Đánh giá chỉ số SCORE trong sàng lọc nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh

B Y T
TRNG I HC Y H NI

U TH HIP

ĐáNH GIá CHỉ Số SCORE TRONG SàNG LọC
NGUY CƠ LOãNG XƯƠNG ở PHụ Nữ MãN KINH
Chuyờn ngnh: Ni Xng khp
Mó s : 62722010

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH NGC LAN

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp -Trường Đại học Y Hà
Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp, Khoa Khám
bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai;Ban lãnh đạo Bệnh viện Bắc Thăng
Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan
nguyên phó trưởng bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, người
đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy,Cô giáo, các
anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng trong khoa Cơ xương khớp, khoa Khám chữa

bệnh theo yêu cầu-Bệnh viện Bạch Mai, những người thầy đã tận tình hướng
dẫn, dìu dắt tôi thực hành lâm sàng hàng ngày trong suốt thời gian học tập
và góp ý cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận
văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy,Cô trong Bộ môn Nội tổng hợp-Trường
Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015
Đậu Thế Hiệp


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đậu Thế Hiệp, học viên Bác sỹ chuyên khoa II khóa 27, chuyên
ngành Nội – Xương khớp, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan

Đậu Thế Hiệp

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AUC

: Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong)

BMC

: Bone Mineral Content (Khối lượng chất khoáng xương).

BMD

: Bone Mineral Density (Mật độ xương).

BMI

: Body Mass Index (Chỉ khối cơ thể).

CSTL

: Cột sống thắt lưng.

CXĐ

: Cổ xương đùi.

DEXA

: Dual Energy X ray Absorptiometry

(Hấp thụ tia X năng lượng kép).

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

MĐX

: Mật độ xương

OSTA

: Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index
(chỉ số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á )

ORAI :

Osteoporosis Risk Assessment Instrument
(Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương)

OSIRIS
SCORE

: Osteoporosis Index of Risk. (Chỉ số nguy cơ loãng xương)
: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation
(Tính toán đơn giản ước lượng nguy cơ loãng xương)

SD

: Standard Deviatio (Độ lệch chuẩn)

Se

: Sensitivity (Độ nhạy)

Sp

: Specificity (Độ đặc hiệu)

PPV

: Positive Predictive Value (Giá trị dự báo dương tính)

NPV

: Negative Predictive Value (Giá trị dự báo âm tính)

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới(World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương về loãng xương ..................................................................... 3

1.1.1. Định nghĩa loãng xương .................................................................. 3
1.1.2. Phân loại loãng xương..................................................................... 3
1.2. Loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh .................................................... 4
1.2.1. Vài nét về mãn kinh ........................................................................ 4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh .................. 5
1.2.3. Một số nguy cơ gây loãng xương.................................................. 10
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 13
1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương ............................. 14
1.3.1. Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép ....... 14
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương khác ............. 15
1.4. Chỉ số SCORE và một số mô hình tiên lượng nguy cơ loãng xương .. 15
1.4.1. Chỉ số ORAI .................................................................................. 15
1.4.2. Chỉ số OSIRIS ................................................................................ 16
1.4.3. Chỉ số OSTA ................................................................................. 16
1.4.4. Chỉ số SCORE............................................................................... 16
1.5. Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước ....... 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 23
2.2. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 23


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 23
2.3.2. Phương pháp.................................................................................. 23
2.3.3. Cỡ mẫu .......................................................................................... 24
2.3.4. Cách chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu ......................... 24
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 28
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................... 28
2.5. Khía cạnh đạo đức ................................................................................ 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ................................................... 30
3.1.1. Đặc điểm chung............................................................................. 30
3.1.2. Đặc điểm MĐX đo bằng phương pháp DEXA của ĐTNC ........... 33
3.2. Đặc điểm khảo sát chỉ số SCORE của ĐTNC ...................................... 38
3.2.1. Tỷ lệ nguy cơ loãng xương theo chỉ số SCORE của ĐTNC ....... 38
3.2.2. Liên quan chỉ số SCORE với tình trạng loãng xương theo T-score. 38
3.2.3. Liên quan chỉ số SCORE trung bình với tuổi ............................... 39
3.2.4. Liên quan chỉ số SCORE trung bình với BMI .............................. 40
3.2.5. Liên quan chỉ số SCORE trung bình với tình trạng mãn kinh ...... 40
3.2.6. Liên quan chỉ số SCORE trung bình với tiền sử VKDT, dùng
Estrogen, gãy xương sau 45 tuổi................................................... 41
3.3. Đánh giá giá trị của chỉ số SCORE so với đo MĐX bằng phương pháp DEXA 42
3.3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD ... 42
3.3.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD ... 45
3.3.3. Giá trị của chỉ số SCORE trong chẩn đoán sàng lọc loãng xương48
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................... 51


