Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm doppler năng lượng khớp gối bệnh nhân gút và một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============

TRẦN HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP GỐI
BỆNH NHÂN GÚT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==============

TRẦN HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP GỐI
BỆNH NHÂN GÚT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA
MÃ SỐ

: 62722050

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN VĨNH NGỌC

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân
thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại
học Y Hà Nội;Ban chủ nhiệm khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai đã
giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận
tâm dậy dỗ, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em học tập và hoàn
thành luận văn. Thầy cũng là người dạy cho em nhiều kiến thức quý báu
trong thực hành lâm sàng, đồng thời luôn tận tình góp ý những khuyết điểm
để em có thể hoàn thiện bản thân.
PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, TS.Nguyễn Mai Hồng, PGS.TS.Trần Thị
Minh Hoa, TS.Nguyễn Văn Hùng, những người thầy, cô đã tận tình giảng dạy và
tạo điều kiện tốt nhất cho em trong thời gian học tập và tiến hành nghiên cứu.
Em xin được cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho
em nhiều ý kiến quý báu để luận văn của em được hoàn thiện hơn.
Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới toàn thể các cán bộ,nhân viên

khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, động viên em
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia
đình, các bạn đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ động viên em trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 11 năm 2014
Học viên
Trần Huyền Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Huyền Trang, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVI, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Trần Huyền Trang

năm

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt/thuật ngữ

Viết đầy đủ/ Ý nghĩa

MSU

monosodium urat

PDUS

power Doppler ultrasound (siêu âm Doppler năng
lượng)

MHD

Màng hoạt dịch

VAS

visual analogue scale (thang điểm đánh giá đau
bằng nhìn)

BMI

body mass index (chỉ số khối cơ thể)

HPRT

hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase

PRPP

phosphoribosyl pyrophosphate synthetase

CRP

C-reactive protein (protein phản ứng C)

VKDT

viêm khớp dạng thấp

Tophi/microtophi

hạt tô phi / hạt tô phi nhỏ

Mode

chế độ


MỤC LỤC
LờI CảM ƠN
LờI CAM ĐOAN
DANH MụC CHữ VIếT TắT
DANH MụC BảNG, BIểU, HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Đại cương bệnh gút ................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 3
1.1.3. Phân loại bệnh gút............................................................................. 4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút ...................................................... 5
1.1.5. Bệnh nguyên ..................................................................................... 6
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 6
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút.. 8
1.2. Sơ lược giải phẫu định khu khớp gối .................................................... 13
1.3. Sơ lược về siêu âm và siêu âm khớp gối trong bệnh gút ...................... 14
1.3.1. Đại cương về siêu âm ..................................................................... 14
1.3.2. Vai trò của siêu âm trong các bệnh lý cơ xương khớp và bệnh gút. .... 16
1.4. Vài nét sơ lược về nghiên cứu siêu âm áp dụng trong bệnh gút ........... 19
1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 19
1.4.2. Tại Việt Nam................................................................................... 21
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ............................. 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 24


2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24
2.3.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 24
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 33
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 33

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34
3.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút. ..... 34
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .............................. 34
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ .......................................................... 35
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến bệnh.......................................................... 36
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 37
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng. .................................................................. 40
3.1.6. Đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút. . 42
3.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp
gối với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ............................. 47
3.2.1. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp gối trên mode 2D
với một số yếu tố............................................................................... 47
3.2.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh siêu âm khớp gối trên mode
Doppler năng lượng với một số yếu tố. ............................................ 51
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong bệnh gút 54
4.1.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .............................. 54
4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ .......................................................... 55
4.1.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 57
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 58
4.1.5. Kết quả cận lâm sàng ...................................................................... 60
4.1.6. Đặc điểm tổn thương khớp gối trên siêu âm Dopper năng lượng .. 62
4.2. Liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp gối với một
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ................................................ 68


4.2.1. Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với thời gian mắc bệnh và tình
trạng viêm khớp gối .......................................................................... 68
4.2.2. So sánh khả năng phát hiện hạt tophi và hình khuyết xương khớp
gối của siêu âm và X quang ở bệnh nhân gút mạn tính. ................... 68

