Các yếu tố tiên lượng liên quan đến nguy cơ tăng chảy máu và đánh giá kết quả vi phẫu thuật của dị dạng động tĩnh mạch não

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN BNG

CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG LIÊN QUAN ĐếN NGUY CƠ
TĂNG CHảY MáU Và ĐáNH GIá KếT QUả VI PHẫU THUậT
CủA Dị DạNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN BNG

CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG LIÊN QUAN ĐếN NGUY CƠ
TĂNG CHảY MáU Và ĐáNH GIá KếT QUả VI PHẫU THUậT
CủA Dị DạNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO

Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: NT 62720750

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lờ Hng Nhõn

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội
trú, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng Trung
tâm phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy: Tiến sĩ Lê Hồng Nhân,
đã hướng dẫn khoa học và tận tình chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên
cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Đồng thời, tôi cũng xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Bộ môn
Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền
đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập. Tôi cũng chân thành cảm ơn các
anh chị em bác sĩ nội trú Ngoại đã luôn ở bên và hỗ trợ tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và gia
đình đã luôn ủng hộ, động viên tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong
cuộc sống và sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015
Lê Văn Bằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Văn Bằng, học viên bác sĩ nội trú khóa 37, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Tiến sĩ Lê Hồng Nhân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015

Lê Văn Bằng


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Angio

:

Chụp mạch

CHT

:

Cộng hưởng từ

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

DDĐTMN

:

Dị dạng động tĩnh mạch não

ĐM, đ/m

:

Động mạch

GFB

:

Giải phẫu bệnh

HA

:

Huyết áp

Nidus

:

Phần trung tâm của DDĐTMN

DNT

:

Dịch não tuỷ

TM, t/m

:

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DDĐTMN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM ................................................................................................ 3
1.1.1. Thế giới ........................................................................................ 3
1.1.2. Việt Nam ...................................................................................... 7
1.2. SỰ HÌNH THÀNH HỆ THỐNG MẠCH NÃO THỜI KỲ PHÔI THAI

VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DD ĐTMN............................................. 8
1.2.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai ................ 8
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của DD ĐTMN ............................................... 10
1.2.3. Giải phẫu và đặc điểm hình ảnh học của DDĐTMN ................... 11
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DDĐTMN ........................................... 23
1.3.1. Những rối loạn về huyết động do DDĐTMN .............................. 23
1.3.2. Sinh lý bệnh của biến chứng chảy máu não do DDĐTM não vỡ . 27
1.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KHẢ NĂNG TĂNG
NGUY CƠ CHẢY MÁU CỦA DDĐTMN .............................................. 28
1.4.1. Yếu tố cơ địa .............................................................................. 28
1.4.2. Yếu tố giải phẫu của DD ĐTMN ................................................ 29
1.4.3. Yếu tố huyết động học ................................................................ 31
1.5. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ................................................................ 32
1.5.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa DDĐTMN ...................................... 32
1.5.2. Chỉ định điều trị ngoại khoa DDĐTMN trong cấp cứu .................... 32
1.5.3. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................. 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................ 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 34
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ............................................................ 34


2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 34
2.2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................... 35
2.2.4. Xử lý số liệu ............................................................................... 44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 45
3.1. DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG ............................................................. 45
3.1.1. Giới ............................................................................................ 45

3.1.2. Tuổi ............................................................................................ 46
3.1.3. Tiền sử bệnh lý ........................................................................... 46
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................. 47
3.2.1. Tình trạng tri giác của bệnh nhân trước mổ ................................. 47
3.2.2. Biểu hiện lâm sàng khi vào viện ................................................. 48
3.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI DDĐTMN ...................................... 49
3.3.1. Vị trí DD ĐTMN ........................................................................ 49
3.3.2. Vị trí nông sâu của DD ĐTMN ................................................... 49
3.3.3. Kích thước DD ĐTMN ............................................................... 50
3.3.4. Phình mạch phối hợp .................................................................. 50
3.3.5. Tỷ lệ giữa đ/m cấp máu/ t/m dẫn lưu........................................... 51
3.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ................................................................ 51
3.4.1. Bảng phân loại DDĐTMN theo Spetzler- Martin........................ 51
3.4.2. Các biện pháp áp dụng trong mổ ................................................ 52
3.4.3. Tỷ lệ không lấy hết DDĐTMN sau mổ ....................................... 52
3.5. KẾT QUẢ SAU MỔ ......................................................................... 53
3.5.1. Tri giác bệnh nhân sau mổ .......................................................... 53
3.5.2. Biến chứng sớm .......................................................................... 54
3.5.3. Kết quả gần................................................................................. 54
3.5.4. Kết quả xa................................................................................... 55
Chương 4 : BÀN LUẬN ............................................................................. 56
4.1. YẾU TỐ CƠ ĐỊA CỦA DDĐTMN ................................................... 56
4.1.1. Giới ............................................................................................ 56
4.1.2. Tuổi ............................................................................................ 56
4.1.3. Các bệnh có liên quan đến tăng khả năng chảy máu trong DDĐTMN .. 57


