Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TUẤN THÀNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT C¾T §O¹N
Vµ NèI M¸Y TRONG UNG TH¦ TRùC TRµNG §O¹N GI÷A

Chuyên ngành: Ung thƣ
Mã số

: 62722301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HIẾU

HÀ NỘI - 2014


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự quan tâm
giúp đỡ to lớn từ nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân trọng
cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Ung thư
trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa ngoại C, Khoa giải phẫu
bệnh, Phòng mổ C Bệnh viện K.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu: Phó giám đốc bệnh viện K- Chủ nhiệm bộ
môn ung thư Trường Đại học Y Hà Nội. Thầy đã tận tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và làm luận văn.
Tôi xin cảm ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ đề cương và chấm luận văn,
các thầy đã giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Các Bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa ngoại C, khoa Giải phẫu bệnh đã
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, ban bè và
đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2014
BS. Trần Tuấn Thành


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
và số liệu nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai tôi xin
chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2014

Trần Tuấn Thành


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân.

BTCT

: Bảo tồn cơ thắt.

CEA

: Carcino-Embryonic Antigen
(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)

CS

: Cộng sự.

CTBMTTT

: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

GPB

: Giải phẫu bệnh.

HMNT

: Hậu môn nhân tạo.

RHM

: Rìa hậu môn.

RLCN

: Rối loạn chức năng.

SD

: Độ lệch chuẩn.

TME

: Total mesorectal excision
(Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)

TKTĐ

: Thần kinh tự động.

UICC

: Union International Controle cancer
(Tổ chức ung thư quốc tế)

UTĐTT

: Ung Thư đại trực tràng.

UTTT

: Ung Thư trực tràng.

X

: Trị số trung bình.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. Giải phẫu trực tràng ................................................................................ 3
1.1.1. Hình thể và cấu tạo ........................................................................... 3
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu ........................................................... 3
1.1.3. Mạch máu và thần kinh .................................................................... 5
1.1.4. Các đường vào trực tràng ................................................................. 7
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng ........................... 8
1.2.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng .............................................. 8
1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng ................................................... 9
1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng .......................................... 13
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng ................................................................ 15
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 15
1.3.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 17
1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng ................................................... 19
1.4.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn ....................... 20
1.4.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn .............................................. 21
1.4.3. Phẫu thuật cắt- nối máy trong ung thư trực tràng .......................... 22
1.5. Các phương pháp điều trị khác ............................................................. 27
1.6. Tiên lượng ung thư trực tràng ............................................................... 29
1.6.1. Giai đoạn bệnh ............................................................................... 29
1.6.2. Mức xâm lấn của khối u ................................................................. 29
1.6.3. Di căn hạch ..................................................................................... 29
1.6.4. Di căn xa ........................................................................................ 29

1.6.5. Biến chứng của u trực tràng. ......................................................... 29


1.6.6. Tuổi ................................................................................................ 29
1.6.7. Độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến ..................................... 30
1.6.8. Độ mô học ...................................................................................... 30
1.6.9. Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi ............................................. 30
1.6.10. Một số yếu tố khác ....................................................................... 30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 31
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 32
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 32
2.2.4. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 35
2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................41
3.1. Các đặc điểm chung .............................................................................. 41
3.1.1. Tuổi ................................................................................................ 41
3.1.2. Giới ................................................................................................. 41
3.1.3. Nghề nghiệp ................................................................................... 42
3.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 42
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 42
3.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng ........................................................ 44
3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 46
3.3.1. Các kết quả trong mổ ..................................................................... 46
3.3.2. Kết quả sớm sau mổ ....................................................................... 50
3.3.3. Kết quả theo dõi xa ........................................................................ 55

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................60
4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 60
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 60
4.1.2. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 61
4.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 61
4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 61
4.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng ........................................................ 63
4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 66
4.3.1. Kết quả trong mổ ............................................................................ 66
4.3.2. Kết quả sau mổ ............................................................................... 71
4.3.3. Theo dõi xa ..................................................................................... 74
KẾT LUẬN ............................................................................................................77
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Triệu chứng cơ năng .................................................................. 42