4.2.3. Mối liên quan giữa bề dày màng hoạt dịch với VAS khớp gối và
nồng độ CRP ..................................................................................... 70
4.2.4. So sánh khả năng phát hiện tình trạng viêm khớp gối giữa lâm sàng
và siêu âm Doppler năng lượng. ....................................................... 71
4.2.5. Mối liên quan giữa mức độ xung huyết màng hoạt dịch khớp gối
trên mode Doppler năng lượng với nồng độ CRP và VAS khớp gối72
4.2.6. Đối chiếu các tổn thương tại khớp gối phát hiện trên lâm sàng,
X quang và siêu âm Doppler năng lượng ......................................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .............................. 37

Bảng 3.2:

Phân bố viêm khớp gối trên lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu ....... 37

Bảng 3.3:

Tính chất đau theo VAS khớp gối .............................................. 39

Bảng 3.4:

Phân bố vị trí hạt tophi................................................................ 39

Bảng 3.5:

Biểu hiện viêm qua xét nghiệm cận lâm sàng ........................... 40

Bảng 3.6:

Đặc điểm acid uric máu ............................................................. 41

Bảng 3.7:

Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa khác ............................... 41

Bảng 3.8:

Dấu hiệu đường đôi trên siêu âm khớp gối................................. 42

Bảng 3.9:

Hình ảnh hạt tophi trên siêu âm khớp gối................................... 43

Bảng 3.10: Hình ảnh khuyết xương trên siêu âm khớp gối .......................... 43
Bảng 3.11: Hình ảnh dịch khớp trên siêu âm khớp gối ................................. 44
Bảng 3.12: Tổn thương dày màng hoạt dịch trên siêu âm khớp gối ............. 45
Bảng 3.13: Định tính mức độ xung huyết MHD ........................................... 46
Bảng 3.14: Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với thời gian mắc bệnh.............. 47
Bảng 3.15:

Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với tình trạng viêm khớp gối ....... 48

Bảng 3.16: Liên quan giữa hình ảnh đường đôi với nồng độ acid uric máu ....... 48
Bảng 3.17: Liên quan giữa hình ảnh hạt tophi với nồng độ acid uric máu ........... 49
Bảng 3.18: Liên quan giữa bề dày MHD với VAS khớp gối........................ 49
Bảng 3.19: So sánh khả năng phát hiện hạt tophi trên siêu âm và X quang.......... 50
Bảng 3.20:

So sánh khả năng phát hiện khuyết xương trên siêu âm và X quang...... 51

Bảng 3.21: Liên quan giữa tăng sinh mạch trên PDUS với tình trạng viêm
khớp gối trên lâm sàng ................................................................ 52
Bảng 3.22: Liên quan giữa viêm khớp gối trên lâm sàng với viêm MHD trên
mode 2D và mode Doppler năng lượng...................................... 53
Bảng 3.23: Đối chiếu các tổn thương phát hiện trên lâm sàng, Xquang, siêu
âm Doppler năng lượng .............................................................. 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nghề nghiệp ................................................................. 34
Biểu đồ 3.2: Phân loại BMI. .......................................................................... 35
Biểu đồ 3.3: Các bệnh phối hợp .................................................................... 36
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo vị trí khởi phát cơn gút đầu tiên. ......................... 38
Biểu đồ 3.5: Phân bố số khớp tổn thương tại thời điểm nghiên cứu. ............ 38
Biểu đồ 3.6: Phân bố các tổn thương khớp gối trên Xquang. ....................... 42
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa bề dày MHD với CRP ..................................... 50
Biểu đồ 3.8: Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên PDUS với
VAS khớp gối ........................................................................... 51
Biểu đồ 3.9: Tương quan tuyến tính giữa số tín hiệu mạch trên PDUS với
nồng độ CRP ............................................................................. 52

