Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện việt đức

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHÚC KIÊN

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt ung th- d¹ dµy sím
t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số

: CK 62720701

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM ĐỨC HUẤN

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám
hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại -Trường Đại học Y Hà Nội;
Ban giám đốc, Khoa phẫu thuật tiêu hóa, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Đức Huấn
Giám đốc bệnh viện - Trưởng bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, người
thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới Thầy chủ tịch và các thầy trong Hội đồng
chấm luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể khoa Ung
bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn
thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, tháng 12 năm 2015

Nguyễn Phúc Kiên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Phúc Kiên, học viên Bác sỹ chuyên khoa II khóa 27,
chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Đức Huấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Nguyễn Phúc Kiên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC
ASCO
CEA
CS
CT
DD
EORTC
GPB
HP
HR
IARC
KT
NCI
OS
PS
RECIST
OR
TP- DC
UICC
UTDD
WHO
MBH
PTNS
TQ-DD

: Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)
: Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ
(American Society of Clinical Oncology)
: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)
: Cộng sự

: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
: Dạ dày
: Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
: Giải phẫu bệnh
: Helicobacter Pylori
: Chỉ số nguy cơ (Hazard Ratio)
: Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(International Agency for Reseach on Cancer
: Kích thước
: Viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute)
: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Rate)
: Thể trạng chung (Performance Status)
: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)
: Yếu tố nguy cơ
: Tái phát, di căn.
: Hiệp hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer)
: Ung thư dạ dày
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
: Mô bệnh học
: Phẫu thuật nội soi
: Thực quản – dạ dày


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm............................................. 3
1.1.1. Trên thế giới .................................................................................... 3

1.1.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu và mô học .............................................................................. 4
1.2.1 Hình thể dạ dày ................................................................................ 4
1.2.2. Mô học............................................................................................. 5
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh ........................ 6
1.2.4. Mạch máu ........................................................................................ 7
1.2.5. Thần kinh ........................................................................................ 8
1.2.6. Hệ bạch huyết .................................................................................. 8
1.3. Dịch tễ học ........................................................................................... 10
1.4. Nguyên nhân ........................................................................................ 11
1.4.1. Yếu tố sinh hoc.............................................................................. 11
1.4.2. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày ............................................................... 13
1.4.3. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống ........................................... 13
1.4.4. Thói quen ...................................................................................... 14
1.4.5. Béo phì .......................................................................................... 14
1.4.6. Yếu tố di truyền ............................................................................. 14
1.4.7. Gen ức chế ung thư P53 ................................................................ 15
1.4.8. Nghề nghiệp .................................................................................. 15
1.4.9. Các yếu tố khác ............................................................................. 15
1.5. Sự lan tràn của ung thư dạ dày ............................................................. 16
1.6. Chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm ............................................ 17


1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng ...................................................................... 17
1.6.2. Chụp Xquang dạ dày ..................................................................... 18
1.6.3. Nội soi dạ dày ống mềm và bấm sinh thiết ................................... 18
1.6.4. Nội soi ổ bụng ............................................................................... 20
1.6.5. Siêu âm nội soi .............................................................................. 20
1.6.6. Chụp cắt lớp vi tính ....................................................................... 21
1.6.7. Chụp PET ...................................................................................... 21

1.6.8. Chẩn đoán mô bệnh học ................................................................ 21
1.6.9. Chẩn đoán tế bào học .................................................................... 24
1.6.10. Siêu âm ổ bụng ............................................................................ 24
1.6.11. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u ................................................ 24
1.6.12. Chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày ........................................... 25
1.7. Điều trị.................................................................................................. 28
1.7.1. Các phương pháp phẫu thuật UTDD ............................................ 29
1.7.2. Điều trị UTDD sớm ...................................................................... 29
1.7.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày ........................... 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 34
2.2. Thời gian .............................................................................................. 34
2.3. Địa điểm ............................................................................................... 34
2.4. Chọn mẫu và cỡ mẫu ............................................................................ 34
2.5. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 35
2.5.1. Đặc điểm chung............................................................................. 35
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 35
2.5.3. Các đặc điểm cận lâm sàng ........................................................... 36
2.5.4. Kết quả điều trị .............................................................................. 38
2.5.5. Kết quả giải phẫu bệnh.................................................................. 40


2.5.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật .......................................................... 42
2.5.7. Đánh giá kết quả xa ....................................................................... 42
2.6. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 43
2.7. Vấn đề đạo đức..................................................................................... 43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 44
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 44
3.1.1. Tuổi, giới ....................................................................................... 44
3.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................. 45

3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 45
3.2.1. Lý do vào viện ............................................................................... 45
3.2.2. Thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .......... 46
3.2.3. Tiền sử bản thân và gia đình ......................................................... 46
3.2.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể ................................................... 47
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 47
3.3.1. Các chỉ số xét nghiệm máu ........................................................... 47
3.3.2. Đặc điểm tổn thương qua nội soi .................................................. 48
3.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 50
3.4.1. Tổn thương trong mổ .................................................................... 50
3.4.2. Thời gian mổ và nằm viện ............................................................ 53
3.4.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ .................................................. 54
3.4.4. Kết quả sớm sau mổ ...................................................................... 56
3.4.5. Kết quả điều trị xa ......................................................................... 56
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ......................................... 60
4.1.1. Giới tính ........................................................................................ 60
4.1.2. Tuổi ............................................................................................... 60
4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................. 61


4.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư dạ dày giai đoạn sớm .............................. 62
4.2.1. Tiền sử bản thân và tiền sử gia đình ............................................. 62
4.2.2. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng khi đến viện .................. 63
4.2.3. Thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng tới khi đến viện ......... 65
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 65
4.3.1. Xét nghiệm huyết học ................................................................... 65
4.3.2. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u .................................................. 66
4.3.3. Nhóm máu ..................................................................................... 66
4.4. Đặc điểm nội soi................................................................................... 67

4.4.1. Vị trí tổn thương ............................................................................ 67
4.4.2. Kích thước và hình dạng tổn thương ............................................ 67
4.4.3. Kết quả sinh thiết qua nội soi ........................................................ 68
4.5. Điều trị.................................................................................................. 70
4.5.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................ 70
4.5.2. Mức độ xâm lấn thành dạ dày ....................................................... 72
4.5.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ..................................................... 73
4.5.4. Kết quả điều trị .............................................................................. 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân loại MBH theo WHO 2000 ................................................ 22

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 44

Bảng 3.2:

Lý do vào viện ............................................................................ 45

Bảng 3.3:

Tiền sử bản thân và gia đình ....................................................... 46

Bảng 3.4:

Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 47

Bảng 3.5:

Các chỉ số xét nghiệm máu ......................................................... 47

Bảng 3.6:

Nồng độ chất chỉ điểm khối u ..................................................... 48

Bảng 3.7:

Vị trí tổn thương ......................................................................... 48

Bảng 3.8:

Hình dạng tổn thương ................................................................. 49

Bảng 3.9:

Số lượng và kích thước tổn thương ............................................ 49

Bảng 3.10: Kết quả sinh thiết ........................................................................ 50
Bảng 3.11: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 50
Bảng 3.12: Vị trí tổn thương dạ dày .............................................................. 51
Bảng 3.13: Mức độ xâm lấn thành dạ dày ..................................................... 51
Bảng 3.14: Kích thước tổn thương dạ dày .................................................... 52
Bảng 3.15: Mức độ cắt dạ dày ....................................................................... 52

Bảng 3.16: Kiểu miệng nối............................................................................ 52
Bảng 3.17: Hạch được vét ............................................................................. 53
Bảng 3.18: Thời gian mổ và nằm viện .......................................................... 53
Bảng 3.19: Dạng ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm ........................................ 54
Bảng 3.20: Phân loại vi thể theo WHO-2000................................................ 54
Bảng 3.21: Độ biệt hóa tế bào ....................................................................... 55
Bảng 3.22: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 2010 .................................. 55
Bảng 3.23: Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC .......................................... 56
Bảng 3.24: Tình trạng sống thêm của bệnh nhân theo thời gian................... 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ............................ 44

Biểu đồ 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và giới ......................... 45

Biểu đồ 3.3:

Thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện .... 46

Biểu đồ 3.4:

Nhóm máu của bệnh nhân ...................................................... 48

Biểu đồ 3.5:

Kết quả sống thêm toàn bộ ..................................................... 57

Biểu đồ 3.6:

Kết quả sống thêm theo phương pháp mổ .............................. 57

Biểu đồ 3.7:

Kết quả sống thêm theo giới tính ............................................ 58

Biểu đồ 3.8:

Kết quả sống thêm theo nhóm tuổi ......................................... 58

Biểu đồ 3.9:

Kết quả sống thêm theo mức độ xâm lấn u ............................ 59

Biểu đồ 3.10: Kết quả sống thêm theo tình trạng di căn hạch ...................... 59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phân chia dạ dày ........................................................................... 5

Hình 1.2.

Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản ................... 9

Hình 1.3.

Cắt hình chêm dạ dày bằng PTNS .............................................. 32

Hình 1.4.

Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày .......................... 32

5,9,44-46,48,57-59,101


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trên
thế giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ung
thư phát hiện trong năm 2008 và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứ
hai trên thế giới với 737.419 người chết mỗi năm [1],[2]. Bệnh có tiên lượng
rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong
chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính [3]. Năm 1938,
Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệ sống với mức
độ xâm lấn của UTDD, theo đó, hơn 90% sống thêm trên 5 năm sau điều trị
phẫu thuật ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm. Khái niệm UTDD sớm
(early gastric carcinoma) là những khối u phát triển tại lớp niêm mạc và dưới
niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di căn hạch bạch huyết
vùng [4],[5]. Hiện nay, các nhà khoa học đều cho rằng việc kéo dài thời gian
sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào việc phát hiện sớm và phẫu thuật
triệt để [6],[7]. Điều này đã được coi trọng và thực hiện có hiệu quả tại Nhật
Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Á khác còn rất nghèo nàn [2].
Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình

hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người
ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7/100.000 dân ở nam,
đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8/100.000 dân,
đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [8],[9]. Thực tế lâm
sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu
hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với
bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện
ở các cơ sở chuyên khoa sâu [10]; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và
điều trị UTDD sớm ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù trong những


2

năm gần đây, UTDD sớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện
còn rất thấp, chỉ xấp xỉ 10% [10]. Những nghiên cứu ở nước ta về chẩn đoán
và điều trị UTDD sớm còn chưa nhiều.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh
giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư dạ dày
sớm đã được mổ cắt dạ dày tại Bệnh viện Việt Đức
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại Bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm

1.1.1. Trên thế giới
UTDD sớm hay còn gọi là UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer)
được Saeki (1938) mô tả lần đầu và được Hội Nội soi Tiêu hoá Nhật Bản sử
dụng vào những năm 1960 để chỉ các tổn thương ung thư phát triển tại lớp
niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không có di
căn hạch.
Murakami (1971) đã thực hiện các phân tích kết quả theo dõi lâu dài sau
mổ với trước năm 1933, và chứng minh rằng tỷ lệ sống sau 5 năm là 90%
nếu ung thư còn giới hạn ở lớp dưới niêm mạc, so với 45% khi lớp cơ thành
dạ dày đã bị xâm nhập.
Nghiên cứu của Takaki Yoshikawa và cộng sự cho kết quả tỷ lệ sống sau
5 năm của UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% và khi ung thư mới chỉ
ở lớp niêm mạc tỷ lệ này tương ứng là 99,2% và 97,6% [11].
Các tác giả phương Tây cũng cho kết quả tương tự về hiệu quả tốt của
điều trị trong nghiên cứu của họ; nghiên cứu của Peter Lopez cũng cho tỉ lệ
91,5% [12].
Nghiên cứu trên 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận thấy
các yếu tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể không liên quan đến
thời gian sống sau mổ, các phương pháp điều trị như các dạng cắt dạ dày,
các mức độ vét hạch, cắt lách cũng không thấy mối liên quan nào với thời
gian sống ở cả 2 phương pháp phân tích đơn biến và đa biến. Chỉ có một
yếu tố: di căn hạch, được phát hiện có liên quan đến thời gian sống sau mổ.


