử lý khác nhau, về định lợng mổ già hay non, nên
can thiệp vào mắt nào, cơ nào, lùi rút cơ bao nhiêu, xử lý
biến chứng nh thế nào
Tại Việt nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về
các phơng pháp phẫu thuật lác nh các công trình của các tác
giả Hà Huy Tiến, Phạm Ngọc Bích nghiên cứu về các đặc
điểm lâm sàng của lác cơ năng, Phạm Văn Tần nghiên cứu
điều trị phục hồi TG2M trong phức hợp điều trị lác cơ năng.
Nguyễn Thị Lu (2011) nghiên cứu áp dụng đờng rạch cùng đồ
trong phẫu thuật lác ngang cơ năng, Lê Ngọc Khanh nghiên
cứu phẫu thuật gấp cơ trực trong điều trị lác ngang cơ
năng, u nhợc điểm của từng phơng pháp [3], [13], tại bệnh
viện mắt trung ơng các PTV đã thực hiện mổ hàng nghìn
ca lác thứ phát ở ngời lớn trong đó tỷ lệ gặp lác ngoài là khá
cao, sau mổ bệnh nhân đợc cải thiện thị lực đến mức tối
đa có thể đồng thời đem lại vẻ đẹp thẩm mỹ cho ngời bệnh
[3]. Các phơng pháp của các tác giả nớc ngoài đều đợc đem
ra áp dụng nhng luôn đợc cải biến cho phù hợp với từng trờng
hợp cụ thể, rút kinh nghiệm sau mỗi lần phẫu thuật nhằm


20
ngµy cµng n©ng cao chÊt lîng ®em l¹i kÕt qu¶ tèt nhÊt cho
ngêi bÖnh.

21
Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu

- Là những BN lác ngoài thứ phát từ 15 tuổi trở lên đợc
điều trị tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện
Mắt Trung Ương từ tháng 10/2011 đến tháng 6/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các BN lác ngoài thứ phát có độ tuổi từ 15 tuổi trở lên
đợc điều trị tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh
viện mắt trung ơng.
- BN chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN mắc bệnh toàn thân nặng không có chỉ định
phẫu thuật: tim mạch, cao huyết áp, suy thận, suy gan...
- BN không phối hợp trong thăm khám và điều trị: bệnh
tâm thần, không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
- Những BN lác có kèm theo các yếu tố khác nh : lác liệt,
hội chứng chữ cái A, V, rung giật nhãn cầu.
- Những BN có lác ngoài nguyên phát.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:


22
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm
chứng.

2.2.2. Cỡ mẫu:

n = Z12 / 2

p.q
d2

Trong đó:
n: Số lợng BN nghiên cứu.
p = 0,05: tỷ lệ BN lác ngoài thứ phát.
q= 1- p= 0.95.
d = 0,05: Sai số cho phép.
Khi = 95% thì Z1-/2 = 1,96.
Theo công thức tính ta đợc n =80.
2.2.3. Phơng pháp chọn mẫu:
Từ BN đầu tiên đến đủ số lợng.
2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu:
2.2.4.1. Phơng tiện thăm khám:
- Bảng thị lực vòng hở Snellen.
- Hộp thử kính: kính cầu, kính trụ, đũa Maddox.
- Bộ lăng kính.
- Máy soi đáy mắt.
- Máy soi bóng đồng tử, thớc Parent, máy đo khúc xạ tự
động.


23
- Máy synoptophore, bộ ảnh khám đồng thị, hợp thị, phù
thị.
- Bảng đánh giá thị giác 2 mắt: Bảng Titmus và kính

Palaroit để phát hiện phù thị.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Bộ đo nhãn áp.
- Một số thuốc giãn đồng tử, liệt điều tiết nh: Atropin
0,5%, tropicamide 1%, Mydricyl 1%, Cyclogyl 1%.
- Máy chụp ảnh.
2.2.4.2. Phơng tiện theo dõi:
- Bệnh án lác của khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu.
- Bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi của từng bệnh
nhân.
2.2.4.3 Phơng tiện điều trị phẫu thuật:
- Bộ vi phẫu thuật lác và chỉ tiêu Vicryl 6.0 và Vicryl 7.0.
- Thuốc gây tê, thuốc tra mắt và thuốc uống toàn thân
sau phẫu thuật nh kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm
phù nề
2.2.5. Phơng pháp tiến hành nghiên cứu:
2.2.5.1. Thăm khám lâm sàng:
* Hỏi bệnh sử:
- Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, đã đợc khám và
điều trị nh thế nào? kết quả điều trị ra sao? điều trị từ
bao giờ?


24
- Tính chất của lác nh thế nào: Lác luân phiên, lác cố
định một mắt, độ lác ổn định hay không ổn định.
- Các yếu tố liên quan:
+ Các bệnh liên quan: Đục TTT, glocom, viễn thị, cận thị,
bệnh võng mạc, đái tháo đờng đã điều trị nh thế nào, ở
đâu? tình hình bệnh hiện tại.

+ Điều kiện sinh hoạt.
+ Gia đình ông, bà, cha, mẹ, chị, em, có ai bị cận,
viễn, lác không?
* Khám thực thể:
- Đo thị lực:
Đối với ngời lớn hiện nay thờng sử dụng bảng thị lực
Snellen, đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt,
thị lực nhìn xa, thị lực nhìn gần.
-Khám phát hiện các bệnh mắt gây lác:
+ Đục TTT:
+ Sẹo giác mạc:
+ Sau mổ lác trong, sau mổ bong võng mạc, glocom,
đục TTT
+ Tổn thơng võng mạc, thị thần kinh:
- Xác định độ lác:
Đo độ lác bằng nghiệm pháp che mắt và lăng kính hoặc
phơng pháp Krimsky và Hirchberg, máy Synoptophone.


25
- Xác định tính chất của lác: Độ lác ổn định hay không
ổn định, lác một mắt hay lác luân phiên.
- Đánh giá khúc xạ bằng soi bóng đồng tử, khúc xạ kế tự
động sau khi tra thuốc liệt điều tiết là chính xác nhất.
- Phát hiện nhợc thị và đánh giá mức độ nhợc thị:
* Nghiệm pháp che mắt.
* Dựa vào kết quả thị lực:
Nhợc thị đợc chia làm ba mức độ :
+ Nhợc thị nhẹ: 20/40< TL <= 20/30.
+ Nhợc thị trung bình: 20/100< TL <=20/50.

+ Nhợc thị nặng: TL <= 20/200.
- Khám phát hiện song thị.
- Đo điểm cận quy tụ.
- Khám vận nhãn một mắt và vận nhãn hai mắt theo hoạt
trờng của cơ vận nhãn để phát hiện và đánh giá các rối loạn
vận nhãn.
- Xác định các dấu hiệu kết hợp: DVD, RGNC.
-

Đánh

giá

tình

trạng

thị

giác

hai

mắt

bằng

Synoptophore, bảng Titmus.
- Làm bệnh án lác của khoa và bệnh án nghiên cứu, phiếu
theo dõi.

- Khám phát hiện các bệnh toàn thân khác.
2.2.5.2. Khám cận lâm sàng: