Đánh giá hiệu quả chườm ngải cứu trong điều trị bệnh nhân cao tuổi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện hữu nghị

B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN QUC T

ĐáNH GIá HIệU QUả CHƯờM NGảI CứU TRONG ĐIềU TRị
BệNH NHÂN CAO TUổI THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG
THắT LƯNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị
Chuyờn nghnh: Phc hi chc nng
Mó s: 62724301
LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. CAO MINH CHU

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phục hồi chức năng - Trường Đại học Y
Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị, Khoa Phục hồi chức năng đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Cao Minh Châu
nguyên trưởng bộ môn Phục hồi chức năng - Trường Đại học Y Hà Nội, người
đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy,
Cô giáo bộ môn Phục hồi chức năng, cán bộ viên chức khoa Phục hồi chức
năng – Bệnh viện Hữu Nghị, những người đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận

văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn những người bệnh nhân tham gia trong nghiên
cứu này, nếu thiếu họ tôi đã không thể hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, tháng 11 năm 2015
Trần Quốc Đạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bác sỹ Trần Quốc Đạt, học viên chuyên khoa II khóa 24, chuyên
ngành Phục hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Cao Minh Châu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan

Trần Quốc Đạt


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

CSTL

: Cột sống thắt lưng

CT

: Computed Tomography

MRI

: Magnetic resonance imaging

PHCN

: Phục hồi chức năng

TENS

: Transcutaneous electric nerve stimulation

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

TVĐĐCSTL

: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

VAS

: Visual analog scale

VLTL

: Vật lý trị liệu

XQ

: X quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu chức năng đoạn cột sống thắt lưng ......................................... 3
1.1.1. Đặc điểm của đĩa đệm CSTL ............................................................ 5
1.1.2. Đặc điểm vi cấu trúc và sinh hóa của đĩa đệm ................................. 6
1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm ......................................................... 7
1.1.4. Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL ........................................... 8
1.1.5. Đặc điểm lỗ liên đốt và các khớp đốt sống....................................... 9
1.1.6. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng .......................................... 10
1.1.7. Mối liên quan giữa đĩa đệm trong ống sống thắt lưng và các rễ TK ... 11
1.2. Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm ở người cao tuổi ............................ 13
1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm .................................................................. 14
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm .................................... 14
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 16
1.3.3. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm.............................................. 17
1.4. Phân loại thoát vị đĩa đệm..................................................................... 18

1.4.1. Phân loại theo giải phẫu bệnh ......................................................... 18
1.4.2. Phân loại theo số lượng tầng có thoát vị đĩa đệm ........................... 18
1.4.4. Phân loại theo vị trí khối thoát vị.................................................... 19
1.5. Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ............. 19
1.5.1. Điều trị nội khoa ............................................................................. 19
1.5.2. Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 20
1.5.3. Điều trị giảm áp qua da ................................................................... 20
1.5.4. Điều trị bằng y học dân tộc ............................................................. 20
1.5.5. Điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu phục hồi chức năng ...... 20


1.6. Các kết quả nghiên cứu về điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng... 22
1.6.1. Trong nước ...................................................................................... 22
1.6.2. Trên thế giới .................................................................................... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn nhận bệnh nhân ............................................................ 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 26
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 26
2.3. Phương pháp can thiệp .......................................................................... 27
2.3.1. Điều trị bằng điện xung .................................................................. 27
2.3.2. Điều trị bằng hồng ngoại ................................................................ 28
2.3.3. Điều trị bằng chườm ngải cứu nóng ............................................... 29
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng trước và sau điều trị................. 33
2.4.1. Sử dụng phương pháp đánh giá theo thang điểm VAS .................. 33
2.4.2. Đo độ giãn cột sống ........................................................................ 33
2.4.3. Nghiệm pháp Lassègue ................................................................... 34
2.4.4. Tầm vận động cột sống thắt lưng ................................................... 34

2.4.5. Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày.................... 35
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. Đặc điểm về độ tuổi của nhóm nghiên cứu, nhóm chứng .................... 61
4.2. Phân tích thời gian từ khi bị bệnh đến khi bệnh nhân đến điều trị ....... 62
4.3. Đặc điểm thoát vị của nhóm nghiên cứu trên MRI............................... 63


4.4. Đánh giá kết quả điều trị ngải cứu thông qua những chỉ số thu được của
các ngiệm pháp........................................................................................ 63
4.4.1. Đánh giá giảm đau theo thang điểm VAS ...................................... 63
4.4.2. Đánh giá kết quả cải thiện về độ giãn CSTL theo nghiệm pháp Schober ...... 64
4.4.3. Đánh giá hiệu quả giảm đau trên lâm sàng theo nghiệm pháp Lasegue 65
4.4.4. Đánh giá kết quả giảm đau theo tầm vận động cột sống thắt lưng . 66
4.4.5. Đánh giá cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm
của chỉ số Oswestry .......................................................................... 66
4.4.6. Đánh giá kết quả điều trị chung của hai nhóm ............................... 67
4.4.7. Một số vấn đề thường gặp ở BN cao tuổi có thoát vị đĩa đệm CSTL ... 68
4.4.8. Tác dụng không mong muốn của ngải cứu..................................... 70
4.4.9. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh ............................................. 70
KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm nghiên cứu ............. 37

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm chứng ..................... 38

Bảng 3.3.

Thời gian được chẩn đoán TVĐ2 cho tới khi được điều trị nhóm
nghiên cứu ................................................................................... 39

Bảng 3.4.

Thời gian được chẩn đoán TVĐ2 cho tới khi được điều trị nhóm chứng .. 40

Bảng 3.5.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm nghiên cứu ...... 41

Bảng 3.6.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm chứng .............. 42

Bảng 3.7.

Đánh giá mức độ giảm đau của nhóm nghiên cứu (N1) theo thang
điểm VAS.................................................................................... 43

Bảng 3.8.

Kết quả mức độ giảm đau của nhóm chứng (N2) theo thang điểm VAS ... 44

Bảng 3.9.

Đánh giá mức độ giảm đau của 2 nhóm nghiên cứu (N1) và
nhóm chứng (N2) theo thang điểm VAS sau điều trị ................. 45

Bảng 3.10. Kết quả đánh giá mức độ giảm đau của nhóm nghiên cứu (N1)
theo nghiệm pháp Schober.......................................................... 46
Bảng 3.11. Kết quả đánh giá mức độ giãn CSTL của nhóm chứng (N2) theo
nghiệm pháp Schober.................................................................. 47
Bảng 3.12. Kết quả đánh giá mức độ giãn CSTL sau điều trị của 2 nhóm nghiên
cứu (N1) và nhóm chứng (N2) theo nghiệm pháp Schober ............ 48
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả lâm sàng theo nghiệm pháp Lasegue nhóm
nghiên cứu (N1) .......................................................................... 49
Bảng 3.14. Đánh giá kết quả lâm sàng theo nghiệm pháp Lasegue nhóm chứng (N2) 50
Bảng 3.15. Bảng đánh giá kết quả lâm sàng sau điều trị của 2 nhóm nghiên
cứu (N1) và nhóm chứng (N2) theo nghiệm pháp Lasegue ....... 51
Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng của nhóm nghiên cứu (N1) 52


Bảng 3.17. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng điều trị của nhóm
chứng (N2) .................................................................................. 53
Bảng 3.18. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng điều trị của nhóm
nghiên cứu (N1) .......................................................................... 54
Bảng 3.19. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng trước và sau điều trị
nhóm chứng (N2) ........................................................................ 55
Bảng 3.20. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng trước và sau điều trị
nhóm chứng (N2) ........................................................................ 56

Bảng 3.21. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng trước và sau điều trị
nhóm chứng (N2) ........................................................................ 57
Bảng 3.22. Đánh giá khả năng vận động và chức năng sinh hoạt hàng ngày
theo chỉ số Owestry nhóm nghiên cứu (N1) ............................... 58
Bảng 3.23. Đánh giá khả năng vận động và chức năng sinh hoạt hàng ngày
theo chỉ số Owestry nhóm chứng (N2) ....................................... 59
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả điều trị chung của cả hai nhóm ....................... 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm nghiên cứu ......... 37

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm chứng ................. 38

Biểu đồ 3.3.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm nghiên cứu .. 41

Biểu đồ 3.4.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm chứng .......... 42

Biểu đồ 3.5.

