Đánh giá kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NHẬT MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT VÁCH LIÊN THẤT BẰNG
CỒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NHẬT MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT VÁCH LIÊN THẤT BẰNG
CỒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN

Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60.72.20.25

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG

HÀ NỘI - 2014


1

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại
học, Bộ Môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện
Bạch Mai, phòng Kế hoạch Tổng hợp đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn GS. TS.
Nguyễn Lân Việt - Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim Mạch, PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi – Viện
Trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Chủ Nhiệm Bộ môn Tim mạch
những người đã luôn tận tình động viên và khuyến khích tôi trong quá trình
học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Mạnh
Hùng, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, người luôn tin tưởng, khích
lệ, tận tình hướng dẫn và dìu dắt tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Thầy
luôn là tấm gương để tôi phấn đấu và học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh Thị Thu Hƣơng,
PGS.TS. Trƣơng Thanh Hƣơng, PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, những
người thầy đáng kính của Bộ Môn Tim mạch, đã góp công đào tạo và truyền
cảm hứng cho các thế hệ học trò Tim mạch.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới TS. Nguyễn Ngọc Quang, Th.S Nguyễn
Tuấn Hải, Th.S Đinh Huỳnh Linh, Th.S Văn Đức Hạnh,Th.SNguyễn

Hữu Tuấn, Th.SLê Võ Kiên, Th.SNguyễn Anh Quân, Th.SĐỗ Kim Bảng,
Th.SĐỗ Thúy Cẩn, Th.S Nguyễn Phƣơng Anh... những người thầy, người
anh, người chị chân thành luôn giúp đỡ động viên hỗ trợ và tạo mọi điều kiện
tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và phấn đâu.


2

Tôi xin gửi lời cảm ơn đếnTh.STrần Bảo Trang, BSNguyễn Vân Anh,
BSTrƣơng Thị Thùy, BS Viên Hoàng Long, BS Bùi Vĩnh Hà, BS Phạm
Tuấn Việt, BS Nguyễn Thị Miên, BS Dƣơng Thị Khƣơng, BS Vũ Học
Huấn.. cùng tập thể Bác sỹ nội trú Tim mạch các khóa luôn là những người
bạn thân thiết luôn giúp đỡ chia sẻ và là chỗ dựa tinh thần cho tôi và gia đình
trong những lúc khó khăn
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị phòng C1 đến C9, phòng
thông tim, phòng siêu âm, phòng hành chính của Viện Tim mạch, những
người đã luôn tận tình hướng dẫn chỉ bảo và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành
khóa luận. Xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người thầy thầm
lặng, nhưng luôn hướng dẫn chúng tôi và để lại những bài học đắt giá.
Trên tất cả, cuối cùng tôi xin gửi đến bố và hương hồn mẹ kính yêu
những lời biết ơn sâu sắc nhất, những người đã sinh thành dạy dỗ và chịu bao
nhiêu vất vả hy sinh để nuôi dạy tôi nên người. Xin được gửi đến em gái yêu
quý của tôi muôn ngàn lời yêu thương.

Phạm Nhật Minh


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất
kỳ một công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Phạm Nhật Minh


4

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. 1
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ 3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN .............................................. 6
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ..................................................................... 7
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ 7
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... 7
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 8
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................... 11
1.1. Tổng quan về bệnh cơ tim phì đại.................................................... 11
1.1.1. Lược và dịch tễ học ..................................................................... 11
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xác định...... 11
1.1.3. Điều trị bện h cơ tim phì đại ....................................................... 13
1.2. Tổng quan về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng các can thiệp xâm
lấn (phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất bằng chụp
động mạch vành qua đường ống thông) ................................................... 16
1.2.1. Mối liên quan giữa chênh áp qua ĐRTT và tiên lượng tử vong . 16
1.2.2. Phẫu thuật cắt vách liên thất ....................................................... 17
1.2.3. Đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đường
ống thông .............................................................................................. 20

1.2.4. Tổng hợp khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (2011) về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng phẫu
thuật cắt vách liên thất/đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch
vành qua đường ống thông [2] .............................................................. 30
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 33
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 33
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 34
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 34
2.2.3. Phương pháp lựa chọn bệnh nhân ............................................... 34
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................. 34
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................... 35
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................ 39


5

2.3. Quy trình đốt vách liên thất bằng cồn ............................................... 40
2.3.1. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ. .................................................. 40
2.3.2. Các bước tiến hành ..................................................................... 40
2.3.3. Theo dõi và xử trí các tai biến. ................................................... 41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 42
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................. 43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................... 43
3.2. Đặc điểm liên quan đến kỹ thuật triệt đốt vách liên thất bằng cồn ... 46
3.2.1. Các đặc điểm liên quan đến thủ thuật ......................................... 46
3.2.2. Tỉ lệ thành công của thủ thuật..................................................... 47