4

1.1.2. Tại Việt Nam
UTDD sớm ở Việt Nam ít được phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trước
mổ rất thấp, chủ yếu chẩn đoán hổi cứu sau mổ nhờ kết quả giải phẫu bệnh
Những trường hợp ung thư sớm được Hà Văn Mạo đề cập lần đầu vào

năm 1978 trên Tạp chí Nội khoa số 4 năm 1978. Trong đó giới thiệu 4
trường hợp được chẩn đoán là UTDD qua nội soi bằng ống soi mềm kèm
theo sinh thiết, kết quả mô bệnh học sau mổ khẳng định là UTDD sớm với
tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc. Năm 1992, Hà Văn Quyết có bài viết về
UTDD sớm gồm định nghĩa, kết quả điều trị phẫu thuật trên Tạp chí Ngoại
khoa số 4/1992. Những năm sau này, UTDD sớm được đề cập rải rác trong
các công trình nghiên cứu về UTDD tiến triển của Trịnh Hổng Sơn (2001)
nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD chỉ phát hiện được 2 trường
hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% và không tìm thấy di căn hạch trong các
trường hợp này. Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch ở 144
trường hợp UTDD trong đó có 48 bệnh nhân được nạo vét dưới định hướng
của cácbon hoạt tính phát hiện đựơc 19 trường hợp UTDD sớm trong đó tỷ lệ
di căn hạch là 15,8%. Kích thước u<2cm có 8.3% di căn hạch, những u có
kích thước 2-3,5 cm có 28,6% di căn hạch.
Nguyễn Thị Quỹ (2008), nghiên cứu sử dụng nhuôm màu Indigocarmin
trong nôi soi chẩn đoán sớm UTDD đã phát hiện được 9 trường hợp UTDD
sớm chiếm tỷ lệ 12,5%. Môt số tác giả khác như Bùi Văn Lạc, Vũ Hải trên
báo Y học Thực hành có môt số nhân xét về UTDD sớm. Tuy nhiên, cho
đến nay chưa có môt công trình nào nghiên cứu riêng về UTDD sớm môt
cách đầy đủ.
1.2. Giải phẫu và mô học
1.2.1 Hình thể dạ dày [14],[15]
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, ở vị trí nối giữa thực
quản và tá tràng. Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ,
tâm vị và môn vị ở hai đầu. Lần lượt từ trên xuống dưới có:


5

+ Tâm vị là vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản. Vùng này

bao gồm cả lỗ tâm vị là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín,
cấu tạo là một nếp niêm mạc.
+ Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một
khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi
đáy phình vị.
+ Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành
và hai bờ. Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt
phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ.
+ Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị. Ở giữa môn
vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng.

Hình 1.1. Phân chia dạ dày [16]
1.2.2. Mô học [15],[17]
Cấu tạo của thành dạ gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài lần lượt là lớp niêm
mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc:


6

♦ Lớp niêm mạc bao gồm:
+ Lớp bề mặt: Toàn bộ niêm mạc được phủ bởi tế bào biểu mô chế
nhày hình trụ, nhân nhỏ lệch về phía đáy, nguyên sinh chất có chứa các hạt
nhày sáng ở vùng trên nhân. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt
có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía ngoài mặt đỉnh là lớp
mỏng glycocalyx có sợi. Tế bào biểu mô phủ sắp xếp một cách tinh vi với
những hố lõm nơi đổ vào của các tuyến dạ dày.
+ Lớp đệm: Là mô liên kết thưa có chứa các tuyến dạ dày, các sợi cơ
trơn và mạch máu.
+ Lớp cơ niêm: Là loại cơ trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc

và lớp cơ.
♦ Lớp dưới niêm mạc: Có đám rối thần kinh dưới niêm
♦ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, cơ chéo ở lớp trong cùng, tiếp đến là lớp cơ vòng
và ngoài cùng là lớp cơ dọc.
♦ Lớp thanh mạc: Nằm ở ngoài cùng là một phần của lá tạng phúc mạc.
1.2.3. Liên quan của dạ dày với các cơ quan xung quanh
Dạ dày liên quan với cơ hoành, gan, đại tràng ngang, lách, tụy, tuyến
thượng thận…ở các phía khác nhau:
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thuỳ trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng và mạc
nối lớn.