Đánh giá mức độ giảm đau của 2 nhóm nghiên cứu (N1) và

nhóm chứng (N2) theo thang điểm VAS sau điều trị ............. 45

Biểu đồ 3.6.

Kết quả đánh giá mức độ giãn CSTL sau điều trị của 2 nhóm nghiên
cứu (N1) và nhóm chứng (N2) theo nghiệm pháp Schober ........... 48

Biểu đồ 3.7.

Bảng đánh giá kết quả lâm sàng sau điều trị của 2 nhóm nghiên cứu
(N1) và nhóm chứng (N2) theo nghiệm pháp Lasegue ................. 51

Biểu đồ 3.8.

Đánh giá kết quả điều trị chung của cả hai nhóm................... 60


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh cột sống bình thường ...................................................... 4
Hình 1.2. Hình ảnh cấu trúc đĩa đệm cột sống thắt lưng ............................... 6
Hình 1.3. Dây chằng cột sống ...................................................................... 10
Hình 1.4. Liên quan của các rễ thần kinh tủy sống với đốt ......................... 12
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang qua vị trí thoát vị đĩa đệm ............................. 14
Hình 1.6. Hình ảnh TVĐĐ CSTL L3- L4 .................................................... 17
Hình 2.1. Cây ngải cứu tươi .......................................................................... 29
Hình 2.2. Lá (cây) ngải cứu khô ................................................................... 29
Hình 2.3. Ngải cứu được đun cách thủy tại khoa PHCN BV Hữu Nghị ...... 31
Hình 2.4. Bệnh nhân đang được điều trị bằng chườm ngải cứu tại khoa
PHCN Bệnh viện Hữu Nghị ......................................................... 31

4,6,10,12,14,17,29,31,37,38,41,42,45,48,51,60,84
1-3,5,7-9,11,13,15,16,18-28,30,32-36,39,40,43,44,46-47,49,50,52-59,6183,85-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau cột sống thắt lưng là hội chứng rất phổ biến, có thể xảy ra ở mọi
người, mọi lứa tuổi, giới tính và với mọi tầng lớp xã hội. Đây là loại bệnh lý
thuộc về tư thế chức năng đặc biệt của cột sống con người. Với tư thế đi,
đứng thẳng của con người, cột sống phải chịu đựng hầu hết toàn bộ trọng
lượng phần trên cơ thể, chưa kể các tải trọng khác trong công việc hàng ngày
ở trạng thái tĩnh và vận động [1],[2]. Nguyên nhân đau vùng thắt lưng có rất
nhiều, trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập chủ yếu nguyên nhân đau thắt
lưng do thoát vị đĩa đệm cột sống. Đây là nguyên nhân trực tiếp gây đau cột
sống thắt lưng và nếu điều trị và dự phòng không tốt có thể để lại nhiều di
chứng nặng nề làm giảm hoặc mất khả năng lao động sản xuất, học tập, đặc
biệt là làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh đồng thời việc chữa trị
cũng gây tốn kém rất nhiều tiền của. Một nghiên cứu cho thấy ở Mỹ (1984)
ước tính tổn thất do bệnh lý TVĐĐ khoảng 21- 27 tỉ USD mỗi năm do sự mất
khả năng sản xuất và tiền bồi thường [3],[4]. Việc chẩn đoán xác định bệnh
nhân bị thoát vị đĩa đệm có tỷ lệ chính xác cao nhờ tiến bộ của khoa học kỹ
thuât, các trang thiết bị máy móc hiện đại: chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp
cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [5],[6]. Ngày nay có rất nhiều phương pháp
điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: điều trị bằng y học cổ truyền, điều
trị bằng nội khoa, điều trị bằng các phương pháp VLTL-PHCN, điều trị bằng
phẫu thuật. Điều trị nội khoa bảo tồn bằng các loại thuốc chống viêm giảm
đau đã được sử dụng từ lâu nhưng phương pháp này cũng có nhược điểm là
các thuốc giảm đau chống viêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng nhiều

