Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 05 2012 đến 05 2014

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

HONG VN NH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,mô bệnh học,
cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật
u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng
trung -ơng từ 05/2012 -05/2014
Chuyờn ngnh: TAI MI HNG
Mó s: NT 62725301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TNG XUN THNG

HA NI 2014


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Tai Mũi Họng Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện
Tai Mũi Họng Trung ƣơng, tập thể các anh chị Trung tâm Ung bƣớu và Phẫu
thuât Đầu cổ, Khoa Mũi xoang, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ƣơng đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi đƣợc học
tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trung tâm Ung bƣớu và Phẫu thuật

Đầu cổ Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ƣơng đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác và học tập vừa qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Tống Xuân Thắng
ngƣời thầy trực tiếp hƣớng dẫn khoa học, tận tâm truyền đạt những kiến thức
quý báu, lòng nhiệt huyết trong công việc cho tôi trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Quang Trung là ngƣời thầy dìu
dắt, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình ba năm học vừa qua và cho tôi những góp
ý quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đã đóng góp
những ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã
luôn quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn vô hạn tới
cha mẹ, gia đình, những ngƣời luôn ở bên tôi, hết lòng hy sinh vì tôi trên con
đƣờng khoa học.

Hà Nội, ngày tháng năm 2014
Hoàng Văn Nhạ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Văn Nhạ, bác sĩ nội trú khóa 36 Trƣờng Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của PGS.TS. Tống Xuân Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Hoàng Văn Nhạ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

DNT

Dịch não tủy

HPV
MBH
MRI

Human Papilloma Virus

Vi rút gây u nhú ở ngƣời
Mô bệnh học

Magnetic resonance imaging Cộng hƣởng từ

PHLN

Phức hợp lỗ ngách

PT

Phẫu thuật

SBA

Số bệnh án

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

UNĐN

U nhú đảo ngƣợc

UNMX

U nhú mũi xoang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 ........................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 3
1.1.1. Thế giới ............................................................................................. 3
1.1.2. Việt nam ............................................................................................ 4
1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI
PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG ............................................................ 4
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi ............................................................................. 4
1.2.2 . Giải phẫu các xoang cạnh mũi ......................................................... 7
1.2.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang ...................................................... 10
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG .......................... 12
1.3.1. Niêm mạc khứu giác ....................................................................... 12
1.3.2. Niêm mạc hô hấp ............................................................................ 12
1.3.3. Lớp chất nhầy.................................................................................. 13
1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG ................................................. 13
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy [28] .............................................. 13
1.4.2. Hoạt động dẫn lƣu........................................................................... 13
1.5. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG .................................................... 13
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng [24], [29], [30].............................................. 13
1.5.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang [31], [32] ............................................ 14
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 14
1.5.4. Đặc điểm CLVT [18] ...................................................................... 15
1.5.5. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................... 16
1.5.6. Chẩn đoán u nhú mũi xoang ........................................................... 18


1.6. ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG ........................................................ 19

1.6.1. Các phƣơng pháp điều trị u nhú mũi xoang.................................... 19
1.6.2. Phẫu thuật đƣờng ngoài .................................................................. 19
1.6.3. Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [18],[47] ................................ 22
Chƣơng 2 ......................................................................................................... 23
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 23
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựu chọn bệnh nhân ...................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................ 24
2.2.3. Các thông số nghiên cứu ................................................................. 24
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ...................................................... 26
2.2.5 . Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 28
2.2.6. Xử lý số liệu .................................................................................... 28
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 29
Chƣơng 3 ......................................................................................................... 30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC30
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 30
3.1.2. Đặc điểm CLVT của u nhú mũi xoang ........................................... 34
3.1.3. Mô bệnh học u nhú mũi xoang ....................................................... 38
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNMX .............. 40
3.2.1. Điều trị phẫu thuật UNMX............................................................... 40
3.2.2. Kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám hiện tại .............................. 42
Chƣơng 4 ......................................................................................................... 47


BÀN LUẬN .................................................................................................... 47
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC47

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 47
4.1.2. Đặc điểm CLVT của u nhú mũi xoang .......................................... 55
4.1.3. Đặc điểm mô bệnh học ................................................................... 60
4.1.4. Đối chiếu đặc điểm mô bệnh học, lâm sàng và cắt lớp vi tính ....... 63
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNMX .............. 63
4.2.1. Điều trị phẫu thuật u nhú mũi xoang .............................................. 63
4.2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UNMX.................................. 69
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.

Phân bố theo tuổi ........................................................................ 30

Bảng 3.2.

Phân bố theo giới ........................................................................ 30

Bảng 3.3.

Thời gian diễn biến bệnh cho tới khi vào viện........................... 31

Bảng 3.4.

Lý do khám bệnh ........................................................................ 31

Bảng 3.5.

Tiền sử ........................................................................................ 32

Bảng 3.6.

Triệu chứng cơ năng................................................................... 32

Bảng 3.7.

Hình thái u qua thăm khám nội soi ............................................ 33

Bảng 3.8.

Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi ....................................... 33

Bảng 3.9.

Vị trí xuất phát UNMX xác định trong phẫu thuật .................... 34

Bảng 3.10. Các đặc điểm tổn thƣơng trên CLVT ......................................... 34
Bảng 3.11. Vị trí các xoang trên chụp CLVT đối chiếu giai đoạn Krouse .. 35
Bảng 3.12. Đối chiếu tổn thƣơng các xoang trên CLVT và trong PT .......... 36
Bảng 3.13. Giai đoạn trên CLVT.................................................................. 37
Bảng 3.14. Đối chiếu giai đoạn trên CLVT và trong PT .............................. 38
Bảng 3.15. Phân loại mô bệnh học ............................................................... 38
Bảng 3.16. Các tổn thƣơng biểu mô ............................................................. 39
Bảng 3.17. Đối chiếu thể MBH - Lâm sàng - CLVT ................................... 39
Bảng 3.18. Các đƣờng phẫu thuật lấy bỏ u................................................... 40

Bảng 3.19. Đối chiếu đƣờng phẫu thuật và giai đoạn trên CLV .................. 40
Bảng 3.20. Đối chiếu thể mô bệnh học và đƣờng phẫu thuật....................... 41
Bảng 3.21. Biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 41
Bảng 3.22. Tỷ lệ tái phát ............................................................................... 42
Bảng 3.23. Số lần tái phát sau phẫu thuật ..................................................... 42
Bảng 3.24. Hoàn cảnh phát hiện tái phát u ................................................... 42
Bảng 3.25. Đối chiếu giải phẫu bệnh ban đầu và khi tái phát u ................... 43


Bảng 3.26. Vị trí tái phát u ........................................................................... 43
Bảng 3.27. Đối chiếu vị trí xuất phát trong phẫu thuật và vị trí tái phát u ... 44
Bảng 3.28. Đối chiếu tỷ lệ tái phát và giai đoạn u........................................ 45
Bảng 3.29. Đối chiếu tỷ lệ tái phát và đƣờng phẫu thuật ............................. 45
Bảng 3.30. Tỷ lệ tái phát và mô bệnh học .................................................... 46
Bảng 3.31.

Đối chiếu vị trí tái phát u và đƣờng phẫu thuật lại lấy bỏ u...... 46

Bảng 4.1.

Tái phát và giai đoạn u ............................................................... 75

Bảng 4.2.

Tỷ lệ tái phát và đƣờng phẫu thuật của giai đoạn T3 ................. 76


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đối chiếu tổn thƣơng các xoang trên CLVT và trong phẫu thuật .. 37