Bảng 3.2:

Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện ..................... 43

Bảng 3.3:

Đặc điểm khối u trực tràng ........................................................ 43

Bảng 3.4:

Kết quả CT bụng ....................................................................... 44

Bảng 3.5:

Kết quả siêu âm bụng ................................................................ 44

Bảng 3.6:

Công thức máu........................................................................... 45

Bảng 3.7:

Kết quả CEA huyết thanh .......................................................... 45

Bảng 3.8:

Liên quan kích thước u và CEA ................................................ 45

Bảng 3.9:

Giải phẫu bệnh ........................................................................... 46

Bảng 3.10:

Loại miệng nối làm trong phẫu thuật ........................................ 47

Bảng 3.11:

Các loại máy cắt được sử dụng trong phẫu thuật ...................... 47

Bảng 3.12:

Kích thước máy nối (CDH) sử dụng trong phẫu thuật .............. 47

Bảng 3.13:

Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt ................................... 48

Bảng 3.14:

Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu môn .............................. 48

Bảng 3.15:

Liên quan Bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật với khoảng cách
từ u đến rìa hậu môn .................................................................. 49

Bảng 3.16:

Thời gian trung tiện sau mổ ....................................................... 50

Bảng 3.17:

Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ.................................... 50

Bảng 3.18:

Truyền máu trong hoặc sau mổ ................................................. 51

Bảng 3.19:

Biến chứng sau mổ .................................................................... 51

Bảng 3.20:

Thời gian hậu phẫu .................................................................... 52

Bảng 3.21:

Xét nghiệm diện cắt ................................................................... 52

Bảng 3.22:

Hạch phẫu tích được .................................................................. 52

Bảng 3.23:

Phân loại TNM .......................................................................... 53

Bảng 3.24:

Liên quan giữa xâm lấn của u và di căn hạch vùng .................. 54


Bảng 3.25:

Giai đoạn bệnh ........................................................................... 54

Bảng 3.26:

Các phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật ................... 55

Bảng 3.27:

Tình hình bệnh nhân .................................................................. 55

Bảng 3.28:

Số lần đại tiện trong ngày .......................................................... 56

Bảng 3.29:

Liên quan vị trí u và số lần đại tiện sau mổ ............................... 56

Bảng 3.30:

Tính chất đại tiện và tính chất phân .......................................... 57

Bảng 3.31:

Chức năng bàng quang sau mổ .................................................. 58

Bảng 3.32:

Liên quan khoảng cách miệng nối- rìa hậu môn với rối loạn tiểu tiện . 58

Bảng 3.33:

Liên quan giai đoạn bệnh với rối loạn tiểu tiện ......................... 59

Bảng 3.34:

Chức năng tình dục nam ............................................................ 59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................ 41

Biểu đồ 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................. 41

Biểu đồ 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..................................... 42

Biểu đồ 3.4:

Bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật ........................................ 49

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn ....................................4
Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng .................................................5
Hình 1.3: Sơ đồ tiến triển của ung thư trực tràng ................................................12

Hình 1.4: Máy cắt thẳng Linear cutter .................................................................24
Hình 1.5: Máy cắt contour ....................................................................................24
Hình 1.6: Máy nối CDH 29A Ethicon. ................................................................24
Hình 1.7: Các bước thao tác chính với máy nối tròn ..........................................27
Hình 1.8: Hình ảnh mô tả miệng nối tận – tận trong và sau thao tác nối máy ..27