đến người bệnh [7],[8],[9],[10]. Tất cả các phương pháp điều trị cho bệnh
nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống, kết quả mong muốn là giảm đau cột sống,
hết các hội chứng chèn ép rễ, chèn ép dây thần kinh, người bệnh trở lại đời


2

sống sinh hoạt bình thường hàng ngày. Đĩa đệm cột sống thắt lưng có vai trò
như giảm xóc, chức năng của đĩa đệm chỉ được hoàn thiện khi nó ở trạng thái
toàn vẹn. Một vấn đề người bệnh rất quan tâm là việc thay đổi tư thế, đi lại,
làm việc, tập luyện như thế nào cho phù hợp thì hầu hết bệnh nhân chưa nhận
được những câu trả lời thỏa đáng. Ngày nay có rất nhiều quan điểm khác nhau
về điều trị và cũng có những sự giải thích khác nhau trong quá trình điều trị.
Tại khoa PHCN bệnh viện Hữu Nghị (trước đây là bệnh viện Việt Xô), đã
hơn 30 năm qua chúng tôi sử dụng phương pháp chườm ngải cứu nóng kết
hợp với một số phương pháp VLTL khác để điều trị cho bệnh nhân
TVĐCSTL đã đem lại kết quả khả quan. Đối tượng bệnh nhân tại khoa PHCN
bệnh viện Hữu Nghị chủ yếu là người cao tuổi, kèm theo các bệnh lý nội khoa
phối hợp, làm cho quá trình điều trị gặp rất nhiều khó khăn. Sử dụng các
phương pháp vật lý trị liệu để điều trị cho BN cao tuổi là rất phù hợp bởi các
tác nhân này hầu như không có tác dụng phụ khi chúng ta làm đúng chỉ định
và đúng quy trình điều trị. Qua tham khảo tài liệu chúng tôi chưa thấy có công
trình trong nước và quốc tế nào công bố kết quả của phương pháp điều trị này.
Xuất phát từ thực tế công tác điều trị hàng ngày và sự tồn tại nhiều năm của
phương pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của chườm ngải cứu trong điều trị bệnh nhân cao
tuổi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bv Hữu Nghị.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu chức năng đoạn cột sống thắt lưng
Hệ cột sống của con người bao gồm 32 đến 33 đốt sống, theo vị trí chức
năng người ta chia cột sống thành các đoạn
Đoạn cột sống cổ:
7 đốt cong ra trước, di động tốt.
Đoạn cột sống ngực 12 đốt cong ra sau ít di động.
Đoạn lưng: 5 đốt thắt lưng, cong ra trước, rất di động.
Đoạn cùng: 5 đốt, các đốt gắn với nhau thành một khối cong ra sau.
Đoạn cụt: Gồm 3-5 đốt sống [11].
Qua trung gian là xương chậu, cột sống thắt lưng làm thành một đoạn
xương liên tục với các chi dưới và tham gia vào vận động của đoạn này.
CSTL có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động, mỗi đoạn vận
động gồm: 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên dưới và 1 ống sống.
Đặc điểm thân đốt sống thắt lưng: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều
rộng lớn hơn chiều cao, mặt trên và mặt dưới là mâm sụn. Riêng đốt sống L5,
thân đốt sống phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng.


4

Hình 1.1. Hình ảnh cột sống bình thường [12]