4.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ................................................................. 59
4.2.1. Vị trí DDĐTMN ......................................................................... 59
4.2.2 Vị trí của DDĐTMN giữa các vùng ............................................. 60

4.2.3. Vị trí nông sâu của DDĐTMN .................................................... 61
4.2.4. Kích thước DDĐTMN ................................................................ 62
4.2.5. Phình mạch phối hợp .................................................................. 63
4.3. YẾU TỐ HUYẾT ĐỘNG HỌC ......................................................... 64
4.4. KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT........................................................... 64
4.4.1. Kết quả điều trị vi phẫu thuật ...................................................... 64
4.4.2. Tri giác bệnh nhân sau mổ .......................................................... 68
4.4.3. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 69
4.4.4. Đánh giá kết quả sớm ................................................................. 69
4.4.5. Đánh giá kết quả xa .................................................................... 70
KẾT LUẬN ................................................................................................. 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại của Nataf.F ............................................................... 17

Bảng 1.2.
Bảng 3.1.

Phân loại Spetzler-Martin 1986 ................................................ 23
Phân bố theo giới ...................................................................... 45

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 46
Phân bố của tiền sử bệnh lý ...................................................... 46
Tình trạng tri giác của bệnh nhân trước mổ .............................. 47

Bảng 3.5.

Các biểu hiên lâm sàng khi bệnh nhân vào viện........................ 48

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.

Phân bố vị trí DDĐTMN .......................................................... 49
Phân bố vị trí của nidus theo mức độ nông sâu ......................... 49

Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Phân bố kích thước của nidus ................................................... 50
Phối hợp phình mạch não ......................................................... 50

Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ đ/m cấp máu/ t/m dẫn lưu .................................... 51
Bảng 3.11. Phân loại DDĐTMN theo Spetzler- Martin .............................. 51
Bảng 3.12. Các biện pháp áp dụng trong mổ .............................................. 52
Bảng 3.13. Tỷ lệ không lấy hết DDĐTMN sau mổ ..................................... 52
Bảng 3.14. Tình trạng tri giác bệnh nhân sau mổ ........................................ 53
Bảng 3.15. Điểm Glasgow trung bình trước mổ và sau mổ ......................... 53
Bảng 3.16. Các biễn chứng sau mổ ............................................................. 54
Bảng 3.17. Bỏ nắp sọ xương sau mổ .......................................................... 54
Bảng 3.18. Phân loại kết quả gần................................................................ 54
Bảng 3.19. Số lượng bệnh nhân đến khám lại ............................................. 55

Bảng 3.20. Các di chứng sau mổ ................................................................ 55
Bảng 3.21. Kết quả phẫu thuật sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh ................ 55
Bảng 4.1.

Các biện pháp áp dụng trong mổ .............................................. 66

Bảng 4.2.
Bảng 4.3.

Kết quả lấy dị dạng của tác giả nước ngoài............................... 67
Tỷ lệ không lấy hết DDĐTMN sau mổ ..................................... 67

Bảng 4.4.
Bảng 4.5.

Phân loại kết quả gần................................................................ 70
Kết quả sau mổ của các tác giả khác ......................................... 70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ................................ 45
Biểu đồ 3.2. Tình trạnh tri giác bệnh nhân trước mổ .................................. 47
Biểu đồ 3.3. Các biểu hiện lâm sàng khi bệnh nhân đến khám ................... 48
Biểu đồ 3.4. Phân bố kích thước của nidus ................................................ 50
Biểu đồ 4.1. Liên quan giữa tuổi và biểu hiện lâm sàng ............................. 57
Biểu đồ 4.2. Tri giác bệnh nhân trước mổ và sau mổ ................................ 68


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai ................................... 9

Hình 1.2:

Các hình thức cấp máu của động mạch cấp máu ....................... 11

Hình 1.3:

Hình ảnh đại thể DDĐTMN ...................................................... 12

Hình 1.4:

Hình ảnh vi thể của động mạch cấp máu ................................... 12

Hình 1.5:

Hình ảnh vi thể của thành động mạch cấp máu ......................... 13

Hình 1.6:

Vôi hóa thành mạch và nidus của DD ĐTMN ........................... 13

Hình 1.7:

Ngấm thuốc cản quang của đ/m cấp máu .................................. 14

Hình 1.8:

Ngấm thuốc cản quang của đ/m cấp máu và nidus .................... 14

Hình 1.9:

DDĐTMN trên phim chụp cắt lớp đa dãy ................................. 14

Hình 1.10: Động mạch cấp máu trên phim chụp CHT ................................ 15
Hình 1.11: DD ĐTM phối hợp với phình mạch não .................................... 17
Hình 1.12: Hình ảnh đại thể của nidus ........................................................ 18
Hình 1.13: Vi thể của nidus (A) .................................................................. 18
Hình 1.14: Vi thể của nidus (B) .................................................................. 18
Hình 1.15:

Hình ảnh DDĐTM trên phim chụp CT không tiêm thuốc ................. 19

Hình 1.16:

Hình ảnh DDĐTMN trên phim chụp CT có tiêm thuốc ................... 19

Hình 1.17: Hình ảnh DDĐTMN trên phim CHT ........................................ 20
Hình 1.18: Hình ảnh DDĐTMN trên phim CHT ........................................... 20
Hình 1.19: Hình ảnh nidus trên phim chụp mạch não ................................. 21
Hình 1.20: Hình ảnh TM dẫn lưu trên phim chụp mạch não ....................... 22
Hình 1.21: Hình ảnh t/m dẫn lưu trên phim chụp CHT ............................... 23
Hình 1.22: Sự phân bố lại dòng chảy tĩnh mạch não ................................... 27
Hình 2.1:

Đường vào DDĐTMN khi mổ .................................................. 38

Hình 2.2:

Kỹ thuật mở các rãnh não ......................................................... 39

Hình 2.3:

Kỹ thuật đốt, cặp mạch máu ...................................................... 40


Hình 2.4:

Kỹ thuật bóc tách DDĐTMN .................................................... 41

Hình 2.5:

Tư thế bệnh nhân ...................................................................... 41

Hình 2.6:

Mở xương sọ............................................................................. 42

Hình 2.7:

Mở màng cứng xác định vị trí DDĐTMN .................................... 42

Hình 2.8:

Mở vỏ não trên vùng có máu tụ ................................................ 43

Hình 2.9:

Đốt và cắt tĩnh mạch dẫn lưu .................................................... 43

Hình 2.10: Lấy bỏ toàn bộ DDĐTMN ........................................................ 44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động - tĩnh mạch não (DDĐTMN) là một bệnh bẩm sinh của
hệ thống mạch máu não, đó là sự thông thương trực tiếp giữa động mạch và
tĩnh mạch không qua hàng rào mao mạch. Luschka (1854), Wirchow (1863)
[1, 36, 37, 51, 52, 69] là những người đầu tiên mô tả về bệnh này. DDĐTMN
có thể ở mọi nơi trong tổ chức não như bán cầu đại não (90%) [1, 36, 51, 52],
tiểu não (5-7%), thân não (3%), có thể ở ngay vỏ não, trong mô não, cạnh não
thất,với các kích thước từ vài mm tới hàng chục cm [1, 36, 51, 52, 59, 68]
[21]. Chảy máu não do vỡ DDĐTMN luôn là biến chứng cũng như biểu hiện
lâm sàng chính (30-82%) của loại bệnh này và đồng thời là nguyên nhân dẫn
tới tử vong (10-15%) hoặc di chứng thần kinh (50%) [36]. Vì vậy xác định
các yếu làm tăng nguy cơ chảy máu luôn là vấn đề quan trong trong quyết
định thái độ điều trị loại bệnh này.
Cuối thế kỷ XX sự ra đời các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như:
chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chụp mạch trên
CLVT nhiều lớp cắt, chụp mạch số hóa xóa nền… đã giúp cho các thầy thuốc
có được chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, sự liên quan giải phẫu giữa
DDĐTMN với các cấu trúc não xung quanh, các biến chứng của DDĐTMN
(tắc mạch, não úng thuỷ…) và quan trọng hơn đó là có được những hiểu biết
về các yếu tố hình ảnh liên quan tới khả năng chảy máu của DDĐTMN.
Trên thế giới và tại Việt Nam trong những năm gần đây bước đầu đã có
những nghiên cứu về các yếu tố liên quan tới khả năng chảy máu của
DDĐTMN, tuy nhiên vẫn cò nhiều ý kiến khác nhau. Trước một trường hợp

DDĐTMN đòi hỏi người thầy thuốc phải xác định các nguy cơ của bệnh để
trên cơ sở đó lựa chọn: Có cần thiết phải can thiệp hay chỉ theo dõi đơn


2

thuần? Khi cần can thiệp thì phẫu thuật hoặc điều trị nội mạch hoặc xạ trị?
Kết quả phẫu thuật sẽ như thế nào? Xuất phát từ những đòi hỏi của thực tiễn
lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Các yếu tố tiên lượng liên quan đến
nguy cơ tăng chảy máu và đánh giá kết quả vi phẫu thuật của dị dạng
động - tĩnh mạch não” nhằm những mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật của DDĐTMN.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng chảy máu của
DDĐTMN.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DDĐTMN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1. Thế giới
* Lịch sử phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh DDĐTMN
Nghiên cứu về hệ thống mạch máu não từ lâu đã được thực hiện. các
công trình của Harvey (1628), Malpighi (1661), Willis (1664) [52, 68] là
những công trình tiêu biểu trong giai đoạn đầu nghiên cứu, mô tả hệ thống
mạch máu não. Đây là những công trình đặt nền móng cho những hiểu biết về
bệnh học của DDĐTMN sau này. Cũng trong giai đoạn này Wiliam Hunter
(1757) [69] là người đầu tiên nghiên cứu về đặc điểm huyết động học và hình

ảnh giải phẫu của DDĐTMN. Hunter mô tả "tại các mạch tận có sự thông
thương bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch" đồng thời ông cũng nhấn
mạnh rằng "tại điểm nối giữa động mạch và tĩnh mạch có tiếng thổi, có rung
miu và có các mạch máu giãn to, ngoằn nghoèo". Đây cũng chính là nhận xét
của Dandy (1928) [69] khi nghiên cứu về DDĐTMN. Luschka (1854) [69]
cho DDĐTMN gồm hai thể: loạn sản của hệ thống mao mạch không phải do u
(télangiectasie) và u mạch thể hang bao gồm nhiều mạch máu giãn rộng,
Virchow (1853) [69] cho rằng khối u mạch máu mà Rokitansky (1842 - 1846)
mô tả thực chất là sự giãn rộng của các mạch máu nhỏ. Năm 1863 Virchow
[52, 69] đưa ra quan niệm của mình về DDĐTMN" đó là sự thay đổi về cấu
trúc mạch tại nơi nối giữa động mạch và tĩnh mạch tạo thành các phình
mạch. Sự giãn rộng của các tĩnh mạch là do sự thông thương mạch bất
thường gây nên", đồng thời ông cũng quan niệm DDĐTMN đó là phình,
xoắn, giãn của động - tĩnh mạch "anevrysma suprium arterio venosum".


4

Pfannenstiel (1887) và Kaufmann (1897) [52, 69] là những người đầu tiên
nguyên cứu về DDĐDTMN trên một bệnh nhân 23 tuổi tử vong sau đột quỵ
não. Sau khi mổ phẫu tích tử thi phát hiện có chảy máu não ở vùng đồi thị bên
trái do vỡ các mạch bất thường “varicose” ở phần sau trái của t/m Galien.
D’Arcy Power (1882) [43, 68] mô tả biểu hiện liệt nửa người sau đột quỵ não
trên một bệnh nhân 20 tuổi, khi phẫu tích tử thi thấy DDĐTMN lớn ở
sylvius. Rizzoli. F (1873) [43] mô tả tiếng thổi khi nghe, sờ thấy dập ở vùng
chẩm phải của một bệnh nhân 9 tuổi. Khi bệnh nhân này tử vong do chảy máu
não, phẫu tích tử thi cho thấy một DDĐTMN ở vùng chẩm phải, đồng thời có
dị dạng mạch ở mắt.
Trước năm 1928 mọi chẩn đoán DDĐTMN chủ yếu dựa vào lâm sàng
hoặc các nhận xét trong lúc mổ hoặc thông qua mổ xác. Thực tế cho thấy các

thông báo của Cushing (1909-1928), Dandy (1921-1926) [69] về DDĐTMN
đều được chẩn đoán trong mổ. E. Moniz (1927) là người đầu tiên áp dụng
phương pháp chụp mạch đã tạo bước ngoặt lớn trong chẩn đoán hình ảnh
DDĐTMN. Với chụp mạch não các phẫu thuật viên có thể chẩn đoán được
bệnh đồng thời biết được các yếu tố khác của DDĐTMN như: vị trí, kích
thước, cấu trúc, số lượng các động mạch cấp máu, số lượng các tĩnh mạch dẫn
lưu. Cũng từ đây hàng loạt các công trình mô tả về hình ảnh học của
DDĐTMN trên phim chụp động mạch được công bố như của Dott (1929), Lohr
và Jacobi (1933), E. Moniz (1934), Olivecrona và Tonis (1936) [36, 52, 69].
Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật là phương pháp điều trị áp dụng duy
nhất đối với bệnh DDĐTMN. Trong giai đoạn trước khi áp dụng chụp động
mạch não [52, 69] Giordano (1898) là người đầu tiên thực hiện thắt động
mạch cấp máu trên một bệnh nhân có DDĐTMN ở sâu tại vùng đỉnh trái, ca
mổ thành công tuy nhiên tác giả không lấy bỏ DDĐTMN. Cũng trong năm
này J.E. Pean (1898) người đầu tiên mổ lấy bỏ toàn bộ DDĐTMN trên một