4,5,24,27,41,42,49,89,90
1-3,6-23,25,26,28-40,43-48,50-88,91-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và
chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại trực tràng [1]. Bệnh đang ngày
càng tăng lên [2], [3], [4], [5], [6]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO
2000) hàng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, trong đó
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3. Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [7]. Hàng năm số người bị ung thư
đại trực tràng ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [8], [9], [10]. Tại Việt Nam, theo
Nguyễn Bá Đức và cộng sự [11], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đạitrực tràng ở nam giới giai đoạn (2008- 2010) là 17,1/100.000 dân và ở nữ
giới là 13,7/100.000 dân.
Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của
phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai
trò chính [12], [13], [14], [15]. Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ
thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ
đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối
u ít nhất 5 cm [16]. Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm
lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải
mang hậu môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực

tràng nối ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả. Ranh giới an toàn đã được Dukes
và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh
khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn
trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn). Trước thập kỷ 70 do không có
máy nối, nối bằng tay không thể thực hiện được do miệng nối sâu và khung
chậu hẹp (nhất là ở nam giới). Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo
vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm


2

là dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt
(BTCT) đặc biệt là các miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày càng được
áp dụng trên lâm sàng. Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng đã được
áp dụng tại nhiều bệnh viện trong đó có Bệnh viện K, tuy vậy chưa có
nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực
tràng đoạn giữa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết
quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa”
với mục tiêu sau.
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng
đoạn giữa được phẫu thuật cắt nối máy.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng máy cắt - nối trong phẫu thuật cắt đoạn
trực tràng tại Bệnh viện K.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng

1.1.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần trên phình to để
chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là
ống hậu môn.[17], [18], [19].
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu
hóa. Thành trực tràng gồm 4 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc.
Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực
tràng, dính với lớp cơ [17], [18], [19].
Có 2 cơ thắt hậu môn: Cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân,
do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức.
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu
- Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau
bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang,
túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng
Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên
quan với thành sau âm đạo qua mạc Denonvellier.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh [20].
Trực tràng tầng sinh môn nằm trong bao cơ gồm: Cơ thắt vân và cơ thắt
trơn.[17], [21], [22].


4

Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17])

Mạc treo trực tràng: Là phần tiếp theo của mạc treo chậu hông, bao
gồm lớp mô mỡ bao quanh trực tràng (bao gồm động, tĩnh mạch trực tràng
trên, giữa, bạch huyết và thần kinh) được mạc riêng trực tràng bao quanh.
Như vậy, giữa mạc treo trực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là
khoang mô liên kết lỏng lẻo gần như vô mạch nằm trong khoảng giữa lá
thành và lá tạng của cân chậu. Khoang liên kết này có thể thấy rất rõ khi
phẫu tích trong mổ. Do đó, việc lấy được trực tràng cùng với mạc treo trực
tràng còn vỏ bọc nguyên vẹn là yêu cầu bắt buộc trong kỹ thuật cắt toàn bộ
mạc treo trực tràng (CTBMTTT). Kỹ thuật này áp dụng trong phẫu thuật
cắt trước thấp hoặc phẫu thuật Miles.


5

1.1.3. Mạch máu và thần kinh
+ Động mạch: Gồm các động mạch sau:
- Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới,
tưới máu phần trên trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan
trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới
máu cho ống hậu môn và các cơ thắt.
- Động mạch cùng giữa.
Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
(Hình 1.2).

Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17]).

6

+ Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ tĩnh mạch chủ.
+ Bạch mạch:
Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của
trực tràng.
- Cuống trên: Nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch ở
chạc động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch
sigma rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm mạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và
động mạch hạ vị (hạch Gerota).
- Cuống dưới có 2 vùng: Vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động
mạch cùng bên. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong giác Scapa.
Trong phẫu thuật cắt trực tràng do ung thư, cần phải nạo vét hạch tương ứng.
+ Thần kinh chi phối vùng chậu:
Gồm dây thần kinh hạ vị (Hypogastric nerves) và đám rối hạ vị dưới
(Inferior hypogastric plexus) chi phối các cơ quan vùng chậu [23]. Trực tràng
gồm bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu hóa và ống hậu môn thuộc về đáy chậu,
nên được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi
thần kinh sống (n. spinalis) thuộc về hệ động vật.
- Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực
tràng qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở
vùng quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần phải tránh gây tổn thương dây này.
- Thần kinh thực vật: Có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ở
cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quây ở xung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹn
trong (cuống dưới).

