Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do tổn
thương thận mạn tính làm giảm sút từ từ số lượng nephron và sau đó suy giảm
chức năng thận. Các nhà nghiên cứu trong một thời gian dài đã tìm nhiều
phương cách cố gắng xác định cơ chế bệnh sinh của bệnh thận cũng như sự
tiến triển và sau cùng dẫn đến suy thận mạn. Nhiều nghiên cứu đã tìm ra hàng
loạt các yếu tố tham gia vào quá trình thúc đẩy tổn thương thận tiến triển bao
gồm: Chế độ ăn thường xuyên giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống ReninAngiotensin trong thận, hiện tượng kết dính tiểu cầu trong thận, chuyển hóa
Prostaglandin, tăng huyết áp kéo dài mà sự kiểm soát huyết áp không hiệu
quả và rối loạn chuyển hóa lipoprotein [20], [73]…trong đó rối loạn thành
phần lipoprotein gặp khá phổ biến ở những bệnh nhân suy thận mạn. Đã có
rất nhiều công trình nghiên cứu về thực nghiệm cũng như những nghiên cứu
trên lĩnh vực lâm sàng đều cho thấy sự rối loạn lipoprotein là một trong những
yếu tố nguy cơ vô cùng quan trọng đối với quá trình tiến triển của bệnh thận.
Theo số liệu của Hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ (USRDS) thông báo
năm 1999: trong số bệnh nhân suy thận mạn có 42% được điều trị bằng thận
nhân tạo chu kỳ và 36% được điều trị bằng lọc màng bụng [85] và tỉ lệ mắc
suy thận mạn ngày càng gia tăng. Ở Việt Nam theo tác giả Phạm Mạnh Hùng,
khi tiến hành nghiên cứu trên 18.064 người đã đưa ra kết luận rằng số bệnh
nhân cần lọc máu và có nhu cầu ghép thận khoảng 5,5 bệnh nhân/100.000
người [14]. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh thì 40,4% tổng số bệnh
nhân điều trị tại Khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội là người bệnh suy
thận mạn [39]. Hiện nay, theo thống kê trên một triệu dân có khoảng 1.000
người được lọc máu chu kỳ và khoảng 70 người được ghép thận cùng huyết
thống [25].


2

Thời gian gần đây, với sự phát triển nhanh chóng và ngày càng tiến bộ
của các phương pháp điều trị thay thế thận suy, đã góp phần quan trọng làm
cho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài hơn trước, làm cho chất
lượng cuộc sống được tốt hơn, nhưng bên cạnh đó cũng lại làm xuất hiện
nhiều loại biến chứng hơn và mức độ nguy hiểm của biến chứng ngày càng
cao, trong đó nguy hiểm nhất và đáng ngại nhất vẫn là biến chứng trên hệ tim
mạch [19].
Nhiều tác giả trên thế giới đã tập trung nghiên cứu rối loạn thành phần
lipide máu và mối liên quan với biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận
mạn nhằm góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong do biến chứng này gây nên [63],
[75], [82]. Tuy nhiên, cho đến nay tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở
bệnh nhân suy thận mạn vẫn còn rất cao.
Những bất thường về lipide trong suy thận mạn đóng vai trò là nguyên
nhân trong tiến triển nặng hơn của chính bệnh suy thận mạn. Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra rằng trong suy thận mạn, rối loạn lipide sẽ dẫn đến tổn thương
xơ hóa cầu thận, cả ống thận và tổ chức kẽ, từ đó làm nặng hơn bệnh lí suy
thận vốn đã có sẵn [49].
Rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn đã được nghiên cứu bởi
nhiều tác giả trên thế giới, ở nước ta nói chung, đồng bằng sông Cửu Long
nói riêng vấn đề này gần đây cũng được các tác giả quan tâm hơn, nhưng số
lượng công trình nghiên cứu còn khiêm tốn. Việc nghiên cứu các yếu tố nguy
cơ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ, trong đó rối
loạn thành phần lipoprotein là một yêu cầu mang tính cấp thiết và mang tính
thời sự nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch
cho nhóm bệnh nhân này ở nước ta.


3

Xuất phát từ nhu cầu đó chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với

tên đề tài: “Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa thành phố Cấn Thơ”
với các mục tiêu sau:
1- Đánh giá rối loạn một số thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ.
2- Nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn lipide máu với: Mức lọc
cầu thận, hemoglobine máu, protide máu và protein niệu.