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng..................................... 5
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang ............................................ 6
Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách ............................................................................. 7
Hình 1.4. Hệ thống xoang cạnh mũi ................................................................. 7
Hình 1.5. Liên quan xoang bƣớm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong ............ 10
Hình 1.6. Hệ thống mạch máu mũi xoang ...................................................... 10
Hình 1.7. CLVT coronal ................................................................................. 15
Hình.1.8. U nhú xoang bƣớm xâm lấn nội sọ ................................................. 16
Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của u nhú thƣờng ................................................... 17
Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngƣợc ........................................... 17
Hình 1.11. MBH u nhú tế bào lớn ƣa axit ....................................................... 18
Hình 1.12. Đƣờng mở cạnh mũi...................................................................... 21
Hình 3.1. Hình thái u qua nội soi .................................................................... 33
Hình 3.2. Ổ tăng sinh xƣơng ........................................................................... 35
Hình 3.3. Giãn rộng lỗ thông xoang hàm........................................................ 35
Hình 3.4. U xoang bƣớm xâm lấn nội sọ ........................................................ 36
Hình 3.5. Tái phát thành ngoài xoang hàm ..................................................... 44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thƣờng gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi
xoang, đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854 [1]. Sau đó u
nhú mũi xoang đƣợc nhiều tác giả mô tả dƣới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô bệnh học
gồm: u nhú thƣờng, u nhú đảo ngƣợc, u nhú tế bào lớn ƣa axit [2], [3], [4],

[5]. Trong đó u nhú đảo ngƣợc với đặc tính hay tái phát và có khả năng ung
thƣ hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phƣơng tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho các thầy thuốc chuyên khoa.
Vấn đề mới khi nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là
cơ chế bệnh sinh mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên
quan giữa HPV và u nhú mũi xoang. Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút
đƣợc bắt đầu áp dụng trong điều trị u nhú mũi xoang [6],[7]. Tuy nhiên số ca
nghiên cứu còn ít và kết quả còn hạn chế. HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn
là vấn đề mở, cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phƣơng pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi
xoang. Trƣớc đây khi phẫu thuật nội soi chƣa phát triển thì phẫu thuật đƣờng
ngoài là chủ yếu (phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge - Denker, lột găng tầng
giữa sọ mặt, phẫu thuật Caldwell- Luc) cắt một phần hay toàn bộ phần giữa
xƣơng hàm tùy theo mức độ lan rộng của khối u. Ngày nay phẫu thuật nội soi
với trang thiết bị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu thuật… cho phép kiểm
soát tốt hơn các tổn thƣơng ở hốc xoang sâu, dần thay thế phẫu thuật ngoài.
Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trƣờng hợp UNMX lan rộng, ung
thƣ hóa hoặc tái phát nhiều lần.


2

Ở Việt nam, đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học và
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật đƣờng ngoài điều trị u
nhú mũi xoang. Chƣa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị của từng
loại u nhú, của từng loại phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính và đánh
giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung Ƣơng từ 05/2012 đến 05/2014” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và cắt lớp vi tính u nhú mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung Ương từ 05/ 2012 – 05/ 2014.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
- Năm 1854, Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và đặt
tên là u nhú Schneiderian [1].
- Năm 1935, Kramer và Som xếp loại u nhú là một tổn thƣơng u phân
biệt với polype thông thƣờng là tổn thƣơng giả u [1],[8].
- Năm 1938, Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngƣợc là một loại u
nhú phát triển quay ngƣợc lại mô đệm và khả năng thoái hóa ác tính của loại u
này. Sau đó có nhiều tên gọi khác nhau và không thống nhất [8],[9],[10]: u
nhú đảo ngƣợc, u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u
nhú tế bào trụ…
- Năm 1990, Phillips [11] tổng kết 112 trƣờng hợp u nhú (1944 – 1987)
tại May o Clinic (Mỹ) đƣa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và
điều trị của u nhú đảo ngƣợc: do HPV gây ra, thƣờng gặp ở nam giới, tuổi
mắc bệnh trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát
từ vách mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác
tính kết hợp là 7% - 10%.
- Năm 1996, Miller [12] báo cáo 5 trƣờng hợp u nhú đảo ngƣợc xâm lấn nội sọ,
trong cả 5 trƣờng hợp đều không tìm thấy tổn thƣơng ác tính trên mô bệnh học.
- Năm 1999, Vural [13] công bố 12 trƣờng hợp u nhú đảo ngƣợc xâm lấn

nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhƣng ngoài màng cứng, 5 ca vƣợt qua màng cứng
xâm lấn vào nhu mô não và gọi các trƣờng hợp này là u nhú đảo ngƣợc lành
tính xâm lấn.
- Trƣớc năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đƣờng ngoài bao gồm: mở cạnh
mũi, Rouge - Denker, Caldwell – Luc [14].


4

- Năm 1993, Stankiewicz [15] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo
ngƣợc, bƣớc đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu thuật kinh điển.
- Năm 2000, Krouse [16] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phƣơng
pháp phẫu thuật của 1426 trƣờng hợp u nhú đảo ngƣợc đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngƣợc làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn
đƣờng phẫu thuật kinh điển hay nội soi.
1.1.2. Việt nam
Hiện nay, ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giá
chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng nhƣ một
số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:
- Năm 2004, Lƣơng Tuấn Thành [17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
mô bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang: u nhú mũi xoang phát triển
một bên hốc mũi, dạng chùm nho hoặc quả dâu, tuy nhiên 30% có hình dạng
giống polype mũi thông thƣờng, về mô bệnh học u nhú đảo ngƣợc chiếm
80%, u nhú thƣờng chiếm 20%. Có 29,2% u nhú đảo ngƣợc có nguy cơ ác
tính, chƣa gặp tổn thƣơng ung thƣ.
- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [18] nghiên cứu 70 bệnh nhân u nhú
mũi xoang thấy đa số tổn thƣơng ở một bên hốc mũi (98,6%), hình thái chùm
nho và quả dâu chiếm ƣu thế (88,6%), vị trí xuất phát u thƣờng gặp ở vách
mũi xoang (51%). Vị trí tổn thƣơng hay gặp nhất là xoang hàm và xoang sàng

trƣớc. Phẫu thuật nội soi áp dụng đối với giai đoạn Krouse: 1, 2 và 3. Tỷ lệ tái
phát sau phẫu thuật 15,6% sau thời gian theo dõi 6 - 33 tháng.
1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI
PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm có 4 thành [19]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dƣới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trƣớc và lỗ mũi sau:


5

1.2.1.1. Thành trên
- Là một rãnh hẹp, cong xuống dƣới chia làm 3 đoạn từ trƣớc ra sau:
đoạn trán mũi tạo bởi xƣơng chính mũi và gai mũi xƣơng trán, đoạn sàng tạo
bởi mảnh thủng của xƣơng sàng và đoạn bƣớm tạo bởi phần trƣớc của thân
xƣơng bƣớm. Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là
đoạn giữa. Đoạn này gồm mảnh thủng của xƣơng sàng phía trong và phần
ngang xƣơng trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng, phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [20], ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xƣơng cuốn giữa theo
chiều dọc trƣớc – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác
ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ mảnh sàng,
vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

Hình 1.1. Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [21]
1. Xƣơng trán; 2. Mảnh thủng xƣơng sàng; 3. Mào sàng;
4. Vách ngăn; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên; 7. Cuốn giữa.

6

1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
Có các xƣơng cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.
Xƣơng cuốn từ dƣới lên trên bao gồm: xƣơng cuốn dƣới, xƣơng cuốn giữa và
xƣơng cuốn trên. Tƣơng ƣớng có ngách dƣới, ngách giữa và ngách trên.
- Ngách mũi dƣới: phía trƣớc - trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xƣơng cuốn dƣới và xƣơng khẩu cái.
- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lƣu vào hốc mũi của hệ thống xoang trƣớc gồm:
xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trƣớc. Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng:
 Mỏm móc: nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở
phía sau.
 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.
 Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần
dƣới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.
- Ngách mũi trên: trong khe này thƣờng có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàng
sau nằm ở phần trƣớc, lỗ đổ ra của xoang bƣớm nằm ở phần sau.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [22]
1. Khe bán nguyệt

2. Ngách bƣớm sàng 3. Hạnh nhâm hầu

4. Nếp vòi hầu

5. Ngách trán

7. Tiền đình mũi

8. Lỗ ống lệ tỵ

6. Ống lệ tỵ


7

- Phức hợp lỗ ngách: là vị trí thƣờng gặp của chân bám u nhú mũi xoang bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa.

Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách [23]
1.2.2 . Giải phẫu các xoang cạnh mũi
- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bƣớm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liên
quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách [24].

Hình 1.4. Hệ thống xoang cạnh mũi [25]
1. Xoang trán 2. Xoang sàng 3. Xoang bƣớm 4. Xoang hàm


8

1.2.2.1. Xoang hàm
Có hai xoang hai bên nằm trong xƣơng hàm trên, xoang hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy:
- Mặt trên: tƣơng ứng với sàn ổ mắt.
- Mặt trƣớc: tƣơng ứng với hố nanh.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bƣớm hàm.
- Đáy xoang hàm: tƣơng ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa.
- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xƣơng gò má.

1.2.2.2. Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thƣớc khoảng 3 x 4 cm chiều trƣớc sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang, bao gồm
nhiều tế bào sàng.
- Liên quan của khối sàng nhƣ sau:
 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xƣơng lệ và xƣơng giấy.
 Thành trong: liên quan với xƣơng cuốn trên, xƣơng cuốn giữa và khe khứu.
 Thành trên: phía trƣớc là đoạn sàng của xƣơng trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dƣới là phần trên của xoang hàm.
 Thành trƣớc là gốc mũi và ngành lên xƣơng hàm trên.
 Thành sau là mặt trƣớc thân xƣơng bƣớm.
- Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm
sàng trƣớc và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
 Hệ thống sàng trƣớc: nằm phía trƣớc mảnh nền, dẫn lƣu vào khe giữa.
Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dƣới.
 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lƣu vào khe trên.
Thƣờng có ba tế bào sàng sau: tế bào đầu tiên nằm phía trƣớc trong sát sau
mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau
cùng là tế bào Onodi hay tế bào trƣớc bƣớm.


9

1.2.2.3 . Xoang trán
Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xƣơng trán. Xoang trán bình thƣờng có hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh:
- Thành trƣớc: dày 3 - 4 mm, tƣơng ứng vùng lông mày.
- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thƣờng mỏng lệch về một bên.

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thƣờng bị chia nhiều ngăn
nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
- Có hai xoang bƣớm phải và trái kích thƣớc thƣờng không cân xứng,
nằm trong thân xƣơng bƣớm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bƣớm
đổ ra ngách sàng bƣớm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
- Xoang bƣớm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là
nền sọ:
 Thành trƣớc: liên quan với tế bào trƣớc bƣớm (tế bào Onodi).
 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
 Thành dƣới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
 Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


10

Hình 1.5. Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong [25]
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

1.2.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang
1.2.3.1. Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.6. Hệ thống mạch máu mũi xoang [27]
1. Động mạch cảnh ngoài; 2. Động mạch cảnh trong; 3. Động mạch
hàm trong; 4. Động mạch khẩu cái xuống; 5. Động mạch bƣớm khẩu cái; 6.

Động mạch mắt; 7. Động mạch sàng sau; 8. Động mạch sàng trƣớc; 9. Động
mạch khẩu cái lớn; 10. Động mạch mũi sau ngoài.


11

- Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài,
xuất phát từ phía sau cổ xƣơng hàm dƣới đi ra trƣớc ở mặt trong cổ xƣơng
hàm dƣới. Tiếp theo động mạch đi theo một đƣờng khúc khuỷu ngang qua
mặt ngoài của cơ chân bƣớm ngoài rồi đi vào hố chân bƣớm khẩu cái, cho
nhánh tận là động mạch bƣớm khẩu cái. Đây là động mạch quan trọng nhất
cấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bƣớm khẩu cái ở phía sau
của ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
 Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dƣới nuôi dƣỡng đuôi
cuốn dƣới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
 Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dƣỡng cho
cuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trƣớc thân xƣơng bƣớm,
quặt xuống dƣới đi theo mặt ngoài vách ngăn.
 Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Sau khi đi dƣới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái
trƣớc và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh
nhỏ nuôi dƣỡng vùng trƣớc dƣới của vách ngăn.
1.2.3.2 . Hệ động mạch cảnh trong
Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trong hơn hệ
cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt có
hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trƣớc và động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trƣớc: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo
lớn vào ống sàng trƣớc đến hốc mũi cho hai loại nhánh:
 Những nhánh cho phần trên trƣớc của vách ngăn.
 Những nhánh cho phần trƣớc của cuốn mũi.

12

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trƣớc, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trƣớc khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dƣỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp [28].
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dƣới mảnh sàng diện tích khoản 2 - 3
cm² màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm
thụ khứu giác, tế bào đỡ và tế bào đáy.
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trƣng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp tế bào:
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào:
 Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
 Tế bào tuyến (TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone.
 Tế bào trụ không có lông chuyển.
 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệt
hóa thành tế bào biểu mô.
- Lớp màng đáy: dày khoảng 800 Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp
mô liên kết.
- Lớp mô liên kết dƣới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc
màng xƣơng, chia làm 3 lớp:
 Lớp lympho: chứa nhiều tế bào lympho, tƣơng bào.
 Lớp tuyến: chứa các tuyến dƣới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến
nhầy, tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp.
 Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinh

xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm.


13

1.3.3. Lớp chất nhầy
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang đƣợc bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dƣới niêm tiết ra. Thảm nhầy
gồm 2 phần cơ bản:
- Một lớp mỏng (6 - 8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển.
- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng
bề mặt cho dịch gian lông chuyển.
1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy [28]
- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạt
động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy.
- Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thƣờng
của chất nhầy là số lƣợng, chất lƣợng dịch nhầy và vận động của lông chuyển.
1.4.2. Hoạt động dẫn lƣu
- Là hiện tƣợng tống ra khỏi mũi - xoang các vật bị bắt giữ lại cùng với
các chất tiết. Thông qua hoạt động của hệ thống lông - nhầy. Khi hoạt động
thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tình
trạng bệnh lý mũi xoang.
1.5. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng [24], [29], [30]
U nhú mũi xoang là loại u thƣờng gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi
xoang. Tỷ lệ giới mắc bệnh nam/nữ là 3/1, thƣờng gặp ở lứa tuổi 40 - 60,
hiếm gặp ở trẻ em.

14

1.5.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang [31], [32]
- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chƣa sáng tỏ các tác giả
trên thế giới đƣa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố thuận lợi:
hút thuốc lá, làm việc trong môi trƣờng bụi bặm, hóa chất…
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng đƣợc làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang.
1.5.3. Đặc điểm lâm sàng
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng [33], [34], [35]
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu
chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thƣờng xuyên, đau nhức vùng
mặt, có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi.
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu
chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thƣơng ác tính.
1.5.3.2 . Triệu chứng thực thể
- Đặc điểm khối u [11], [17]:
 Khối u thƣờng có hình ảnh đặc trƣng là dạng “chùm nho” nhạt màu
hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy
khi có tổn thƣơng polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trƣớc mổ để chẩn đoán
xác định.
- Điểm xuất phát và hƣớng lan [36], [37]: có thể quan sát đƣợc chân bám
khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định đƣợc
chân bám u.
 U thƣờng xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc
mũi và lan vào các xoang.
 Một số ít trƣờng hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.

15

 Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang
ra hốc mũi.
 U nhú đảo ngƣợc khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh
xoang nhƣ ổ mắt, hố dƣới thái dƣơng, nội sọ [38] khi đó cần nghĩ đến có tổn
thƣơng ác tính.
1.5.4. Đặc điểm CLVT [18]
- Cắt lớp vi tính là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhằm xác
định vị trí, kích thƣớc, mật độ khối u. CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ
đánh giá kích thƣớc và mức độ xâm lấn của khối u hơn. CLVT gồm hai tƣ thế:
- Tƣ thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thƣơng xƣơng và đánh giá tổn
thƣơng theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi.

Hình 1.7. CLVT mũi xoang tư thế coronal [24]
- Tƣ thế axial: đánh giá tổn thƣơng theo chiều trƣớc sau, đánh giá liên
quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xƣơng rất có giá trị đánh
giá sự khu trú của tổn thƣơng và phá hủy xƣơng, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát
tổn thƣơng phần mềm.
- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lan
rộng khối u, phân loại mức độ tổn thƣơng góp phần lựa chọn đƣờng phẫu