4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 53
4.1.2. Đặc điểm về MĐX đo bằng phương pháp DEXA của ĐTNC ..... 54
4.2. Đặc điểm khảo sát chỉ số SCORE của ĐTNC...................................... 64
4.2.1. Tỷ lệ phân tầng nguy cơ của ĐTNC theo chỉ số SCORE ............. 65
4.2.2. Liên quan chỉ số SCORE với MĐX tính theo T-score ................. 65
4.2.3. Liên quan chỉ số SCORE với một số yếu tố nguy cơ. .................. 66
4.3. Đánh giá giá trị của chỉ số SCORE so với đo MĐX bằng phương pháp
DEXA ở nữ giới từ 45 tuổi trở lên. ..................................................... 68
4.3.1. Giá trị của chỉ số SCORE trong dự đoán MĐX thấp.................... 69
4.3.2. Giá trị của chỉ số SCORE trong dự đoán loãng xương ................. 70
4.3.3. Đánh giá giá trị của chỉ số SCORE............................................... 71

4.4. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các vấn đề và các yếu tố liên quan đến loãng xương ................. 18

Bảng 2.1.

Các biến số và chỉ số nghiên cứu................................................ 27

Bảng 3.1.

Phân bố ĐTNC theo tiền sử gãy xương....................................... 33

Bảng 3.2.

T-score trung bình ....................................................................... 34

Bảng 3.3.

T-score trung bình và nhóm tuổi ................................................ 35

Bảng 3.4.

T-score trung bình và BMI ......................................................... 35

Bảng 3.5.

T-score trung bình và tình trạng mãn kinh ................................. 36

Bảng 3.6.

T-score trung bình và tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương .... 37

Bảng 3.7.

Đặc điểm của SCORE trung bình theo tình trạng loãng xương . 38

Bảng 3.8.

Chỉ số SCORE trung bình với tuổi ............................................. 39

Bảng 3.9.

Chỉ số SCORE trung bình với BMI ............................................ 40

Bảng 3.10. Chỉ số SCORE trung bình với tình trạng mãn kinh .................... 40
Bảng 3.11. Chỉ số SCORE với tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương.. 41
Bảng 3.12. Độ nhạy độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD . 42
Bảng 3.13. Chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD ......................................... 43
Bảng 3.14. Chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD ở CSTL ............................ 44
Bảng 3.15. Chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 SD ở CXĐ ............................. 44
Bảng 3.16. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD .. 45
Bảng 3.17. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE tại cut off 14 và 15

trong chẩn đoán sàng lọc loãng xương. ...................................... 46
Bảng 3.18. Chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD ...................................... 47
Bảng 3.19. Chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD tại CSTL ....................... 47
Bảng 3.20. Chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 SD tại CXĐ ........................ 47
Bảng 3.21. Giá trị của chỉ số SCORE ........................................................... 48
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo SCORE và loãng
xương theo T-score ..................................................................... 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố ĐTNC theo tuổi ......................................................... 30

Biểu đồ 3.2.

Phân bố ĐTNC theo BMI ........................................................ 31

Biểu đồ 3.3.

Phân bố ĐTNC theo tuổi mãn kinh ......................................... 31

Biểu đồ 3.4.

Phân bố ĐTNC theo thời gian mãn kinh ................................. 32

Biểu đồ 3.5.

Phân bố ĐTNC theo tiền sử VKDT và tiền sử dùng Estrogen 32

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ loãng xương ................................................................... 33

Biểu đồ 3.7.

Tỉ lệ loãng xương và nhóm tuổi.............................................. 34

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ nguy cơ loãng xương theo chỉ số SCORE..................... 38

Biểu đồ 3.9.

Liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo SCORE và tỷ lệ
loãng xương ............................................................................ 39

Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC với T-score≤-1SD ..................................... 43
Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC với T-score ≤-2,5SD ................................. 46
Biểu đồ 3.12. Phân bố ĐTNC theo chỉ số SCORE tại cut off 6 và 14 .......... 50


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Mối liên quan RANK/RANKL/OPG và mật độ xương ............... 8

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là hệ quả của sự rối loạn quá trình chuyển hóa xương dẫn
đến mất chất khoáng trong xương, cấu trúc xương bị suy thoái, và gia tăng
nguy cơ gãy xương [1]. Loãng xương còn được xem là một căn bệnh âm
thầm, không gây triệu chứng đặc hiệu cho đến khi xương bị gãy. Do đó, cần
phải phát hiện bệnh kịp thời đề điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương.
Hiện nay, loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên
toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở Châu Âu, Mỹ và Nhật Bản và ngày càng
gia tăng với tuổi thọ cao[2],[3]. Biến chứng của loãng xương gây giảm chất
lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị tốn kém: Châu Âu
30,7 tỷ EUD [3], ở Mỹ là 13,7 đến 20,3 tỷ USD, ở Anh 1,8 tỷ pounds [4].
Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 102.000 nữ và 67.000 nam
gãy xương, trong đó, số ca gãy cổ xương đùi là 19.000 nữ và 7.000 nam [5].
Phụ nữ sau mãn kinh, buồng trứng giảm sản xuất estrogen. Estrogen tác
động đến các tế bào tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy
xương trong mọi giai đoạn trong quá trình tái mô hình xương [6]. Vì vậy, giảm
MĐX hoặc loãng xương là một biến chứng thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh.
Đo mật độ xương sử dụng tia X hấp thu năng lượng kép (DEXA) là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương, và nó là một yếu tố dự báo
chính nguy cơ gãy xương. Tuy nhiên, khó có thể thực hiện đo mật độ xương
trên mọi bệnh nhân nữ sau mãn kinh đặc biệt các nước đang phát triển trong
đó có Việt Nam vì chi phí cao và còn thiếu trang thiết bị DEXA. Vì vậy, cần
phải có phương pháp sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị giảm MĐX
hoặc loãng xương để được chỉ định đo mật độ xương hoặc điều trị ngay nếu
chưa có điều kiện đo mật độ xương.


2

Năm 1998 Eva Lydick và cộng sự nghiên cứu và xác lập ra một công
cụ sàng lọc nhằm xác định những phụ nữ có khả năng bị giảm MĐX hoặc
loãng xương, đó là chỉ số SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk
Estimation: Đánh giá nguy cơ loãng xương bằng tính toán đơn giản). Chỉ số
này được tính toán dựa trên 6 yếu tố: chủng tộc, tiền sử viêm khớp dạng thấp,
sử dụng Estrogen, tiền sử gãy xương không do chấn thương sau 45 tuổi, tuổi,
cân nặng. Ngưỡng cho chỉ số SCORE là 6, cung cấp độ nhạy 91% và độ đặc
hiệu 40% để xác định phụ nữ có mật độ xương thấp [7]. Chỉ số đã được
nghiên cứu và ứng dụng ở Canada năm 2000 [8], Châu Âu năm 2001 [9], Thổ
Nhĩ Kỳ năm 2008 [10], Mexico năm 2012 [11]; đã cho thấy đây là một tiền
thử nghiệm lâm sàng đơn giản, tiết kiệm và có tính thực tiễn.
Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về chỉ số SCORE.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá chỉ số SCORE trong sàng
lọc nguy cơ loãng xương ở phụ nữ mãn kinh” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát chỉ số SCORE ở phụ nữ đã mãn kinh từ 45 tuổi trở lên.
2. Đánh giá giá trị dự đoán nguy cơ loãng xương của chỉ số SCORE so
với đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức
mạnh của này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng xương. Năm
1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng
xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương

được đặc trưng bởi khối lượng xương suy giảm kèm theo hư biến cấu trúc
của xương dẫn đến tính dễ gẫy của xương, tức là có nguy cơ gẫy xương. Do
vậy, cần đo MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương.
Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được
thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt
là chất lượng của xương. Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị
chuyên đề về loãng xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến
một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương được đặc trưng
bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi
mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các
thông số: Cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích
lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương [12].
1.1.2. Phân loại loãng xương
1.1.2.1. Loãng xương nguyên phát
Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi
và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [13].
- Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường
gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng


4

ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương PouteauColles. Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm.
Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận
giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OHVitamin D1 alpha hydroxylase.
- Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương
liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả
ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và
xương đặc. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố
quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường

cận giáp trạng thứ phát.
1.1.1.2. Loãng xương thứ phát
Là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số
thuốc gây nên.
1.2. Loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
1.2.1. Vài nét về mãn kinh
Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh ở phụ nữ vì 2 buồng trứng
thôi hoạt động cơ bản về nội tiết, không còn đáp ứng nhạy cảm đối với các
kích thích của những hormon hướng sinh dục và không chế tiết các hormon
sinh dục estrogen và progesteron do đó không còn kinh nguyệt [14].
 Định nghĩa mãn kinh
Vào khoảng 40-50 tuổi, kinh nguyệt của người phụ nữ trở nên không
đều. Sau vài tháng đến vài năm người phụ nữ mất kinh nguyệt hoàn toàn và
không còn hiện tượng phóng noãn. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh.
Mãn kinh là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do
suy giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiên và không hồi phục [14].


5

 Phân loại mãn kinh [14].
- Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục sau 12 tháng mà
không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào.
- Mãn kinh nhân tạo là tình trạng dừng kinh nguyệt sau khi cắt bỏ
buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, phóng
xạ làm suy giảm chức năng buồng trứng.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh
Gồm 3 yếu tố: Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá
trình phát triển; sự thiếu hụt estrogen; nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi.
Khối lượng xương đỉnh và tỷ lệ mất xương bị ảnh hưởng bởi yếu tố

môi trường và gen. 70% số trường hợp loãng xương có thể là kết quả của yếu
tố gen bao gồm gen chi phối việc cá thể đáp ứng với yếu tố ngoại sinh, còn lại
30% trường hợp dưới tác động của môi trường
 Khối lượng xương đỉnh
- Định nghĩa: Khối lượng xương đỉnh (PBM) là khối lượng tối đa của mô
xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Khối lượng xương đỉnh
có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết
định khối lượng xương của toàn bộ khung xương. Bởi vậy, khối lượng
xương đỉnh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy
xương do loãng xương sau này [15]. Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối
xương bắt đầu từ 17-18 tuổi và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35, ở Việt Nam
đạt đỉnh từ 27 đến 29 tuổi [16].
- Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh và sức mạnh xương. Gồm 5
yếu tố: Di truyền, yếu tố nội tiết (steroid sinh dục, IGF-1), lực cơ học (hoạt
động thể chất, trọng lượng cơ thể), thành phần dinh dưỡng xương (canxi và
protein, vitamin D), lối sống (cafe, rượu, thuốc lá).


6

+ Di truyền: Dấu ấn vệ tinh AND và gen đa alen hoặc đa hình thái mã hóa
cho các sản phẩm tác động tới bệnh lý xương. Nhiều gen đa hình thái được
tìm thấy liên quan tới mật độ xương vùng (aBMD). Gen được nghiên cứu mã
hóa cho các phân tử tác động tới chức năng và cấu trúc xương như yếu tố nội
tiết, receptor của hoocmon, yếu tố điều hòa tại chỗ của tạo khuôn xương và
tạo lại khuôn xương hoặc chất căn bản.
Yếu tố gen tương tác với môi trường trong đáp ứng của bộ xương cùng
với dinh dưỡng và hoạt động thể chất trong quá trình phát triển vẫn là vấn đề
khó cần được nghiên cứu.
+ Yếu tố nội tiết

• Hoocmon giới tính ảnh hưởng tới sự phát triển của xương trong giai đoạn
dậy thì do tăng kích thước xương cùng với những thay đổi nhẹ trong tổng mô
xương khoáng hóa dưới lớp màng xương.
Nguy cơ gãy xương do loãng xương ở nữ giới cao hơn nam giới.
• The growth hormone-insulin-like growth factor-1 system (GH-IGF-1) IGF
sinh ra từ gan, bị ảnh hưởng bởi GH và những yếu tố khác như acid amin
trong protein thức ăn. Receptor của chất này nằm ở tế bào ống thận, nó liên
quan tới sản xuất vitamin D và hệ thống vận chuyển phosphat nằm ở màng tế
bào ống thận. IGF-1 kích thích gián tiếp lên hấp thu canxi và phosphate ở
ruột. Trong giai đoạn dậy thì hoocmon này tăng. Tại xương chất này kích
thích hình thành tạo cốt bào
+ Tác nhân cơ học:
• Lực cơ học tác động lên bộ xương theo cách kích thích tạo cốt bào tạo
xương và ức chế hủy cốt bào [17].
• Luyện tập mức độ trung bình tăng khối khoáng cho xương ở trẻ em và người lớn
+ Dinh dưỡng: Canxi, vitamin D và protein cần thiết cho sự phát triển của bộ
xương. Trong những năm phát triển từ 25 đến 30 tuổi, chế độ ăn giầu canxi sẽ