3.2.3. Các biến chứng trong quá trình làm thủ thuật ............................ 47
3.3. Kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn .......................................... 49
3.3.1. Kết quả khảo sát ngay sau can thiệp ........................................... 49
3.3.2. Theo dõi sau can thiệp ................................................................ 50
3.4. Kết quả theo dõi lâm sàng ................................................................. 52
3.4.1. Kết quả về lâm sàng: ................................................................... 53
3.4.2. Các kết quả theo dõi siêu âm tim so sánh trước và sau can thiệp
............................................................................................................... 54
3.4.3. Chênh áp tái phát ........................................................................ 55
3.4.4. Biến cố tim mạch và tỷ lệ sống còn trong thời gian theo dõi ..... 57
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ...................................................................... 59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................... 59
4.1.1. Đặc điểm về giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 59
4.1.2. Đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................... 59
4.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của BCTPĐ. ........................... 60
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 62
4.1.5. Đặc điểm siêu âm tim ................................................................. 62
4.2. Đặc điểm liên quan đến thủ thuật ...................................................... 63
4.2.1. Kết quả đốt cồn vách liên thất .................................................... 63
4.2.2. Biến chứng ngay sau thủ thuật.................................................... 65
4.2.3. Số ngày nằm viện trung bình. ..................................................... 66
4.3. Theo dõi sau can thiệp ....................................................................... 67
4.3.1. Theo dõi lâm sàng ....................................................................... 67
4.3.2. Theo dõi siêu âm tim sau can thiệp ............................................ 68
4.3.3. Hiện tượng tái phát chênh áp ...................................................... 70
4.4. Tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi ...... 71
KẾT LUẬN .................................................................................................... 76


6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACC:

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiology)

AHA:

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Assiciation)

ASA:

Đốt vách liên thất bằng cồn (Alcohol Septal Ablation)

BCTPĐ:

Bệnh cơ tim phì đại

BN:

Bệnh nhân

CĐMV:

Chụp động mạch vành

ĐMV:

Động mạch vành

ĐRTT:

Đường ra thất trái

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ESC:

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

NMCT:

Nhồi máu cơ tim

MM:

Phẫu thuật cắt vách liên thất (Muscle Myectomy)

RLMM:

Rối loạn mỡ máu

TBMN:

Tai biến mạch não

THA:

Tăng huyết áp


7

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................................... 44
Bảng 3.2. Đặc điểm chung về cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 45
Bảng 3.3: Một số đặc điểm liên quan đến thủ thuật ........................................................ 47
Bảng 3.4: Các biến chứng khi tiến hành triệt đốt vách liên thất bằng cồn ........ 48
Bảng 3.5: Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp .................................................................. 51
Bảng 3.6: Các thông số xét nghiệm cơ bản sau can thiệp ........................................... 52
Bảng 3.7. Thông số trên siêu âm tim tại thời điểm trước, sau can thiệp và qua
thời gian theo dõi 6 tháng ............................................................................................................... 54
Bảng 3.8. Thông số liên quan đến tình trạng tái phát chênh áp ............................... 56
Bảng 3.9. Biến cố Tim mạch trong thời gian theo dõi .................................................. 57
Bảng 4.1. Phân bố về giới trong một số nghiên cứu. ..................................................... 59
Bảng 4.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong một số nghiên cứu. .................... 60
Bảng 4.3. Yếu tố nguy cơ BCTPĐ. KKB: Không được báo cáo ............................ 61
Bảng 4.4. Thông số cơ bản trên siêu âm tim trước can thiệp. ................................... 63
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn trên 20 bệnh nhân
(chênh áp trước – sau can thiệp) ............................................................................... 50
Biểu đồ 3.2. Chênh áp trước và sau can thiệp ...................................................... 50
Biểu đồ 3.3. Cải thiện triệu chứng trong thời gian theo dõi ........................... 53
Biểu đồ 3.4. Chênh áp theo dõi trên siêu âm tim trong thời gian theo dõi
.................................................................................................................................................. 54
Biểu đồ 3.5: Tái phát chênh áp sau can thiệp ....................................................... 55

Biểu đồ 3.6: Đường cong Kaplan – Meier thể hiện sống còn trong thời gian
theo dõi 6 tháng ................................................................................................................ 58
Biểu đồ 4.1: Đường cong Kaplan – Meier thể hiện sống còn trong thời gian
theo dõi 6 tháng ................................................................................................................ 72
Biểu đồ 4.2. [7] Tỷ lệ tử vong/sống còn của nhóm bệnh nhân đốt cồn vách
liên thất so với nhóm dân cư tương đương (p=0,92). ...................................... 73