7

- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái,
thận trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, xa hơn nữa u xâm lấn vào đại tràng ngang [18].
1.2.4. Mạch máu
1.2.4.1. Vòng mạch bờ cong nhỏ
- Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan riêng ở phía trước và
bên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị
trái. Tĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
- Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng
chạy vòng lên trên và đội phúc mạc lên thành một nếp gọi là liềm động mạch
vành vị đổ vào vị trí 1/3 trên của dạ dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong

nhỏ đi xuống để nối với động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần
tâm vị đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.
1.2.4.2. Vòng mạch bờ cong lớn
 Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch xuất phát từ động mạch vị tá
tràng đi trong dây chằng vị đại tràng rồi đi song song với bờ cong lớn để cho
những nhánh nuôi cho môn vị, thân vị. Những nhánh đi xuống gọi là nhánh
mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải lúc đầu đi cùng với động mạch tới môn
vị thì uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
 Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách trong rốn lách
hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách rồi chạy dọc bờ
cong lớn trong dây chằng vị đại tràng cho những nhánh bên nuôi dạ dày. Tĩnh
mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách.
1.2.4.3. Những động mạch vị ngắn
Phát sinh từ động mạch lách hay từ một nhánh của nó, có khoảng 5-6
nhánh chạy trong mạc nối vị lách để chi phối cho phân trên bờ cong lớn.


8

1.2.4.4. Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
 Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên chi
phối cho mặt trước và mặt sau vùng tâm vị và đáy vị.
 Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
 Động mạch đáy vị bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây
chằng vị hoành chi phối cho đáy vị và mặt sau thực quản.
Mạch máu đi tới dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm:
 Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái.
 Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải và bó mạch
vị mạc nối trái.
 Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần trên bờ cong lớn.

 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản phát
sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách.
Động mạch hoành dưới trái cho các nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.5. Thần kinh
Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ
phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm.
1.2.6. Hệ bạch huyết
Theo Đỗ Xuân Hợp [15] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gồm:
+ Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch
huyết của nửa phải phần đứng và 1/2 trên phần ngang dạ dày.
+ Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nửa dưới
phần ngang dọc bờ cong lớn.
+ Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết của đáy vị và 1/2 trên thân vị.


9

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để
thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm các
nhóm sau [19],[20]:

Hình 1.2. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản [19]
♦ Nhóm 1:

Các hạch ở bên phải tâm vị.

♦ Nhóm 2:

Các hạch ở bên trái tâm vi.

♦ Nhóm 3:

Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.

♦ Nhóm 4:

Các hạch dọc theo bờ cong lớn.

♦ Nhóm 5:

Các hạch trên môn vi

♦ Nhóm 6:

Các hạch dưới môn vi.

♦ Nhóm 7:

Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

♦ Nhóm 8:

Hạch động mạch gan chung.

♦ Nhóm 9:

Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.

♦ Nhóm 10:

Các hạch tại rốn lách.

♦ Nhóm 11:

Các hạch dọc theo động mạch lách.

♦ Nhóm 12:

Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan.


10

♦ Nhóm 13:

Các hạch mặt sau đầu tuỵ.

♦ Nhóm 14:

Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

♦ Nhóm 15:

Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.

♦ Nhóm 16:

Các hạch xung quanh động mạch chủ.

* Các nhóm hạch trên được chia làm ba chặng:

Chặng 1:

Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏ, bờ cong lớn.

Chặng 2:

Các nhóm 7,8,9,10,11,12. Các bạch mạch chạy về phía
động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động
mạch lách, động mạch gan chung.

Chặng 3:

Các nhóm hạch 13,14,15,16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

1.3. Dịch tễ học
UTDD đang đươc coi là một vấn đề y tế công cộng do mức độ phổ biến
cũng như tính nghiêm trọng của nó. UTDD là bệnh UT phổ biến đứng thứ hai
trong các bệnh UT về tỉ lệ tử vong [21],[22],[23]. Ước tính mỗi năm có
988.602 ca mắc mới 737.419 người chết mỗi năm [1],[2]. Tỷ lệ chết do
UTDD đã giảm từ 31,5/100.000 đối với đàn ông da trắng vào những năm
1935, xuống còn 7,8/100.000 dân vào năm 1983 [24].
UTDD phân bố không đồng đều trên thế giới. Mặc dù là vấn đề toàn
cầu, tuy nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD ở các nước
đang phát triển [21]. Tỷ lệ mắc cao nhất được thấy ở Nhật Bản, Nam Mỹ,
Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp nhất ở Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria và Úc [8],[25],[26].
Năm 2015, Nikolaidis và cộng sự nghiên cứu tại Hy Lạp cho thấy nguy cơ dạ
dày cao hơn ở nông thôn so với thành thị (RR = 1,25, 95%CI: 1,02 – 1,54)
[27]. Cũng trong nghiên cứu tại Hy Lạp, tác giả cho rằng tỉ lệ mắc UTDD cao