4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN
Cơ thể của con người bình thường có 2 quả thận, hình dạng của thận
tương tự như hạt đậu, thận nằm sau phúc mạc. Về kích thước và trọng lượng
trung bình của 2 thận thường không bằng nhau, vị trí cũng không hoàn toàn
cân đối. Thường thường thì chiều dài khoảng 100- 120mm, chiều ngang
khoảng 30- 50mm, trọng lượng trung bình của mỗi thận vào khoảng 115- 170
gram [29].
Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua 2 quá
trình: lọc ở cầu thận và thực hiện việc tái hấp thu đồng thời bài tiết một số
chất ở ống thận nhờ vậy mà thận duy trì được sự hằng định nội môi [25].
Ngoài chức năng trên thận còn đảm trách một số chức năng không kém phần
quan trọng khác, đó là: sản xuất một số hormon tại chổ để điều hòa dòng máu
thận, điều hòa huyết áp, sản xuất ra một chất kích thích tủy xương sinh hồng
cầu đó là erythopoietin và một số chất khác có chức năng như điều hòa
chuyển hóa canxi- phospho, Insulin, glucagon, parathyroid hormon,
prostaglandin [26].

1.1.1. Quá trình lọc ở cầu thận
1.1.1.1. Màng lọc cầu thận
Dịch lọc từ trong mạch máu vào trong bao Bowman phải đi qua 3 lớp
của màng lọc, cấu tạo các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần. Tính thấm của màng
lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100- 500 lần. Màng lọc có
tính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho qua hay
nó giử lại. Bình thường các chất có kích thước lớn hơn đường kính lỗ lọc
hoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua được lỗ lọc của màng lọc [21].


5

Trong trường hợp bệnh lý như: Viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…
protein có trọng lượng phân tử rất lớn cũng có thể đi qua được màng lọc,
nồng độ protein trong nước tiểu khi ấy tăng lên, làm cho cơ thể mất một
lượng lớn protide máu [11].
1.1.1.2. Lưu lượng lọc cầu thận
Quá trình lọc ở cầu thận theo cơ chế thụ động: phụ thuộc vào sự chênh
lệch áp suất giữa bên trong và bên ngoài lòng mạch. Áp suất lọc (P l) có tác
dụng đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, tính bằng công thức: P L= PH- (PK+ PB).
Trong đó PH: Áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (bình thường áp suất
này là 60mmHg), PK: Áp suất keo trong mao mạch cầu thận (bình thường là
32 mmHg), PB: Áp suất trong bao Bowman (bình thường là 18 mmHg), Lưu
lượng lọc cầu thận hay mức lọc cầu thận được tính bằng công thức:
MLCT = Kf. PL = k.s. PL= Kf . (PH– PB – PK).
Trong đó hệ số siêu lọc Kf. k. s (k: Khả năng lọc của màng lọc, s: diện
tích màng lọc). Như vậy mức lọc cầu thận phụ thuộc chủ yếu vào 3 yếu tố: áp
suất lọc, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận. Trong bệnh lý thận,
khối lượng nephron sẽ làm giảm khả năng lọc của màng lọc (k) và giảm diện
tích của màng lọc cầu thận (s), nên trong trường hợp này giảm mức lọc cầu

thực thể [25].
Ở người bình thường, có khoảng 1.200ml máu chảy qua thận trong
vòng 1 phút (trong đó lượng huyết tương vào khoảng 650ml) bằng 21% lưu
lượng tim, nhưng chỉ có 125 ml huyết tương được lọc qua màng lọc cầu thận
vào bao Bowman (gọi là lưu lượng lọc cầu thận- mức lọc cầu thận); là thước
đo để đánh giá chức năng thận [2].
Mức lọc cầu thận được xác định bằng nhiều phương pháp. Trong thực
hành lâm sàng người ta thường đo bằng độ thanh thải creatinine nội sinh:
creatinine huyết thanh được thanh lọc qua cầu thận và nó không được tái hấp
thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, hơn nữa nó cũng rất ít bị ảnh