5

bệnh nhân bị động kinh do DDĐTMN với kết quả tốt. Guldenam (1890), Star
và Mc. Cosh (1894), Lucas Championniere (1896)…. là những tác giả đã
thông báo kết quả phẫu thuật của mình. Tuy nhiên, đại bộ phận các tác giả
này chỉ mổ thắt động mạch cấp máu cho DDĐTMN hoặc đốt điện cầm máu,
thậm chí có những tác giả chỉ thắt tĩnh mạch dẫn lưu đơn thuần như Von
Eiselsberg và Ranzi (1913), nếu có lấy DDĐTMN thì lấy ở mọi thể loại nên
tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại các di chứng nặng nề.
Với những lợi ích của chụp động mạch não như xác định được chính xác
vị trí, cấu trúc, của DDĐTMN, số lượng của động mạch cấp máu và tĩnh
mạch dẫn lưu, điều trị ngoại khoa đã đạt được những bước tiến đáng kể. Nếu
tính đến khả năng lấy hết DDĐTMN theo Olivecrona (1957) [52, 69] tỷ lệ

này trong giai đoạn 1923 - 1925 là 28% [52, 69] trong khi đó giai đoạn 1947 1954 là 80%. Nếu so sánh tỷ lệ tử vong sau mổ trong giai đoạn sau khi có
chụp mạch não: tỷ lệ này là 0-5% cho DDĐTMN nhỏ, 6-10% cho DDĐTMN
não vừa hơn nữa khoảng trên 60% bệnh nhân trở về với cuộc sống làm việc
ban đầu [52, 69].
Kể từ năm 1969 sự ra đời của kính vi phẫu và việc áp dụng kính vi
phẫu vào phẫu thuật thần kinh nói chung và phẫu thuật mạch não nói riêng
dánh dấu một bước ngoặt lớn trong lịch sử phẫu thuật lấy bỏ DDĐTMN.
Yasargil (1969), Pia và Mallis (1969) [69] mổ lấy bỏ toàn bộ DDĐTMN vừa
và nhỏ dưới kính vi phẫu với kết quả tốt, tỷ lệ tử vong 0 - 9% và hầu như
không để lại di chứng nặng nề do phẫu thuật.
* Hiện nay [2, 4-8, 19, 51, 68, 69]
Sự bùng nổ về công nghệ thông tin trong những thập niên gần đây, song
song với áp dụng rộng rãi hàng loạt các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như
CLVT (1979), CHT (1984), chụp mạch não số hóa xóa nền, chụp mách não
trên CHT, trên CLVT nhiều lớp cắt đồng thời với các phương pháp định vị


6

tổn thương như kỹ thuật định vị (stereotaxie) theo ba chiều không gian. Sử
dụng hệ thống định vị trong mổ (Neuro - navigation) giúp có được những hiểu
biết sâu sắc hơn về mặt hình ảnh học của DDĐTMN, tạo điều kiện thuận lợi
trong tiên lượng cũng như điều trị bệnh này nhất là điều trị ngoại khoa.
Sự ra đời của các phương pháp điều trị: Xạ phẫu (radiosurgery), xạ trị
trên máy gia tốc (LINAC), song song với điều trị nút mạch đã mở ra một giai
đoạn lịch sử mới trong điều trị DDĐTMN. Các phương pháp này được phối
hợp với nhau giúp các thầy thuốc có nhiều lựa chọn để điều trị bệnh này và
đạt kết quả ngày càng tốt hơn.
Song song với các thành tựu đạt được trong chẩn đoán và điều trị, tiên
lượng sự tiến triển của bệnh cũng là một yếu tố quan trọng được nghiên cứu.

Chảy máu do vỡ DDĐTMN luôn là một diễn biến nặng, là biểu hiện lâm sàng
chính (30-82%) và đồng thời là nguyên nhân dẫn tới tử vong (10-15%) hoặc
di chứng thần kinh (50%) [36] của loại bệnh này. Vì vậy xác định các yếu tố
cơ địa, giải phẫu và huyết động học của DDĐTMN (vị trí, kích thước, tương
quan giữa hệ thống cấp máu và dẫn lưu…) làm tăng nguy cơ chảy máu là một
trong những vấn đề cấp thiết trong quyết định thái độ điều trị bệnh.
Trong giai đoạn gần đây đã có một số các nghiên cứu trên thế giới về
vấn đề này và bước đầu đã có một số nhận định.
Đối với bán cầu đại não Crawford [2] nhận thấy: Khả năng chảy máu của
vùng thái dương có sự khác biệt rõ so với các vùng khác (p< 0,05) [3]. Sự
chênh lệch giữa vùng trán, chẩm với vùng đỉnh sự khác biệt này còn biểu hiện
rõ hơn (p< 0,02).
Mối liên quan giữa kích thước của DDĐTMN (nidus) đã được nhiều tác
giả nghiên cứu. Graf và cộng sự [3] theo dõi trong 5 năm nhận thấy: tỉ lệ chảy
máu của nhóm DDĐTMN ≥ 3 cm là 10% trong khi đó nhóm DDĐTMN
< 3cm là 52%. Cùng nhân xét như Graf, Spetzler [6] thấy 92% bệnh nhân có


7

DDĐTMN <3cm có biểu hiện chảy máu não trong khi đo chỉ có 29%
DDĐTMN 3-6cm và 12% DDĐTMN > 6cm có chảy máu não. Tuy nhiên
không phải tất cả các tác giả đều thống nhất với nhận định này. Crawford và
cộng sự [2] khi nghiên cứu về sự phát triển tự nhiên của DDĐTMN nhận thấy
không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về nguy cơ chảy máu giữa nhóm
có kích thước nidus lớn và nhỏ.
Mức độ nông, sâu của DDĐTMN ảnh hưởng tới khả năng chảy máu
cũng được đề cập. Một vài tác giả như: Marks. MB, Laine. B, Turjman. F,
Vinuela. F [52] nhận thấy DDĐTMN ở vùng nhân xám, vùng cạnh não thất
chảy máu nhiều hơn các vị trí khác. Willinski, Duke. S, Samson. H [62] cho

rằng các DDĐTMN ở sâu và hố sau dường như có nguy cơ chảy máu cao,
trong khi đó Crawford và cộng sự [37] thấy không có sự liên quan giữa mức
độ sâu của DDĐTMN với nguy cơ chảy máu. Yasargil [14] nhận thấy các
DDĐTMN ở thành não thất và vỏ não chảy máu nhiều hơn DDĐTMN trong
nhu mô não.
Ảnh hưởng của yếu tố huyết động học (Tỷ lệ đm cấp máu t/m dẫn lưu và
nguy cơ chảy máu) được Albert P, Salgado H..(1990) [34] nghiên cứu trên
150 DDĐTMN nhận thấy khi khả năng dẫn lưu tại hệ t/m thấp hơn so với
lương cung cấp máu của hệ đ/m sẽ gây ra chảy máu tại nidus và cho đây là
một yếu tố có liên quan với hiện tương chảy máu trong não của DDĐTMN.
Nornes & Grip (1997) [54] chỉ ra nguy cơ chảy máu cao khi áp lưc trong lòng
của t/m dẫn lưu cao trên 17mmHg.
1.1.2. Việt Nam
Nguyễn Thường Xuân (1962) [10, 52] người đầu tiên thông báo hai
trường hợp DDĐTMN được phát hiện tình cờ trong khi mổ máu tụ ở trong
não. Trong giai đoạn 1970 - 1990, do thiếu thốn về trang thiết bị cả trong chẩn
đoán cũng như trong điều trị nên có rất ít các thông báo nghiên cứu về loại


8

bệnh này. Kể từ 1997 tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức được
trang bị CLVT, CHT, chụp mạch số hóa xóa nền nhất là việc áp dụng kỹ thuật
vi phẫu trong mổ DDĐTMN, đã đạt được tiến bộ đáng kể với tỷ lệ tử vong do
phẫu thuật thấp 0 - 1% [6, 43, 51, 52] cho các dị dạng mạch vừa và nhỏ ở tầng
trên lều tiểu não. Song song với các tác giả của bệnh viện Việt Đức, các tác
giả của bệnh viện Chợ Rẫy Võ Văn Nho, Kiều Viết Hùng [5] cũng thông báo
kết quả phẫu thuật đáng khích lệ đối với bệnh này. Điều trị nút mạch và điều
trị quang tuyến [9, 64, 67] là những phương pháp gần đây được áp dụng tại
Việt Nam. Tuy mới áp dụng nhưng các phương pháp này đã mang lại các kết

quả tốt nhất là đối với các trường hợp không có khả năng phẫu thuật.
Các nghiên cứu về DDĐTMN trong thời gian qua chủ yếu đi sâu vào các
kĩ thuật điều trị hoặc ngoại khoa hoăc nội mạch hoặc xạ trị. Các nghiên cứu
về yếu tố tiên lượng của bệnh thường chỉ được lồng ghép trong một số các đề
tài nghiên cứu chung về bệnh vì vậy không đi sâu phân tích, đánh giá được
giá trị của từng dấu hiệu tiên lượng.
1.2. SỰ HÌNH THÀNH HỆ THỐNG MẠCH NÃO THỜI KỲ PHÔI
THAI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DD ĐTMN
1.2.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai
Sự hình thành hệ thống mạch não xuất hiện từ tuần thứ ba tới tuần thứ
chín của thời kỳ bào thai. Sự hình thành này luôn gắn liền với sự phát triển và
biệt hóa của các tiết đoạn thần kinh. Những mạch máu ban đầu ở phía ngoài
các tiết đoạn thần kinh sau đó do sự phát triển của các tiết đoạn thần kinh nên
các mạch máu này phát triển và đi vào trong hệ thống thần kinh. Mỗi tiết đoạn
thần kinh bao gồm ba vùng mạch: hệ mạch ở ngoài tiết đoạn, hệ mạch trong
tổ chức thần kinh và hệ thống mạch nối giữa hai hệ thống trong và ngoài của
tiết đoạn thần kinh.


9

Sự phát triển của hệ thống mạch não được chia làm năm giai đoạn chính:
Giai đoạn 1: tạo nên mạng mạch giữa động mạch chủ (tiền thân) và tĩnh
mạch tim trước. Giai đoạn này được bắt đầu từ tuần thứ ba của thời kỳ bào thai.
trong giai đoạn này chưa có sự phân biệt rõ giữa động mạch và tĩnh mạch.
Giai đoạn 2: biệt hóa của đám rối màng mạch để tạo thành ba hệ thống:
động mạch - tĩnh mạch - mao mạch. Quá trình này được bắt đầu vào tuần thứ
ba và kế thúc vào tuần thứ năm. Trong qua trình này mặc dù có sự biệt hóa
của ba hệ mạch nhưng sự khác nhau về mặt cấu trúc giải phẫu cũng như mô
bệnh học của mạch máu còn chưa rõ ràng.

Giai đoạn 3: hình thành ba hệ thống mạch não ở nông đó là hệ thống
mạch màng cứng, màng mềm và một phần của hệ mạch mạc. Quá trình này
bắt đầu từ tuần thứ năm.
Giai đoạn 4: hoàn thiện về mặt cấu trúc các hệ mạch ở nông, đồng thời
hình thành các xoang tĩnh mạch, quá trình này kéo dài trong tuần thứ sáu và
thứ bảy.
Giai đoạn 5: hoàn thiện về cấu trúc của hệ mạch não để tạo thành hệ
thống mạch như người trưởng thành.giai đoạn này kết thúc vào tuần thứ chín.

Hình 1.1. Hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai (50 ngày) [69]


10

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của DD ĐTMN
DDĐTMN là một loại dị dạng của hệ mạch máu não trong quá trình phát
triển và hoàn thiện vào tuần thứ ba đến thứ chín của thời kỳ bào thai. Evans
(1911) [69] nhận thấy rằng: “sự phát triển và biệt hóa của hệ thống mạch não
được tiến hành song song với sự phát triển và biệt hóa của các tiết đoạn thần
kinh (metamorphosis) với sự chi phối của các yếu tố huyết động và di truyền.
Quá trình này diễn ra một cách trình tự ở cả ba hệ thống động mạch, tĩnh
mạch và mao mạch. Dựa trên kết luận này, Dandy (1928), Olivecrona và
Ladenheim (1957) [69] đã cho rằng trong quá trình phát triển của bào thai do
một nguyên nhân nào đó làm cho không có hệ thống mao mạch nên tạo sự
thông thương trực tiếp từ đ/m và t/m. Cùng với quan điểm của Dandy (1928)
và Olivecrona (1957), qua phẫu tích tử thi Kaplan và Meier (1958) [69] cũng
nhận thấy DDĐTMN là do sự rối loạn trong quá trình phát triển, là sự thông
thương giữa động mạch và tĩnh mạch. Trong những năm gần đây khi nghiên
cứu về vấn đề này Garresson (1985) [69] một lần nữa kết luận DDĐTMN là
do sự phát triển bất thường của hệ thống mạch não tạo nên sự thông thương

trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch.
Ở mức độ vi thể khi nghiên cứu cấu trúc thành mạch của DDĐTMN trên
41 bệnh nhân được mổ DDĐTMN Moyermann và Yazargil (1981) [69] đã
chia cấu trúc thành mạch của DDĐTMN làm hai loại: Có lớp nội mạch được
tạo bởi các tế bào bình thường, có liên kết với nhau và có tế bào nội mạch
nhưng không có sự liên kết với nhau tạo thành các vùng ngắt quãng hay vùng
“cửa sổ”. Theo các tác giả trên, đây có thể là một trong những nguyên nhân
gây ra sự thông thương bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Cũng dựa
vào hình thái vi thể, Desphandes (2001) [69] nhận thấy sự giống nhau về mặt
cấu trúc mạch giữa DDĐTMN và cấu trúc của hệ mạch trong thời kỳ bào thai.
Vai trò của gen cũng được nghiên cứu để xác định cơ chế bệnh sinh ở
mức độ phân tử. Rhoten và cộng sự (1997) [52, 68, 69] đã nhận thấy sự kìm


11

hãm quá trình chuyển từ Preproendothelin 1 thành endothelin 1 trên nhiễm
sắc thể thông tin (mARN) và có thể đây là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển
không bình thường của hệ thống mạch não trong thời kỳ bào thai và hậu quả
là tạo ra DDĐTMN.
1.2.3. Giải phẫu và đặc điểm hình ảnh học của DDĐTMN [52, 68, 69]
1.2.3.1. Động mạch cấp máu
 Hình thái đại thể
Động mạch cấp máu cho DDĐTMN được xuất phát từ các nguồn chính:
ĐM não trước, giữa, sau, các ĐM xiên, ĐM mạch mạc (cho DDĐTMN tầng
trên lều tiểu não), ĐM tiểu não trên, trước dưới, sau dưới, các nhánh ĐM xiên
sau (cấp máu cho DDĐTMN tầng dưới lều tiểu não). Các ĐM vào cấp máu
thường to hơn, ngoằn ngoèo so với các ĐM bình thường khác. Cấp máu cho
DDĐTMN được chia theo ba cách [68]:
- Cấp máu trực tiếp: DDĐTMN được cấp máu bởi các nhánh tận của

ĐM cấp máu.
- Cấp máu gián tiếp: DDĐTMN được cấp máu bởi các nhánh bên của
ĐM cấp máu.
- Cấp máu gián tiếp qua mô não: ĐM nằm trong vùng của DDĐTMN
không cho các phân nhánh vào DDĐTMN mà thông qua các nhánh của tổ
chức não xung quanh cấp máu cho DDĐTMN.

Hình 1.2: Các hình thức cấp máu của động mạch cấp máu [69]
a: Cấp máu trực tiếp
b:Cấp máu gián tiếp

c: Cấp máu qua mô não
d: Tĩnh mạch dẫn lưu


12

Hình 1.3: Hình ảnh đại thể DDĐTMN [23]
 Hình thái vi thể của động mạch nuôi DDĐTMN
Thành của đ/m cấp máu dày hơn so với đ/m não bình thường. Trong
lớp cơ của thành mạch đôi lúc có vùng mất đoạn các sợi cơ trơn thành mạch.
Trên cơ trơn thành mạch có thể thấy sự lắng đọng các tinh thể cholesterol,
các mảng xơ vữa hoặc các nốt canxi. Lớp áo trong có biểu hiện của loạn sản
tế bào nội mạch và tình trạng thoái hóa kính (hyaliniser) của các tế bào này.

Hình 1.4: Hình ảnh vi thể của động mạch cấp máu
(Các mũi tên chỉ hình ảnh mất đoạn của lớp nội mạc)[69]


13

Hình 1.5: Hình ảnh vi thể của thành động mạch cấp máu [69]
 Hình ảnh của động mạch cấp máu trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [5, 10, 43, 48, 69].
Kết quả của chụp CLVT nhất là CLVT có bơm thuốc cản quang cho
biết hình ảnh của động mạch cấp máu cho DDĐTMN.
Chưa tiêm thuốc cản quang: Hình ảnh calxi hóa thành mạch.
Tiêm thuốc cản quang: Mạch ngấm thuốc đậm ngoằn nghoèo, to hơn
các mạch vùng lân cận.

Hình 1.6: Vôi hóa thành mạch và nidus của DDĐTMN (mũi tên) [69]