5

1.1.1. Đặc điểm của đĩa đệm CSTL

Đoạn CSTL có 5 đốt sống, bốn đĩa đệm cột sống thắt lưng và hai đĩa
đệm chuyển đoạn (đĩa đệm lưng ngực D12-L1) và đĩa đệm thắt lưng cùng
(L5-S1) Chiều cao L4-L5 là lớn nhất. Chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và
phía sau của đoạn cột sống thắt lưng cũng khác nhau. Đĩa đệm có hình thang
ở bình diện đứng thẳng dọc, đáy nhỏ của hình thang quay ra phía sau, đáy lớn
quay ra phía trước, do vậy khi có thay đổi đường cong sinh lý của cột sống
thường gây ra các bệnh lý tại vùng này [12];[13],[14];
 Nhân nhầy đĩa đệm: nhân nhầy có hình bầu dục hoặc hình cầu nằm
trong vòng sợi và nằm ở 1/3 sau của đĩa đệm và chiếm khoảng 40% bề mặt
cắt ngang của đĩa đệm. Nhân nhầy được cấu tạo bởi một màng liên kết hình
thành những khoang mắt lưới chứa chất cơ bản nhầy lỏng (ở thời kỳ bào thai)
và sau này chứa các tổ chức tế bào nhầy keo. Với người trẻ, những tổ chức tế
bào này kết dính với nhau rất chặt. Tuy nhiên về sau (người già) các tế bào tổ
chức nhân nhày trở nên lỏng lẻo, rễ tách rời nhau để lại những khoang rỗng.
Khi vận động cột sống về một phía (cúi, nghiêng, ngửa, ưỡn...) khi đó nhân
nhày sẽ chuyển động về bên đối diện và đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra.
 Vòng sợi đĩa đệm: gồm những sợi sụn Fibro-Cartilage rất chắc chắn và
đàn hồi. Những sợi này đan với nhau kiểu xoắn ốc, tạo thành hàng loạt vòng
sợi chạy từ mặt trên thân đốt sống này đến mặt dưới thân đốt sống ngay bên
trên. Riềm của vòng sợi lại được tăng cường thêm một dải sợi móc chặt vào
diềm xương. Giữa các lớp của vòng sợi có những vách ngăn gọi là yếu tố đàn
hồi. Đoạn cột sống thắt lưng phía sau và bên của vòng sợi chỉ được cấu trúc
bằng một số ít những bó sợi tương đối mảnh, đây là điểm yếu của đĩa đệm tạo
điều kiện cho lồi và thoát vị đĩa đệm [7],[15].


6

Hình 1.2. Hình ảnh cấu trúc đĩa đệm cột sống thắt lưng [12]
1.1.2. Đặc điểm vi cấu trúc và sinh hóa của đĩa đệm

* Trong tổ chức đĩa đệm có các thành phần cơ bản:
Nguyên bào (fibroblaste), tế bào sụn và những tế bào nguyên sống
(chorda cell).
Nước: chứa trong đĩa đệm, người trẻ từ 80-85%, nhân nhày chứa nhiều
nước hơn bao sợi.
Mycopolysacarid có khả năng hút nước và có khả năng tạo nên tính chất
căng phồng, tính đàn hồi và độ nhày của chất cơ bản.
Chất tạo keo (collagen): chiếm từ 44-51% trọng lượng khô của đĩa
đệm, những protein thớ tạo keo (protein collagen fibrillaire) gồm chủ yếu
là acid amin glycin 30%, prolin 12%, hydro-protein 12-14% và một cấu
trúc cao phân tử.
Men: được tạo nên trong những thể tiêu bào (lysosome), các men có
chức năng làm tăng nhanh quá trình chuyển hóa.
* Thành phần nguyên tố vi lượng trong đĩa đệm: A.V.A vakian (1980)
đã xác định được 15 nguyên tố vi lượng. Một số nguyên tố vi lượng như:


7

canxi, photpho, mangan, đồng, sắt tăng dần theo tuổi, còn liti, kali, silic,
nhôm, crom, magie, thiếc, chì lại giảm theo tuổi phát triển.
Nghiên cứu trên cho thấy rằng: đĩa đệm của BN bị hư xương sụn cột
sống thì tăng stronti, nhôm, silic, titan, magie, đồng, mangan và crom,
photpho, sắt, thiếc. Nhưng liti, natri, kali, canxi hầu như không thay đổi, ở đĩa
đệm bị thoái hóa thì kali giảm ở vòng sợi, tăng ở nhân nhầy, còn canxi thì
ngược lại, nhôm, silic titan tăng ở vòng sợi nhiều hơn ở nhân nhầy còn đồng
thì ngược lại [16],[17].
1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cấu tạo của cột sống được hình thành bởi một chuỗi những đốt xương
sống xen kẽ với các đĩa đệm có tổ chức liên kết đàn hồi. Do đó cột sống trở

