Nghiên cứu nồng độ vitamin d huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ANH SÁNG

NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D HUYÕT
THANH
ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN
M¹N TÝNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN ANH SÁNG

NGHI£N CøU NåNG §é VITAMIN D HUYÕT
THANH
ë BÖNH NH¢N BÖNH PHæI T¾C NGHÏN
M¹N TÝNH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:


PGS.TS. Đặng Hồng Hoa

HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của các Thầy, các Cô, sự giúp đỡ của người
thân, bạn bè và đồng nghiệp.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những
năm tháng học tập tại trường.
- Cán bộ, nhân viên khoa cơ xương khớp- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu
- Ban giám đốc, tập thể khoa cơ xương khớp, tập thể khoa hô hấp bệnh
viện E đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm nghiên cứu
tại bệnh viện E
- PGS.TS. Đặng Hồng Hoa –Trưởng khoa cơ xương khớp bệnh viện E,
người đã tận tình hướng dẫn tôi trong bước đầu nghiên cứu khoa học
và luôn đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận
văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn của tôi hoàn thiện hơn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên,
giúp đỡ và ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.


Với tình cảm đặc biệt nhất của mình, tôi xin dành tặng tới toàn thể

người thân trong gia đình – những người đã luôn sát cánh bên tôi trong cuộc
sống cũng như trong học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2016
Trần Anh Sáng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Anh Sáng, Cao học Nội khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành: Nội khoa, xin cam đoan.
1.

Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đặng Hồng Hoa

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Trần Anh Sáng

DANH MỤC VIẾT TẮT
1,25(OH)2vitamin D:
25(OH)vitamin D:
BMI:
CAT:
MRC:
CNHH:
COPD:
Cs:
DBP:
ĐTNC:
FEV1/FVC:
FEV1:
FVC:
GOLD:

1, 25 dihydroxyvitamin D
25- hydroxyvitamin D.
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
COPD Assessment Test
Medical Research Council
Chức năng hô hấp
Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính)
Cộng sự
Vitamin D Binding Protein
Đối tượng nghiên cứu
Chỉ số Gaensler
Forced Expiratory Volume in one second
Forced Vital Capacity

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (Chương trình toàn cầu về quản lý, điều

NHLBI:
VC:
WHO:

trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
National Heart, Lung, And Blood Institute
(Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ)
Vital capacity
World Health Organisation


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính................................................................3
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.......................................3
1.1.2 . Dịch tễ học.....................................................................................3
1.1.3. Yếu tố nguy cơ COPD.....................................................................4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của COPD [1], [7], [22]......................................6
1.1.5. Giải phẫu bệnh [1], [22]..................................................................8
1.1.6. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................9
1.1.7. Điều trị COPD...............................................................................12
1.2. Vitamin D.............................................................................................16
1.2.1. Nguốc gốc vitamin D....................................................................16
1.2.2. Các hợp chất vitamin D.................................................................17
1.2.3. Chuyển hóa vitamin D [28]...........................................................17

1.2.4. Chẩn đoán thiếu vitamin D............................................................21
1.2.5. Chẩn đoán nguyên nhân thiếu vitamin D......................................22
1.2.6. Nguyên nhân gây thiếu vitamin D ở bệnh nhân COPD................23
1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ vitamin D huyết thanh..........23
1.2.8. Vai trò của vitamin D trong cơ thể................................................24
1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D [46]...............................28
1.2.10. Tình hình các nghiên cứu về thiếu vitamin D.............................29
CHƯƠNG 2....................................................................................................32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................32
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................32


2.2. Đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)............................................................33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhóm bệnh................33
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu nhóm chứng..............34
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu............................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................35
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................35
2.3.3. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu...............................................35
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................40
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................40
2.6. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................40
CHƯƠNG 3....................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................41
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................41
3.1.1. Đặc điểm chung của ĐTNC..........................................................41
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm COPD................................43
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với một vài
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................48