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn ............................ 8
Hình 1.2: Giải phẫu khớp gối .......................................................................... 13
Hình 1.3: Gân gấp chung các ngón tay bình thường (trái) và viêm (phải) ..... 17
Hình 1.4: Tổn thương tràn dịch khớp gối và viêm MHD khớp gối ................ 17
Hình 1.5: Sụn khớp trên lồi cầu xương đùi bình thường và bệnh lý ............. 17
Hình 1.6: Hình ảnh gai xương và bào mòn xương ......................................... 18
Hình 1.7: Đường đôi ....................................................................................... 19
Hình 1.8: Hạt tophi .......................................................................................... 19
Hình 1.9: Khuyết xương.................................................................................. 19
Hình 1.10: Dày MHD ...................................................................................... 19
Hình 2.1: Vị trí khớp và thước đánh giá thang điểm VAS ............................ 25
Hình 2.2: Máy siêu âm Medison Accuvix v10 sử dụng trong nghiên cứu ..... 28
Hình 2.3: Một số mặt cắt cơ bản ở khớp gối................................................... 29
Hình 2.4: Mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng ............. 30
Hình 2.5: Định lượng mức độ xung huyết MHD ............................................ 31
Hình 3.1: Hình ảnh đường đôi, dịch khớp và tăng sinh mạch máu MHD
khớp gối, ................................................................................... 44
Hình 3.2: Hình ảnh dày màng hoạt dịch, tăng sinh mạch máu MHD mức độ 2 .. 45
Hình 3.3: Hình ảnh tăng sinh mạch máu MHD mức độ 3 .............................. 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là một trong số các bệnh khớp viêm thường gặp nhất, do sự lắng
đọng các tinh thể monosodium urat (MSU) tại khớp và phần mềm quanh
khớp [1]. Bệnh có liên quan tới tình trạng tăng acid uric máu dẫn đến sự bão
hòa ở dịch ngoài tế bào và lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô [2]. Thống
kê cho thấy số người mắc bệnh gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ gần

đây [3], với tỷ lệ mắc thay đổi ở mỗi quốc gia, ước tính 2,5% ở Anh; 3,9% ở
Mỹ; 3,8% ở Đài loan [4] và 1,4% Đức [5]. Ở Việt Nam, theo thống kê tỷ lệ
mắc bệnh gút trong cộng đồng là 0,14% dân số [6], chiếm 8% tổng số các
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và
đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất [7].
Theo y văn, khớp tổn thương điển hình trong bệnh gút là khớp bàn ngón
chân cái. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương khớp gối khá
cao chiếm tới 66,7% trường hợp [8]. Những bệnh nhân gút tổn thương một khớp
gối thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, dễ nhầm với các bệnh viêm
khớp khác như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp trong
bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Do vậy, việc chẩn đoán bệnh gút chỉ có
tổn thương khớp gối thường khó khăn nếu chỉ dựa vào lâm sàng.
Các thăm dò hình ảnh, trong đó siêu âm, là công cụ hỗ trợ hiệu quả
trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút [9]. Với sự phát triển của các máy
siêu âm hiện đại có trang bị đầu dò tần số, độ phân giải cao và bổ sung các
tính năng như siêu âm mầu, siêu âm Doppler, đặc biệt là Doppler năng
lượng, siêu âm có thể phát hiện các tổn thương tại khớp với độ nhạy và
chính xác cao [10], ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, khi mà các biểu hiện
lâm sàng chưa rõ ràng [11]. Siêu âm được cho là có khả năng cao hơn X
Quang quy ước và có giá trị tương đương với MRI trong phát hiện các tổn


2

thương của khớp và phần mềm quanh khớp [12], [13]. Một số nghiên cứu
cho thấy, với bệnh lý có tổn thương nhiều khớp, việc siêu âm một số khớp
[14] hoặc một khớp thường tổn thương [15] cũng có thể có giá trị theo dõi
và tiên lượng bệnh như thăm dò ở nhiều khớp.
Vai trò của siêu âm khớp trong chẩn đoán và theo dõi bệnh gút đã được
khẳng định bởi nhiều tác giả trên thế giới [9]. Siêu âm có thể phát hiện được