thành một cơ quan mang hai đặc tính vừa có khả năng đứng trụ vững chắc
cho cơ thể lại vừa rất linh hoạt có thể xoay chuyển về tất cả các hướng. Đĩa
đệm tham gia vào các vận động này với vai trò là một tổ chức có khả năng
biến dạng. Bằng sự kết hợp đặc tính chịu nén ép có giới hạn của đĩa đệm
với lực co giãn của những khớp nhỏ, đốt sống đã tạo cho cột sống có môi
trường vận động tốt.
Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng của cột sống trong điều kiện tĩnh.
Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn các đĩa đệm có khả năng (giảm sóc), làm
giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do trọng tải, lúc này nhân nhầy
có khả năng chuyển tiếp các lực theo trục dọc để trải đều và cân đối với
mâm sụn và vòng sợi.
Trên cơ sở của khả năng chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và
đặc tính chun dãn của vòng sợi, đĩa đệm đã thể hiện đúng là một hệ thống
sinh cơ học có tính thích ứng, tính đàn hồi, có sức chịu đựng đối với trọng tải
lớn (ở trạng thái động và tĩnh) của cột sống, nếu trương lực tổ chức và lực
căng của nó vẫn còn ở trạng thái bình thường [17],[18],[19].


8

1.1.4. Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL
Ở người, do dáng đi đứng thẳng nên đoạn dưới cột sống thắt lưng phải
chịu những trọng tải dồn nén trên vài cm2 bề mặt đĩa đệm. Áp lực đĩa đệm
thay đổi rất nhiều khi cột sống không nằm ở trục sinh lý của nó, đặc biệt khi
người bệnh thay đổi tư thế.
Nachémon. A và Morris J.M (1964) khi đo áp lực nội đĩa đệm L3-L4 ở
người trong nhiều tư thế khác nhau đã xác định được:
- Ở tư thế nằm ngửa thoải mái

15kg lực

- Ở tư thế đứng thẳng

100 kg lực

- Khi cúi xuống trước

140 kg lực

- Khi cúi xuống trước và tay xách 20kg

200kg lực

- Khi ho, hắt hơi, rặn cười sẽ tăng thêm

50kg lực

Kết quả này có thể giải thích được nhiều về nguyên nhân đau CSTL do thoát
vị đĩa đệm và làm cơ sở cho những hoạt động về sau cho BN TVĐ ĐCSTL.
Theo nguyên lý y học nội khoa của Harrison, khi người bệnh đang ở tư
thế khom lưng mà đứng thẳng đột ngột áp lực giữa các đĩa đệm tăng 200% về
lực, tăng lên 400% khi từ tư thế khom lưng ngồi thụp xuống ghế sofa [11].
Khoang trong đĩa đệm khác biệt với khoang ngoài đĩa đệm ở hai điểm [20]:
Áp lực thủy tĩnh và áp lực keo.
Ở khoang ngoài đĩa đệm, bình thường áp lực mô rất thấp, còn ở khoang
trong đĩa đệm tùy theo tư thế và trọng tải phải gánh chịu, áp lực trọng tải có
thể tăng tới hàng trăm thậm chí tới hàng ngàn cân. Đặc biệt khi nâng vật nặng,
mang vác nghiêng người, áp lực nội đĩa đệm tăng cao tới hàng trăm kg-lực.
Áp lực keo của đĩa đệm tạo nên bởi những phân tử lớn có trong đĩa đệm,
nhất là mucopolysacharid có khả năng hút nước mạnh, tạo nên áp lực keo đủ