6

hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ăn ít protide. Vì vậy, creatinine huyết thanh
phản ánh khá trung thực và khá chính xác mức lọc cầu thận. Ở người bình
thường mức lọc cầu thân trung bình là 120ml/ phút hoặc 2ml/ giây. Creatinine
huyết thanh trung bình là 1mg/dl (0,8 – 1,2 / dl) tức là 88 micromol/l (70- 110
micromol/l). Một khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50% tức dưới 60ml/phút,
creatinine huyết thanh tăng 1,5g/dl hoặc 130 micromol/l trở lên tức là mức độ
suy thận đã khá rõ ràng [58], [61], [75].
1.1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lưu lượng lọc cầu thận
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận như: lưu lượng
máu qua thận, sự co giãn của tiểu động mạch đến hay tiểu động mạch đi, kích
thích thần kinh giao cảm, huyết áp của cơ thể…Ở một người bình thường, khả
năng lọc (k) và diện tích (s) của màng lọc cầu thận không thay đổi, cho nên
mức lọc cầu thận chỉ còn phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (P L). Bất luận
những gì ảnh hưởng 3 yếu tố: P H, PK, PB cũng sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến lưu
lượng lọc cầu thận. Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc khi
vào bao Bowman được chuyển ngay sang ống thận do vậy mà nó ít ảnh

hưởng đến mức lọc cầu thận. Trong khi đó áp suất keo tuy khá cao, nhưng sự
dao động lại rất nhỏ nên ít ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận. Do vậy, mức lọc
cầu thận phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch
cầu thận [44], [58].
1.1.1.4. Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận
Lưu lượng lọc của cầu thận phải luôn luôn hằng định. Nếu vì lý do gì
đó làm lưu lượng lọc cầu thận giảm quá mức cho phép, tốc độ dịch đi qua ống
thận bị chậm lại thì các chất đều bị tái hấp thu và thận sẽ không đào thải được
các sản phẩm chuyển hóa. Còn nếu như lưu lượng lọc quá cao, dịch lọc qua
ống thận quá nhanh, thận không thể tái hấp thu đủ các chất cần thiết cho nhu
cầu của cơ thể [36], [37], [70].


7

Sau khi được lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ
thống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu hơn 99% lượng nước
trong dịch lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác đồng thời bài xuất
một số chất cặn bã ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có ure. Khi chức năng
thận bình thường lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ ure huyết thanh
tăng thì tốc độ bài xuất ure cũng tăng theo và ngược lại [58], [61], [75].
1.1.2. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận
Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thống
ống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịch
lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất chất cặn bã ra
ngoài theo nước tiểu, trong đó có ure. Trong quá trình lọc 100% ure huyết
thanh được đi qua màng lọc cầu thận. Nồng độ ure trong nước tiểu đầu tương
đương với nồng độ ure trong huyết tương. Tại ống lượn gần, 50% ure đã lọc
được tái hấp thu theo phương thức thụ động. Do phân tử ure có kích thước rất
nhỏ và ống thận cho ure thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từ

ống lượn gần sẽ có khoảng ½ số ure trong dịch lọc được tái hấp thu thụ động
cùng với nước, ½ còn lại đi vào nước tiểu. Tại nhánh xuống của quai Henle
nước và ure được tái thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp suất thẩm
thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế bào biểu mô
mỏng, dẹt, có tính thấm cao với Na+ và ure được tái hấp thu dễ dàng theo cơ
chế khuếch tán thụ động. Phần cuối nhánh lên của quai Henle có tế bào biểu
mô dày hơn. Đoạn này không thấm nước và ure, do vậy nước và ure được giử
lại trong lòng ống, nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ ure cao do tế bào
biểu mô đoạn này còn bài tiết vào lòng ống thận khoảng 60% ure. Ống lượn
xa không tái hấp thu ure. Tại ống góp, ure được tái hấp thu khoảng 70% theo
phương thức khuếch tán đơn thuần. Lượng ure tái hấp thu phụ thuộc vào sự
chênh lệch nồng độ trong lòng ống thận- khoảng kẽ và tính thấm của biểu mô


8

ống thận. Cuối cùng có 40% lượng ure lọc được bài xuất ra ngoài theo nước
tiểu.
Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất ure là nồng dộ ure trong huyết
tương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc cầu thận đóng vai trò
quan trọng hơn. Khi chức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng
hoặc nồng độ ure huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất ure tăng và ngược lại
[46], [61], [90].
1.2. SUY THẬN MẠN
1.2.1. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
mạn tính qua nhiều tháng, nhiều năm, là hậu quả của sự xơ hoá các Nephron
chức năng gây giảm sút dần dần mức lọc cầu thận (MLCT) xuống dưới mức
bình thường (< 60ml/phút) [18], [25].
Theo thuyết Nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thận

nguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ thận
hay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephron
nguyên vẹn hoặc gần như nguyên vẹn mới đảm trách được chức năng sinh lý
của thận. Từ đó dẫn đến tình trạng tăng nitơ – phi protein như: ure, creatinine
huyết thanh, acid uric [2].
Các đặc điểm của suy thận mạn:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài
- Mức lọc cầu thận giảm dần
- Nitơ- phiprotein máu tăng dần
- Kết thúc trong hội chúng ure máu cao
1.2.2. Chẩn đoán suy thận mạn
Khi chẩn đoán suy thận mạn các thầy thuốc lâm sàng thường dựa vào
việc kết hợp nhiều yếu tố với nhau: tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, các


9

xét nghiệm sinh hóa và huyết học, chẩn đoán hình ảnh, gần đây nhờ sự tiến bộ
của kỹ thuật Y học các kỹ thuật cao được đưa vào áp dụng trong chẩn đoán vì
thế độ chính xác ngày một nâng lên rõ rệt như CT Scaner, MRI..
Brenner B.M [51] đã đưa ra một số tiêu chuẩn để chẩn đoán STM như
sau: (1) Tăng ure máu trên 3 tháng; (2) Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng ure
máu kéo dài; (3) Giảm kích thước thận cả 2 bên (trên siêu âm); (4) Protein
niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu; (5)- Thiểu niệu hoặc đa niệu, tiểu đêm; (6) Phù,
tăng huyết áp, thiếu máu.
Một số tác giả trong nước chẩn đoán suy thận mạn do viêm vi cầu thận
mạn dựa vào tiêu chuẩn: (1) Ure, creatinine huyết thanh cao, (2) Mức lọc cầu
thận giảm, (3) Có tiền sử phù (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư), (4)
Phù, (5) Tăng huyết áp, (6) Thiếu máu, (7) Protein niệu 2-3 gram/24 giờ [42].
Chẩn đoán STM do viêm thận bể thận mạn dụa vào: (1) Ure, creatinine

huyết thanh cao, (2) Mức lọc cầu thận giảm, (3) Tiền sử nhiễm khuẩn tiết
niệu, (4) Tăng huyết áp, (5) Thiếu máu, (6) Protein niệu ≤ 1gram/ 24 giờ, (7)
Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có thể có hay không có [42], [44].
Ở giai đoạn đầu của STM các biểu hiện thường nghèo nàn như: Chỉ
thiếu máu ở mức độ nhẹ, cảm giác chán ăn, mệt mỏi, cảm giác tưng tức ở hai
bên hố thắt lưng. Các biểu hiện lâm sàng bắt đầu xuất hiện rõ dần vào giai
đoạn III, khi ấy MLCT giảm dưới 20mm/ph, creatinine huyết thanh tăng trên
300micromol/l. Tiến triển suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng rõ
nét và càng rầm rộ.
1.2.3. Các giai đoạn suy thận mạn
Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéo
dài từ 5- 10 năm hoặc lâu hơn tuỳ theo sự giảm sút từ từ số lượng Nephron
chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận [21].
Có nhiều cách phân loại STM khác nhau. Hiện nay, một số tác giả và
hiệp hội thống nhất STM giai đoạn cuối có mức lọc cầu thận < 15ml/ phút.


10

- Theo Ủy ban Quốc gia đánh giá về sức khỏe của Pháp (ANAES
2003), phân các giai đoạn của suy thận như sau:
- Giai đoạn I: MLCT 89 - 60 ml/ phút, bệnh lý thận mạn với MLCT ≥
60ml/ phút, có hoặc không tăng huyết áp.
- Giai đoạn II: MLCT 60 - 30 ml/ phút, suy thận vừa, có tăng huyết áp,
bắt đầu có rối loạn canxi và phốt pho.
- Giai đoạn III: MLCT 30 - 15 ml/ phút, suy thận nặng, các triệu
chứng trên nặng hơn, rối loạn toan kiềm, thiếu máu.
- Giai đoạn IV: MLCT < 15 ml/phút, suy thận tiền cuối hoặc cuối, các
triệu chứng trên nặng hơn, có chuột rút, ứ Natri và muối, nguy cơ tăng Kali,
chán ăn và buồn nôn.

- Theo Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) Bệnh thận mạn được phân
thành 5 giai đoạn như sau [65]:
Phân chia giai đoạn STM theo NKF và KDOQI (2002)
HSTT creatinin
Giai
(Ccr)
đoạn (ml/phút/1,73m2
)

Biểu hiện suy thận

Điều trị theo giai đoạn

≥ 90

Thận bị tổn thương* với Theo dõi và điều chỉnh yếu tố
chức năng thận bình thường nguy cơ

2

60-89

Theo dõi, điều chỉnh yếu tố
Thận bị tổn thương* với
nguy cơ, đánh giá và làm
chức năng thận giảm nhẹ
chậm tiến triển bệnh

3

30-59

Chức năng thận giảm vừa

Đánh giá và điều trị biến
chứng

4

15-29

Chức năng thận giảm nặng

Chuẩn bị cho các liệu pháp
điều trị thay thế thận suy

5

<15

Suy thận giai đoạn cuối

Lựa chọn và điều trị thay thế
thận suy

1


11

*: Những bất thường về mặt sinh hóa, mô học và hoặc hình thái học.
1.2.4. Chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển
(Châu Âu, Mỹ) là các bệnh chuyển hóa và mạch máu (đái tháo đường, bệnh lí
mạch máu thận) [52], [67]. Trong khi đó ở các nước đang phát triển thì
nguyên nhân chính lại là viêm thận mạn, viêm thận bể thận mạn. Theo một số
tác giả chẩn đoán dựa vào [44], [91]:
 Chẩn đoán suy thận mạn do viêm cầu thận mạn dựa vào tiêu chuẩn:
- Ure, creatinine huyết thanh cao
- Mức lọc cầu thận giảm
- Có tiền sử phù (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư)
- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu
- Protein niệu 2 - 3g/24 giờ
 Chẩn đoán suy thận mạn do viêm thận bể thận dựa vào:
- Ure, creatinine huyết thanh cao
- Mức lọc cầu thận giảm
- Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận- tiết niệu
- Tăng huyết áp, thiếu máu
- Protein niệu ≤ 1g/24 giờ
- Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có hoặc không
1.2.5. Biến chứng của suy thận mạn
Suy thận mạn tiến triển qua nhiều tháng, nhiều năm gây hàng loạt các
biến chứng nặng nề về tim mạch, huyết học, rối loạn nước - điện giải và thăng
bằng kiềm toan, hô hấp, tiêu hoá cũng như về chuyển hoá và nội tiết…Những
biến chứng trên có thể xuất hiện trong quá trình điều trị thay thế thận [2],
[25], [44], [48], [55] và liên quan đến một số phương pháp điều trị cụ thể
đang được áp dụng. Biến chứng trên hệ tim mạch chiếm tỉ lệ cao là một trong
những nguyên nhân chính yếu gây tử vong (40 – 60%) của bệnh nhân STM
điều trị lọc máu. Xác định một cách chính xác và làm giảm các nguy cơ bệnh
tim mạch cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan sẽ cải thiện đáng kể hậu quả

ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [48].


