VAI TRÒ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI THẤP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

UNG VĂN VIỆT

VAI TRÒ CỦA MỞ THÔNG HỒI TRÀNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI THẤP
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
các số liệu và kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, được
các đồng tác giả cho phép sử dụng và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

NCS UNG VĂN VIỆT


MỤC LỤC
Trang
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Dịch tễ ung thư đại - trực tràng ................................................................. 3
1.2. Giải phẫu học trực tràng và hồi tràng ........................................................ 3
1.3. Ung thư trực tràng .................................................................................... 14
1.4. Điều trị phẫu thuật triệt để ung thư trực tràng ......................................... 27
1.5. Xì rò miệng nối ........................................................................................ 31
1.6. Lược qua kết quả các nghiên cứu trong và ngoài nước về mở thông hồi
tràng bảo vệ miệng nối trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp .................. 35
1.7. Tai biến – biến chứng của mở thông hồi tràng và cách khắc phục .......... 40
1.8. Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối .................... 42
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PH P NGHI N CỨU .............. 48
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 48
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 48
2.3. Phương pháp tiến hành ............................................................................. 49
2.4. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 60
2.5. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn trong nghiên cứu .................................. 61
2.6. Y đức ........................................................................................................ 64
Chương 3

ẾT QUẢ NGHI N CỨU ......................................................... 65

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 65
3.2. Thông tin tiền phẫu .................................................................................. 68
3.3. Đặc điểm trong mổ ................................................................................... 78

3.4. Đặc điểm sau mổ ...................................................................................... 83


3.5. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 85
3.6. Phân tích tổng hợp.................................................................................... 89
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 92
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 92
4.2. Tỉ lệ xì rò miệng nối của hai nhóm .......................................................... 95
4.3. Độ nặng của xì rò miệng nối .................................................................... 98
4.4. Tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng .................................... 102
4.5. Các yếu tố nguy cơ của xì rò miệng nối................................................. 108
4.6. Ưu – nhược điểm của nghiên cứu và đề xuất......................................... 113
KẾT LUẬN .................................................................................................. 118
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Abdominoperineal

Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng đường bụng đáy

Resection

chậu

American Society of

Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp

Anesthesiologist

Hội Gây Mê Hồi Sức Hoa Kỳ

Anterior Resection

Phẫu thuật cắt trước

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi
Chronic Obstruction
Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Circumferential Resection

Khoảng cách ngắn nhất từ u hay hạch đến cân

Margin

mạc treo trực tràng

C-reactive Protein

Protein phản ứng C

European Organisation for
Research and Treatment of

Tổ chức điều trị ung thư châu Âu

Cancer
Extramural Vascular
Invasion

Xâm lấn mạch máu ngoài thành

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

Hemoglobin

Huyết sắc tố

International Study Group
of Rectal Cancer

Tổ chức Ung Thư Trực Tràng Thế Giới


Lower Anterior Resection
Magnetic Resonance

Imaging
Negative Predictive Value
Non-steroidal antiinflammatory drug

Phẫu thuật cắt trước thấp
Cộng hưởng từ
Trị số tiên đoán âm tính
Thuốc kháng viêm không steroid

Over-the-scope clips

Clip dưới hướng dẫn nội soi

Positive Predictive Value

Trị số tiên đoán dương tính

Randomized Controlled
Trial
Total Mesorectal Excision
Union for International
Cancer Control
United Kingdom

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
Tổ chức Phòng Chống Ung Thư Thế Giới
Liên hiệp Anh

World Health Organization Tổ chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

Alpha-fetoprotein

APR

Abdominaoperineal Resection

AR

Anterior Resection

ASA

American Society of Anesthesiologist

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CEA

Carcinoembryonic Antigen

COPD

Chronic Obstruction Pulmonary Disease

CRM

Circumferential Resection Margin

CRP

C-reactive Protein

CT scan

Computed Tomography scan

ĐHYD

Đại Học Y Dược

EMVI

Extramural Vascular Invasion

EORTC

European Organisation for Research and Treatment of Cancer

Hb

Hemoglobin

Hct

Hematocrit

HMNT

Hậu môn nhân tạo

ICG

Indocyanine Green

ISGRC

International Study Group of Rectal Cancer

LAR

Lower Anterior Resection

MRI

Magnetic Resonance Imaging


NPV

Negative Predictive Value

NSAID

Non-steroidal anti-inflammatory drug

OTSC

Over-the-scope clips

PPV

Positive Predictive Value

RCT

Randomized Controlled Trial

TME

Total Mesorectal Excision

TNM

Hệ thống phân giai đoạn khối u TNM

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

AJCC

American Joint Committee on Cancer

UK

United Kingdom

UTĐTT

Ung thư đại - trực tràng

WHO

World Health Organization


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại theo TNM của AJCC (2010) trong ung thư đại trực tràng ......................................................................................... 15
Bảng 1.2. So sánh xếp giai đoạn TNM của AJCC và hệ thống xếp hạng
của Dukes ........................................................................................ 17
Bảng 2.1. Xếp giai đoạn TNM của AJCC (2010) ........................................... 53
Bảng 2.2. Bảng phân loại biến chứng hậu phẫu theo Clavien-Dindo ............. 61
Bảng 2.3. Bảng phân loại biến chứng xì rò miệng nối theo tổ chức
Ung Thư Trực Tràng Thế Giới ....................................................... 63
Bảng 3.1. Phân bố giới tính trong mỗi nhóm bệnh nhân ................................ 66
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ............................................. 66
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nơi phát hiện bệnh ban đầu ..................... 67
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể .................................... 67

Bảng 3.5. Thời gian có triệu chứng đến khi vào viện ..................................... 68
Bảng 3.6. Khoảng cách từ rìa hậu môn đến khối u ......................................... 70
Bảng 3.7. Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân ....................................... 71
Bảng 3.8. Tổng hợp kết quả xét nghiệm trước mổ ......................................... 73
Bảng 3.9. Đánh giá giai đoạn u trên CT/MRI ................................................. 75
Bảng 3.10. Kết quả nội soi đại trực tràng ....................................................... 76
Bảng 3.11. Giải phẫu bệnh trước phẫu thuật .................................................. 77
Bảng 3.12. Giai đoạn T của u.......................................................................... 79
Bảng 3.13. Phân độ biệt hóa tế bào ung thư ................................................... 83
Bảng 3.14. Phân loại theo TNM- 2010 ........................................................... 84
Bảng 3.15. Kết quả CRM ................................................................................ 85


Bảng 3.16. Biến chứng hậu phẫu .................................................................... 86
Bảng 3.17. Biến chứng xì rò miệng nối .......................................................... 87
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện sau mổ .......................................................... 89
Bảng 3.19. Tỉ lệ xì rò miệng nối và xì rò mổ lại ............................................. 89
Bảng 3.20. Các yếu tố nguy cơ trước mổ........................................................ 90
Bảng 3.21. Các yếu tố nguy cơ trong mổ........................................................ 91
Bảng 4.1. Tổng hợp kết quả mở thông hồi tràng ............................................ 97
Bảng 4.2. Tổng hợp kết quả độ nặng xì rò miệng nối khi mở thông
hồi tràng .......................................................................................... 99
Bảng 4.3. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ........................................................ 110
Bảng 4.4. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ (tiếp theo 1) ................................... 111
Bảng 4.5. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ (tiếp theo 2) ................................... 112
Bảng 4.6. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ (tiếp theo 3) ................................... 113