những hình ảnh đặc trưng cho gút mà không gặp trong những bệnh lý khác
như hình ảnh đường đôi, hạt tô phi, tổn thương bào mòn xương sớm [13]. Tại
Việt Nam, vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh gút đã được một số tác
giả tiến hành trên khớp bàn ngón chân I và khớp cổ chân, bước đầu cho thấy
những giá trị nhất định [8], [16]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu
nào đánh giá vai trò của siêu âm Doppler năng lượng khớp gối trong chẩn
đoán và theo dõi bệnh gút cũng như mối liên quan giữa các tổn thương trên
siêu âm khớp gối với biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh
siêu âm Doppler năng lượng khớp gối bệnh nhân gút và một số yếu tố liên
quan” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm 2D, siêu âm Doppler năng lƣợng
khớp gối trong bệnh gút.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thƣơng khớp gối trên siêu âm 2D,
siêu âm Doppler năng lƣợng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi các acid uric bị bão hòa ở dịch ngoại bào sẽ gây lắng
đọng các tinh thể MSU ở các mô [17]. Tùy theo vị trí tích lũy các vi tinh thể urat
mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng sau [17]
- Viêm khớp, cạnh khớp cấp và hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm
khớp do bệnh gút.

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi
là hạt tô phi.
- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.
1.1.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như
nhiều nước khác trên thế giới và đang là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng
[3], [18]. Ở những thập kỷ 60 - 70 của thế kỷ XX, tỷ lệ bệnh gút chỉ vào
khoảng 0,02 đến 0,2% dân số. Tuy nhiên, nghiên cứu ở Rochester, Minnesota
trong hai thập kỷ 1977 - 1966, cho thấy tỷ lệ mắc mới của bệnh gút nguyên
phát đã tăng gấp đôi [19]. Nguy cơ mắc bệnh gút tăng theo mức độ tăng acid
uric máu và tỷ lệ mới mắc hàng năm liên quan đến nồng độ acid uric trong
máu với 0,1% tương ứng với nồng độ acid uric máu < 7 mg/dl, 0,5% khi nồng
độ acid uric máu 7 - 8 mg/dl và 4,9% với acid uric máu > 9 mg/dl.


4

Bệnh thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, với đỉnh khởi phát là 50
tuổi. Hơn 90% mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới, ít gặp ở nữ giới trước
độ tuổi mãn kinh bởi Estrogen được cho là giúp tăng bài tiết acid uric [20].
Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê của bệnh viện Bạch Mai trong 10
năm từ 1978 đến 1989, số bệnh nhân mắc bệnh gút chiếm 1,5% trong tổng số
các bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa Cơ
xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. Tỷ lệ này đã tăng lên tới 6,1% từ 1991 đến
1995 và 10,6% trong khoảng từ 1996 đến 2000 [7]. Nghiên cứu dịch tễ do
chương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xương khớp của Tổ chức
Y tế thế giới và hội thấp khớp học châu Á Thái Bình Dương (COPCORD)
tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh
gút là 0,14% dân số [6].
1.1.3. Phân loại bệnh gút

Dựa vào nguyên nhân gây tăng acid uric máu, bệnh gút được xếp thành
các nhóm bệnh sau [17]:
a. Gút nguyên phát
Nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này có tính chất gia đình. Khởi phát
thường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống nhiều rượu. Tăng sản xuất acid
uric chiếm 30% các trường hợp, 70% còn lại là do giảm bài tiết acid uric qua
ống thận, trong khi việc tạo acid uric là bình thường. Gút nguyên phát chiếm
90% các trường hợp.
b. Gút thứ phát
Chiếm 10% các trường hợp. Là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào
quá mức (bệnh bạch cầu thể tủy, bệnh thiếu máu huyết tán, vảy nến diện
rộng…) hoặc do suy thận mạn có tính thấm đặc biệt với acid uric (bệnh thận
đa nang, nhiễm độc chì). Hiện nay, gút thứ phát ít gặp vì những thuốc làm
giảm acid uric máu được dùng sớm để dự phòng tình trạng tăng acid uric ở
những bệnh nhân trên.


5

c. Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một
phần enzyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HPRT).
Ngoài ra có thể có tăng hoạt tính của enzyme phosphoribosyl pyrophosphate
synthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
Các nghiên cứu cho thấy có một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở các
bệnh nhân gút [21], [22] bao gồm:
Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 – 95%).
Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng. Các nghiên cứu cho thấy
ở nam giới tuổi mắc bệnh gút là 40 - 50 tuổi, ở nữ giới thường là sau mãn kinh.