để cân bằng với áp lực trọng tải, giữ cho đĩa đệm không bị khô kiệt và có khả


9

năng trỗi dậy mạnh mẽ khi bị nén ép (đĩa đệm người trẻ có sức trỗi dậy mạnh
và nhanh hơn người già) [21].
Bình thường sự di chuyển chất lỏng bị phụ thuộc vào áp lực (chất lỏng
được dịch chuyển từ khu vực áp lực trọng tải lớn tới khu vực áp lực trọng tải
nhỏ hơn). Nếu áp lực trọng tải thấp, chất lỏng khuếch tán vào đĩa đệm sẽ làm
loãng hỗn hợp phân tử lớn nên lực hút của đĩa đệm giảm. Ngược lại, nếu áp
lực trọng tải trong đĩa đệm cao, chất lỏng bị khuếch tán ra khoang ngoài đĩa
đệm, hỗn hợp phân tử lớn bị cô đặc nên lực hút nước của đĩa đệm tăng làm
cho đĩa đệm không bị chèn ép.
Sự di chuyển chất lỏng trong khoang gian đốt sống dẫn đến sự thay đổi
về khối lượng và chiều cao đĩa đệm nên chiều cao gian đốt sống giảm. Khi cột
sống chịu trọng tải (tư thế đứng hoặc ngồi) chiều cao khoang gian đốt sống
giảm. Ngược lại khi đốt sống ở tư thế thư giãn (tư thế nằm) chiều cao khoang
gian đốt sống sẽ tăng.
1.1.5. Đặc điểm lỗ liên đốt và các khớp đốt sống
* Các lỗ liên đốt đều nằm ngang mức với đĩa đệm, trong lỗ liên đốt có
dây thần kinh sống chạy qua nên đĩa đệm và rễ thần kinh sống rất sát nhau.
Khi lồi hoặc thoát vị đĩa đệm về phía bên sẽ chèn vào lỗ liên đốt chèn ép trực
tiếp vào dây thần kinh sống gây đau đớn. Đây chính là cơ chế bệnh sinh mang
tính chất cơ học của thoát vị đĩa đệm vào bên lỗ ghép.
Bao khớp và đĩa đệm đều thuộc cùng một đơn vị chức năng thống nhất
có liên quan chặt chẽ với nhau. Sự tăng áp lực hay giảm áp lực cơ học lên đĩa
đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lực cho bao khớp và làm tăng hoặc giảm độ
rộng khoang gian đốt sống dẫn tới xô lệch vị trí của khớp làm đẩy nhanh quá
trình thoái hóa khớp đốt sống đặc trưng kéo dài [7],[22].

10

1.1.6. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng

Hình 1.3. Dây chằng cột sống [12]
Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng phủ
thành trước của thân đốt sống và phần trước của vòng sợi đĩa đệm từ từ đốt
sống cổ thứ nhất đến xương cùng. Những sợi trong cùng hòa lẫn với vòng sợi
trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định
đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt
sống và cố định các thân đốt sống với nhau [14],[11].
Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau của
thân đốt cổ thứ hai xuống xương cùng. Khi xuống thân đốt sống thắt lưng dây
chằng này chỉ là một dải nhỏ không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa
đệm. Như vậy phần sau của đĩa đệm được tự do và đương nhiên đây là điểm
yếu nhất của cột sống nhưng đồng thời khu vực này lại chịu trọng tải lớn nhất,
chính vì vậy thoát vị đĩa đệm hay gặp nhất tại vị trí này. Phần bên của dây
chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thân đốt, khi các sợi


11

này bị căng ra do TVĐĐ bị lồi có thể xuất hiện triệu chứng đau, nhưng chính
là do đau từ màng xương.
Trong lòng ống sống, các dây chằng vàng phủ phía sau của ống sống, góp
phần che chở cho ống sống và rễ thần kinh. Nó có tính đàn hồi cao, khi cột
sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở lại nguyên vị trí. Khi có sự phì đại
của dây chằng vàng cũng gây đau rễ thần kinh thắt lưng cùng và dễ nhầm với

