Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cộng hưởng từ não tủy và kết quả điều trị bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính tại bệnh viện nhi trung ương

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH THU PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
CHụP CộNG HƯởNG Từ NãO TủY Và KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH VIÊM NãO TủY RảI RáC CấP TíNH
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH THU PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
CHụP CộNG HƯởNG Từ NãO TủY Và KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH VIÊM NãO TủY RảI RáC CấP TíNH
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa

Mó s

: NT 62721655

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Thng

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng - Giảng vi n
hi trường
hướng

i học

à

i người đ t n t nh hướng

n ch bả

môn
trực tiếp

n tôi h àn thành lu n v n này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban l nh đ

bệnh viện

hi Trung ương luôn ủng h

và nhân vi n kh a Thần kinh

đ ng vi n khuyến khích tôi h àn

thành lu n v n này.
Tôi xin chân thành cảm ơn
gi m hiệu

hòng Quản lý và đà t

môn

hi trường

i học

sau đ i học và an l nh đ

à

i, an

bệnh viện

hi trung ương cùng c c phòng ban chức n ng đ gi p đ tôi r t nhi u trng

u tr nh thu th p s liệu đ h àn thành lu n v n.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến b m

gia đ nh và những

người b n thân thiết, những người đ luôn b n tôi ch m s c đ ng vi n và
gi p đ tr ng su t u tr nh học t p và h àn thành lu n v n t t nghiệp
BSNT của m nh.
Và m t lời cảm ơn th t đặc biệt tôi mu n gửi đến c c bệnh nhi và gia
đ nh c c em đ hợp t c t

mọi đi u kiện ch tôi được phép th m kh m và thu

th p những thông tin cần thiết đ nghi n cứu và học t p.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
à

i ngày

th ng

n m 2015

ọc vi n: inh Thị Thu hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đ an công tr nh nghi n cứu này là
hiện t i ệnh viện

tự bản thân tôi thực

hi Trung ương và không trùng lặp với b t kỳ m t công

tr nh nghi n cứu nà kh c. S liệu tr ng bản lu n v n này là h àn t àn trung
thực và chưa được công b ở b t kỳ m t công tr nh nà .

à

i ngày th ng n m 2015
Tác giả

Học viên: Đinh Thị Thu Phương


DANH MỤC CHỪ VIẾT TẮT

ADEM

: Acute disseminated encephalitis disease
(Viêm não tủy rải rác c p: VNTRR)

CD4

: Cluster of differentiation 4

CD8

: Cluster of differentiation 8

CHT

: C ng hưởng từ

TT
EAE

: a nhân trung tính
: Experimental allergic encephalomyelitis
(Viêm não tủy dị ứng thực nghiệm)

EDSS

: Expanded disability scale score
(Thang đi m tình t ng tàn t t mở r ng)

FLAIR

: Fluid Attenuated Inversion Recovery

FSS

: Functional systems sc re (Thang đi m hệ th ng chức n ng)

HSV

: Herpes simplex virus

IPMSG

: International Pediatric MS Study Group
(Nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng rải rác nhi khoa qu c tế)

IVIG

: Intravenous immunoglobulin

MHC

: Major histocompatibility complex (Phức hợp hòa hợp mô)

MS

: Multiple sclerosis (Xơ cứng rải rác: XCRR)

PCR

: Polymerase chain reaction (Phản ứng khuyếch đ i đa gen)

T2W

: T2-weighted


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. ịnh nghĩa và thu t ngữ .......................................................................... 3
1.2. Tình hình mắc bệnh và yếu t nguy cơ .................................................... 3

1.3. Bệnh học ................................................................................................. 5
1.4. Bi u hiện lâm sàng .................................................................................. 8
1.5. Bi u hiện c n lâm sàng ............................................................................ 8
1.5.1. Chẩn đ n h nh ảnh ........................................................................ 8
1.5.2. M t s xét nghiệm c n lâm sàng khác .......................................... 10
1.6. Chẩn đ n ............................................................................................. 11
1.7. Chẩn đ n phân biệt .............................................................................. 14
1.8. i u trị .................................................................................................. 18
1.8.1. Ch m s c hỗ trợ............................................................................ 18
1.8.2. Steroid .......................................................................................... 18
1.8.3. Tra đổi huyết tương .................................................................... 19
1.8.4. Globulin miễn dịch. ...................................................................... 19
1.8.5. i u trị khác ................................................................................. 20
1.9. Thang đi m FSS và EDSS ..................................................................... 21
1.10. Ti n lượng ........................................................................................... 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 24
2.1.

i tượng nghiên cứu ............................................................................ 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ ........................................................................ 26

2.2. ịa đi m và thời gian nghiên cứu .......................................................... 27
2.3. hương ph p nghi n cứu ....................................................................... 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 27


2.3.2. hương ph p chọn m u ................................................................ 27
2.3.3. N i dung và các ch s nghiên cứu ............................................... 27
2.3.4. Tiêu chuẩn đ nh gi và công cụ đ nh gi ...................................... 30

2.4. hương ph p thu th p thông tin ............................................................. 33
2.4.1. Mục tiêu 1 .................................................................................... 33
2.4.2. Mục tiêu 2 .................................................................................... 34
2.5. Nh p và phân tích s liệu ...................................................................... 35
2.5.1. Nh p s liệu.................................................................................. 35
2.5.2. hương ph p xử lý s liệu ............................................................ 36
2.6. Sai s và kh ng chế sai s ..................................................................... 36
2.7.