Tình trạng uống rượu bia: Sự kết hợp giữa rượu, bia với bệnh gút đã
được nói đến từ thời cổ xưa. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75% - 84%
bệnh nhân gút uống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7 - 10 năm. Uống
rượu trong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric máu do tăng sản xuất acid uric
và giảm đào thải ở thận.
Béo phì: Chỉ số khối cơ thể (BMI) > 25 làm tăng nguy cơ mắc gút lên
gấp 5 lần so với người không béo phì.
Tăng acid uric máu và các rối loạn chuyển hóa khác: Tăng đường máu
và rối loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh
gút. Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglycerid
gặp trong 40% số bệnh nhân.
Yếu tố gia đình: có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc
do chế độ sinh hoạt, ăn uống giống nhau trong gia đình.
Thuốc: Việc dùng một số thuốc kéo dài có thể làm ảnh hưởng đến quá trình
tổng hợp hoặc bài tiết acid uric dẫn đến tăng acid uric máu. Các thuốc này bao
gồm: thuốc lợi tiểu như Thiazide, Furosemid; Aspirin; thuốc chống lao như
Pyrazynamid…


6

Các bệnh lý liên quan: Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh
gút và tăng acid uric máu, trong đó hay gặp là bệnh lý thận. Hầu hết tổn
thương thận ở bệnh nhân gút nguyên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp.
Tuy nhiên, tăng acid uric máu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong quá trình
tiến triển của bệnh thận và tăng huyết áp.
1.1.5. Bệnh nguyên
Nồng độ acid uric trong máu cao trong một số điều kiện nhất định sẽ gây ra
tình trạng bão hòa của acid uric ở dịch ngoại bào, dẫn đến việc kết tủa của các
tinh thể MSU ở tổ chức. Khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch,

dịch khớp hoặc các mô khác có thể làm phát động quá trình viêm và gây ra các
biểu hiện lâm sàng của bệnh gút [2]. Tình trạng tăng acid uric máu cao và kéo
dài được xem là nguyên nhân chính gây lắng đọng các tinh thể MSU ở tổ chức
và acid uric máu cao cùng với các vi tinh thể MSU có vai trò chính trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh gút [23].
Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric máu vượt quá giới
hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như
huyết tương, cụ thể: > 7mg/dl (420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/ dl (360
µmol/l) đối với nữ giới [17].
Các nguyên nhân thường gặp gây tăng acid uric máu [2], [17] bao gồm:
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa
acid uric. Thực tế, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng
acid uric máu bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzyme HPRT hoặc tăng hoạt tính
của enzyme PRPP dẫn đến tăng tổng hợp acid uric.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh trong trường hợp có hủy tế bào.
- Do giảm thải trừ acid uric máu nguyên nhân do suy thận.
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được
hoàn toàn hiểu rõ. Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, khuếch đại và duy
trì một đáp ứng viêm mạnh gọi là cơn gút cấp bởi vì nó có khả năng kích hoạt
thành phần viêm dịch thể và tế bào [24].


7

Quá trình gây viêm do tinh thể MSU có thể được tóm tắt như sau [17]:
Khởi đầu, tinh thể urat được phóng thích vào trong ổ khớp, gây kích thích lớp
biểu mô màng hoạt dịch. Khả năng gây viêm của tinh thể MSU có liên quan
đến khả năng gắn của chúng vào immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ

thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực
bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải phóng các cytokine, yếu tố hóa
học và các hoạt chất trung gian khác. Yếu tố Hageman được hoạt hóa tại chỗ,
từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành
Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch. Tiếp theo là sự tập
trung và kích hoạt của tế bào mastocyst và monocyst ở máu ngoại vi thông
qua hoạt động của tế bào nội mạc mao mạch. Do có sự hiện diện của các yếu
tố khởi phát quá trình viêm, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí
viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzyme tiêu thể của
bạch cầu (lysosom). Các enzyme này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh
và kích hoạt tế bào hơn nữa. Yếu tố kết thúc quá trình viêm bao gồm sự phân
hủy các tinh thể bởi enzyme myeloperoxidase, tăng nhiệt độ và tưới máu dẫn
đến các tinh thể bị phá hủy và đào thải ra khỏi khớp.
Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa sinh
nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH. Môi trường càng toan thì urat
càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý
kéo dài liên tục. Sự tự giới hạn của phản ứng viêm cấp do đại thực bào
thoái triển, bạch cầu đa nhân trung tính hoại tử và quá trình chết theo
chương trình. Tiếp đó là sự thuyên giảm phản ứng viêm của màng hoạt
dịch và có thể trở lại bình thường hoàn toàn [17].
Cơ chế hủy xƣơng trong bệnh gút
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (metalloprotease) từ
các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào sụn gây tiêu protein. Các chất này
tấn công lên các cấu hình sụn khớp. Đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính


8

cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease. Các chất này
cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease [17].

Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số tác nhân ức chế protease làm cân
bằng quá trình hủy khớp. Khi quá trình viêm lớn hơn, tác nhân ức chế sẽ
gây hủy khớp (hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi
tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương [24].
Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hóa
nước tiểu. Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi
thận liên quan đến nồng độ acid uric máu nhưng có liên quan nhiều hơn với
lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng
lên 50% nếu nồng độ acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặc acid
uric niệu trên 1100 mg/ 24 giờ [17].
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.1.7.1. Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn[25]


9

1.1.7.2. Tăng acid uric không triệu chứng
Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp khoảng 10 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào
trong giai đoạn này [26]. Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra
vẫn chưa được làm sáng tỏ [23].
1.1.7.3. Cơn gút cấp
a. Lâm sàng cơn gút cấp
Biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp có thể khác nhau về hoàn cảnh xuất hiện
và mức độ triệu chứng trên mỗi người bệnh. Tuy nhiên, phần lớn các trường
hợp có các diễn biến bao gồm [17], [23]:
- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều
chất đạm hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát;

một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (Thiazide,
Furosemide), Pyrazinamid, Ethambutol, thuốc gây hủy tế bào...
- Tiền triệu: Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước cơn gút cấp mà
một số bệnh nhân tự nhận biết được. Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng
ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát. Có thể có các triệu chứng sau:
+ Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi.
+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái dắt.
+ Đặc biệt có các triệu chứng tại chỗ: khó vận động chi dưới, nổi tĩnh
mạch, tê bì ngón chân cái.
- Thời điểm khởi phát: đột ngột vào nửa đêm.
- Tính chất: đau ghê gớm, bỏng rát, đau làm mất ngủ. Đau chủ yếu về đêm,
ban ngày có giảm. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38 - 38 độ 5,
có thể kèm rét run.
- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ. Nếu là khớp lớn
thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề.


10

- Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicin, có thể thuyên giảm hoàn
toàn sau 48 giờ.
- Các triệu chứng kèm theo: có thể gặp béo phì, tăng huyết áp, đái tháo
đường, tiền sử cơn đau quặn thận, tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi
phát cơn gút cấp), tiền sử gia đình bị bệnh gút [17].
b. Cận lâm sàng
Những thay đổi trên các xét nghiệm cận lâm sàng ở bệnh gút chủ yếu gặp ở
các thăm dò sau [2], [17]:
- Xét nghiệm acid uric máu
Acid uric máu tăng cao: nam > 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ > 6 mg/dl (360
µmol/l). Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấp.

- Acid uric niệu 24 giờ
Xác định tình trạng tăng bài tiết urat (> 600 mg/ 24 giờ) hay giảm thải
tương đối (< 600 mg/ 24 giờ).
- Xét nghiệm dịch khớp có thể có các biểu hiện [17]:
Đặc điểm dịch khớp trong bệnh gút là dịch viêm, rất giàu tế bào (có thể
3000 - 100000 bạch cầu / mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hóa).
Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép chẩn đoán cơn gút. Đó là các
tinh thể nhọn hai đầu, số lượng có thể ít hay nhiều, nằm trong hoặc ngoài bạch
cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ. Tinh thể urat bị phân
hủy bởi enzyme uricase.
- Xét nghiệm chức năng thận
Cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách hệ thống:
ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận...