hơn ở nam so với nữ [27]. Điều này cũng đúng với một điều tra tại Mỹ với tỷ


11

lệ nam/nữ là 2/1 [8]. Su Yan và cộng sự trong nghiên cứu dịch tễ học lâm
sàng bệnh UTDD ở Hehuang Trung Quốc cho kết quả tỉ lệ mắc cao hơn ở
những người trên 50 tuổi [23]. Ở Hy Lạp, nhóm tuổi phổ biến mắc bệnh là
những người trên 65 tuổi [27].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu về UTDD ở 5 tỉnh,
thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ
giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội là cao nhất, chiếm tỷ
lệ 2309/3311 (69,3%). Nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ UTDD ở Hà Nội cao gấp
đôi ở Thành phố Hồ Chí Minh và rất gần vởi tỷ lệ UTDD của người Trung
Quốc và Singapore, thấp hơn tỷ lệ ở Osaka và Thượng Hải [28],[29]. Bệnh
gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ (tỷ lệ 2/1) [26]. Các tác giả cũng cho thấy,
tuổi hay gặp UTDD ở nước ta là 50-60 tuổi, bệnh hiếm gặp ở những người
Việt Nam dưới 40 tuổi [25],[30]. Theo Đỗ Đức Vân (2005): tuổi trung bình
của BN UTDD là 56,6 [31], tương đương với tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2001) là 54,6 tuổi [32] và Nguyễn
Xuân Kiên (2005) với tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,52 [33]. Về nghề
nghiệp, Đỗ Đức Vân và Lê Minh Sơn cùng cho những kết quả như nhau về tỉ
lệ mắc UTDD trong các nhóm nghề khác nhau ở nước ta, theo các tác giả này,
nông dân và CBVC nhà nước chiếm tỷ lệ cao nhất. Các tỉ lệ này lần lượt trong
hai nghiên cứu là 47,6%, 36,9% [31] và 18,2%, 48,2% [29].
1.4. Nguyên nhân
1.4.1. Yếu tố sinh hoc
♦ Vai trò của xoắn khuẩn Helicobacter pylori (HP)
Vào năm 1983 Marshall và Warren phân lập được vi khuẩn HP từ các
mảnh sinh thiết biểu mô dạ dày, các nghiên cứu tiếp sau đó đã chứng minh

được nó có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, gây viêm dạ dày theo
từng mức độ và dần dần dẫn đến dị sản, loạn sản rồi đến UTDD. Parsonet và


12

cộng sự (1991) đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa HP và UTDD ở phụ nữ
và người da đen và HP không những làm tăng nguy cơ mắc bệnh UTDD, nó còn
là một trong các yếu tố gây bệnh. Nghiên cứu của ông cũng đưa ra tỉ lệ nhiễm
HP trên bệnh nhân UTDD là 84% và ở nhóm chứng là 61% [34]. Đối với UTDD
loại ruột thì thấy sự có mặt của HP ở mô không UT là 90% so với loại lan toả là
32% [10]. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương
tính với HP trong UTDD là 64-70% [10]. Blaser (1995) nghiên cứu sâu hơn về
vai trò của HP trong UTDD thấy rằng những người nhiễm HP có gen Cag A
có khả năng gây UTDD cao hơn người nhiễm HP không mang gen CagA
[35]. Ở Mỹ cũng như một số nơi khác trên thế giới, người ta phát hiện thấy tỷ
lệ nhiễm trùng H. pylori cao tại những khu vực có nguy cơ mắc UTDD cao
[29]. Mặc dù không phải bệnh nhân nhiễm H. pylori nào đều sẽ diễn biến
thành UTDD, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân mắc dị sản ruột,
viêm dạ dày teo mạn tính và UTDD có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao hơn 3,6 đến
6 lần so với ở người bình thường. Các báo cáo cho thấy tại khu vực bắc Mỹ,
tính trên quần thể người trên 50 tuổi, tỷ lệ nhiễm H. Pylori lên đến 50%, còn ở
các nước đang phát triển khác, người ta tin là tỷ lệ này lên đến gần như 100%
[29],[36],[37].
Hiện nay, trên thế giới các test huyết thanh phát hiện nhiễm H. Pylori đã
trở lên ngày càng phổ biến. Đối với nhiễm H. pylori, việc được phát hiện sớm và
điều trị kháng sinh tetracycline, subcitrate Bismuth và metromidazole đã được
chứng mình có hiệu quả tích cực. Người ta xem việc thanh toán H. pylori như
một cách để làm giảm tỷ lệ mắc cũng như giảm tỷ lệ tử vong [38],[13].
♦ Virus Epstein-Barr