đức trong nghiên cứu ..................................................................... 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 38
3.1 MỘT SỐ ẶC IỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG ....................................... 38
3.1.1 Phân lo i các nhóm viêm não tủy rải rác c p: ................................ 38
3.1.2 Phân b bệnh nhân theo tuổi và giới: ............................................. 39
3.1.3 Phân b bệnh nhân the th ng tr ng n m ...................................... 40
3.1.4 Phân b bệnh nhân theo nông thôn – thành thị:.............................. 40
3.2 ẶC IỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ....................................... 41
3.2.1 ặc đi m lâm sàng ........................................................................ 41
3.2.2 ặc đi m c n lâm sàng .................................................................. 44
3.3 Á

GIÁ KẾT QUẢ IỀUTRỊ.......................................................... 48

3.3.1 Các liệu ph p đi u trị tr ng giai đ n c p đợt đầu tiên .................. 48
3.3.2

nh gi kết quả sau giai đ n đi u trị .......................................... 49

3.3.3 M i tương uan giữa s đi m tổn thương c ng hưởng từ và EDSS... 55

3.3.4 ặc đi m nhóm viêm não tủy rải rác c p nhi u pha ....................... 56
3.3.5

nh gi ti n lượng viêm não rải rác c p m t pha và nhi u pha .... 57


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 58
4.1 ặc đi m đ i tượng nghiên cứu .............................................................. 58
4.1.1 Tuổi và giới ................................................................................... 58
4.1.2 Phân b bệnh nhân theo tháng tr ng n m ...................................... 60
4.2 ặc đi m lâm sàng và c n lâm sàng ....................................................... 61
4.2.1 Ti n sử các bệnh trước khởi phát bệnh .......................................... 61
4.2.2 ặc đi m lâm sàng và c n lâm sàng .............................................. 63
4.2.3

nh gi đi u trị ............................................................................ 69

4.2.4 M i tương uan giữa c ng hưởng từ và mức đ nặng bệnh ........... 70
4.3 Kh kh n tr ng chẩn đ n vi m n

tủy rải rác c p .............................. 71

4.3.1 Phân biệt viêm não tủy rải rác và viêm não do Herpes simplex...... 72
4.3.2 Phân biệt vi m n

và vi m màng n

t ng b ch cầu ái toan do

nhiễm ký sinh trùng ................................................................................ 75

4.4 ặc đi m nhóm viêm não tủy rải rác nhi u pha và dự đ n tiến tri n thành
bệnh xơ cứng rải rác ..................................................................................... 77
4.5 Những h n chế của lu n v n ................................................................... 79
KẾT LUẬN ................................................................................................. 81
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Các bệnh nhiễm trùng thường xảy ra trước bi u hiện bệnh VNTRR .. 4

Bảng 1.2:

ặc đi m bệnh học của các r i lo n hủy myelin ......................... 7

Bảng 1.3:

Sự khác nhau giữa đặc đi m lâm sàng và chẩn đ n bệnh viêm
não tủy rải rác và bệnh xơ cứng rải rác ..................................... 17

Bảng 3.1:

Phân b bệnh nhân theo tuổi và giới ......................................... 39

Bảng 3.2:

Phân b bệnh nhân theo nông thôn và thành thị ........................ 40

Bảng 3.3:

Ti n sử mắc bệnh trước 1 tháng ................................................ 41

Bảng 3.4:

Thời gian bi u hiện triệu chứng trước nh p viện ....................... 41

Bảng 3.5:

Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 42

Bảng 3.6:

Thay đổi công thức máu ........................................................... 44

Bảng 3.7:

ặc đi m kết quả dịch não tủy .................................................. 45

Bảng 3.8:

ặc đi m tổn thương tr n phim chụp CHT sọ não .................... 46

Bảng 3.9:

ặc đi m tổn thương tr n C T tủy s ng .................................. 47

Bảng 3.10:

i u trị giai đ n c p................................................................ 48

Bảng 3.11:

ặc đi m lâm sàng bệnh nhân hồi cứu trước và sau đi u trị ..... 49

Bảng 3.12: S s nh EDSS trước và sau đi u trị nhóm bệnh nhân hồi cứu ... 50
Bảng 3.13: Kết quả chụp c ng hưởng từ sọ n

trước và sau đi u trị của

nhóm bệnh nhân hồi cứu ........................................................... 50
Bảng 3.14: S tổn thương trung b nh tr n phim c ng hưởng từ sọ n

trước

và sau đi u trị của nhóm bệnh nhân hồi cứu ............................. 51
Bảng 3.15:

ặc đi m lâm sàng nhóm bệnh nhân tiến cứu trước và sau đi u
trị 6 tuần và 3 tháng .................................................................. 51

Bảng 3.16: S s nh trung b nh đi m EDSS trước đi u trị và sau đi u trị 6
tuần sau đi u trị 3 tháng của nhóm bệnh nhân tiến cứu ............ 52
Bảng 3.17: Kết quả chụp c ng hưởng từ trước và sau đi u trị 6 tuần của
nhóm bệnh nhân tiến cứu ......................................................... 52


Bảng 3.18: S tổn thương trung b nh trước và sau đi u trị 6 tuần .............. 53

Bảng 3.19: Kết quả chụp c ng hưởng từ trước và sau đi u trị 3 tháng của
nhóm bệnh nhân tiến cứu ......................................................... 53
Bảng 3.20: S tổn thương trung b nh trước và sau đi u trị 3 tháng ............. 54
Bảng 3.21:

nh gi EDSS sau đi u trị ...................................................... 54

Bảng 3.22:

nh gi tổn thương CHT sau đi u trị ..................................... 54

Bảng 3.23: ặc đi m nhóm VNTRR nhi u pha trên CHT ............................ 56
Bảng 3.24: Theo dõi ADEM m t pha và nhi u pha ...................................... 57


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh giải ph u bệnh tổn thương tr ng V TRR...................... 6
Hình 1.2: Hình ảnh tổn thương tr n phim c ng hưởng từ ............................. 9
Hình 3.1: Phân lo i các nhóm viêm não tủy rải rác c p .............................. 38
Hình 3.2: Phân b bệnh nhân mắc bệnh theo tháng .................................... 40
Hình 3.3:

hân đ lâm sàng dựa và thang đi m tình tr ng tàn t t mở r ng .. 43

Hình 3.4: Hình ảnh CHT sọ não tổn thương ch t trắng trong VNTRRC ..... 47
Hình 3.5: Hình ảnh CHT tổn thương tủy cổ trong VNTRR ........................ 48
Hình 3.6: M i tương uan s lượng đi m tổn thương và EDSS trước đi u trị . 55
Hình 3.7: M i tương uan s lượng đi m tổn thương và EDSS sau đi u trị 55
Hình 4.1: Hình ảnh tổn thương ch t trắng trên CHT bệnh nhân VNTRR 17
tháng tuổi ................................................................................... 59

Hình 4.2: Hình ảnh CHT sọ não bệnh nhân VNTRR sau nhiễm thương hàn ... 63
Hình 4.3: Tổn thương vùng ti u não và nhân xám trêm CHT sọ não .......... 65
Hình 4.4: Hình ảnh chụp CHT sọ não của 2 bệnh nhân có tổn thương đ i xứng 67
Hình 4.5: Tổn thương tr n C T sọ não bệnh nhân sau viêm não HSV ....... 73
Hình 4.6: Hình ảnh tổn thương tr n C T sọ não bệnh nhân VNTRR ......... 75


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não tủy rải rác c p tính (Acute disseminated encephalomyelitis –
ADEM) là m t bệnh não qua trung gian miễn dịch ở trẻ em xu t hiện sau khi
nhiễm virut như sởi, quai bị, thuỷ đ u, rubella... nhưng bệnh cũng c th xảy
ra sau nhiễm vi khuẩn, ký sinh trùng hay tiêm vacxin hoặc th m chí là tự phát.
Bệnh viêm não tủy rải rác c p (VNTRR) là bệnh không phổ biến, với tỷ lệ
được ước lượng ở California là 0,4/100.000 dân/ n m ở Canada 0,2/100.000
dân/n m [1].
Bi u hiện lâm sàng và c n lâm sàng của bệnh r t đa

ng. Trước kia,

các bác sỹ chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào sự xu t hiện triệu chứng thần
kinh và hình ảnh tổn thương ch t trắng đa ổ, t ng tín hiệu trên xung T2W và
FLAIR trong phim c ng hưởng từ (CHT), sau khi đ l i trừ các bệnh lý
khác. Gần đây, nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng rải rác Nhi khoa Qu c tế
(International Pediatric MS Study Group - IPMSG) bao gồm các thầy thu c,
chuyên gia thần kinh nhi khoa và chuyên gia thần kinh người lớn v di truy n,
dịch tễ, tâm thần kinh đi u ư ng và miễn dịch đ đ xu t các tiêu chuẩn
chẩn đ n bệnh VNTRR cho trẻ ưới 10 tuổi [2]. Mặc dù v y, trong thực tế
lâm sàng đôi khi bệnh VNTRR tái phát cũng r t khó phân biệt với bệnh xơ

cứng rải rác (multiple sclerosis: XCRR) [1]. Hiện nay, đi u trị bệnh VNTRR
dựa trên cơ chế bệnh sinh của bệnh tương tự như bệnh XCRR, chủ yếu là sử
dụng Steroid và ti m tĩnh m ch globulin miễn dịch.