7

duy trì cân bằng dương canxi và đạt khối lượng xương đỉnh vì vậy sẽ giảm
nguy cơ gãy xương [18].
• Vitamin D giúp tăng cường hấp thu canxi qua đường tiêu hóa, tái hấp thu
canxi qua ống thận, kích thích hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào, ức
chế PTH. Thiếu vitamin D ngoài gây ra bệnh lý xương còn gây nên các bệnh
ung thư, bệnh tự miễn, tăng huyết áp và ĐTĐ. Giảm canxi và vitamin D gây
cường cận giáp trạng, tăng PTH, tăng quá trình hủy xương nhằm duy trì nồng
độ canxi ion ngoài tế bào.
• Canxi và phospho là thành phần khoáng của xương ở dạng tinh thể

hydroxyapatite lắng đọng trong collagen chất căn bản [19]. 99% canxi trong
cơ thể là ở xương, cân bằng canxi phản ánh mức độ ghép cặp của hai quá
trình tạo xương và hủy xương. Cân bằng âm khi hủy xương mạnh hơn tạo
xương và ngược lại.
• Phospho: chiếm 1% trọng lượng cơ thể, 85% ở răng và xương [19]. Khi
canxi máu thấp sẽ gây tăng PTH, hoocmon này làm tăng tái hấp thu canxi ở
thận và giảm tái hấp thu phospho. Vitamin D cao thúc đẩy hấp thu phospho ở
ống lượn gần. Cường cận giáp là một trong các nguyên nhân của giảm
phospho máu. Giảm phospho máu gây nên một số bệnh lý xương [20].
+ Lối sống:
• Cafein: chế độ ăn có cafein thúc đẩy cân bằng âm canxi do tăng mất canxi
qua nước tiểu nhưng các nghiên cứu về tác động của cafein lên xương còn
hạn chế [21].
• Uống rượu: sử dụng rượu mạn tính đặc biệt ở thanh niên và thời trẻ đều tăng
nguy cơ loãng xương hơn người không sử dụng thông qua tác dụng lên tạo cốt
bào, chậm chu chuyển xương.
• Hút thuốc lá tăng nguy cơ gãy xương do ảnh hưởng tới chuyển hóa estrogen
nội môi nhưng các nghiên cứu còn hạn chế. Hút thuốc gây mãn kinh sớm, và
mãn kinh sớm là nguy cơ của loãng xương.


8

 Sự thiếu hụt estrogen
- Thiếu estrogen làm tăng yếu tố hoạt hóa receptor của kappa B ligand
(RANKL) [22], tăng hoạt hóa hủy cốt bào và giảm sự tự chết theo chu trình
của hủy cốt bào.

Hình 1.1. Mối liên quan RANK/RANKL/OPG và mật độ xương [23]
OPG (osteoprotegerin) sản xuất bởi tạo cốt bào là chất ức chế hủy cốt bào

RANKL do tạo cốt bào sản xuất gắn với receptor của nó là RANK trên
hủy cốt bào, bị trung hòa bởi OPG, tăng lên khi thiếu estrogen.
RANK và RANKL tương tác nhau sẽ tăng hoạt động của hủy cốt bào.
OPG giống như bẫy giữ RANKL và ngăn chặn tác dụng của nó.
Estrogen tăng OPG và giảm M-CSF và RANK
IL-1 và TNF-α tăng RANKL, OPG và M-CSF trong khi PGE2 tăng
RANKL và giảm OPG.
Giảm estrogen làm thay đổi tỷ lệ RANKL/OPG làm tăng hủy xương
- Estrogen điều hòa sản xuất cytokine bởi tế bào đơn nhân chất nền
xương. Ức chế các cytokine hủy xương như IL-6, IL-1, TNF-α, yếu tố kích
thích đại thực bào (M-CSF),và prostaglandins [24].