7

Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao
cảm thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
a) Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua
dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động tiết dịch trực tràng.
b) Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tủy sống và mượn đường đi của rễ
trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây
này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực
tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết
niệu- sinh dục, nhất là với UTTT đoạn giữa vì các dây thần kinh giao cảm
kiểm soát trương lực cơ bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh và thần kinh
phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang và tạng cương chạy theo các
mạch máu từ giữa, trong hạ vị [17], [19], [21].
- Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị và rễ
trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu và niệu
quản, sau đó đi sát mặt sau bên của tiểu khung, nằm ngay trên cân thành
trước, hướng xuống phía dưới. Khi qua xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh
đi hướng ra trước vào bàng quang và trực tràng. Mỗi bên thường thấy 2-3
nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng. Khi CTBMTTT và nạo vét hạch không
làm tổn thương các dây này. Việc bảo tồn các nhánh của hệ thống thần kinh
tự động vùng chậu không được thực hiện khi phát hiện có sự xâm lấn trực tiếp
của khối u vào thần kinh tự động hoặc việc nhận biết dây thần kinh này khó
khăn do tổ chức mỡ dầy hoặc khi có tai biến chảy máu.
1.1.4. Các đường vào trực tràng
Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất các đoạn trực tràng có u

để cắt và lặp lại được lưu thông ruột [23].


8

* Đường trước: Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng.
Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên
trên rốn nhiều ít tùy từng BN. Một số ít tác giả dùng đường rạch Barraya kéo
dài giữa, phía trên rốn kéo chéo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng bụng để dễ tiếp
cận với góc lách của đại tràng trái.
* Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ. Toupet dùng
đường vào qua cơ thắt phía trước để cắt u. Thông thường các bác sĩ phẫu thuật thường
dùng đường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu môn để cắt u tại chỗ.
* Các đường phía sau: Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT. Đường cắt
bỏ một phần xương cụt của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason.
* Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực
tràng, các đường bụng xuyên cơ thắt, đường bụng - hậu môn cho phép phẫu
tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối ruột ở thấp.
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thƣ trực tràng
1.2.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh
dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin... cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản

và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [24] [25].


9

1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [24].
- Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp: Hội chứng Lynch
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz-Jeghers
Hội chứng Gardner
- Gen sinh ung thư:
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai
nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Hai loại gen này bình
thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản
tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào
(apoptose), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa ung
thư biểu mô tuyến của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.
1.2.2.1. Đại thể
Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, ít di căn bệnh hơn các thể khác.
Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma)
Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma “Napkin - Ring”).
Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía

trên bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.


10

1.2.2.2. Vi thể
+ Phân loại mô bệnh học:
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung

thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô: Sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh
- U lymphô ác tính
Trong đó đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ
từ 90 - 95%, các thể giải phẫu bệnh còn lại chiếm tỷ lệ ít [2], [17], [26].
+ Độ biệt hóa ung thƣ biểu mô tuyến:
Năm 1951, Broders A.C. Phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng
làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I,II,III,IV.
Độ1: > 75% tế bào biệt hoá
Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá
Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá
Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
Ung thư nhầy xếp vào độ IV [27]. Hệ thống phân độ mô học theo Dukes
dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia

ra làm ba độ và hiện nay được sử dụng rộng rãi, (ung thư nhầy được tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường.