11

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp
Lipid máu, triglycerid, cholesterol, đường máu, đường niệu.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm
Tốc độ máu lắng, Bạch cầu, CRP.
- X quang
Giai đoạn cơn gút cấp hình ảnh X quang khớp nói chung bình thường [17].
1.1.7.4. Bệnh gút mạn tính
Sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút
mạn có các hạt tophi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng và X quang là biểu hiện
của sư tích lũy urat ở các mô. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh
khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút [2], [17].
- Hạt tophi
Nguồn gốc là do tích lũy tinh thể MSU trong mô liên kết tăng dần sau

nhiều năm, tạo thành các khối nổi trên da. Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp: da
nóng, đỏ; hoặc chảy ra chất nhão trắng như phấn. Hạt thường là nguyên nhân
gây biến dạng, vô cảm và hạn chế chức năng của bàn tay, bàn chân trong trường
hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.
- Tổn thương khớp mạn tính
Do tích lũy muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương.
+ Vị trí tổn thương: chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút cấp.
Lúc đầu thường ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp ở chi trên.
+ Tính chất: đau kiểu cơ học. Viêm khớp thường không đối xứng, kèm theo
cứng khớp.
+ X quang: có các khuyết, các hốc rất gợi ý. Có hình ảnh tân tạo xương, gai
xương, khe khớp hẹp.


12

- Biểu hiện thận:
+ Sỏi thận: Thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận.
+ Tổn thương thận kẽ: Ít gặp. Thường kết hợp với tăng huyết áp.
+ Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây ra bởi sự lắng đọng các vi tinh thể
urat trong nhu mô và tháp thận. Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì
mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra biến
chứng này [17].
1.1.7.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
Chẩn đoán bệnh gút được xác định dựa vào một số tiêu chuẩn bao gồm
tiêu chuẩn Rome 1963, tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968 [27], tiêu chuẩn
ACR 1977 [28]. Ở Việt nam, tiểu chuẩn Bennett và Wood năm 1968 vẫn là
tiêu chuẩn được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán gút trong thực hành lâm
sàng [17] và đây cũng là tiểu chuẩn được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân
trong nghiên cứu này. Các yếu tố trong tiêu chuẩn Bennett và Wood năm

1968 [27] bao gồm:
a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi.
b. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
tính chất như tiêu chuẩn trên.
+ Tìm thấy hạt tophi.
+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin
trong tiền sử hoặc hiện tại.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (a) hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn (b).


13

Chẩn đoán gút mạn tính khi:
- Có hạt tophi.
- Có bằng chứng về tổn thương xương khớp mạn tính.
- Có tổn thương thận.
Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Viêm khớp dạng thấp.
- Viêm khớp vẩy nến.
- Viêm khớp phản ứng.
- Viêm mô tế bào.
1.2. Sơ lƣợc giải phẫu định khu khớp gối

Hình 1.2: Giải phẫu khớp gối (Thiết đồ đứng ngang)
Khớp gối gồm các thành phần [29]: đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chày, xương bánh chè, sụn chêm , sụn khớp , hệ thống gân cơ, dây

chằng, bao khớp và các cấ u trúc quanh khớp. Khớp gối bao gồm các khớp :
khớp đùi - chày bên, khớp đùi - chày giữa, khớp đùi - bánh chè. Các thành
phần của khớp gối (Hình 1.2) có chức năng giữ cho gối không bị trượt theo


14

chiều trước sau, tron g đó quan trọng nhất là dây chằng chéo trước và dây
chằng chéo sau.
Màng hoạt dịch (MHD) khớp bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp có
chức năng tiết ra dịch khớp. Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma
sát giữa các bề mặt sụn khớp khi vận động và dinh dưỡng trong ổ khớp.
1.3. Sơ lƣợc về siêu âm và siêu âm khớp gối trong bệnh gút
1.3.1. Đại cương về siêu âm
1.3.1.1. Nguyên lý siêu âm
Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz và tai người không có khả năng
nghe được [30]. Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ
năm 1942 bởi Dusik [31]. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý
học của sóng âm và mang các đặc tính của sóng âm bao gồm [32]:
- Cũng như sóng âm, siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bước
sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền... [33].
- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan
truyền qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu
âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định
luật quang hình học [30].
- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm
riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua hai
môi trường khác nhau [31].
- Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môi
trường đó [33].

- Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ. Sự khúc xạ siêu âm làm
lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩn đoán.