3.2.1. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với tuổi. .48
3.2.2. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với chỉ số
khối cơ thể (BMI)..........................................................................49
3.2.3. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với thời
gian mắc bệnh (TGMB)................................................................49
3.2.4. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với tiền sử
hút thuốc........................................................................................50
3.2.5. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số bao–
năm................................................................................................51
3.2.6. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với thời


gian hút thuốc................................................................................52
3.2.7. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số đợt
cấp trong 1 năm.............................................................................53
3.2.8. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ
khó thở mRC.................................................................................54
3.2.9. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với chất
lượng cuộc sống (CAT).................................................................55
3.2.10. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức
độ tắc nghẽn đường thở.................................................................56
3.2.11. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh theo giai
đoạn bệnh GOLD 2015.................................................................56
3.2.12. Liên quan nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với một vài chỉ
số xét nghiệm máu:.......................................................................57
3.2.13. Liên quan nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với chức năng
hô hấp............................................................................................57
CHƯƠNG 4....................................................................................................61
BÀN LUẬN....................................................................................................61
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................61

4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc học............................................................61
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh COPD........................63
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu........................67
4.2. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)Vitamin D huyết thanh với một vài đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng...........................................................69
4.2.1. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và tuổi............................69
4.2.2. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và BMI..........................70
4.2.3. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và thời gian mắc bệnh...71
4.2.4. Nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh và tiền sử hút thuốc......72


4.2.5. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và số bao–năm...............73
4.2.6. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và số đợt cấp trong 12
tháng trước....................................................................................73
4.2.7. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và mức độ khó thở mRC,
điểm CAT......................................................................................74
4.2.8. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và một vài chỉ số xét
nghiệm máu...................................................................................76
4.2.9. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và mức độ tắc nghẽn
đường thở......................................................................................77
4.2.10. Nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và giai đoạn bệnh theo
GOLD 2015...................................................................................77
KẾT LUẬN....................................................................................................79
KIẾN NGHỊ...................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2011.......................................12
Bảng 1.2. Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn bệnh ở thời kỳ ổn

định [1].....................................................................................14
Bảng 1.3: Các mô có chứa thụ thể VDR.............................................................21
Bảng 2.1: Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)..........................................37
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể.....................41
Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo chỉ số khối cơ thể................................................42
Bảng 3.3. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi...........................................................42
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước
45
Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh...................................45
Bảng 3.6. Đặc điểm một vài xét nghiệm huyết học, sinh hóa của nhóm bệnh........47
Bảng 3.7. Phân bố ĐTNC theo nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh................48
Bảng 3.8. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với tuổi...........48
Bảng 3.9. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với BMI..........49
Bảng 3.10. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với thời gian
mắc bệnh..................................................................................49
Bảng 3.11. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với tiền sử hút
thuốc........................................................................................51
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số bao–năm
51
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với thời gian hút
thuốc........................................................................................52
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số đợt cấp
trong 1 năm...............................................................................53


Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ khó
thở mRC...................................................................................54
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với điểm CAT
55
Bảng 3.17. Liên quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với mức độ tắc

nghẽn đường thở.......................................................................56
Bảng 3.18. Liên quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh theo giai đoạn
bệnh GOLD 2015.....................................................................56
Bảng 3.19. Liên quan nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh với một vài chỉ số xét
nghiệm máu..............................................................................57
Bảng 3.20. Liên quan nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với chức năng hô hấp
57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu nhóm COPD theo giới........................43
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh......................44
Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử hút thuốc..........................44
Biểu đồ 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử điều trị corticoid dạng xịt
thường xuyên..........................................................................45
Biểu đồ 3.5. Phân bố ĐTNC theo giai đoạn bệnh dựa vào mức độ tắc nghẽn đường
thở..........................................................................................46
Biểu đồ 3.6. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giai đoạn bệnh GOLD 2015.........46
Biểu đồ 3.7. Nồng độ 25(OH )vitamin D.............................................................47
huyết thanh trung bình của các ĐTNC................................................................47
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh và thời gian
mắc bệnh................................................................................50
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số bao –
năm........................................................................................52
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh với số đợt
cấp trong 1 năm.......................................................................53
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và điểm
MRC......................................................................................54
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và điểm
CAT.......................................................................................56

Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và %FEV158
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa nồng độ 25(OH)vitamin D huyết thanh và
%FEV1/FVC..........................................................................59


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Tác động của các hạt và khí độc hại trên bệnh lý COPD theo Miro A.M,
Shivaram V (1993) [22]......................................................................................................7
Sơ đồ 1.2. Phân loại COPD theo GOLD 2011 [1].............................................................12
Sơ đồ 1.3. Chuyển hóa Vitamin D [Nguồn: American heart association]......................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là tình trạng bệnh lý hạn chế thông khí không hồi phục hoàn toàn,
bệnh xuất hiện ở tuổi trung niên tiến triển tăng dần và hậu quả gây suy hô hấp
mạn tính, đây là một trong những bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Theo tổ chức Y tế thế giới - WHO (1997) trên thế giới có
khoảng 600 triệu người mắc và đến năm 2020 COPD bệnh sẽ đứng hàng thứ
ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứ năm trong gánh nặng
bệnh tật toàn cầu [1]. Do tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị
cao và hậu quả gây tàn phế về hô hấp, COPD đã thực sự trở thành vấn nạn về
sức khỏe cộng đồng. Theo tổ chức y tế thế giới đến năm 2020 COPD sẽ đứng
hàng thứ 5 trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Vitamin D là một nhóm tiền hormone tan trong dầu, đóng vai trò quan
trọng trong quá trình chuyển hóa xương. Trong những năm gần đây sự hiểu

biết về vai trò của vitamin D ngày càng đầy đủ, vai trò của vitamin D với các
mô khác ngoài xương ngày càng được quan tâm chú ý nhiều hơn của các nhà
khoa học [2], [3]. Nhiều công trình nghiên cứu đều công nhận thiếu vitamin D
là phổ biến, ước tính có khoảng 30 – 50 % số người thiếu vitamin D, thiếu
vitamin D được công nhận là vấn đề sức khỏe toàn cầu trên toàn thế giới [4].
Sự thiếu hụt vitamin D đã được chứng minh có liên quan đến gia tăng mắc
một số bệnh mạn tính: đái tháo đường, ung thư, bệnh tự miễn, bệnh tim mạch,
bệnh truyền nhiễm và một số bệnh mạn tính khác trong đó có COPD [5].
Bệnh nhân COPD dễ bị thiếu hụt vitamin D do giảm tiếp xúc ánh sáng
mặt trời, thay đổi quá trình tổng hợp ở da của vitamin D do tuổi tác, cung cấp
dinh dưỡng không đầy đủ, giảm hấp thu của đường ruột và gan, ảnh hưởng
của thuốc điều trị đến chuyển hóa vitamin D. Gần đây vai trò của vitamin D


2

với các bệnh mạn tính trong đó có COPD nhận được nhiều sự chú ý của các
nhà khoa học. Nhiều nghên cứu gần đây cho thấy sự thiếu hụt vitamin D là
phổ biến và có sự liên quan với tiên lượng của bệnh COPD, tuy nhiên cho đến
nay chưa có bằng chứng xác thực nào cho thấy thiếu hụt vitamin D có liên
quan đến tăng nguy cơ mắc hoặc tăng tỷ lệ đợt cấp COPD.
Tại Việt nam đã có một số nghiên cứu về vitamin D trên bệnh nhân mắc
các bệnh nội khoa như: loãng xương, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, xơ
gan, đái tháo đường, trẻ em suy dinh dưỡng… tuy nhiên chưa có công trình
nghiên cứu nào về vitamin D trên bệnh nhân COPD. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ vitamin D huyết thanh ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2 mục tiêu chính:
1. Đánh giá nồng độ vitamin D huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ vitamin D