11

Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng
trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém.
Mức độ biệt hóa kém: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào biến
đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm mầu, với nhiều nhân
quái, nhân chia [28].
Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều
nhất trên thế giới.
1.2.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng.
Xâm lấn trong thành trực tràng:
Xấm lấn theo chiều dầy trực tràng: Qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột
theo đám rối bạch mạch trong cơ.
Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột.
Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: Theo
Westhues, diện cắt từ 1-1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo Willam, diện
cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư [9]. Nếu bờ dưới u
cách rìa hậu môn >5 cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràng
dưới u ≥ 2 cm. Phần trực tràng còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng
cũng đủ để đưa đại tràng xuống để khâu miệng nối đại - trực tràng ở thấp theo
đường bụng, đặc biệt khi sử dụng máy khâu nối. Đây là cơ sở quan trọng cho

chỉ định phương pháp bảo tồn cơ thắt
- Xâm lấn tiếp cận:
Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân
cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung... Xâm lấn
xương cùng thường chậm vì xương cùng được bảo vệ bởi dải cân trước xương
cùng khá bền vững.


12

- Xâm lấn theo đường bạch mạch:
Xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Theo Gilchrist, (1940) tế
bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch
huyết cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch [9]. Xâm lấn hạch
thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch
mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch
trực tràng giữa và dưới ít gặp. Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng
thực hiện theo thứ tự các nhóm hạch dọc theo các động mạch [10], [29]. Quan
điểm mới nhất của Heald R.J về xâm lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng
2 cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trí này 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ
hết những hạch ung thư trong mạc treo trực tràng. Từ quan điểm mới về mạc
treo trực tràng, hiện nay kỹ thuật CTBMTTT đã trở thành phẫu thuật chuẩn
trong điều trị UTTT [30].
- Di căn theo đường tĩnh mạch.
Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trực
tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch
chủ dưới.Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi. Khi cắt nối
kỳ đầu với UTTT đoạn giữa, phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng
siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng
ngực trước mổ. [21], [31].

Hình 1.3: Sơ đồ tiến triển của ung thư trực tràng
(* Nguồn: American Cancer Society (2004) [32])


13

1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai
đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D:
+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: Di căn xa.
Phân loại Astler - Coller
Astler V.B. và Coller F.A.(1954) cải tiến cánh xếp giai đoạn của Dukes
chi tiết hơn [33].
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B2: U xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di
căn hạch
+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại TNM
Hệ thống TNM được Denoix P.đề xuất năm 1943,xếp giai đoạn ung thư
dựa trên 3 yếu tố: Khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis). Hệ thống
TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1954, Hiệp hội quốc tế
chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó
hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng năm, phân

loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn.


14

Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát:
+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
+ T2: U xâm lấn lớp cơ
+ T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T4: U xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng.
T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng.
T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào tổ chức, tạng lân cận.
- N: Hạch vùng:
+ N0: Chưa di căn hạch vùng.
+ N1: Di căn 1-3 hạch vùng.
+ N2: Di từ 4 hạch vùng trở lên.
N2a: Di căn 4-6 hạch vùng.
N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
- M: Di căn xa:
+ M0: Chưa di căn
+ M1: Có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn I: T1 N0 M0, T2 N0 M0
Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0
Giai đoạn III: Có tổn thương hạch vùng: N1, N2.
Giai đoạn IV: Di căn xa: M1.

15

1.3. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTT thường phát triển âm thầm, không có triệu chứng đặc hiệu [34].
Đây là nguyên nhân mà đa số BN UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước
phát triển. Một số nước như Anh, Mỹ, Thụy Điển đã tiến hành chương
trình sàng lọc cộng đồng tìm máu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai
đoạn sớm [35], [36].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: Là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37].
Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra
máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra
máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ... điều trị nội
không khỏi [38] [39].
+ Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi
bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [10] [38][40].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân...
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như
bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám toàn diện:
+ Khám bụng không phát hiện gì lạ ở giai đoạn sớm. Chỉ có thể sờ chạm
những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trái. Tìm dấu hiệu di căn: Bụng có dịch
cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to. Khi u chít hẹp sẽ
gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột [10].