9

- Estrogen tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển đổi TGF-β, chất này
thúc đẩy hủy cốt bào chết theo chương trình [25].
 Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi
Mất xương theo tuổi là kết quả của quá trình tự nhiên diễn ra ở cả hai
giới. Các nghiên cứu cho thấy ở cả hai giới giảm mật độ xương tương đối
chậm bắt đầu ở khoảng 40 tuổi, ở phụ nữ tốc độ mất nhanh hơn ở thời điểm
bắt đầu mãn kinh từ 40 đến 50 tuổi. 8 đến 10 năm sau mãn kinh tốc độ mất
xương chậm lại và tiếp tục cho đến cuối đời
Mất xương theo tuổi do 3 yếu tố: sự thiếu hụt estrogen, cường cận giáp
thứ phát và giảm tạo xương.
- Sự thiếu hụt estrogen
- Cường cận giáp thứ phát
• Trong giai đoạn đầu của quá trình mãn kinh, sự ức chế PTH ở mức độ trung
bình nhưng sau đó tăng dần lên [26].
• Có nhiều nguyên nhân của cường cận giáp, thường gặp là thiếu vitamin D.

Thiếu estrogen dẫn tới cân bằng âm canxi trong máu vì estrogen làm tăng hấp
thu canxi ở ruột và tái hấp thu canxi ở ống thận. Nếu cân bằng âm này không
được bù lại bởi chế độ ăn giàu canxi sẽ dẫn tới cường cận giáp thứ phát gây
mất xương. Chế dinh dưỡng thiếu canxi và vitamin D ở người cao tuổi cũng
gây nên cường cận giáp trạng
- Giảm tạo xương
Sự thiếu hụt estrogen tham gia vào giảm tạo xương ở người cao tuổi
do estrogen tăng sản xuất các yếu tố IGF-1, TGF-β, tổng hợp procollagen,
tăng đời sống hủy cốt bào. Ngoài ra sự giảm tạo xương tuổi già còn do
giảm tạo cốt bào.


10

1.2.3. Một số nguy cơ gây loãng xương
*Tuổi: Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm.
- Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với
tỉ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều
năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn
thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp.
- Người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên
những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi,
liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều
yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy
xương tăng lên. Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu
calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương [2],[12].
* Estrogen: Phụ nữ mãn kinh, giảm tiết Estrogen dẫn đến nguy cơ loãng xương.
- Estrogen được bài tiết ở buồng trứng và một lượng nhỏ do tuyến vỏ
thượng thận. Ảnh hưởng của Estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm
lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. Estrogen còn tác động đến

sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp
liên quan đến các hormon khác. Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50%
xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời. Nhưng chưa ai biết bao nhiêu
phần trăm của sự mất xương này là do thiếu (hay suy giảm) estrogen, và bao
nhiêu là do các yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường.
Tuy nhiên có ước tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị
mất là do suy giảm/thiếu estrogen [28].
- Estrogen kích thích thụ thể calcitonin, ức chế quá trình hủy xương, kích
thích quá trình tạo xương.


11

- Ở cơ quan: Estrogen và sức căng cơ học duy trì khối lượng xương. Ở
mức độ tổ chức, Estrogen làm cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương. Ở
mức độ tế bào, Estrogen ảnh hưởng lên quá trình sản xuất, đời sống và hoạt
tính của tế bào tạo xương và hủy xương.
- Gần đây, hệ thống RANKL/OPG/RANK được phát hiện điều hòa tiền
tế bào hủy xương, biệt hóa và hoạt hóa tế bào hủy xương.
- Thiếu Estrogen, OPG giảm, tiền thân của tế bào hủy xương sẽ đáp ứng
mạnh với RANKL. Khi đầy đủ Estrogen, nồng độ OPG tăng sẽ gắn với
RANKL, làm giảm sự sản xuất tế bào hủy xương. Ngoài ra, Estrogen cũng có
tác dụng đồng hóa lên tế bào tạo xương.
Sự suy giảm Estrogene ở phụ nữ mãn kinh kích hoạt các tế bào hủy
xương khiến cho tốc độ hủy xương cao hơn tạo xương khiến khung xương
ngày càng thưa, dẫn đến loãng xương. Đây là nguyên nhân gây loãng xương
quan trọng nhất ở phụ nữ mãn kinh [29].
- Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, sử dụng Estrogen thay thế có khả năng
ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua tương tác với các thụ thể estrogen
trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương, và

giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt các tế bào hủy xương [30].
Một số phụ nữ sử dụng sản phẩm chứa Estrogen như: Bảo xuân, Novasoy,
Isoflavone, EstroG 100...làm giảm nguy cơ loãng xương.
* Viêm khớp dạng thấp và loãng xương: Người bị viêm khớp dạng thấp có
nguy cơ bị phá hủy xương và nứt gãy xương cao. Glucocorticoid là thuốc
thường được sử dụng để điều trị viêm khớp dạng thấp. Việc sử dụng lâu dài
glucocorticoid sẽ gây mất xương. Ngoài ra, những cơn đau và việc khớp bị
mất chức năng cũng khiến người bệnh ít vận động và làm gia tăng nguy cơ
loãng xương. Một số nghiên cứu đã chỉ ra việc phá hủy xương là kết quả trực


12

tiếp của bệnh viêm khớp dạng thấp. Việc mất xương thường xảy ra ở khu vực
bao quanh những khớp bị viêm [31].
*Chủng tộc: Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác.
Ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn
những người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng
xương cao hơn.
* Giới: Nữ giới luôn loãng xương nhiều hơn nam giới.
* Yếu tố cân nặng: Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn
và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một
yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và
tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ.
* Một số yếu tố khác:
- Yếu tố di truyền và gia đình: Người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãy
xương hơn những người khác. Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào
khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương.
- Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ
xương. Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein,

không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của
khối lượng xương và mất xương sau này.
- Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc thấp, nhỏ có khối lượng
xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam
và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với
cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX. Nghiên cứu của
Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc loãng
xương gấp 1,8 lần người bình thường [32].


13

- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là
yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự
tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới
mất xương nhanh. Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe
và giảm bớt nguy cơ té ngã.
- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương [1]: Bệnh lý gen, viêm khớp
dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cường giáp, tình trạng suy dinh
dưỡng, bệnh viêm ruột…
- Các yếu tố như: sử dụng một số thuốc (glucocorticoid, heparin…),
di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới
loãng xương.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%.
Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc
có thể xuất hiện từ từ tăng dần.
- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau

nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại,
đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.
- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ
thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa...nhưng
không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ
- Biến dạng cột sống: Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột
sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Những trường hợp gù vẹo
cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng,
không có điểm gồ.


14

- Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể
làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều
đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm.
- Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự
nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ...[27].
1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương [12]
1.3.1. Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual
Energy Xray Abssorptiometry – DEXA)
Phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual
Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm
sàng, được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương với độ
chính xác cao và nhiều ưu điểm.
Nguyên lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có
năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng
thấp 30 – 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác
nhau như CSTL, đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể. MĐX
không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối lượng

khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và
diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa
đo được tính bằng g/cm2. MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá cao với
nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.
Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức
độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ. Có thể đo được
ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ
tay, xương gót hoặc đo toàn thân. Ngoài ra phương pháp này còn cho phép
ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân.
Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci hoá
động mạch.


15

1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương khác
- Chụp Xquang quy ước
- Sinh thiết xương
- Sử dụng các marker chu chuyển xương(Marker tạo xương, Marker huỷ xương).
- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative Computer Tomography - QCT).
- Hấp thụ photon đơn (Single Photon Absorptiometry - SPA).
- Hấp thụ photon kép (Dual Photon Absorptiometry – DPA).
- Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound – QUS).
- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray Absorptiometry – SXA).
Tuy nhiên, các phương pháp này ít được ứng dụng do không có nhiều
ưu điểm như phương pháp DEXA.
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1994
dựa vào MĐX tính theo T-score:
- Bình thường:

T-score -1SD

- Giảm MĐX:

-2.5 SD< T-score ≤ -1SD

- Loãng xương:

T-score ≤-2,5SD

- Loãng xương nặng:

T-score ≤-2,5SD và có ≥1 lần gãy xương

1.4. Chỉ số SCORE và một số mô hình tiên lượng nguy cơ loãng xương
1.4.1. Chỉ số ORAI: Osteoporosis Risk Assessment Instrument (Công cụ đánh
giá nguy cơ loãng xương).
Năm 2000 Cadarette và cộng sự nghiên cứu ở phụ nữ Canada từ 45 tuổi
trở lên đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 3 yếu tố: Tuổi, Cân nặng,
Dùng Estrogen.