huyết thanh với một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác về
bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế
lần thứ 9 (ICD9 mã 490 - 496) và lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [6].
Năm 1998, WHO và NHLBI (Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa
Kỳ) đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và
đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. Hàng năm
GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh [7], [8].
Theo GOLD 2015: COPD là một bệnh có thể phòng và điều trị được,
đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, thường
tiến triển dần dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phế quản và
phổi đối với các hạt hoặc khí độc [1].
1.1.2 . Dịch tễ học
Theo WHO (1990) COPD là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5
với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc
COPD và là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 4. Theo dự đoán của
WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu
người chết mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết
đứng thứ 3 [8]. Tùy theo từng nước, tỷ lệ tử vong do COPD từ 10 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2 - 4 % nữ [9]. Ở Mỹ, COPD là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư, và
bệnh mạch máu não. Tại Châu Âu chi phí trực tiếp để điều trị COPD hàng

năm là 36,8 tỷ Euros [10]. COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và


4

xứ Wales. Năm 1996 chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 1,394
tỷ USD hay 1900 USD/ người/ năm. Cùng với số ngày nghỉ việc do COPD và
di chứng tàn phế từ COPD ước tính mất 24 triệu ngày làm việc [11],[12].
Ở Việt Nam Theo ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ
mắc COPD trong dân cư một số tỉnh thành phố phía bắc cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh chung cho cả hai giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và ở
nữ giới là 3,3[1]; Tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh
nhân mắc COPD vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [13];
theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2009), tỷ lệ mắc COPD ở những đối tượng
trên 40 tuổi là 4,2% [1].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ COPD
1.1.3.1. Thuốc lá
Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD. Khoảng 15 - 20%
người hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá.
Hút thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính [14]. Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu
chứng hô hấp và COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải
những hạt và khí độc [15].
Nghiên cứu của Burrows và Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc lá
càng tăng thì FEV1 càng giảm so với giá trị lý thuyết [16].
Nghiên cứu của Fletcher và Peto (1997) chỉ ra ở người bình thường
không hút thuốc lá quá trình lão hóa diễn ra từ tuổi 30 – 35 và tốc độ suy
giảm FEV1 khoảng 25 – 30 ml mỗi năm. Ở người hút thuốc lá quá trình này
đẩy nhanh gấp đôi khoảng 50 – 60 ml cho mỗi năm [17].
1.1.3.2. Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,
chất kích thích, khói…) là những yếu tố nguy cơ gây ra COPD và độc lập với


5

hút thuốc lá, nguy cơ sẽ gia tăng nếu bệnh nhân có đồng thời hút thuốc lá.
Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể
gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn
thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [18].
1.1.3.3. Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà
Vai trò của ô nhiễm không khí bên ngoài nhà gây COPD chưa được
chứng minh rõ ràng nhưng đã có nghiên cứu cho thấy ô nhiễm không khí
trong nhà do các chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên
COPD [19].
1.1.3.4. Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng
phế quản.
1.1.3.5. Dinh dưỡng và khẩu phần ăn
Thói quen ăn nhiều cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những chất
chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD, trong cá có chứa các axit béo
không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit
Arachidonic và làm giảm xác suất mắc COPD [20]. Thiếu vitamin A và
vitamin D có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh.
1.1.3.6. Khí hậu
Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm, tiếp xúc với không khí ẩm có thể gây co thắt phế quản ở
bệnh nhân COPD, đặc biệt số bệnh nhân COPD phải vào viện cũng tăng lên

khi thời tiết lạnh [21].


6

1.1.3.7. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những gia
đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di
truyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan, đây là chất ức
chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy
protein.
- Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Tình trạng
nhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những
người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng đường
thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả nhận thấy
rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD [20].
- Quá trình phát triển của phổi: sự phát triển của phổi có liên quan quá
trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời
kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt
được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [18].
- Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn so
với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ
lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của COPD [1], [7], [22]
COPD đặc trưng bởi sự bất thường (bất thường do suy giảm cấu trúc
elastin gây ra tổn thương các vách phế nang và bất thường do phản ứng viêm
(đáp ứng bất thường)) xảy ra liên tục tại phế quản và nhu mô phổi trước các
tác nhân gây viêm.
Sự phơi nhiễm của tế bào phế quản và phế nang trước các hạt và khí

độc hại tác động đến các tế bào đại thực bào, tế bào lympho T (chủ yếu là
TCD8), bạch cầu đa nhân trung tính…vốn có số lượng rất lớn ở nhu mô
phổi-phế quản.


7

Các tế bào viêm được hoạt hóa này giải phóng ra các chất trung gian
hóa học như: leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL - 8), yếu tố hoại tử mô α
(TNF α: α tumor necrosis factor) có tác dụng phá hủy cấu trúc phổi- phế quản.
Ngoài ra còn có sự mất cân bằng giữa hệ enzyme proteinase nội sinh và
các enzyme kháng proteinase ở phổi. Sự mất cân bằng này là yếu tố về gen
quyết định hoạt động của các tế bào viêm và các chất trung gian hóa học, là
cơ chế chủ đạo của sự phá hủy các nhu mô phổi.
Quá trình này còn có sự đóng góp và vai trò của các chất gây oxy hóa.
Sự mất cân bằng giữa hệ thống các chất chống oxy hóa và các chất oxy hóa
cũng có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh học của COPD.
Sự mất cân bằng protease – kháng protease là yếu tố nguy cơ mạnh
nhất gây ra COPD. Đó là một số rối loạn về gen ít gặp gây ra thiếu hụt chất ức
chế α1-protease đồng hợp tử (thiếu hụt alpha 1 antitrypsin).
Các hạt và khí độc hại
Những yếu tố cơ địa
Đáp ứng viêm ở phổi
Kháng protease

Chất chống oxy hóa
Kích thích oxy hóa

Protease
Bệnh lý COPD

Sơ đồ 1.1. Tác động của các hạt và khí độc hại trên bệnh lý COPD theo
Miro A.M, Shivaram V (1993) [22]


8

Như vậy trong sinh lý bênh học của COPD có 3 vấn đề: sự biến đổi
các chất gian bào (chất cơ bản) ở ngoại bào, sự mất cân bằng giữa các chất
kháng protease – protease, sự mất cân bằng giữa hệ thống các chất chống
oxy hóa và các chất oxy hóa. Những yếu tố trên, những quá trình trên sẽ gây
ra một loạt các hậu quả: tắc nghẽn đường thở, sự gia tăng hoạt động của
trung tâm hô hấp…
1.1.5. Giải phẫu bệnh [1], [22]
Những thay đổi bệnh học đặc trưng của COPD được tìm thấy ở đường
dẫn khí gần, đường dẫn khí ngoại biên, nhu mô và mạch máu phổi.
- Đường dẫn khí gần (khí quản, phế quản có đường kính trong > 2mm):
+ Các tế bào viêm: tăng đại thực bào, tăng lymphocyte CD 8 (gây độc
tế bào), một vài neutrophil hoặc eosinophil.
+ Thay đổi cấu trúc: tăng tế bào đài, phình to các tuyến dưới niêm (cả
hai dẫn đến tăng tiết nhầy), dị sản của biểu mô vảy.
- Đường dẫn khí ngoại biên (phế quản có đường kính trong < 2mm):
+ Các tế bào viêm: tăng đại thực bào, tăng lymphocyte (CD8>CD4),
tăng lympho B, các nang dạng lympho, tăng nguyên bào sợi, một vài neutrphil
hoặc eosinophil.
+ Thay đổi cấu trúc: dày thành đường dẫn khí, sợi hóa quanh phế
quản, xuất tiết viêm trong lòng ống, hẹp đường dẫn khí (viêm tiểu phế quản
tắc nghẽn). Tăng đáp ứng viêm và các chất xuất tiết có liên quan đến độ
nặng của bệnh.
- Nhu mô phổi (tiểu phế quản hô hấp và phế nang):

+ Các tế bào viêm: tăng đại thực bào, tăng lymphocyte CD8
+ Thay đổi cấu trúc: phá hủy thành phế nang, chết theo chương trình
của tế bào biểu mô và nội mạc.


Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: giãn và phá hủy các tiểu
phế quản hô hấp, thường được nhìn thấy ở người hút thuốc lá.


9



Khí phế thũng toàn tiểu thùy: phá hủy các túi phế nang cũng
như các tiểu phế quản hô hấp, thường được nhìn thấy ở người thiếu
α-1 antitrypsin.

- Mạch máu phổi:
+ Các tế bào viêm: tăng đại thực bào, tăng lymphocyte T
+ Thay đổi cấu trúc: dày nội mạc, rối loạn chức năng tế bào nội mô,
tăng sinh cơ trơn → tăng áp phổi.
Những thay đổi bệnh học này bao gồm viêm mạn tính với tăng số
lượng của các tế bào viêm đặc hiệu ở những phần khác nhau của phổi và
những thay đổi cấu trúc do tổn thương và sửa chữa lặp đi lặp lại. Nói chung,
những thay đổi viêm và cấu trúc trong đường dẫn khí tăng lên khi bệnh càng
nặng và kéo dài cho đến khi ngừng hút thuốc lá.
Mất kết
dính

Vách phế nang

Tiểu phế
quản

Viêm xơ hóa

Phế quản bình thường
Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính
Hình 1.1. Hình ảnh biến đổi cấu trúc đường thở ở bệnh nhân COPD
1.1.6. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.6.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2015, gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh
nhân nào có các triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, và tiến sử
tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh [1]:


10

- Khó thở với các đặc điểm:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian.
+ Khó thở tăng lên khi tập thể dục.
+ Liên tục, xuất hiện hàng ngày.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều
có thể là chỉ điểm của COPD.
- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp và đốt
nóng nhiên liệu, bụi và hóa chất công nghiệp.
- Tiền sử gia đình của bệnh COPD
Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rối
loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μg Salbutamol.
Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC < 70%.

1.1.6.2. Đánh giá COPD theo GOLD 2015
GOLD 2015 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệu
chứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợt
cấp và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [23].
- Đánh giá về triệu chứng: dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó
thở MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT
(COPD Assessment Test).
- Đánh giá đợt cấp: COPD tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp.
Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng
cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị.
Theo Anthonisen và CS (1987) [24]: “Đợt cấp COPD được biểu hiện
bằng 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ.
Theo định nghĩa của GOLD 2015 [23]: “Đợt cấp COPD được đặc trưng bởi
sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày của


11

bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị”.
- Đánh giá bệnh đồng mắc: bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh tim
mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương,
trầm cảm và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm
hệ thống. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều trị
và tỷ lệ tử vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp.
1.1.6.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo chức năng hô hấp [1], [25]
Theo GOLD (2006) xếp bệnh nhân làm 4 giai đoạn như sau:
 Giai đoạn I (mức độ nhẹ):
- FEV1/FVC < 70%
- FEV1 ≥ 80% (so với trị số lý thuyết)
- Có hoặc không có ho và khạc đờm mạn tính.

 Giai đoạn II (mức độ trung bình):
- FEV1/FVC < 70%
- 50% ≤ FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)
- Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm.
 Giai đoạn III (mức độ nặng):
- FEV1/FVC < 70%
- 30% ≤ FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)
- Thường có triệu chứng ho, khạc đờm
 Giai đoạn IV (mức độ nặng):
- FEV1/FVC < 70%
- FEV1 < 30%(so với trị số lý thuyết)
- Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của
suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn.


12

1.1.6.4. Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2011[1]
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2011
Nhóm
GOLD A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD D

Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng

Mô tả
GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc
≤ 1 đợt cấp /năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10
GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc
≤ 1 đợt cấp /năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10
GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)
và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10
GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)
và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Sơ đồ 1.2. Phân loại COPD theo GOLD 2011 [1]
1.1.7. Điều trị COPD