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân ................................................... 65
Biểu đồ 3.2. Tổng trạng chung của bệnh nhân ............................................... 68
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng khi vào viện ...................................................... 69
Biểu đồ 3.4. Thăm trực tràng chạm được u .................................................... 69
Biểu đồ 3.5. Tình trạng di động của u............................................................. 70
Biểu đồ 3.6. Tình trạng chiếm lòng trực tràng của u ...................................... 71
Biểu đồ 3.7. Tiền căn phẫu thuật..................................................................... 72
Biểu đồ 3.8. Tiền căn gia đình có u trực tràng ................................................ 72
Biểu đồ 3.9. Nhóm máu .................................................................................. 73
Biểu đồ 3.10. Hình ảnh X quang phổi............................................................. 74
Biểu đồ 3.11. Phân bố bệnh nhân chụp X quang đại tràng ............................ 74
Biểu đồ 3.12. Hình ảnh trên X quang đại tràng .............................................. 75
Biểu đồ 3.13. Bằng chứng CT hoặc MRI về di căn hạch ............................... 76
Biểu đồ 3.14. U làm tắc trên nội soi................................................................ 77
Biểu đồ 3.15. Vị trí u ....................................................................................... 78
Biểu đồ 3.16. Mức độ di động của u ............................................................... 78
Biểu đồ 3.17. Giai đoạn hạch của u ................................................................ 79
Biểu đồ 3.18. Di căn của u .............................................................................. 80
Biểu đồ 3.19. Xâm lấn của u ........................................................................... 80
Biểu đồ 3.20. Số băng đạn của máy khâu nối thẳng ....................................... 81
Biểu đồ 3.21. Phân bố sử dụng máy khâu nối vòng ....................................... 82
Biểu đồ 3.22. Thời gian trung tiện .................................................................. 88
Biểu đồ 4.1. Tuổi bệnh nhân ........................................................................... 93
Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ giới tính .............................................................................. 94


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng ...................................................... 4
Hình 1.2. Hình minh họa của Heald về mesorectum ........................................ 6

Hình 1.3. Cân riêng trực tràng và các cấu trúc liên quan.................................. 7
Hình 1.4. Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 trên ............................................. 9
Hình 1.5. Hình CT mạc treo trực tràng ở 1/3 trên............................................. 9
Hình 1.6. Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 giữa .......................................... 10
Hình 1.7. Hình CT mạc treo trực tràng 1/3 giữa ............................................. 10
Hình 1.8. Mô hình mạc treo trực tràng 1/3 dưới ............................................. 11
Hình 1.9. Hình CT mạc treo trực tràng 1/3 dưới ............................................ 11
Hình 1.10. Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 giữa ........................................ 12
Hình 1.11. Phân loại Dukes cải tiến và TNM ................................................. 18
Hình 1.12. Các chỉ định điều trị theo vị trí và giai đoạn u .............................. 25
Hình 1.13. Clip nội soi điều trị xì miệng nối .................................................. 34
Hình 1.14. Stent nội soi điều trị xì miệng nối ................................................. 34
Hình 2.1. Phẫu tích và thắt động mạch mạc treo tràng dưới........................... 55
Hình 2.2. Đặt đe vào trong đầu gần lòng ruột ................................................. 56
Hình 2.3. Chuẩn bị nối ruột bằng stapler vòng ............................................... 56
Hình 2.4. Kiểm tra diện cắt stapler vòng ........................................................ 57
Hình 2.5. Vị trí đưa hồi tràng ra da ................................................................. 57


1

MỞ ĐẦU
Ở Việt Nam, Ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) hiện nay có tần suất mắc
bệnh đứng hàng thứ năm và đang có tốc độ tăng nhanh [203]. Nếu trong
những năm 90, tần suất mắc bệnh chỉ khoảng 7/100.000 dân, thì đến những
năm đầu của thế kỷ 21, tần suất này đã tăng lên đến 14/100.000 dân. Hệ lụy là
gánh nặng kinh tế của UTĐTT đã lên đến hơn 14000 tỷ VNĐ mỗi năm. Do
đó, UTĐTT thực sự là một vấn đề quan trọng cần phải nâng cao nhận thức
trong cộng đồng cũng như cần sự ưu tiên đầu tư nhiều hơn trong lĩnh vực y tế.
Một trong những xu thế của phẫu thuật trong những thập kỷ gần đây là

phẫu thuật ít xâm hại, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân và trong lĩnh
vực phẫu thuật UTĐTT là tăng khả năng bảo tồn cơ thắt. Năm 1982, Heald
giới thiệu kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total mesorectal excision:
TME) và đã tạo một bước tiến đột phá trong phẫu thuật ung thư trực tràng
vùng thấp [93]. Áp dụng kỹ thuật TME, các phẫu thuật viên có thể cắt các
khối u trực tràng ở thấp mà vẫn đảm bảo đạt được kết quả tốt về mặt ung thư
học. Đối với các u ở vùng trực tràng cực thấp, kỹ thuật cắt gian cơ thắt được
giới thiệu vào những năm 1980 giúp giải quyết được khối u mà vẫn bảo tồn
được chức năng đi tiêu cho bệnh nhân. Các kỹ thuật mới này đã giúp giải
quyết khối u triệt để hơn và bảo đảm chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người
bệnh. Tuy nhiên cũng đặt ra cho các phẫu thuật viên những thách thức mới:
khả năng xì rò cao tại các miệng nối thấp dưới phúc mạc.
Xì rò miệng nối phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Biến chứng dễ xảy ra ở
những bệnh nhân có tổng trạng xấu, ở những tình huống phẫu thuật gặp khó
khăn về mặt kỹ thuật hoặc khi có tai biến trong mổ [165]. Tuy nhiên, xì rò
miệng nối cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có những yếu tố nguy