8

Biểu đồ 4.3. [7] Tỷ lệ tử vong/sống còn của nhóm bệnh nhân đốt cồn vách
liên thất so với nhóm phẫu thuật cắt vách liên thất (p=0,64). ...................... 74

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh cơ tim phì đại là một bệnh lý tim mạch thường gặp do di truyền.
Hậu quả là gây phì đại cơ tim mà không có giãn buồng tim, chức năng tâm
thu thất trái trong giới hạn bình thường, nhưng có thể gây tắc nghẽn đường ra
thất trái ở các mức độ khác nhau. Bệnh cơ tim phì đại là căn nguyên hàng đầu
gây đột tử do tim mạch ở các bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi. Bệnh lần đầu được
mô tả bởi BS Donald Teare tại BV Saint George, London năm 1958[1][2].
Đây là bệnh lý có tính chất toàn cầu với nhiều báo cáo trên thế giới về
tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,2% dân số (1/500), ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng
600,000 người mắc bệnh [2][3] . Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào cụ thể về
tỷ lệ mắc bệnh cơ tim phì đại, tuy nhiên cũng nếu với ước tính 0,2% dân số
theo nhiều báo cáo trên thế giới, số người mắc bệnh có thể lên đến 180,000
người, một con số đáng kể so với một bệnh lý tim mạch di truyền có thể dẫn
đến hậu quả nghiêm trọng như đột tử.
Trong bệnh cơ tim phì đại, hậu quả quan trọng nhất và có thể dẫn đến
các biến chứng nghiêm trọng là vách liên thất có thể dày lên và gây tắc nghẽn
đường ra thất trái. Hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ

(ACC và AHA) đã sớm có những khuyến cáo cho chẩn đoán xác định và điều
trị bệnh cơ tim phì đại, cập nhật mới nhất vào năm 2011 trong đó có vai trò
của điều trị nội khoa cơ bản với thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh
calci, thuốc lợi tiểu.. Khuyến cáo cũng chỉ rõ những bệnh nhân có biến chứng
rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng có thể xem xét chỉ định cấy máy tạo
nhịp 2 buồng vĩnh viễn hoặc cấy máy ICD[1][2]. Tuy nhiên, đối với những
trường hợp bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn ĐRTT không đáp ứng được với
điều trị nội khoa, bệnh nhân suy tim mức độ nặng NYHA III-IV, hoặc khi bề


9

dày vách liên thất quá lớn đo được trên siêu âm tim thì cần xét đến chỉ định
phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất hoặc thực hiện đốt vách liên thất bằng cồn.
Khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp xâm lấn, phẫu thuật cắt bỏ vách
liên thất vẫn được coi là chỉ định đầu tay, góp phần làm cải thiện tỷ lệ tử
vong, giảm các biến chứng gây ra do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, phẫu
thuật có độ an toàn cao khi được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm
[4][5]. Được giới thiệu từ năm 1995 can thiệp đốt vách liên thất bằng chụp
động mạch vành qua đường ống thông đã ngày càng phát triển rộng rãi và
được coi như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật[2][6][7][8]. Tại Việt
Nam, một vài trung tâm lớn đã có tiến hành đốt vách liên thất bằng cồn để
điều trị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, tuy nhiên chưa có báo cáo nào cụ thể
về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài
nghiên cứu: ―Đánh giá kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn ở bệnh
nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn‖ với 2 mục tiêu chính:
1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bệnh
cơ tim phì đại tắc nghẽn điều trị bằng đốt cồn vách liên thất.
2) Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn bằng
đốt cồn vách liên thất.

10


11

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về bệnh cơ tim phì đại

1.1.1. Lƣợc và dịch tễ học
Bệnh cơ tim phì đại lần đầu được mô tả bởi Donald Teare năm 1958 tại
bệnh viện Saint George, London. Thường mang tính chất gia đình, hiện tại
người ta tìm thấy 6 gen có liên quan đến bệnh cơ tim phì đại. Trong số đó gen
bêta myosin trên nhiễm sắc thể 14q1 chiếm tần suất gặp cao nhất (35 đến
45%). Đây là bệnh lý có tính chất toàn cầu với nhiều báo cáo trên thế giới về
tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,2% dân số (1/500), ước tính tại Hoa Kỳ có khoảng
600,000 người mắc bệnh [2][3]. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào cụ thể về
tỷ lệ mắc bệnh cơ tim phì đại, tuy nhiên cũng với ước tính 0,2% dân số theo
nhiều báo cáo trên thế giới, số người mắc bệnh có thể lên đến 180,000 người,
một con số đáng kể so với một bệnh lý tim mạch di truyền có thể dẫn đến hậu
quả nghiêm trọng như đột tử.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xác định
Tam chứng thường gặp trong bệnh cơ tim phì đại là khó thở, đau ngực
và ngất [1]. Khó thở do rối loạn chức năng tâm trương, do hở hai lá gây suy
tim, do tắc nghẽn đường ra thất trái gây thiếu máu hệ động mạch vành (triệu
chứng tương đương với đau ngực). Đau ngực thường không phải là do thiếu
máu thượng tâm mạc của mạch vành mà là do thiếu máu đến hệ vi mạch và