Virus Epstein-Barr (EBV) là một loại herpes người có hoạt tính gây
ung thư. Bộ gen EBV đã được phát hiện trong các khối u ác tính [39]. Năm
1990, bộ gen EBV được phát hiện trong UTDD bằng cách sử dụng phản ứng


13

dây chuyền polymerase [40] và insitu lai (ISH) cho EBV-mã hóa axit ribonucleic
1 (EBER1). Nhờ những phát hiện này, các nhà khoa học chỉ ra rằng UTDD
liên quan tới EBV (EBVaGC) chiếm khoảng 10% tất cả các UTDD trên toàn
thế giới [41],[42].
1.4.2. Tiền sử bệnh lý ở dạ dày
Một số bệnh lý được coi là nguy cơ cao gây UTDD: Viêm teo dạ dày,
vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến của dạ dày (políp có kích
thước >2cm) [8],[44]. Đặc biệt, dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính
hoá cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [17],[45].
Loét dạ dày hiếm khi tiến triên ác tính, nhưng tổn thương này khó phân biệt
với UTDD thể loét giai đoạn sớm, do đó những trường hợp loét dạ dày điều
trị nội khoa không đỡ cần phải được chẩn đoán chắc chắn có phải là UTDD
thể loét không [10].
Theo tác giả Balfour (1922), có sự liên quan giữa UTDD với những
trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính, chính yếu tố này đã làm
tăng nguy cơ gây UTDD lên 2-6 lần [43].
Một số nghiên cứu cho thấy ung thư mỏm cụt sau cắt đoạn dạ dày trong
bệnh loét dạ dày chiếm 0,5 - 17%. Nguyên nhân có thể do trào ngược dịch
mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính từ đó dẫn tới ung thư [14].
1.4.3. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống
Đây là yếu tố đóng vai trò quan trọng. Một nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc
bệnh của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa đã chứng
minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống [8],[19]. Nhiều nghiên

cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến sự xuất hiện
UTDD. Các tác giả cho rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam,
chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm,


14

đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD [10]. Các yếu tố có thể làm
tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [46],[47]:
Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn:
Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao.
Chế độ ăn ít vitamin A, C.
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói.
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn.
Rau quả trồng trên đất bùn
1.4.4. Thói quen
Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò gây UTDD. Tuy
nhiên có rất ít nghiên cứu về vai trò của rượu đối với UTDD [48]. Năm 2004,
Koizimi cùng cộng sự đã có nghiên cứu chứng mình hút thuốc lá càng nhiều
và càng lâu càng làm tăng nguy cơ UTDD [49]. Trước đó 2 năm, Chao A và
cộng sự đã tính toán được nguy cơ tương đối của hút thuốc lá với UTDD là
2,0 (CI 95%, 1,1 – 3,7) [50].
1.4.5. Béo phì
Béo phì đươc xem là một trong các yếu tố chính gây lên ung thư dạ dày
vùng tâm vị làm tăng trào ngược ống tiêu hóa, dẫn tới viêm Barret gây tổn
thương dị sản ruột – một loại tiền ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Tại Mỹ, một
nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ số khối cơ thể có mối liên quan chặt chẽ với
tỉ lệ tử vong do UTDD ở nam giới [51]. Năm 1999, Largergren thực hiện một
nghiên cứu trên người Thuỵ Điển, thấy rằng 25% dân số - nhóm có cân nặng
cao nhất có nguy cơ UTDD gấp 2 – 3 lần so với 25% dân số nhẹ nhất [52].

1.4.6. Yếu tố di truyền
Trong số những bệnh nhân mắc UTDD, ước tính tỉ lệ có tính chất gia
đình chiếm tỷ lệ từ 1% đến 15% [8],[10]. Mặc dù UTDD có thể là một bệnh