2

cơ rõ ràng. Sự khó khăn trong dự đoán khả năng xì rò miệng nối đã thúc đẩy
rất nhiều nghiên cứu đi sâu hơn để tìm những yếu tố nguy cơ [66], [126],
[146], [174]. Một trong những yếu tố nguy cơ độc lập trong phân tích đa biến
được tìm thấy là việc không mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng để bảo vệ
miệng nối [60], [162].
Mở thông hồi hoặc đại tràng trên dòng là một khái niệm không mới và
là một biện pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để giảm nguy cơ xì rò
miệng nối thấp. Mở thông hồi hoặc đại tràng thường quy thường được áp
dụng khi có sự hiện diện của yếu tố nguy cơ xì rò miệng nối. Mặc dù vậy, chỉ
định còn có các ý kiến khác nhau do việc thực hiện thêm một cuộc phẫu thuật

để đóng miệng mở thông tạm thời, phải tái nhập viện cũng như những nguy
cơ biến chứng và tử vong từ phẫu thuật đóng miệng mở thông hồi tràng [48],
[86], [158], [204]. Nhiều phẫu thuật viên lại cảm thấy không an toàn cho bệnh
nhân nếu không thực hiện thêm mở thông trên dòng. Các bằng chứng hiện có
thì vẫn chưa có sự thống nhất. Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là mở
thông hồi tràng trong phẫu thuật nội soi cắt nối thấp có thật sự làm giảm tỉ lệ
xì rò miệng nối, giảm độ nặng của xì rò miệng nối hay không? Do đó, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt nối thấp
có mở và không có mở thông hồi tràng.
2. Đánh giá mức độ nặng của biến chứng xì rò miệng nối ở bệnh nhân có
mở và không có mở thông hồi tràng.
3. Xác định tai biến và biến chứng của mở thông hồi tràng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG
Ở nước ta, UTĐTT đứng thứ năm sau ung thư phế quản, ung thư dạ dày,
ung thư gan và ung thư vú ở nữ [4], [15], [18], [20], [49]. Bùi Chí Viết, Vũ
Văn Vũ và cộng sự đã thu thập ở bệnh viện ung bướu và 25 cơ sở điều trị tại
Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996, ghi nhận tỉ lệ UTĐTT là 12,9/100.000
dân ở cả hai giới, đứng hàng thứ 5 sau ung thư gan, ung thư cổ tử cung, ung
thư phổi và ung thư dạ dày. Ở nam giới, tỉ lệ này là 14,8/100.000 đứng thứ tư
sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư dạ dày. Ở nữ giới, tỉ lệ này là
11,8/100.000 đứng thứ ba sau ung thư cổ tử cung và ung thư vú, độ tuổi

thường gặp từ 40-60 tuổi.
1.2. GIẢI PHẪU HỌC TRỰC TRÀNG VÀ HỒI TRÀNG
1.2.1. Sơ lược giải phẫu trực tràng
1.2.1.1. Các mốc giải phẫu cơ bản
Hậu môn - trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng chậu hông đi
từ đốt sống cùng 3 tới rìa hậu môn gồm hai phần: Phần trên phình ra để chứa
phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15 cm nằm trong chậu hông bé. Phần dưới
hẹp đi để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu
môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản
(Hình 1.1).