tăng nhu cầu oxy của tim. Triệu chứng ngất thỉu hay thậm chí đột tử thường
khi gắng sức có thể do hẹp ĐRTT, do rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ, thiếu máu
cơ tim hoặc do hạ huyết áp tư thế [9][10][11].
Siêu âm tim qua thành ngực có thể coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh cơ tim phì đại. Tiêu chuẩn trên siêu âm gồm có: dày thành thất trái lớn
hơn 15mm, ngưỡng 13-14mm được coi là ngưỡng nghi ngờ, tỷ lệ vách liên
thất/thành sau thất trái >1,3[2]. Ngoài thể bệnh điển hình như trên, có thể có


12

các thể bệnh khác như phì đại mỏm, phì đại thành bên thất trái, phì đại đồng
tâm, tắc nghẽn giữa thất trái. Dấu hiệu vận động của van hai lá về phía trước
trong thì tâm thu SAM (Systolic atrial motion) là rất quan trọng, có độ đặc
hiệu trong bệnh cơ tim phì đại lên đến >98% [2][12].
Trường hợp gradient (chênh áp) qua ĐRTT>30mmHg trong thì tâm thu
được gọi là có tắc nghẽn đường ra thất trái, đây là yếu tố có ý nghĩa quan
trọng trong tiên lượng tử vong và tiến triển thành suy tim trong bệnh cơ tim
phì đại [13][14]. Đối với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng độ chênh
áp ĐRTT lúc nghỉ <30 mmHg thì nên làm thêm nghiệm pháp gắng sức để xác
định độ chênh áp như: siêu âm dobutamine, nghiệm pháp valaslva, siêu âm
gắng sức [2], tỉ lệ tắc nghẽn ĐRTT trong bệnh cơ tim phì đại khi thực hiện
nghiệm pháp gắng sức lên đến 70%. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới
như siêu âm doppler mô (tissue doppler imaging), siêu âm 3 chiều, cộng
hưởng từ, SPECT cũng góp phần quan trọng trong chẩn đoán BCTPĐ[2].

Hình 1.1: Dấu hiệu SAM trong bệnh cơ tim phì đại


13

Khuyến cáo 2011 của hội tim mạch và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
khuyến cáo các biện pháp thăm dò sau đây trong chẩn đoán và theo dõi điều
trị bệnh cơ tim phì đại [2]
- Siêu âm tim qua thành ngực (1B), siêu âm tim định kỳ mỗi 12-18 tháng
(1C) hoặc khi BN có thay đổi về lâm sàng (1B), siêu âm tim đánh giá
kết quả của phẩu thuật/ đốt cồn vách liên thất (1B)
- Siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (1B),
siêu âm tim qua thành ngực/qua thực quản có tiêm cản quang vào trong
lòng mạch vành ở bệnh nhân có chỉ định đốt cồn vách liên thất (1B)
- Chụp MRI tim khi siêu âm tim nghi ngờ/hoặc khi xem xét phẫu
thuật/đốt cồn VLT (1B)
- Chụp mạch vành qua da/MSCT động mạch vành khi nghi ngờ có bệnh
lý động mạch vành kèm theo (1B)
- Nghiệm pháp gắng sức với thảm chạy (Treadmill) có monitor ECG và
huyết áp (IIaB)
- Siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản gắng sức hoặc truyền
dobutamine (IIaB-C)
1.1.3. Điều trị bệnh cơ tim phì đại
Bệnh cơ tim phì đại là một bệnh lý phức tạp và có thể biểu hiện trên
lâm sàng theo nhiều cách khác nhau Nó là một nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
đột tử ở các bệnh nhân trẻ tuổi [1][2]. Tuy nhiên nhiều trường hợp bệnh nhân
vẫn có thể chung sống hòa bình với bệnh mà không cần đòi hỏi các phương
pháp điều trị đặc biệt. Tùy vào từng cá thể bệnh mà bệnh nhân có thể tiến
triển theo nhiều hướng khác nhau: Đột tử: có thể gặp ở các bệnh nhân trẻ (từ
12 đến 35 tuổi). Các dấu hiệu suy tim có thể diễn biến tăng dần sau tuổi 35
đến 40 tuổi. Cũng có một nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng cơ
năng. Các bệnh nhân lớn tuổi có thể có biểu hiện suy tim nặng sau một giai

14

đoạn hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Đột tử có thể gặp ở cả các
bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại có hay không có tắc nghẽn đường ra thất trái.
Tuy nhiên, tắc nghẽn đường ra thất trái là yếu tố tiên lượng nặng và tăng tỷ lệ
đột tử do bệnh cơ tim phì đại [13]. Một số ít các bệnh nhân trẻ tuổi phải nhập
viện nhiều lần vì các cơn nhịp nhanh thất tái phát và đây là nhóm đối tượng
tiềm năng cho chỉ định cấy ICD. Do đó điều trị bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại
cần phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, có hay không có triệu
chứng, có hay không có tắc nghẽn ĐRTT, có hay không các biến cố như ngất
hay rối loạn nhịp.
Bệnh nhân không có triệu chứng: có thể không cần điều trị thuốc đặc
hiệu nhưng cũng có thể điều trị dự phòng bằng chẹn bêta giao cảm hoặc
Verapamil nhằm mục đích giảm sự tiến triển của bệnh [1][2].
Bệnh nhân có triệu chứng khó thở và đau ngực cần điều trị bằng chẹn
bêta giao cảm. Thuốc chẹn kênh canxi như Verapamil có thể làm giảm triệu
chứng và tăng khả năng gắng sức của các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc
chẹn bêta giao cảm. Một vài trung tâm đang thử sử dụng Disopyramid để cải
thiện các triệu chứng lâm sàng.Thuốc chống đông cần chỉ định trong các bệnh
nhân có rung nhĩ hoặc có rối loạn nhịp trên lâm sàng. Kháng sinh dùng trong
các trường hợp cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn . Thuốc giãn
mạch không nên sử dụng mà chỉ nên sử dụng lợi tiểu nếu cần ở các bệnh nhân
có hạn chế đường ra thất trái. Digitalis có thể làm tăng chênh áp đường ra thất
trái, do đó chống chỉ định dùng các thuốc này ở các bệnh nhân bệnh cơ tim
phì đại có hẹp đườmg ra thất trái. Các bệnh nhân có nguy cơ đột tử cao (tiền
sử ngừng tuần hoàn, tiền sử gia đình có đột tử, có nhịp nhanh thất trên lâm
sàng) cần dự phòng bằng Amiodarone và máy phá rung tự động nếu có điều
kiện [1][2].

15

Đặt máy tạo nhịp hai buồng loại DDD có thể chỉ định trong các trường
hợp nhịp chậm, bloc nhĩ thất và giúp cho cải thiện triệu chứng lâm sàng và
chênh áp qua đường ra thất trái.
Khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc dựa vào một
số tiêu chuẩn nhất định, cần xét đến chỉ định điều trị xâm lấn: đó là phẫu thuật
cắt vách liên thất hoặc đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua
đường ống thông.

Hình 1.2: Lược đồ tiếp cận điều trị bệnh cơ tim phì đại theo khuyến
cáo 2011 của Hội tim mạch học và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ [1][2]


16

Tổng hợp lại, khuyến cáo 2011 của hội tim mạch và trường môn Tim
mạch Hoa Kỳ có các khuyến cáo dưới đây cho điều trị bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
- Tầm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch (1B), vận động thể lực mức độ
nhẹ (IIaC)
Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng
- Thuốc chẹn beta giao cảm và tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm, mục
tiêu nhịp tim 60-65 (IB), Verapamil nếu bệnh nhân có chống chỉ định/
không dung nạp được thuôc chẹn beta giao cảm (IB)
- Thuốc lợi tiểu đường uống (IIaC), Diltiazem (IIaC), thuốc ức chế men
chuyển, chẹn thụ thể Angiotensinogen (IIaC)
- Chống chỉ định: Digoxin, các thuốc vận mạch (Dobutamine,
Dopamine…) (IIIB)
- Cấy ICD ở những bệnh nhân có TS ngừng tuần hoàn do rung thất, các

rối loạn nhịp thất khác hoặc bề dày VLT >30mm (IB) hoặc ở những
bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại và/hoặc có các chỉ định khác của cấy
ICD (IIaC)
- Phẫu thuật cắt vách liên thất/ đốt vách liên thất bằng cồn trên những
bệnh nhân có chỉ định (IC)
1.2.