a s bệnh nhân mắc

bệnh VNTRR hồi phục hoàn toàn, m t s trường hợp hồi phục nhưng còn tồn
t i di chứng và có tới 5% bệnh nhân tử vong [3].
T i khoa Thần kinh, Bệnh viện

hi Trung Ương đ chẩn đ n đi u trị

cứu s ng và h n chế nhi u di chứng thần kinh cho trẻ bị bệnh VNTRR từ


2

nhi u n m nay. Tuy nhi n đến nay t i Việt Nam gần như chưa c nghi n cứu
nào v đặc đi m lâm sàng và xét nghiệm cũng như đ nh gi kết quả đi u trị
bệnh này ở trẻ em ngoài m t báo cáo v 6 trường hợp bệnh nhi n m 2013 của
ỗ Thị Thanh ương [4]. Vì v y, tôi thực hiện đ tài với mong mu n hi u rõ
hơn v đặc đi m lâm sàng, tổn thương n

h ặc tủy trên hình ảnh c ng hưởng

từ, chẩn đ n x c định bệnh, giải ph p đi u trị hợp lý, kết quả và ti n lượng
bệnh tr n hướng d n đi u trị bệnh của y v n thế giới. Nghiên cứu được thực
hiện với t n đ tài là: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cộng
hưởng từ não tủy và kết quả điều trị bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính
tại Bệnh viện nhi Trung ương”.

Nghiên cứu được đưa ra với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cộng hưởng từ não tủy
bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa và thuật ngữ
ệnh vi m n

tủy rải r c c p tính là m t bệnh lý vi m qua trung gian

miễn ịch gây hủy myelin ở n

và tủy s ng hiếm gặp c khởi ph t c p tính

thường xảy ra sau nhiễm trùng h ặc ti m chủng [5],[6].
ệnh còn được gọi với t n kh c là vi m n
n

tủy sau nhiễm trùng vi m n

tủy m t myelin c p vi m

tủy ua trung gian miễn ịch.

1.2. Tình hình mắc bệnh và yếu tố nguy cơ
Theo Leake JA và CS (2004), tỷ lệ mắc bệnh viêm não tủy rải rác c p
vào khoảng 8/1.000.000 người/n m [7]. Bệnh có th xảy ra ở t t cả các lứa
tuổi, nhưng đa s các báo cáo nh n th y lứa tuổi thường gặp là ở trẻ từ 5 đến
8 tuổi và người trưởng thành [8]. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ít th y có sự
khác biệt [1],[ 8]. Bệnh VNTRR có th xảy ra rải r c c c th ng tr ng n m nhưng
đa s các nghiên cứu ch ra bệnh thường xu t hiện khoảng thời gian từ tháng hai
tới tháng ba và ít gặp nh t vào tháng bảy đến tháng tám [1],[ 9].
Tr ng c c trường hợp mắc bệnh có khoảng 50% đến 75% trường hợp
khởi bệnh sau nhiễm trùng do virut hoặc vi khuẩn đặc biệt là các nhiễm trùng
đường hô h p tr n không đặc hiệu [7],[10],[11]. Ngoài ra, bệnh có th xảy ra
sau khi được tiêm chủng trong vòng m t tháng [8].


4

Bảng 1.1: Các bệnh nhiễm trùng thường xảy ra trước biểu hiện bệnh VNTRR
- Sởi
- Quai bị
- Cúm A hoặc B
- Viêm gan A hoặc B
Virut

- Herpes simplex virus
- Thủy đ u

Nhiễm

- Rubella

trùng

- Epstein – Barr virus
- Cytomegalovirus
- HIV
- Mycoplasma pneumonae
Khác

- Chlamydia
- Legionella
- Streptococcus
-D i
- B ch hầu, ho gà, u n ván
-

u mùa

- Sởi
Vacxin

- Viêm não Nh t Bản
- B i liệt
- Viêm gan B
- Cúm

Tỷ lệ mắc VNTRR ở các bệnh nhân có ti n sử mắc sởi trước đ là
1/1.000 bệnh nhân và sau nhiễm thủy đ u hiếm gặp hơn khoảng 1/10.000
bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh sau khi bị nhiễm Rubella là 1/500 bệnh nhân.

5

Tỷ lệ tử vong hoặc đ l i di chứng thần kinh của VNTRR sau bệnh thủy
đ u và rubella th p hơn nhi u so với VNTRR sau bệnh sởi.
Bệnh VNTRR thường gặp ở các qu c gia phát tri n người ta cho rằng
m t phần có th là do bệnh có th được chẩn đ n bằng CHT. Bên c nh đ ,
tuy chưa nghiên cứu nào giải thích được lý do tỷ lệ bệnh l i t ng nhưng các
nhà khoa học nh n th y tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn như vi m khớp d ng th p,
lupus ban đỏ hệ th ng, đ i th

đường vị thành niên… cũng đang t ng l n ở

c c nước này, có th đây là những yếu t nguy cơ gây t ng tỷ lệ mắc bệnh.
T i c c nước nghèo và nước đang ph t tri n, bệnh cũng hay gặp do chương
trình tiêm phòng các bệnh như c m sởi, thủy đ u... còn chưa thực hiện r ng
khắp c ng đồng nên tỷ lệ mắc các bệnh virut đặc biệt là bệnh sởi còn cao.
S bệnh nhân tử vong có th đến 5%, tuy nhiên s trẻ phục hồi hoàn
toàn chiếm 50% đến 75%, s trẻ phục hồi còn di chứng nh có th từ 70% đến
90% [3], [8].
1.3. Bệnh học
Cơ chế bệnh học của viêm não tủy rải rác c p bao gồm sự phá hủy
myelin thần kinh và xâm nh p của các tế bào lympho, đ i thực bào ở khu
vực xung quanh các mao m ch ở não hoặc tủy s ng [6]. Những thay đổi
kh c như xung huyết, dày lớp n i mô và thành m ch là do có sự xâm nh p
các tế bào viêm, phù n quanh m ch và xu t huyết. Những thay đổi này xảy
ra ở các m ch máu nhỏ cả vùng ch t trắng và ch t xám. Tổn thương ở giai
đ

n sau th y s lượng đ i thực bào giảm và lympho bào t ng. Ở giai đ

n

mu n ổ tổn thương trở n n xơ hóa, hiện tượng này cũng c th xảy ra ở mô
não lân c n. Mặc dù viêm não sau nhiễm trùng thường li n uan đến ch t
trắng nhưng tổn thương cũng c th nhìn th y ở ch t xám vỏ não, h ch n n
và đồi thị.


6

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu bệnh tổn thương trong VNTRR[14]
Hình ảnh nhuộm haematoxylin-eosin tổn thương vùng chất trắng với mất
myelin quanh mạch và viêm quanh mạch.
Tổn thương được phát hiện trong VNTRR r t gi ng với tổn thương
trong viêm não dị ứng thực nghiệm (experimental allergic encephalomyelitis EAE). Bệnh viêm não dị ứng thực nghiệm là bệnh viêm não tự miễn có th
thực nghiệm trên đ ng v t nh y cảm bằng cách cho chúng tiếp xúc với m t
lo i kháng nguyên gi ng như pr tein của myelin, proteolipid và glycoprotein
myelin của tế bào ít nhánh (m t lo i tế bào thần kinh đệm có tác dụng hỗ trợ
và c ch điện cho sợi trục thần kinh trong hệ th ng thần kinh trung ương, chức
n ng tương đương như tế bào Schwann trong hệ th ng thần kinh ngo i biên).
Nhi u bằng chứng cho th y VNTRR là kết quả của m t phản ứng tự
miễn ch ng l i myelin hoặc tự kháng nguyên khác, có th thông qua sự bắt
trước phân tử hoặc ho t hóa m t dòng tế bào T thành th ho t đ ng. Các
peptide của virut có c u trúc tương tự với peptide của cơ th có th ho t hóa
tế bào T thành th ho t đ ng. Trong mô hình viêm não thực nghiệm ở chu t
của Theiler, người ta quan sát th y tế bào T hỗ trợ CD4 + khởi đầu bằng việc
xâm nh p vào hệ th ng thần kinh trung ương và sau đ các tế bào lympho, tế


7

bà đơn nhân vượt qua hàng rào máu não vào theo d n đến viêm và hủy
myelin. Các tế bào T CD8 + cũng tham gia đ p ứng tự miễn thứ phát. Vacxin
kháng bệnh có chứa m t s lượng nhỏ các kháng nguyên thần kinh, cũng có
th kích thích tế bào T đ p ứng gây viêm.
Các yếu t kh c cũng đ ng g p làm t ng khả n ng mắc bệnh như gen
mã hóa cho phức hợp tương thích mô hay không tương thích mô cyt kin
chemokin, thụ th trong hệ th ng miễn dịch, gen mã hóa HLAII. Có lẽ tính
m n cảm gen giải thích lý do t i sao các biến chứng não ch phát tri n ở m t
s ít bệnh nhân tiêm vacxin bệnh d i hoặc sởi.
Cơ chế phân tử chính xác gây ra chết tế bào ít nhánh trong VNTRR
chưa được biết. Có th , m t tương t c phức t p giữa các cytokine, chemokine
và phân tử kết dính. Nitric xi e đ được chứng minh là c li n uan đến sự
chết của tế bào ít gai. Trong m t s giả thuyết khác l i cho rằng oxy g c tự do
có li n uan đến chết tế bào thần kinh đệm ít gai.
Bảng 1.2: Đặc điểm bệnh học của các rối loạn hủy myelin
ặc đi m

Viêm não

Xơ cứng

Viêm não xu t

Viêm thị

tủy rải rác

rải rác

huyết c p

thần kinh

++

++

++

++

++

++

++

++

B ch cầu h t

-

-

++

++

B ch cầu ưa aci

-

-

-

++

Xu t huyết quanh m ch

-

-

++

-

Ho i tử tĩnh m ch nhỏ

-

-

++

+

M t myelin quanh m ch

±

±

++

++

Tổn thương sợi trục

±

±

++

++

Thâm nhiễm quanh m ch
Tế bào Lympho
i thực bào hoặc b ch
cầu đơn nhân t


8

1.4. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh không có triệu chứng đặc hiệu mà bi u hiện là đa

ng triệu

chứng do tổn thương thần kinh trung ương có khởi phát c p hoặc bán c p.
Bệnh nhân thường có ti n sử nhiếm trùng (thường là nhiễm trùng
đường hô h p trên) hoặc tiêm vacxin trước bi u hiện bệnh từ 2 đến 4 tuần.
Bệnh có khởi phát c p hoặc bán c p trong m t hoặc vài ngày.
Triệu chứng ti n triệu bao gồm: s t, khó chịu đau ầu, nôn, buồn nôn
có th c trước khi có d u hiệu thần kinh.
Bi u hiện lâm sàng của viêm não tủy rải rác c p bao gồm các triệu
chứng đa

ng như giảm hoặc m t ý thức với các mức đ khác nhau. Các

triệu chứng thần kinh bao gồm: co gi t, liệt v n đ ng thường gặp, liệt dây
thần kinh sọ não, liệt nửa người, r i lo n chức n ng ti u não, r i lo n cảm
giác, m t thị giác do viêm dây thần kinh thị gi c (thường 2 bên) tiến tri n
trong vài ngày.
Bi u hiện triệu chứng thần kinh ngo i vi như bệnh viêm đa rễ thần kinh
c p tính, có th xảy ra trong VNTRR nhưng hiếm gặp ở trẻ nhỏ. Sự kết hợp cả
triệu chứng thần kinh ngo i vi và trung ương thường gặp ở người lớn hơn.
Trẻ có r i lo n ý thức nặng và các triệu chứng hoặc d u hiệu thần kinh
nhi u ổ đặc biệt ở trẻ ưới 10 tuổi thường nghĩ đến V TRR hơn XCRR [8].
1.5. Biểu hiện cận lâm sàng
1.5.1. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đ án hình ảnh thần kinh là xét nghiệm cần thiết cho chẩn đ n
bệnh viêm não tủy rải rác.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tr ng giai đ n khởi phát thường bình
thường và trở nên b t thường từ 5-14 ngày sau đ .

nh ảnh chụp cắt lớp cho


9

th y tổn thương đa ổ giảm t trọng trong ch t trắng ưới vỏ n .

ôi khi c c

tổn thương c th t ng t trọng.

Hình 1.2: Hình ảnh tổn thương VNTRR trên phim cộng hưởng từ
Hình ảnh tổn thương chất trắng đa ổ rải rác hai bán cầu đại não tăng tín hiệu
trên xung FLAIR.
Tổn thương hủy myelin trong VNTRR nh n rõ hơn hơn ở c ng hưởng
từ (CHT). Sự ph i hợp hình ảnh CHT trên xung T2W và FLAIR được sử
dụng đ chẩn đ n t t nh t. Trên phim CHT, tổn thương của VNTRR là hình
ảnh tổn thương t ng tín hiệu trên T2W và FLAIR, thường không hiệu ứng
kh i. Tổn thương thường ít ng m thu c cản quang (có d ng hoàn toàn, ng m
d ng vi n không hoàn toàn, ng m d ng n t, ng m d ng ch m, ng m d ng
mảng), có th phù n quanh ổ. Tổn thương tr n C T tr ng V TRR thường
lớn, d ng mảng, giới h n không rõ thường không đ i xứng. Vị trí tổn
thương thường rải rác ở ch t trắng ở bán cầu não hai bên, h sau, có th ở
ti u não và thân não cũng phổ biến ở trẻ em. Mặc dù chủ yếu tổn thương ở
ch t trắng nhưng ch t x m cũng c th bị ảnh hưởng đặc biệt h ch n n đồi
thị và thân não. Tổn thương gi ng u cũng được báo cáo ở m t s ít bệnh
nhân. Có 4 d ng tổn thương tr ng bệnh VNTRR là:


10

1. Tổn thương nhỏ ưới 5 mm.
2. Tổn thương lớn xu hướng h i tụ hoặc giả u, gây phù hoặc hiệu
ứng kh i.
3. Tổn thương ph i hợp nhân x m đ i xứng.
4. Tổn thương viêm não tủy c p có chảy máu.
VNTRR thường không có tổn thương ở th chai ngược l i so với
XCRR. Tổn thương ở đồi thị là cực kỳ hiếm trong bệnh XCRR nhưng l i
thường gặp trong VNTRR.
Các bi u hiện ở tuỷ s ng cũng c được phát hiện trên CHT, th m chí
ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng tổn thương tuỷ. Tổn thương tủy
s ng trong VNTRR đ được mô tả khoảng 11-28% trường hợp. Tổn thương
tủy s ng đi n h nh thường lớn và chủ yếu gặp ở tủy ngực, tổn thương r ng,
phù tủy t ng kích thước, ng m thu c ở các mức đ khác nhau [3].
Nhi u bệnh nhân sau đi u trị các tổn thương c th được cải thiện dần
dần trong vài tháng và có th m t hẳn hoàn toàn. Khoảng 37-75% bệnh nhân
VNTRR hết hoàn toàn tổn thương và 25 - 53% bệnh nhân có giảm tổn thương
trên CHT sau đi u trị [8]. Chụp CHT the

õi giai đ n sau của bệnh cũng

r t quan trọng giúp chẩn đ n x c địnhVNTRR. Không có tài liêu nào nói rõ
là cần phải đ nh gi h nh ảnh tổn thương V TRR là ba lâu m t s tác giả
cho rằng là cần đ nh gi ít nh t thêm 2 lần CHT sau lần C T b nh thường
đầu tiên.
1.5.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác
1.5.2.1. Dịch não tủy
Dịch não tủy có th b nh thường hoặc có thay đổi nhỏ không đặc hiệu.
Biến đổi dịch não tủy bao gồm t ng p lực, t ng b ch cầu lympho (>1000 /mm3,
đôi khi t ng b ch cầu đa nhân trung tính trước) và t ng protein (nhưng thường

<1,0 mg/l). Dịch não tủy có th t ng m t lượng gammaglobulin, IgG, glucose


11

thường b nh thường. Có th làm các xét nghiệm c y hoặc phản ứng x c định
các virut hoặc vi khuẩn đặc biệt ở dịch não tuỷ mà các tác nhân này có th là
nguyên nhân gây nên VNTRR.
1.5.2.2. Điện não
iện n

đồ thường thay đổi nhưng không đặc hiệu. Bởi v đ nh y và

đặc hiệu th p n n điện n

đồ thường không được sử dụng thường quy đ

chẩn đ n V TRR. B t thường điện n

đồ r t đa

ng và a đ ng từ d u

hiệu sóng ch m nh tới sóng ch m nhi u, ổ sóng ch m khu trú và sóng d ng
đ ng kinh.
Ngoài ra cần làm thêm các xét nghiệm khác giúp chẩn đ n phân biệt
bệnh như LD

lactat

3....

1.6. Chẩn đoán
Chẩn đ n vi m n

tủy rải rác phải được cân nhắc ở mọi trường hợp

có bi u hiện như m t bệnh não c p tính và/ hoặc m t myelin rải rác ở trẻ em.
Chẩn đ n được dựa vào m t s yếu t sau:
1. Triệu chứng lâm sàng là m t bệnh não c p tính với các triệu chứng
đa

ng thay đổi như s t, giảm hoặc m t ý thức với các mức đ

khác nhau.
2. Hình ảnh tổn thương tr n phim c ng hưởng từ não.
3. Ti n sử của bệnh nhân gần đây (nhiễm trùng hoặc tiêm vacxin).
Gần đây nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng rải rác Nhi khoa Qu c tế
(International Pediatric MS Study Group: IPMSG), nhóm các thầy thu c,
chuyên gia thần kinh nhi khoa và chuyên gia thần kinh người lớn v di truy n,
dịch tễ, tâm thần kinh đi u ư ng và miễn dịch đ đ xu t tiêu chuẩn chẩn
đ n V TRR nhằm mục đích đi đến quyết định đi u trị và nghiên cứu VNTRR
thu n lợi. Tiêu chuẩn này th ng nh t cho trẻ em ưới 10 tuổi và có giá trị ứng
dụng tr ng 10 đến 20 n m tới. Tiêu chuẩn chủ yếu bao gồm:


12

1. Bi u hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh m t myelin hệ thần kinh trung
ương với tính ch t c p hoặc bán c p, các bi u hiện lâm sàng triệu

chứng thần kinh đa ổ và bệnh não.
2. Hình ảnh c ng hưởng từ cho th y tổn thương nhi u ổ hoặc cục b ưu
thế ở ch t trắng, không có bằng chứng sự thay đổi ch t trắng trước đ .
3. Bệnh não bi u hiện triệu chứng r i lo n v ý thức và tri giác tương ứng
với tình tr ng bệnh (bệnh não được x c định như sự thay đổi hành vi,
thờ ơ li b h ặc kích thích hoặc thay đổi nặng v ý thức như hôn m ).
Ba bi u hiện này giúp phân biệt VNTRR với các triệu chứng lâm sàng
riêng biệt kh c mà c nguy cơ lớn tái phát và chẩn đ n tiếp theo của XCRR.
Nhóm nghiên cứu xơ cứng rải rác Nhi khoa Quốc tế đã đồng thuận viêm
não tủy rải rác cấp có 3 nhóm [2]
Viêm não tủy rải rác cấp một pha
- Hiện tượng lâm sàng xu t hiện lần đầu do nguyên nhân viêm hoặc
m t myelin với khởi phát c p hoặc bán c p, ảnh hưởng đến nhi u khu vực của
hệ thần kinh. Bi u hiện lâm sàng là đa triệu chứng, phải bao gồm bi u hiện
bệnh nã

được x c định với m t hoặc nhi u các triệu chứng sau đây:

+ Thay đổi hành vi như l n l n, kích thích quá mức.
+ Thay đổi ý thức như li bì hoặc hôn mê.
+ Bệnh có cải thiện theo thời gian bi u hiện trên lâm sàng hoặc CHT
hoặc cả hai nhưng có th v n còn tồn t i triệu chứng.
+ Bệnh nhân không có ti n sử có triệu chứng lâm sàng m t myelin
trước đ .
+ Không có nguyên nhân khác có th giải thích các bi u hiện này.
+ Những d u hiệu hoặc triệu chứng hoặc tổn thương th y trên CHT
mới hoặc thay đổi diễn ra trong 03 tháng gợi ý VNTRR được cho là
giai đ n c p tính.

13

+ Tổn thương cục b hoặc đa ổ thường ở ch t trắng trên chẩn đ n
hình ảnh thần kinh mà không có bằng chứng điện quang v tổn
thương ch t trắng bị phá huỷ trước đ .
+ CHT não trên xung T2W hoặc FLAIR bi u hiện tổn thương lớn (> 12 cm) đa ổ t ng tín hiệu và khu trú ở ch t trắng trên hoặc ưới l u;
ch t x m đặc biệt h ch n n đồi thị.
+ Trong m t s trường hợp, hình ảnh CHT não cho th y tổn thương
đơn đ c lớn (1-2 cm) ưu thế ở ch t trắng.
+ Ngoài CHT sọ não, CHT tuỷ s ng có th cho th y tổn thương tr ng
tuỷ đa

ng.

Viêm não tủy rải rác cấp tái phát
- Các triệu chứng bệnh tái phát sau 03 tháng từ khi khởi phát VNTRR
lần đầu tiên hoặc hơn, mà không có tổn thương mới xu t hiện bi u hiện trên
lâm sàng hoặc chẩn đ n hình ảnh.
- Các d u hiệu không xảy ra trong giai đ n đang đi u trị Steroid và xảy
ra ít nh t 1 tháng sau khi kết thúc liệu ph p đi u trị trước.
- CHT không có tổn thương mới, các tổn thương cũ c th lớn hơn.
- Không có giải thích nào t t hơn.
Viêm não tủy rải rác cấp nhiều pha
- Bi u hiện lâm sàng mới đủ tiêu chuẩn chẩn đ n VNTRR nhưng c
bi u hiện những tổn thương mới v giải ph u trên hệ thần kinh bi u hiện qua
bệnh sử th m kh m thần kinh và chẩn đ n h nh ảnh.
- Các triệu chứng mới xu t hiện phải t i thi u sau 03 tháng bi u hiện
VNTRR lần đầu tiên và t i thi u sau đi u trị Steroid 01 tháng.
-

ợt bệnh mới phải bao gồm nhi u triệu chứng mà có bi u hiện bệnh

não với các triệu chứng và d u hiệu thần kinh khác với bi u hiện l c đầu
(tr ng thái thần kinh có th không khác biệt với bi u hiện l c đầu).


14

- Hình ảnh CHT não phải cho th y các vùng não mới tổn thương nhưng
cũng c th th y rõ sự cải thiện m t phần hoặc hoàn toàn các tổn thương
trước li n uan đến hiện tượng VNTRR l c đầu.
Các trường hợp VNTRR chưa x c định phải lo i trừ các bệnh do nhiễm
trùng, chuy n hoá và inh ư ng (thiếu vitamin B1, bệnh não Wernike) - có
th bi u hiện như m t bệnh não khởi đầu đ t ng t với các d u hiệu m t
myelin trên CHT mà có th nhầm với VNTRR.
1.7. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh VNTRR không có triệu chứng đặc hiệu đặc biệt đ i với những
trường hợp không đi n hình nên chẩn đ n x c định được thiết l p khi lo i trừ
được các bệnh cùng có triệu chứng thần kinh khởi phát c p tính hoặc bán c p.
Nhi u bệnh có th có bi u hiện triệu chứng r i lo n thần kinh gi ng
VNTRR, đặc biệt là 3 nhóm bệnh:
1. Nhiễm trùng não c p.
2. R i lo n ng đ c hoặc chuy n hoá.
3. Bệnh xơ cứng rải rác [8].
Viêm não màng não do virut, vi khuẩn, ký sinh trùng có th th hiện
với m t CHT đi n hình có th được chẩn đ n bằng c y bệnh phẩm dịch não
tủy hoặc phát hiện tác nhân gây bệnh bằng phương ph p CR.
Viêm não do virut

erpes simplex c đặc đi m lâm sàng tương đ i

gi ng với VNTRR, với đặc đi m lâm sàng ban đầu là s t, nhức đầu và thay
đổi tri giác. CHT tổn thương thường có hình ảnh đặc hiệu là tổn thương thùy
th i ương m t bên hoặc hai b n và thường xu t huyết trong nhu mô, dịch
não tủy có b ch cầu lymph t ng ca hơn V TRR s ng điện n

thay đổi và

t ng nồng đ IgM ch ng virut Herpes simplex.
Bệnh kháng ph sph lipi thường được chẩn đ n ở trẻ em và bi u hiện
lâm sàng ban đầu có th tương tự như của VNTRR. Ngoài ra, tổn thương