4

Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng
“Nguồn: Beck David E, 2011” [34]
Trực tràng được chia làm 3 phần, 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ
1-15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6-10 cm; và 1/3 dưới cách rìa
hậu môn khoảng từ 0-5 cm.
1.2.1.2. Mạch máu trực tràng
Động mạch:
Trực tràng được nuôi dưỡng từ ba động mạch: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Động mạch
trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh
chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt
nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng.
Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp
máu cho hậu môn và các cơ thắt.
Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc

biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo


5

từ các khoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều dẫn
lưu về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ
thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch
của đại - trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong UTĐTT thường xảy ra
ở gan.
1.2.1.3. Hệ thống bạch huyết của trực tràng
Bạch mạch trực tràng dẫn lưu chủ yếu theo ba đường chính:
- Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch
Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hông rồi tới hạch động mạch đại
tràng trái.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và
động mạch chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa
lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít
bị di căn hơn.
- Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực
tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ
vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn
hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.
1.2.1.4. Thần kinh chi phối vùng chậu
Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy
chậu. Đại - trực tràng được chi phối từ các sợi giao cảm và phó giao cảm,
trong khi cơ vòng ngoài và niêm mạc ống hậu môn được chi phối từ các thần
kinh sống (somatic nerves).
Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng S3 và
S4. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn.

Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng
gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các


6

thần kinh hậu môn. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Các thụ
cảm gây nên cảm giác mót rặn. Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng
trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn vì thế khi cắt
hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn thì việc giữ phân vẫn tốt.
1.2.1.5. Mạc treo trực tràng
1.2.1.5.1. Phôi thai – giải phẫu học mạc treo trực tràng
Thuật ngữ Meso, bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là trung gian
hoặc ở giữa. Trong giải phẫu học, tiếp đầu ngữ Meso có nghĩa là cấu trúc có 2
lớp phúc mạc để treo một cơ quan [21].
Mạc treo trực tràng (Mesorectum)
Trực tràng nằm trọn trong khung chậu nên từ mesorectum không thích
hợp, hậm chí không đúng. Trong Nomina Anatomica năm 1989 cũng không
có từ này.
Mạc treo trực tràng theo quan điểm của Heald

Hình 1.2. Hình minh họa của Heald về mesorectum
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [92]
Theo hình của Heald, chúng ta thấy mạc treo trực tràng là cấu trúc mỡ
bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và
các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa.


7

Bên ngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc
quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia
propria). Từ này được Thomas Jonnescó dùng đầu tiên dưới tên tiếng Pháp là
―la gaine fibreuse du rectum‖.

Hình 1.3. Cân riêng trực tràng và các cấu trúc liên quan
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [21]
Nói một cách dễ hiểu: cân riêng trực tràng (perirectal fascia) bao lấy
mạc treo trực tràng có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần
kinh trực tràng chui qua.


8

Phôi thai học của mạc treo trực tràng
Về mặt phôi học, mạc treo trực tràng xuất phát từ sự tập trung những tế
bào trung mô nhiều lớp dạng vòng, tạo nên lá ngoài của trực tràng mà sau này
dần dần được bao phủ bởi mô mỡ. Trong mạc treo trực tràng có nhiều hạch
lympho và hệ thống động tĩnh mạch trong mạc treo trực tràng được bao kín
bởi cân riêng của mạc treo trực tràng (còn gọi là lá tạng của cân chậu). Vì thế
Stelzner (2004) cho rằng mạc treo trực tràng là một túi kín bao lấy khối u trực
tràng. Trong khi phẫu thuật nếu không theo đúng nguyên tắc làm vỡ vụn mạc
treo trực tràng sẽ là tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ.
1.2.1.5.2. Các phần của mạc treo trực tràng (mesorectum)
Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng cũng được chia ra 3 đoạn:
1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang (coronal plane), mạc
treo trực tràng còn được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái. Hạch trong
ung thư trực tràng có trạm đầu tiên là mạc treo trực tràng. Trên xác chết hạch
có kích thước dưới 3 mm. Trên bệnh nhân bị ung thư trực tràng có xạ trị trước
mổ hạch dưới 1mm. Thủ thuật làm tan mỡ giúp tìm thêm trung bình 25 hạch.

Mạc treo trực tràng 1/3 trên
Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và
tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp.
Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và
biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.


9

Hình 1.4. Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 trên
“Nguồn: Heald RJ, 1996”[92]

Hình 1.5. Hình CT mạc treo trực tràng ở 1/3 trên
“Nguồn: Heald RJ, 1996”[92]

Mạc treo trực tràng1/3 giữa
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rất
phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi
tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát
cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước.


10

Hình 1.6. Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 giữa
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [92]

Hình 1.7. Hình CT mạc treo trực tràng 1/3 giữa
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [92]

Mạc treo trực tràng1/3 dưới
Xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn,
mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn.


11

Hình 1.8. Mô hình mạc treo trực tràng 1/3 dưới
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [92]

Hình 1.9. Hình CT mạc treo trực tràng 1/3 dưới
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [92]
Topor và cộng sự nhận thấy ở mạc treo trực tràng 1/3 dưới rất hiếm khi
có hạch vì thế có thể giải thích các phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỉ lệ
tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì đạt về mặt ung thư học.
Mặc dù có nhiều hạch ở thành chậu nhưng việc nạo vét hạch xa hai bên
không giúp tăng thời gian sống cũng như giảm tái phát tại chỗ.


12

Fry (2008) trong Sabiston’s Textbook of Surgery nhận định như sau:
mặt sau trực tràng được bao bọc bởi mạc treo trực tràng dày, chắc và dính sát.
Bên ngoài mạc treo trực tràng được bao tiếp bởi 1 lớp mạc mỏng gọi là cân
riêng trực tràng (fascia propria) và tạo ra một khối riêng tách rời tựa vào mạc
trước xương thiêng (presacral fascia) nhưng có thể tách rời ra được. Lúc mổ
ung thư trực tràng chúng ta phải bóc tách giữa 2 lớp mạc này để thực hiện kỹ
thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision: TME).
Để phẫu tích cắt trọn mạc treo trực tràng chúng ta phải vào vùng không
có mạch máu chỉ có mô lỏng lẻo dễ vào bằng mổ mở hoặc mổ nội soi. Vùng

này được Heald gọi là vùng vô mạch (holy plane). Hiểu rõ giải phẫu học và
thực hiện đúng kỹ thuật TME sẽ giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ của ung thư trực
tràng.

Hình 1.10. Mô hình mạc treo trực tràng ở 1/3 giữa
“Nguồn: Heald RJ, 1996” [92]


13

Trong khi cắt trực tràng nếu tổn thương đám rối thần kinh hạ vị trên
hoặc dây thần kinh hạ vị sẽ làm rối loạn phóng tinh. Nếu tổn thương đám rối
chậu sẽ làm giảm khả năng cương dương và khả năng có bóp của bàng quang.
1.2.2. Sơ lược giải phẫu hồi tràng
1.2.2.1. H nh thể ngoài
Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già, từ môn vị
đến lỗ hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng, phía dưới mạc treo kết tràng
ngang. Ruột non chia làm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Ở
người Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Văn Cường: tá tràng có chiều dài
24,2cm trên thi thể ướp formol và 25,62cm trên thi thể tươi. Chiều dài của
hỗng tràng và hồi tràng trung bình là 3,81m trên thi thể ướp formol và 4,41m
trên thi thể tươi.
Ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U hay cón gọi là khúc
ruột, mỗi khúc dài 20-25cm. Có 14-16 khúc, chia làm 2 nhóm : một nhóm
nằm ngang ở bên trái ổ bụng, một nhóm nằm thẳng ở bên phải ổ bụng, riêng
10-15cm cuối cùng trở lại, chạy ngang vào manh tràng.
Tá tràng có dạng hình chữ ―C‖, đôi khi có dạng chữ ―O‖, đi từ môn vị
đến góc tá hỗng tràng. Không có ranh giới rõ rệt giữa hỗng tràng và hồi tràng,
hỗng tràng chiếm 2/5 chiều dài của ruột non, hồi tràng chiếm 3/5 chiều dài
của ruột non. Hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, có thành dầy hơn, có màu

hồng hơn và nhiều mạch máu hơn hồi tràng, các nếp vòng ở hỗng tràng nhiều
và lớn hơn, các manh tràng cũng lớn hơn hồi tràng.
1.2.2.2. Cấu tạo
Gồm có 4 lớp từ trong ra ngoài là :
- Lớp niêm mạc: được chia thành 3 lớp là lớp cơ niêm, lớp màng liên
kết và lớp tế bào biểu mô. Lớp cơ niêm là lớp cơ mỏng ngăn cách niêm mạc