Tổng quan về điều trị bệnh cơ tim phì đại bằng các can thiệp xâm
lấn (phẫu thuật cắt vách liên thất và đốt cồn vách liên thất bằng
chụp động mạch vành qua đƣờng ống thông)

1.2.1. Mối liên quan giữa chênh áp qua ĐRTT và tiên lƣợng tử vong
Bệnh cơ tim phì đại được coi là ―tắc nghẽn‖ khi chênh áp qua ĐRTT
trên 30mmHg trong lúc nghỉ, hoặc khi bệnh nhân ở trạng thái gắng sức. Ước
tính, có khoảng 1/3 số bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại sẽ có chênh áp nền qua
ĐRTT trên 30mmHg ngay khi ở trạng thái nghỉ ngơi, 1/3 số bệnh nhân có


17

chênh áp trên 30 khi gắng sức và 1/3 bệnh nhân hoàn toàn không có tăng
chênh áp trên 30 ngay cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức hay nói cách khác là
bệnh cơ tim phì đại không có tắc nghẽn [2][15].
Chênh áp qua ĐRTT được coi là yếu tố tiên lượng quan trọng trong
bệnh cơ tim phì đại. Các nghiên cứu của Maron MS và cs [13] đăng trên tờ
NewEngland năm 2003, nghiên cứu của Elliott và cs [14] trên tạp chí tim
mạch Châu Âu năm 2006 đều chỉ ra nhóm bệnh nhân có chênh áp qua ĐRTT
tăng trên 30mmHg hay nói cách khác là nhóm BCTPĐ có tắc nghẽn ĐRTT có
tiên lượng chung về tỷ lệ tử vong đột tử và, rối loạn nhịp cao hơn có ý nghĩa
so với nhóm bệnh nhân BCTPĐ không có tắc nghẽn. Đặc biệt, nghiên cứu của

Elliott và cs [14] năm 2006 cho thấy rõ, bệnh nhân BCTPĐ có tắc nghẽn ở
mức độ càng nặng (chênh áp càng cao), tiên lượng cũng kém hơn nhiều so với
bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn thấp hơn. Do đó, nhiều tài liệu cũng đã chỉ ra
mức độ tắc nghẽn ĐRTT trên 50mmHg là tiêu chuẩn để xem xét chỉ định điều
trị xâm lấn phẫu thuật cắt vách liên thất hoặc đốt vách liên thất bằng cồn qua
chụp động mạch vành qua đường ống thông.
1.2.2. Phẫu thuật cắt vách liên thất
Phẫu thuật cắt vách liên thất cho đến nay vẫn được coi là phương pháp
điều trị phù hợp cho các bệnh nhân BCTPĐ có tắc nghẽn mức độ nặng, không
đáp ứng với điều trị nội khoa. Theo kinh nghiệm và thống kê của nhiều trung
tâm trên thế giới, phẫu thuật cắt vách liên thất là cách tiếp cận có hiệu quả và
đã được chứng minh trong việc làm giảm chênh áp qua ĐRTT, qua đó làm
giảm các biến chứng nặng của BCTPĐ, giúp bệnh nhân có thể dung nạp và có
chất lượng cuộc sống tốt hơn, cũng như giúp giảm tỷ lệ tử vong
[16][17][18][2].
Phẫu thuật với tiếp cận qua động mạch chủ vẫn là phương pháp chủ yếu
được lựa chọn. Tuy nhiên ngày nay, các phẫu thuật viên có xu hướng phẫu


18

tích và cắt bỏ rộng rãi hơn vùng cơ của vách liên thất, có thể tới tận mỏm tim.
So với phẫu thuật kinh điển được mô tả lần đầu tiên bởi Morrow 50 năm
trước, hiện nay phần cơ thất được cắt bỏ là rộng rãi hơn tuy nhiên, tránh xa
các đường dẫn truyền và do đó giảm tỷ lệ cần phải đặt máy tạo nhịp sau phẫu
thuật

Hình 1.3: Phẫu thuật cắt vách liên thất
Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, phẫu thuật cắt vách liên thất có
hiệu quả trong việc làm giảm chênh áp qua ĐRTT, đưa tình trạng hoạt động

của vách liên thất, van hai lá và thất trái về trạng thái gần như bình thường khi
không có bệnh lý. Do đó, phẫu thuật cắt vách liên thất làm giảm thiểu cả về
mặt cơ học và đảo ngược quá trình tiến triển bệnh thành suy tim của bệnh cơ
tim phì đại tắc nghẽn. Qua nhiều nghiên cứu tại các trung tâm có kinh nghiệm
cho thấy tại những trung tâm lớn, có kinh nghiệm, nguy cơ trong quá trình
phẫu thuật thấp (<1%) [16][17][18][2].