thoát vị đĩa đệm.Các dây chằng liên gai và trên gai sống góp phần gia cố phần
sau của đoạn vận động cột sống khi thẳng đứng và khi gập cột sống tối đa.
1.1.7. Mối liên quan giữa đĩa đệm trong ống sống thắt lưng và các rễ TK
Phần lớn các hội chứng rễ vùng thắt lưng hay xảy ra ở hai đoạn vận động
(L4-L5) và (L5-S1) Có đến hơn 90% BN bị thoát vị đĩa đệm tại vị trí này là
do sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh và đĩa đệm với tác động cơ học đặc biệt
của cột sống [23]. Nón cùng tủy sống dừng lại ở ngang mức thắt lưng thứ hai.
Nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống trong ống sống và qua lỗ liên
đốt tương ứng. Nó đi qua môt đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi
của các rễ thần kinh khi ra khỏi bao màng cứng tủy phụ thuộc vào chiều cao
của đoạn tủy tương ứng. Do đó ở đoạn cột sống thắt lưng, rễ thần kinh và đĩa
đệm có liên quan không tương ứng, cụ thể như sau:
- Chỗ tách ra của rễ L4 ở độ cao thân đốt L3.
- Rễ L5 thoát ra khỏi bao màng cứng thoát ra ở độ cao bờ dưới thân đốt L4.
- Rễ S1 ở bờ dưới thân đốt L5.
Khi thoát vị đĩa đệm ở L4-L5 sẽ chèn trước hết rễ L5 còn rễ L4 chỉ bị
chèn khi khối thoát vị rất lớn và đẩy sang hai bên vì rễ L4 đi qua lỗ liên đốt ở
phía trên ngoài của đĩa đệm này.
Khi thoát vị ở đĩa đệm L5-S1 thì chỉ cần một thoát vị sau bên dù nhỏ thì
cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn ép vì rễ S1 thoát ra khỏi bao cứng ở
mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ L5-S1 thì nằm ngay dưới vòng sợi phía sau đĩa
đệm. Rễ L5 lớn nhất, nhưng khoảng rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động ở lỗ
liên đốt lại nhỏ nhất.


12

Rễ thần kinh còn liên quan trực tiếp đến độ rộng của ống sống nên hẹp
ống sống dễ gây chèn ép rễ thần kinh dù đĩa đêm chỉ bị lồi nhẹ [24],[25].

Hình 1.4. Liên quan của các rễ thần kinh tủy sống với đốt [12]


13

1.2. Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm ở người cao tuổi
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm,ở người trẻ nguyên
nhân chủ yếu do vận động sai tư thế, sau chấn thương trong thể thao, trong
sinh hoạt hàng ngày: mang vác nặng,
Đối với người cao tuổi, thoái hóa sinh học theo tuổi (lão hóa) quy luật
sinh học, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các
chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất
lượng của sụn sẽ kém dần,tính chất đàn hồi và chịu lực giảm, hơn nữa tế bào
sụn ở người trưởng thành không có khả năng tái tạo và sinh sản. Tác giả cho
rằng chủ yếu gặp ở những bệnh nhân có thoái hóa đĩa đệm. Đặc biệt trên nền
thoái hóa đó khi gặp những chấn thương nhẹ hoặc những vận động sai tư thế
bệnh nhân sẽ có những biểu hiện của đau cột sống thắt lưng và những triệu
chứng của hội chứng đau rễ thần kinh.Vi chấn thương là những sang chấn,
những quá tải cho cột sống thắt lưng không đủ mạnh như yếu tố chấn thương
cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Yếu tố chấn thương, vi chấn thương là yếu
tố gây khởi phát TVĐĐ. Tuy nhiên cũng còn có các trường hợp TVĐĐ hình
thành trong điều kiện không có chấn thương, vi chấn thương, ở đây vai trò
của thoái hóa đĩa đệm là chủ yếu.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân của các bệnh lý thứ phát khác tới cột
sống, đặc biệt là do thoái hóa bệnh lý [26],[27],[28],[29],[30].


14

1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang qua vị trí thoát vị đĩa đệm [12]
Viêc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng dựa vào các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm
Trên lâm sàng có hai hội chứng chính để ta nghĩ đến chẩn đoán là bệnh
nhân bị thoát vị đĩa đệm [1],[24],[31],[32],[33].
1.3.1.1. Hội chứng cột sống
Triệu chứng đau vùng cột sống thắt lưng là yếu tố thường thấy nhất. Đau
có thể là cấp tính hoặc mãn tính có nhiều đợt tái phát. Đau với đặc điểm là
đau tăng khi thay đổi tư thế, khi đi lại, khi ho, khi hắt hơi và giảm đau khi
được nghỉ ngơi. Tính chất cơn đau mang tính chất cơ học.
Cột sống có thể có biến dạng do bệnh nhân đi lại theo tư thế chống đau,
và thường giảm hoặc mất đường cong sinh lý CSTL.
Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng, nhất là khả năng cúi của BN.
1.3.1.2. Hội chứng rễ thần kinh
- Triệu chứng đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối