NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH LOÉT CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN THỊ KIM SA

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH LOÉT CHÂN TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

CẦN THƠ – 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường thực sự đang là mối lo ngại chung của thế giới bởi
sự gia tăng tốc độ rất nhanh, đặc biệt là đái tháo đường týp 2, được xem là
dịch bệnh ở các nước công nghiệp phát triển, chiếm 80% - 90% tổng số bệnh
đái tháo đường [19]. Tỷ lệ mới mắc của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trên thế
giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngày càng gia tăng song song với sự
phát triển kinh tế xã hội. Trên toàn thế giới được ước tính là 171 triệu người
(2,8%) năm 2000 tăng lên 366 triệu người (4,4%) năm 2030, trong đó đái
tháo đường týp 2 là hơn 90% [8]. Tại Việt Nam có 731.653 người mắc bệnh

đái tháo đường vào năm 2000 và tăng lên 2.342.879 vào năm 2030.
Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính khoảng 30% - 90% khơng
được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh thường kèm theo nhiều biến
chứng như: tim mạch, thận, thần kinh, mạch máu và bàn chân; trong đó biến
chứng chính, phổ biến và tốn kém nhất là loét bàn chân; 10% bệnh nhân có
vết lt bàn chân ĐTĐ mà khơng nhân biết cho đến khi họ đến gặp bác sĩ do
biến chứng thần kinh ĐTĐ; 25% bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển đến loét chân
vào một thời điểm nào đó trong đời [11], nếu vết loét không điều trị đúng sẽ
dẫn đến nhiễm trùng. Hơn 60% các trường hợp đoạn chi không do chấn
thương do biến chứng nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ. Nhiễm trùng vết loét bàn
chân được xem như là nguyên nhân chính gây tàn phế và nhập viện ở bệnh
nhân ĐTĐ [4]. Tính chung trên tồn thế giới cứ 20 giây lại có một bệnh nhân
ĐTĐ bị cắt cụt chân [9]. Tỷ lệ tử vong 5 năm sau phẫu thuật đoạn chi dưới
dao động từ 50%-68%, cao hơn so với tỷ lệ tử vong do các bệnh lý ác tính[3],
[5].


3

Khơng giống như các biến chứng mạn tính khác của ĐTĐ, loét bàn
chân là biến chứng phức tạp thường kèm theo các bệnh lý thần kinh và mạch
máu do ĐTĐ. Tình trạng giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính,
giảm tưới máu, khuyết khuyết tổng hợp protein thường gặp ở bệnh nhân
ĐTĐ. Những yếu tố này làm cho việc điều trị vết lt vơ cùng khó khăn, là
một thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng. Việc chữa lành các tổn thương
loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ hết sức khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài,
tốn kém chi phí và cơng sức chăm sóc. Trong điều trị, ngồi việc điều chỉnh
các rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân, sự cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ
mảnh mơ chết, chăm sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh thích hợp
đóng vai trị rất quan trọng.

Xuất phát từ những nhu cầu muốn hiểu rõ về bệnh cảnh lâm sàng,
những biến đổi về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm và hiệu quả
điều trị loét chân trên bệnh đái tháo đường type 2. Do đó, chúng tơi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình loét chân trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 tại bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ’’ với các mục tiêu
như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường type
2 điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
2. Xác định tỷ lệ vi khuẩn và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây
nhiễm loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại bệnh
viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
3. Đánh giá kết quả điều trị loét chân nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần thơ.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


4

1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2
1.1.1. Định nghĩa
Theo ADA 2004: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa
đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết
hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo
đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt
mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu’’ Năm 2014 ADA vẫn áp dụng định
nghĩa đái tháo đường này [32].
Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% trường hợp mắc ĐTĐ
trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc

bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, ĐTĐ týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu
hướng phát triển nhanh do có sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống
và cuộc sống ít vận động [7],[11]. Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin
đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối. ĐTĐ týp 2 thường được chẩn đốn
rất muộn vì giai đoạn đầu tăng đường huyết tiến triển âm thầm khơng triệu
chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm các rối loạn khác về chuyển
hóa lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận,… nhiều khi các
biến chứng này ở mức độ rất nặng. Đặc điểm lớn trong sinh lý bệnh của ĐTĐ
týp 2 là có sự tương tác giữa các yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ
chế bệnh sinh. Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 có thể điều trị bằng thay đổi lối
sống, kết hợp dùng thuốc để kiểm sốt đường huyết, nhưng nếu q trình này
thực hiện khơng tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng insulin [7],[11].


5

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2014 [32]
Đường máu huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (≥ 200mg/dl) có thể có
kèm theo các triệu chứng kinh điển như: đái nhiều, khát nhiều, sút cân khơng
giải thích được. Đường máu huyết thanh lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) đã
nhịn ăn ít nhất 8 giờ. Đường máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose
≥11,1mmol/l (≥ 200mg/dl). Nghiệm pháp này phải áp dụng theo tiêu chuẩn
WHO (75 gam glucose anhydrous). Chú ý: Trong tiêu chuẩn 2 và 3 nên được
làm nhắc lại sau đó một vài ngày trước khi kết luận có bị đái tháo đường hay
khơng. HbA1c > 6,5% với điều kiện phải xét nghiệm tại labo chuẩn quốc gia.
1.1.3 Biến chứng của đái tháo đường type 2
1.1.3.1 Biến chứng cấp tính [6]
−
−
−

−

Hơn mê do tăng đường máu.
Hơn mê do nhiễm toan ceton.
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
Hạ đường máu và hôn mê do hạ đường máu.

1.1.3.2 Biến chứng mãn tính [6]
−
+
+
+
−
−
−
−

Biến chứng tim mạch:
Tăng huyết áp.
Cơn đau thắt ngực.
Nhồi máu cơ tim.
Bệnh lí võng mạc.
Nhiễm khuẩn da, niêm mạc.
Bệnh lí thần kinh.
Bệnh lí về thận: do hàm lượng đường trong máu luôn cao khiến suy

giảm các chức năng quan trọng lọc, bài tiết của thận, nặng hơn nữa có thể dẫn
đến suy thận khơng hồi phục.
− Bệnh lí bàn chân.
1.1.4 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát tiển của bệnh
ĐTĐ tăng nhanh trong những năm qua. ĐTĐ týp 2 đang là một cuộc khủng


6

hoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặc
biệt là những nước đang phát triển. Nguyên nhân đầu tiên của sự gai tăng
bệnh ĐTĐ tổng cộng đồng là do tình trạng đơ thị hóa nhanh chóng, thay đổi
tình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại. Sự gia tăng ĐTĐ ở Châu Á
được đăc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [28], [30].
Theo Liên đồn ĐTĐ Quốc tế cả thế giới có khoảng 381.8 triệu người
mắc bệnh ĐTĐ và ước tính đến 2035 sẽ lên đến 591,9 triệu người [43]. Đối
với bệnh ĐTĐ ngày nay khi phát hiện là bệnh nhân có biến chứng, thực tế khi
phát hiện bệnh ĐTĐ trên 50% đã có biến chứng tim mạch. Điều đó chứng tỏ
biến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn tiền
ĐTĐ, chưa có triệu chứng lâm sàng [29].
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang
phát triển là do sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống và lối sống ít
hoạt động thể lực. Ở các nước phát triển, bệnh ĐTĐ chiếm 6,2% (năm 2030,
dự báo tỷ lệ này là 7,6% (vào năm 2025). Ở các nước Mỹ La Tinh theo thống
kê 2000, điều trị bệnh ĐTĐ ở Chi Lê là 1,2%, ở Arhentina là 8,2%, ở Nam
Phi là, 7% (Tanzania) đến 10% (Bắc Sudan), Ở Châu Á tỷ lệ ĐTĐ ở
Bangladesh là 1 – 2%, ở Pakistan là 4,7% [31], [33], [34].
Ở Việt Nam, vào năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc gia ở
lứa tuổi trên 30 – 64 của bệnh viện Nội tiết Trung Ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ
chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố là 4,4%, vùng đồng bằng ven
biển 2,2% và miền núi là 2,1% [1]. Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2013,
tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam là 4% - 6%, tăng nhanh so với những năm trước [26].

7

1.2. Loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2
1.2.1 Định nghĩa
Lt là sự mất mơ da có khuynh hướng chậm hoặc khơng lành. Một
định nghĩa khác mang tính giải phẫu hơn: “Loét là tồn thương lõm da mất lớp
thượng bì và một phần của mơ dưới da”[22], [23]
Lt bàn chân khu trú những tổn thương vùng bàn chân từ mắt cá đến
các ngón chân.
Bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là có sự hiện diện của loét, nhiễm
trùng và/ hoặc là có sự phá hủy mơ ở sâu.
1.2.2 Ngun nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.2.1 Nguyên nhân [23]
Loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường xảy ra trên cả type 1 và type
2.Tới 25% bệnh nhân đái tháo đường có các vấn đề về bàn chân. Bệnh loét
chân do đái tháo đường thường xảy ra ở lòng bàn chân. Có nguy cơ đoạn chi
tới hơn 80% .Tuy nhiên nếu được điều trị sớm, kết quả sẽ tốt hơn. Biến chứng
bàn chân do Đái tháo đường là nguyên nhân gây cắt cụt chân thường gặp nhất
ở các nước công nghiệp. Nguy cơ đoạn chi của bệnh nhân Đái tháo đường cao
hơn 15 tới 46 lần so với người không bị Đái tháo đường. Ngoài ra, biến chứng
bàn chân là nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất của bệnh nhân Đái tháo
đường. Đại đa số những biến chứng bàn chân do Đái tháo đường dẩn tới đoạn
chi bắt đầu bằng loét da. Phát hiện sớm và điều trị thích hợp các vết lt có
thể phịng ngừa tới 85 % các trường hợp đoạn chi.
Đái tháo đường có thể làm tổn thương dây thần kinh của chân và bàn
chân làm bệnh nhân khơng cảm thấy đau hay bóng nước khi nó bắt đầu xuất
hiện. Nếu khơng được phát hiện, những bóng nước sẽ lớn hơn và bị nhiễm
trùng. Điều này có thể dẫn đến cắt cụt ngón, bàn chân hay thậm chí cả chân.

8

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ [23]
Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng loét chân:
− Biến chứng thần kinh ngoại biên : (tê, ngứa ran, hoặc cảm giác nóng rát
−
−
−
−
−

bàn chân)
Bệnh mạch máu ngoại biên (giảm tưới máu tới chân)
Mang giày không phù hợp
Biến dạng bàn chân
Cục chai ở chân
Hút thuốc lá

1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán
1.2.3.1 Triệu chứng [23]
−
−
−
−
−
−
−

Vết thương, loét, hoặc bóng nước trên bàn chân hoặc bàn chân.

Đau
Đi bộ khó khăn
Đổi màu da ở chân: đen, xanh, hoặc đỏ
Lạnh chân
Sưng phồng ở chân hoặc mắt cá
Sốt, đỏ da hoặc sưng, hoặc các dấu hiệu khác của nhiễm trùng

* Triệu chứng của vết loét bàn chân [15], [17]
Theo Nhóm Làm Việc Quốc Tế về bàn chân ĐTĐ (IWGDF) và Hiệp Hội
Bệnh Truyền Nhiễm của Hoa Kì (IDSA), tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán và
đánh giá độ nặng của nhiễm trùng vết loét bàn chân ĐTĐ như sau:
− Độ 1/ khơng nhiễm trùng: Khơng có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
của nhiễm trùng
− Độ 2/ nhẹ: Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mô dưới da, không có
dấu hiệu tồn thân và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
+ Quầng đỏ (erythema) >0,5-2cm xung quanh vết loét
+ Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ
+ Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ
+ Chảy mủ đặc, trắng đục, hay dạng máu)
+ Ấm tại chỗ


9

+ Các nguyên nhân khác gây đáp ứng viêm ở da khác nên được loại trừ:
chấn thương, gout, thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối.....
− Độ 3/trung bình: Quầng đỏ xung quanh vết loét đỏ >2cm với ít nhất 1
trong các tiêu chuẩn ở trên hoặc:
+ Nhiễm trùng cấu trúc sâu hơn ở da và mô dưới da: áp xe sâu, viêm tủy
xương, viêm bạch mạch, viêm cân cơ hoặc viêm khóp nhiễm trùng

+ Khơng có dấu hiệu đáp ứng viêm tồn thân được mơ tả dưới đây
− Độ 4/nặng: Bất kì nhiễm trùng bàn chân nào có các dấu hiệu của đáp
ứng viêm tồn thân. Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu của đáp ứng viêm toàn
thân sau: [15], [17]
+ Nhiệt độ >39°C hoặc <36°C
+ Mạch >90 lần/phút
+ Nhịp thở >20 lần/phút
+ PaCO2 <32mmHg
+ Bạch cầu >12,000mm³ hoặc <4,000mm³
+ 10% bạch cầu non
1.2.3.2 Chẩn đoán [1], [2]
−

Cấy vết thương để xác định xem có hiện diện của nhiễm trùng hay

không
− Chụp X-quang để xác định nhiễm trùng ở xương hay không,
− Siêu âm Doppler mạch máu hoặc chụp động mạch để đánh giá lưu
lượng máu tới chân có đầy đủ hay không.
− Xét nghiệm đường huyết và HbA1C
− Công thức máu để xác định xem có bằng chứng của các nhiễm trùng
1.2.4 Điều trị [15], [24]
1.2.3.1 Thuốc
Regranex gel là thuốc được sự chấp thuận của FDA để điều trị loét bàn
chân đái tháo đường.Thuốc chứa yếu tố tăng trưởng giúp mau lành vết
thương.
1.2.3.2 Nâng cao chân


10

Tránh áp lực lên vết loét chân giúp mau lành vết thương. Đôi khi, bàn
chân được đặt trên máng bột để giảm áp lực trên chân.
Chăm sóc vết thương Làm sạch vết thương và thay băng thường xuyên
để ngăn ngừa nhiễm trùng.
1.2.3.3 Kháng sinh
Kháng sinh thường được sử dụng, ngay cả khi những dấu hiệu nhiễm
trùng không rỏ ráng để ngăn chặn sự lây nhiễm. Thông thường kháng sinh
được sử dụng từ 4-6 tuần.
1.2.3.4 Kiểm soát đường huyết
Ổ loét bị nhiễm trùng có thể gây tăng đường huyết . Đường huyết cao
gây giảm khả năng miễn dịch của cơ thể và ngăn cản quá trình lành vết
thương. Vì vậy, kiểm soát đường huyết bằng cách điều chỉnh chế độ ăn uống
và uống thuốc điều trị đái tháo đường, sẽ giúp chống nhiễm trùng và mau lành
vết thương. Đơi khi chích insulin là cần thiết trong thời gian ngắn để đạt được
sự tối ưu trong kiểm soát đường huyết.
1.2.3.5 Ghép da
Ghép da giúp mau lành vết thương trong trường hợp vết thương lớn và
không đáp ứng với điều trị thông thường.
1.2.3.6 Phẩu thuật
Việc cắt lọc nhằm loại bỏ các mô chết xung quanh vết thương là cần
thiết để làm sạch vết thương và thúc đẩy mau lành vết thương. Phẫu thuật bắt
cầu mạch máu qua chổ tắc để giúp cải thiện lưu lượng máu trong động mạch
của chân có thể giúp chữa lành vết thương và tránh đoạn chi. Như là một
phương sách cuối cùng, phẩu thuật đoạn chi có thể cần thiết để ngăn chặn sự
lây lan của nhiễm trùng với phần còn lại của cơ thể.
1.2.3.7 Phòng ngừa


11

Để giảm nguy cơ bị loét bàn chân do đái tháo đường, tuân thủ theo các
bước sau:
− Rửa chân hàng ngày và lau khơ giữa các ngón chân thật kỹ trước khi
đưa giày và vớ . Không mặc vớ quá chặt .
− Bạn có thể sử dụng dung dịch làm ẩm da đối với da khô. Không nên
thoa kem giữ ẩm giữa các ngón chân, vì độ ẩm có thể thu hút thêm các vi
khuẩn.
− Sau khi rửa chân,bạn nên kiểm tra chân hàng ngày tìm kiếm các vết
loét mà bạn có thể khơng thể cảm thấy. Sử dụng tấm kiếng hay nhờ người
khác xem các phần của bàn chân mà bạn khơng thấy được, vd: lịng bàn chân.
− Bác sĩ cần phải khám chân của bạn bằng dụng cụ monofilament để phát
hiện biến chứng thần kinh ngoại biên ít nhất một năm một lần. Nếu bạn tìm
thấy một điểm đau bất cứ lúc nào, hãy đi khám bác sĩ ngay lập tức.
− Bệnh nhân đái tháo đường cần cắt móng ngang và dũa nhẹ nhàng ,
tránh cắt khóe chân.
− Chọn giày thích hợp, nên mua giày vào buổi chiều.
− Tránh hút thuốc.
− Tập thể dục hàng ngày, với sự chấp thuận của bác sĩ, để cải thiện dòng
chảy máu và đường huyết
− Không được đi chân không, dù là đi trong nhà. Khơng nên mang dép
kẹp, vì có thể loét ở giữa ngón cái và ngón thứ 2.
1.3 Vi khuẩn gây nhiễm loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường
Nhiễm trùng chân ở bệnh nhân đái tháo đường có thể kết hợp của nhiều
loại vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Kết quả từ một nghiên cứu của Mỹ trên 427
mẫu cấy vi khuẩn dương tính của các tổn thương chân từ vừa đên nặng, cho
thấy gần một nữa số bệnh phẩm có vi khuẩn kỵ khí; 84% số bệnh phẩm có sự
kết hợp của nhiều loại vi khuẩn; 48% số bệnh phẩm chỉ có vi khuẩn hiếu khí;
43,7% bệnh phẩm có sự kết hợp của vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí và 1,3%
bệnh phảm chỉ có vi khuẩn kỵ khí [25], [27]

12

Staphycocus aureus: cầu khẩn Gram dương ưu khí. Là tác nhân gây
bệnh nhiễm trùng bàn chân phổ biến nhất
Staphycocus aureus kháng mathicillin ( MSRA): MRSA xuất hiện chủ
yếu ở bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân trong bệnh viện , MRSA gây ra những
nhiễm trùng nặng, viêm xương tủy hoặc nhiễm khuẩn huyết . Tỷ lệ bệnh nhân
mắc MRSA trong nhiễm trùng bàn chân ngày càng tăng. MRSA mắc phải ở
bệnh viện đẵ kháng với tất cả các β-lactamase và rất nhiều kháng sinh
maclorid, fluoroquinolon và aminoglycosid nhưng vẫn nhạy cảm với
gentamicin. MRSA cũng có thể bị mắc cộng đồng tuy chủng này không đa
kháng như MRSA mắc phải ytaij bệnh viện nhưng cũng nhanh chóng dẫn tới
những nhiễm trùng nặng
Streptococcus nhóm A,B,C,E,F và G: Tỷ lệ nhiễm trùng bàn chân
streptococcus nhóm B ngày càng gia tăng và trở thành những tác nhân gây
bệnh chủ yếu ở nhóm này. Nhóm vi khuẩn này có thể gây nên những ổ áp xe
ở bàn chân.
Enterrococus: enterococus faecalis hiếm khi là tác nhân trong nhiễm
trùng bàn chân. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân ĐTĐ chức năng miễn dịch đã
suy giảm, đặc biệt là ở những chi thiếu máu thì sự có mặt của enterococus
khơng phải hiếm. Enterosoccus kháng vancomycin đang là một vấn đề đối với
những bệnh nhân nằm viện đã có q trình điều trị kháng sinh trước đó (đặc
biệt là đối với những bệnh nhân suy thận).
Các vi khuẩn kỵ khí: chủ yếu có mặt ở các vết thương nhiễm trùng sâu
nhưng cũng có thể tìm thấy các vi khuẩn kỹ khuẩn này ở những vết thương
lâu ngày, thậm chí khi chỉ bị ở bề mặt da. Chúng cũng thường có mặt ở những
ổ hoại tử. Các vi khuẩn kỵ khí có thể kết hợp với vi khuẩn gram dương và
gram âm ưa khí gây nên những tổn thương trầm trọng như hoại tử và hoại thư

sinh hơi.


13

Họ vi khuẩn enterbacteraceae: Họ này bao gồm klebsiella, escherichia
coli, proteus, enterobacter, serratia và các loài vi khuần gram âm khác. Gần
đầy, các chủng vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc ngày càng xuất hiện nhiều,
phổ biến ở các chủng như e.coli, klebsiella pneumoniae và enterobacter
aeogenes. Các chủng này kháng lại tất cả các cephaloporin. Carbapenem là sự
lựa chọn thích hợp duy nhất de638 điều trị những nhiễm khuẩn nặng do
enterobacter gây ra.
Trực khuẩn: pneudomonas aeruginosa là vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ
hội hay gặp nhất trong số các trực khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân. Nó có thể
xâm nhập từ những vết loét trên bề mặt da đến các nhiễm trùng mô sâu, gây
ra viêm xương tủy, viêm khớp và nhiễm khuẩn huyết.


14

1.4 Kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm trùng bàn chân theo tác
nhân gây nhiễm
1.4.1 Kháng sinh điều trị khi nhiễm vi khuẩn gram dương
Amoxicillin: kháng sinh penicillin phổ rộng được sử dụng với mục đích
diệt treptoccci. Bị bất hoạt bởi penicillinase tiết bới S.aureus và các vi khuẩn
Gram âm như E.coli [25], [27]
Amoxicillin/clavulanat: chế phẩm kết hợp của amoxicillin và acid
clavulanic, chất ức chế men β-lactamase. Chính vì vậy phổ hoạt động của
amoxicilin/clavulanat được mở rộng trên các vi khuẩn tiết men β-lactamase
và các vi khuẩn đã kháng amoxicilin bao gồm staphylococci, vi khuẩn Gram

âm và vi khẩn kỵ khí. Tuy nhiên amoxcillin/clavulanat gây dpc659 gan gấp 6
lần so với amoxicillin.
Flucloxacillin: kháng sinh penicillin kháng penicillinase, vì thế có hiệu
quả với tụ cầu kháng penicilin. Khi dùng thuốc đường tĩnh mạch, liều có thể
lên tới 2g mỗi ngày trong các trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu hoặc viêm
xương tủy.
Clindamycin: dùng rất tốt trong các trường hợp nhiễm khuẩn mơ mềm
và nhiễm trùng xương, có hiệu quả trên tụ cầu liên và cầu và vi khuẩn kỵ khí
bao gồm cả Bacteroides fragilis
Vancomycin: Kháng sinh glycopeptid diệt vi khuẩn Gram dương và
thường dùng trong các trường hợp nhiễm trùng do MRSA[19].
Teicoplanin: Đây là kháng sinh nhóm glycopeptid có tác dụng tốt trên
vi khuẩn Gram dương bao gồm cả MRSA thuốc khơng những có thể dùng
đường tĩnh mạch mà cịn dùng đường tiêm bắp được. Điều này tạo thuận lợi
khi điều trị ngoại trú[19].
Linezolid: Có hiệu quả với vi khuẩn gram dương bao gồm MRSA và
Enterococci kháng vancomycin. Nó có thể dùng đường uống hoặt đường tĩnh


15

mạch. Thuốc gây suy tủy nên cần phải kiễm tra số lượng tiểu cầu một cách
thường xuyên. Không nên dùng thuốc quá 28 ngày. Linezolid nên ưu tiên lựa
chọn trước amoxillin/clavulanat và ampicillin/sulbactam cho những trường
hợp NTBC ở bệnh nhân ĐTĐ có hoặc khơng kèm viêm xương tủy[30]. Nó
cũng có hiệu quả hơn vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn mô mềm nếu
tác nhân là MRSA.
1.4.2 Kháng sinh dùng trong trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn
Gram âm
- Quinolon: ciprofloxacin là kháng sinh nhóm quinolon có tác dụng tốt đối với

vi khuẩn xâm lấn vào xương. Ciprofloxacin chỉ có tác dụng trung bình đối với
vi khuẩn Gram dương. Một quinolo phổ rộng khác là moxifloxacin, có thể
đưa thuốc bằng cả đường tĩnh mạch và đường ống [19]. Trong điều trị nhiễm
trùng bàn chân ĐTĐ, tĩnh mạch hoặc uống moxfiloxacin có hiệu quả tương tự
như tĩnh mạch piperacillin/tazobactam hoặc tĩnh mạch amoxicillin/clavulanat.
Moxifloxacin có thể dùng như kháng sinh đơn trị liệu cho NTBC [29].
-

Co-trimoxazol:

Đây

là

dạng

kết

hợp

của

trimetthoprim

và

sulphamethoxazol, đôi khi được dùng để điều trị các vi khuẩn Gram âm
kháng như Stenotrophomonas maltophilia nhưng chỉ nên dùng trong các
trường hợp các kháng sinh khác tác dụng trên Gram âm khơng cịn thích hợp
nữa [19].

- Ceftriaxon: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, có thể đưa thuốc bằng cả
đường tĩnh mạch và tiêm bắp sâu. Thuốc có thể dúng một lần một ngày và
dùng trong cộng đồng, có hoạt phổ rộng nhưng khơng có tác dụng với MRSA
hoặt Pseudomonas.
- ceftazidim: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 rất hiệu quả khi điều trị sớm
nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm, có tác dụng tốt với Pseudomonas. Cần
giảm liều ở bệnh nhân suy thận nếu khơng có thể gây ra co giật và thậm chí


16

dẫn tới động kinh [19]. Trong các trường hợp chi thiếu mấu nặng ceftazidim
đạt nồng độ điều trị trong xương [34].
- Piperacillin/tazobactam: Kháng sinh penicillin kháng Pseudomonas dùng
đường tĩnh mạch có tác dụng với Pseudomonas, và các vi khuẩn gram âm
khác bao gồm Protues spp và Bacteroides fragilis[19].
Imipenem/cilastin: Khán sinh carbapenem có hoạt phổ rộng nhất trên cả Gram
âm, gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Imipenem có thể gây động kinh ở bệnh
nhân suy thận[19].
- Meropenem: Kháng sinh carbapenem phổ rộng, rất hiệu quả với hầu hết
Gram dương, Gram âm bao gồm cả Pseudomonas. Meropenem hoạt tính
mạnh hơn trên Gram âm và yếu hơn trên tụ cầu và liên cầu với imipenem, rất
có hiệu quả với vi khuẩn tiết ESBL. Meropenem là kháng sinh đường tĩnh
mạch, ít gây tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương hơn so với imipenem
- Aminoglycosid: nhóm này bao gồm amikacin, gentamicin, netilmicin và
tobramycin, gentamicin là aminoglycosid được chọn ở Anh. Nó có tác dụng
với một số vi khuẩn Gram dương và rất nhiều vi khuẩn Gram âm. Tác dụng
không mong muốn nổi bật là trên thận và tai, những tác dụng phụ này liên
quan đến liều vi thể phải theo dõi nghiêm ngặt nồng độ thuốc trong máu,
Gentamicin là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ.

1.4.3 Kháng sinh dùng trong trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn
kỵ khí
Metronidazol là kháng sinh có hiệu quả rất tốt trên vi khuẩn kỵ khí
Clindamycin, amoxicilin/claculanat, meropennem, piperacillin/tazobactam và
ertapenem cũng có tác dụng tốt trên vi khuẩn kỵ khí.
1.5 Một số nghiên cứu liên quan
Phạm Văn Sơn và Nguyễn Tất Thắng ở bệnh viện da liễu Hồ Chí Minh
năm 2011- 2012, thu được kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn 89,9%, S aures 39,6%,


17

nhạy cảm 100% với các kháng sinh: Vancomycin, Pristimamycine và
Rifampicin. Proteus 37,5%, nhạy cảm với 100% với Imipenem và Neltimycin.
Vi khuẩn đề kháng với nhiều kháng sinh. Strepcoccus spp 20,9%: Vi khuẩn
nhạy

100%

với:

Peniciline,

Ampicilline,

Oxacilline,

Cefuroxime,

vancomycin, Rifamipinic. Pseudomonas spp 16%, vi khuẩn nhạy 100% với:

Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Neltimycin, Tmipenem. Tỷ lệ nhiễm
vi nấm 35,2%. Aspergillus 57,9%. Candida 41,2% [18]
Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Bích Đào, Nguyễn Thị Lệ
về đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm khuẩn ở bàn chân ở
bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy, ghi nhận vết loét bàn chân
thường sâu và đã được dùng kháng sinh trước đó. Tỷ lệ bệnh nhân đã được
dùng kháng sinh trước khi cấy vi khuẩn trong nghiên cứu khá cao, chiếm
82%. Chỉ có 66,67% bệnh nhân tuân thủ thực hiện điều trị với thuốc viên
hoặc insulin để kiểm soát đường huyết. Lượng HbA1c trung bình của nhóm
nghiên cứu là 11,00 ± 3,79%. Số lượng lồi vi khuẩn trung bình khi cấy
khuẩn bằng que cấy là 1,24 ± 0,43, trong đó Gram(-) chiếm 56,55% so với
Gram(+) 43,45%. Các chủng vi khuẩn ngày càng trở nên kháng thuốc, nhất là
Staphylococcus sp và E. coli [27]
Nghiên cứu của Đặng Thị Mai Trang trong đánh giá hiệu quả điều trị
loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì
(EGF), cho thấy khả năng loét ở chân phải và chân trái là như nhau. Vị trí lt
thường gặp: ngón (28,9%), gan bàn chân (17,7%), gót (15,6%). Phân độ
Wagner: Loét độ III (73,3%), loét độ II (26,7%). Diện tích lt trung bình:
16,53 ± 2,14 (cm2). Nguyên nhân gây loét thường gặp: do dẫm dị vật
nhọn (22,2%) và do phỏng rộp tự nhiên ở bàn chân (17,8%). Yếu tố nguy cơ
có liên quan đến loét chân: biểu hiện BLTKNV (88,9%), biến dạng bàn
chân (17,8%), loét tái phát (44,6%), tiền sử đoạn chi với các mức độ khác


18

nhau (22,2%). Vi khuẩn vết thương: Hay gặp nhất là Enterobacter (30,3%),
tiếp theo là K.pneumoniae và E. coli (15,2%). Tụ cầu vàng và hỗn hợp
nhiều vi khuẩn trong dịch vết thương ít gặp. Tỷ lệ viêm xương được phát hiện
trên phim X quang là 33,3%. Tỷ lệ lành loét hoàn tồn trong 8 tuần ở nhóm

điều trị EGF là 61,5%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không sử
dụng EGF (5,2%). Hiệu quả điều trị của EGF: thời gian lành loét kể từ lúc
điều trị EGF trung bình là 22,1 ngày. Phát triển mơ hạt trên 75% vào tuần thứ
4 và trên 98% vào tuần thứ 8 ở tất cả các đối tượng sử dụng EGF. Bất kể độ
nặng nhẹ và diện tích tổn thương, EGF thu hẹp được trên 95% diện tích ổ loét
ở tuần thứ 8 [24]
Nghiên cứu của Lê Phi Long, Nguyễn Hoàng Nam “Đánh giá nhiễm
trùng bàn chân tiểu đường và vi trung học” ghi nhận tuổi bệnh nhân trung
bình là 62, các sang chấn thường gặp là ở ngón chân và lịng bàn chân với
biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ [14]
Nghiên cứu của Lê Tuyết Hoa, “Xác định yếu tố nguy cơ loét bàn chân
ở người đái tháo đường” với kết quả các biến chứng của đái tháo đường là
bệnh thần kinh cảm giác vận động, bất thường nhịp tim theo hô hấp, bệnh
mạch máu ngoại biên [11]
Nghiên cứu của Lê Thị Lan Hương “ Đánh giá tình hình sử dụng kháng
sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội
tiết và đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai” với kết quả phần lớn bệnh nhân
dùng 1 hoặc 2 phác đồ trong quá trình điều trị 66,6%. Tỷ lệ bệnh nhân dùng
phác đồ 1 và 2 là như nhau 33,3%. Thời gian nằm viện trung bình và thời gian
dùng kháng sinh lần lượt là 17 và 16 ngày. Tỷ lệ dùng kháng sinh khởi đầu
theo khuyến cáo là 53% [12]


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có loét chân được chỉ định kháng
sinh đang điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ từ 05/2016 đến
tháng 04/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân thỏa 2 tiêu chí sau: chẩn đốn đái tháo đường type 2, có vết
loét chân và được chỉ định kháng sinh.
2.1.2.1 Chẩn đoán bệnh nhân đái tháo đường type 2
Theo Theo ADA - 2014: một BN được chẩn đoán là ĐTĐ nếu có một
trong các đặc điểm sau [32]:
− Đường máu huyết thanh bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (≥ 200mg/dl) có thể có
kèm theo các tiệu chứng kinh điển như: đái nhiều, khát, sút cân khơng giải
thích được.
− Đường máu huyết thanh lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) đã nhịn ăn ít
nhất 8 giờ.
− Đường máu sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1mmol/l (≥
200mmol/l) nghiệm pháp này phải áp dụng theo tiêu chuẩn WHO (75 gam
glucose anhydrous).
2.1.2.2 Bệnh nhân có vết loét chân theo tiêu chuẩn của Wagner – Megite
− Độ 0: Khơng lt, có thể có các yếu tố nguy cơ gây loét như: biến dạng
bàn chân, dày sừng, chai chân hoặc có tiền sử loét cũ
− Độ 1: loét nông không ảnh hưởng mô dưới da.


20

− Độ 2: loét sâu qua tổ chức dưới da, không phức tạp, gây ảnh hưởng tới
gân, khớp, dây chằng nhưng khơng có viêm xương
− Độ 3: Tổn thương sâu phức tạp: viên gân, viêm xương, áp xe, hoặc
viêm mô tế bào sâu.
− Độ 4: hoại tử một phần của bàn chân.

− Độ 5: hoại tử lan rộng toàn bộ bàn chân [19]
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
− Bệnh nhân có thai hoặc đang cho con bú
− Bệnh nhân dưới 18 tuổi
− Bệnh lý cấp tính đi kèm: suy tim, THA độ II (theo JNC VII), cơn đau
thắt ngực không ổn định, TBMN, nhồi máu cơ tim, hôn mê do đái tháo
đường.
− Bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
− Bệnh nhân tâm thần, không hợp tác.
− Bệnh nhân không thể nghe hay trả lời phỏng vấn.
− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Bệnh viện Đa Khoa thành phố Cần Thơ.
Thời gian: từ tháng 05/2016 đến tháng 04/2017
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu ước lượng khoảng 40-50 ca.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện qua các bước sau:


21

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 có loét
chân đang điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 05/2016
đến tháng 04/2017.
Các bệnh nhân được khám bệnh, hỏi bệnh sử, tiền sử, làm các xét
nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tình trạng bệnh, theo dõi đánh giá trong và

sau điều trị loét chân nhiễm trùng.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1 Thơng tin chung
- Tuổi: tính thơng qua năm sinh bằng cách hỏi trực tiếp người bệnh hoặc ghi
nhận từ giấy chứng minh nhân dân. Các đối tượng nghiên cứu được chia
thành 2 nhóm tuổi: nhóm ≤ 60 và nhóm > 60 tuổi.
- Giới: thông qua quan sát, chia thành 2 nhóm nam và nữ
- Dân tộc: thơng qua hỏi:
+ Kinh
+ Hoa
+ Khơ me
+ Khác
- Trình độ học vấn: trình độ cao nhất mà đối tượng đã tốt nghiệp
+ Cấp 1
+ Cấp 2
+ Cấp 3
+ Trên cấp 3
- Nghề nghiệp: tính theo công việc cho thu nhập cao nhất
+ Cán bộ công chức
+ Nông dân
+ Nội trợ
+ Làm thuê
+ Khác
- Kinh tế: theo quy định tại địa phương
+ Nghèo: có sổ hộ nghèo
+ Không nghèo
- Tiền sử bệnh đái tháo đường: tiền sử gia đình, tiền sử phát hiện bệnh ĐTĐ ở
bệnh nhân, tiền sử biến chứng, tiền sử loét chân trước đây.
- Tiền sử loét chân hiện tại: thời gian loét trước khi nhập viện

22

- Hồn cảnh khởi phát, ngun nhân gây lt:
+ Phịng rộp bàn chân
+ Bỏng
+ Chấn thương,
+ Sau thủ thuật cắt chai chân
+ Sau cắt móng chân
+ Đi giày dép chật
+ Khơng xác định được hồn cảnh khởi phát
2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường có loét chân
- Cân nặng
- Chiều cao
=> BMI
- Huyết áp
- Kích thước vịng bụng
- Nhiệt độ
- Triệu chứng vết loét
+ Vết thương, loét, hoặc bóng nước trên bàn chân hoặc bàn chân.
+ Đau
+ Đi bộ khó khăn
+ Đổi màu da ở chân: đen, xanh, hoặc đỏ
+ Lạnh chân
+ Sưng phồng ở chân hoặc mắt cá
+ Sốt, đỏ da hoặc sưng, hoặc các dấu hiệu khác của nhiễm trùng
- Vị trí lt:
+ Ngón chân
+ Mu bàn chân
+ Gót chân

+ Cổ chân
+ Lịng bàn chân
+ Cẳng chân
+ Khác,…
- Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán và đánh giá độ nặng của nhiễm trùng vết
loét bàn chân ĐTĐ như sau [21]:
+ Độ 1/ không nhiễm trùng: Không có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của
nhiễm trùng
+ Độ 2/ nhẹ: Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da và mơ dưới da, khơng có dấu
hiệu tồn thân và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:


23

•
•
•
•
•
•

Quầng đỏ (erythema) >0,5-2cm xung quanh vết loét
Nhạy cảm hoặc đau tại chỗ
Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ
Chảy mủ đặc, trắng đục, hay dạng máu)
Ấm tại chỗ
Các nguyên nhân khác gây đáp ứng viêm ở da khác nên được loại

trừ: chấn thương, gout, thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối.....
+ Độ 3/trung bình: Quầng đỏ xung quanh vết loét đỏ >2cm với ít nhất 1 trong

các tiêu chuẩn ở trên hoặc:
• Nhiễm trùng cấu trúc sâu hơn ở da và mô dưới da: áp xe sâu, viêm
tủy xương, viêm bạch mạch, viêm cân cơ hoặc viêm khóp nhiễm
trùng
• Khơng có dấu hiệu đáp ứng viêm tồn thân được mơ tả dưới đây
+ Độ 4/nặng: Bất kì nhiễm trùng bàn chân nào có các dấu hiệu của đáp ứng
viêm tồn thân. Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu của đáp ứng viêm tồn
thân sau:
• Nhiệt độ >39°C hoặc <36°C
• Mạch >90 lần/phút
• Nhịp thở >20 lần/phút
• PaCO2 <32mmHg
• Bạch cầu >12,000mm³ hoặc <4,000mm³
• 10% bạch cầu non
2.2.4.3 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm
Vi khuẩn [12], [13]
- Kết quả phân lập vi khuẩn:
+ Kết hợp của nhiều loại vi khuẩn;
+ Chỉ có vi khuẩn hiếu khí
+ Kết hợp của vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí
+ Chỉ có vi khuẩn kỵ khí.
+ Nhiễm 1 loại, bội nhiễm 2 loại, bội nhiễm 3 loại
Các loại vi khuẩn [12]


24

- Staphycocus aureus
- Streptococcus nhóm A,B,C,E,F và G
- Enterrococus

- Các vi khuẩn kỵ khí
- Họ vi khuẩn enterbacteraceae
- Trực khuẩn: pneudomonas aeruginosa
2.2.4.4 Tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm
Các loại kháng sinh [12], [13], [27]
- Sự phối hợp, liều dùng, đường dùng, cách dùng thông qua sự chỉ định của
bác sĩ
- Kháng sinh điều trị ban đầu:
+ Liều đơn
+ Phối hợp 2 KS
+ Phối hợp 3 KS.
Dùng kháng vi khuẩn Gram dương: Amoxicillin, Amoxicillin/clavulanat,
Flucloxacillin, Clindamycin, Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid
Dùng kháng vi khuẩn Gram âm: Quinolon, Co-trimoxazol, Ceftriaxon,
Ceftazidim, Piperacillin/tazobactam, Meropenem, Aminoglycosid.
Dùng kháng vi khuẩn kỵ khí
- Metronidazol
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Staphylococcus sp: β-lactam, Cefoxitin, Oxacillin, Macrolide, Erythromycin,
Azithromycin, Aminoglycoside, Gentamicin, Amikacin, Fluoroquinolone,
Ciprofloxacin, Clindamycin, Vancomycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole,
Teicoplanin, Doxycycline
Gram

âm:

Cephalosporin,

Ceftriaxone,

Ceftazidime,

Sulbactam/

Cefoperazone, Cefpodoxime, Cefepime, Carbapenem, Imipenem, Ertapenem,


25

Meropenem,

β-lactam,

Ticarcillin/clavulanic
Fluoroquinolone,
Sulfamethoxazole

acid,

Ampicillin,
Aminoglycoside,

Ciprofloxacin,

Piperacillin/tazobactam,
Gentamicin,

Levofloxacin,

Netilmicin,

Trimethoprim/