19

Phẫu thuật cắt vách liên thất giúp làm cải thiện tỷ lệ sống còn một cách
đáng kể cho bệnh nhân bị BCTPĐ có tắc nghẽn[5]. Dù chưa có những phân
tích gộp lớn cho những bệnh nhân BCTPĐ tắc nghẽn được phẫu thuật cắt
vách liên thất, trong một nghiên cứu không ngẫu nhiên được tiến hành, tỷ lệ
tử vong của nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt vách liên thất sau 1,5 và 10 năm
lần lượt là 99%, 98% và 95%, đây là tỷ lệ tử vong chung bình thường của dân
số chung tại Hoa Kỳ, và cải thiện hơn hẳn so với nhóm chứng là nhóm bệnh
nhân BCTPĐ có tắc nghẽn không được phẫu thuật. Cũng theo nghiên cứu tỷ
lệ bệnh nhân đột tử hay phải thực hiện thủ thuật cấy ICD cũng có cải thiện
hơn so với bệnh nhân BCTPĐ không được phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật
cắt vách liên thất không làm giảm các nguy cơ chung của bệnh nhân, do đó
bệnh nhân được phẫu thuật vẫn cần nên được tầm soát nguy cơ đột tử hay cấy
ICD. [5][19]
Tỷ lệ nguy cơ biến chứng gây ra do phẫu thuật cắt vách liên thất ở bệnh
nhân BCTPĐ là rất thấp khi thủ thuật được thực hiện bởi các trung tâm có
kinh nghiệm. Nguy cơ bloc nhĩ thất rơi vào khoảng 2% (cao hơn ở các bệnh
nhân đã có bloc các đường dẫn truyền từ trước). Nguy cơ trong phẫu thuật
cũng cao hơn ở bệnh nhân được đốt vách liên thất bằng cồn thất bại. Thông
liên thất xảy ra trên <1% số bệnh nhân sau phẫu thuật. Theo đó, tỷ lệ cần sửa
hoặc thay van động mạch chủ, van hai lá kèm theo cũng rất thấp <1% theo

các nghiên cứu uy tín, tại các trung tâm có kinh nghiệm cao trong phẫu thuật.
Phẫu thuật cắt vách liên thất là tiêu chuẩn ―vàng‖ và là chỉ định đầu tay
cho điều trị BCTPĐ có tắc nghẽn ĐRTT. Phương pháp này cũng đã được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới giúp cải thiện tỷ lệ tử vong,
biến chứng của BCTPĐ. Tuy nhiên, phẫu thuật đòi hỏi kinh nghiệm của trung
tâm tiến hành cũng như phẫu thuật viên. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt vách
liên thất trong điều trị BCTPĐ vẫn chưa phổ biến và chưa có những thống kê
tổng kết đầy đủ về bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật này.


20

1.2.3. Đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành qua đƣờng ống
thông
Được mô tả lần đầu tiên và thực hiện bởi Ulrich Sigwart năm 1995
[20]. Đốt cồn vách liên thất sử dụng cồn tuyệt đối bơm vào mạch vành qua
chụp động mạch vành qua da tạo nên một vùng hoại tử tại chỗ của vách liên
thất, theo đó làm giảm chênh áp qua ĐRTT và hở hai lá, kết quả gần như
tương tự với phẫu thuật cắt vách liên thất, tuy nhiên bệnh nhân không cần
phải trải qua một cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức, mà chỉ phải thực hiện
chụp động mạch vành qua da, một thủ thuật với độ phức tạp ít hơn nhiều so
với phẫu thuật, và đã được thực hiện tại nhiều trung tâm lớn tại Việt Nam.
Được phát triển với mục tiêu ban đầu là thay thế một biện pháp thay thế cho
phẫu thuật, kỹ thuật này được sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân có
chống chỉ định với phẫu thuật, hoặc không thích hợp để phẫu thuật. Từ khi ra
đời năm 1995, đốt cồn vách liên thất đã được thực hiện trên một số lượng lớn
bệnh nhân, với những kết quả đáng khích lệ[2][21][22].

Hình 1.4: Minh họa đốt cồn vách liên thất bằng chụp động mạch vành

21

Hình 1.5.Đốt nhánh septal thứ nhất
Tiến hành thủ thuật:
Sau khi đo chênh áp qua ĐRTT, máy tạo nhịp tạm thời được đặt vào
thất phải. Do nguy cơ rối loạn nhịp như bloc nhĩ thất. Sử dụng ống thông và
dây dẫn can thiệp mạch vành, over the wire balloon bơm lên ở nhánh vách thứ
nhất, chụp qua lòng bóng kiểm tra hình ảnh mạch máu của nhánh vách thứ
nhất cung cấp cho vùng cơ tim vách liên thất và đảm bảo không có dòng chảy
ngược vào nhánh liên thất trước. Sau đó, tiêm 1-3 ml cồn 100% qua lòng
bóng để đốt nhánh vách, xem cải thiện độ chênh áp lực qua buồng tống thất
trái qua ống thông can thiệp và qua siêu âm qua thành ngực. Thông thường
cần đốt nhánh vách thứ nhất, trong một số trường hợp có thể chỉ cần đốt phân
nhánh của nhánh vách thứ nhất hoặc cả nhánh vách thứ hai, ba... Thông
thường, chênh áp qua ĐRTT có thể giảm xuống ngay sau thủ thuật (do trạng
thái ―đờ‖ cơ tim giống như cơ chế của nhồi máu cơ tim cấp), quá trình tái cấu


22

trúc có thể tiếp tục gây giảm chênh áp 3 tháng sau thủ thuật. Bệnh nhân được
theo dõi các biến chứng như rối loạn nhịp, bloc nhĩ thất trong vòng ít nhất 2448h tại đơn vị hồi sức tích cực tim mạch. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cũng có
thể cần thiết nếu bệnh nhân xuất hiện các bloc đường dẫn truyền độ cao sau
thủ thuật[23][24][25].

Hình 1.6: Minh họa trước và sau khi đốt nhánh septal thứ nhất bằng CĐMV
Như đã phân tích ở trên, đốt vách liên thất bằng cồn có ưu điểm lớn so
đó là bệnh nhân không cần trải qua một cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức,
không có vết mổ có thể gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể có

quãng thời gian nằm viện với thời gian ngắn hơn, quá trình hồi phục nhanh
chóng hơn so với phẫu thuật. Do nguy những nguy cơ đi kèm với phẫu thuật
thường cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, đốt vách liên thất bằng cồn ban
đầu được chỉ định ở những bệnh nhân cao tuổi, có nguy cơ lớn trong phẫu
thuật. Tuy vậy đốt cồn vách liên thất cũng không có chống chỉ định với những
bệnh nhân trẻ tuổi hay trẻ em [2].
Đốt cồn vách liên thất có nguy cơ cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho
bệnh nhân lớn hơn 4-5 lần so với phẫu thuật. Ngoài ra, các cải thiện về mặt
lâm sàng và huyết động có thể cần đến 3 tháng trong khi các cải thiện này có


23

thể có ngay sau phẫu thuật. Thủ thuật cũng khó khăn và mang lại hiệu quả
kém hơn ở những bệnh nhân có vách liên thất quá dày (>30mm). Do đó, phẫu
thuật cắt vách liên thất vẫn được ưu tiên hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi,
nguy cơ phẫu thuật thấp, trong khi đó đốt cồn vách liên thất được ưu tiên ở
những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lý kèm theo phối hợp có thể chống chỉ định
hay không phù hợp với phẫu thuật. Vẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên và
đầy đủ nào so sánh trực tiếp giữa 2 nhóm bệnh nhân được phẫu thuật và được
đốt cồn vách liên thất. Do đó quyết định phụ thuộc vào kinh nghiệm của trung
tâm, tình trạng từng bệnh nhân cụ thể, quyết định của bệnh nhân. Phẫu thuật
cắt vách liên thất vẫn chưa phổ biến tại những trung tâm tại Việt Nam.
Tình trạng hoại tử và thoái triển vách liên thất sau đốt cồn, gây giảm
trực tiếp và ngay lập tức chênh áp qua ĐRTT ngay sau thủ thuật ở >90% bệnh
nhân [26][27]. Quá trình này kéo dài trong 6-12 tháng sau thủ thuật, kết quả là
gây các sẹo hoại tử thoái triển của vách liên thất, làm thông thoáng hơn
ĐRTT do đó làm cải thiện đáng kể tình trạng hở hai lá, suy tim và cải thiện
chức năng tống máu của thất trái [28][27][29]. Áp lực nhĩ trái cũng được cải
thiện, giúp làm giảm tỷ lệ rung nhĩ có thể xảy ra và giúp làm giảm áp lực

động mạch phổi. Cải thiện ở bệnh nhân có tắc nghẽn ĐRTT lúc nghỉ và khi
gắng sức là tương đương nhau.
Đốt cồn vách liên thất đã và đang được thực hiện tại nhiều trung tâm
lớn và có uy tín trên thế giới, với kết quả cải thiện về mặt lâm sàng được
chứng minh là không thua kém so với phẫu thuật cắt vách liên thất. Các
nghiên cứu đều chỉ ra cải thiện đáng kể về mặt huyết động và tình trạng lâm
sàng cơ năng của bệnh nhân với thời gian theo dõi lên đến 3-5 năm khi đánh
giá các kết cục lâm sàng cộng gộp. Khoảng tối mà các nghiên cứu chưa chỉ ra
được, đó là nhóm bệnh nhân không thực hiện được đốt cồn vách liên thất do
không thể tiếp cận được nhánh vách cấp máu cho vùng cơ tim cần đốt cồn.