12

Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ nêu một số biến chứng liên quan
đến rối loạn lipide máu, chứ không đề cập đến tất cả các biến chứng khác có
thể gặp trong suy thận mạn.
1.2.5.1. Biến chứng tim mạch
Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp gặp ở 80- 90% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối, chiếm 10- 25% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Thường gặp nhất là
tăng cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, hay chỉ tăng huyết áp tâm
thu đơn độc [2], [43]. Khi huyết áp tăng sẽ dẫn đến hàng loạt các biến chứng
nặng nề trên tim, não, thận, mắt…từ đó nó làm tăng nguy cơ tử vong ở những
bệnh nhân này [22], [53].
Tăng huyết áp là một biến chứng nặng và thường gặp của suy thận mạn
và có khuynh hướng gia tăng cùng với mức độ suy thận. Tăng huyết áp lại
làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận vì nó gây xơ cứng các tiểu động
mạch thận làm cho các tổn thương thận vốn đã có từ trước càng nặng nề hơn
[21], [22], [81].
Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn và nhất là bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu chu kỳ thì tỉ lệ tử vong tăng lên càng rõ rệt [46].
 Bệnh lý mạch vành
Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy tỉ lệ bệnh nhân suy
thận mạn có bệnh mạch vành là khá cao, đặc biệt đối với bệnh nhân suy thận
mạn điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Theo Mann J.F nguyên nhân tử vong
do suy mạch vành ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối chiếm 24%. Rối loạn
chuyển hóa lipoprotein là một trong những yếu tố nguy cơ của suy mạch vành
ở bệnh nhân STM [7], [71].

Suy mạch vành và nhồi máu cơ tim chiếm một tỉ lệ khá cao, chiếm 24%
ở bệnh nhân STM, nhồi máu cơ tim được xếp hàng thứ hai về gây tử vong ở
người lớn bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Tỉ lệ tử vong do các bệnh tim mạch


13

trên bệnh nhân suy thận mạn có chiều hướng tăng nhanh hơn trong hai thập
kỷ qua [43], [60].
Bệnh tim do hậu quả của xơ vữa mạch chiếm khoảng 55% ca tử vong
và đã làm gia tăng hàng chục lần bệnh cơ tim thiếu máu ở bệnh nhân STM.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tầm quan trọng của bệnh suy mạch vành ở bệnh
nhân suy thận mạn, nhất là bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ [84]
 Phì đại thất trái
Phì đại thất trái là hậu quả của xơ cứng động mạch làm tăng gánh thất
trái trong thời kỳ tâm thu, đó là một biến chứng thường gặp và cũng là biến
chứng nguy hiểm trên bệnh nhân STM, chiếm đến 40% số bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối và 60- 80% số những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu
kỳ. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái bao gồm: Tăng huyết áp,
thiếu máu, ứ muối và ứ dịch, thông động- tĩnh mạch, cường cận giáp thứ phát,
rối loạn hệ thống thần kinh tự động và các yếu tố khác [20], [89].
1.2.5.2. Biến chứng rối loạn lipide máu
Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần của
Apoprotein thay đổi. Tăng lipide máu xuất hiện rõ nhất khi MLCT giảm dưới
30ml/phút, chủ yếu là tăng triglyceride, thường gặp tăng lipide máu type IV
có kèm tăng VLDL và IDL, có thể kèm theo giảm HDL- C, cholesterol hiếm
khi tăng [3]. Đó là yếu tố nguy cơ rõ rệt đối với các biến chứng tim mạch làm
tăng tỉ lệ tai biến và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn. Rối loạn lipide còn
đóng vai trò quan trọng trong những nguyên nhân tiến triển các bệnh thận
mạn tính phải đề cập vấn đề điều trị để tránh nặng lên của suy thận mạn tính

là hết sức cần thiết và quan trọng [12], [18], [43], [50], [54], [57], [64].
1.3. KHÁI NIỆM CHUNG VỀ LIPIDE VÀ LIPOPROTEIN.
Bản thân lipide không tan trong nước. Nó tan được và lưu hành một
cách dễ dàng trong máu nhờ kết hợp với protein tạo thành phức hợp


14

lipoprotein. Phức hợp lipoprotein được cấu tạo từ cholesterol este hoá,
cholesterol tự do, trigyceride, phospholipide gắn với một số protein gọi là
apoprotein [11], [20], [37], [80], [82], [83].
1.3.1. Cholesterol toàn phần (TC)
Bao gồm cholesterol tự do và cholesterol este hoá. Cholesterol là tiền
chất của các hormone steroid, acid mật và là một trong những thành phần cơ
bản của màng tế bào. Cholesterol được hấp thu ở ruột non và gắn vào
chylomycron trong niêm mạc ruột non. Sau khi chylomicron chuyển TG cho
mô mở, phần còn lại của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan. Tế bào
gan và tế bào niêm mạc ruột cần một lượng lớn cholesterol để sản xuất
lipoprotein, ngoài ra tế bào còn thường xuyên chuyển cholesterol cho
lipoprotein lưu thông chủ yếu là lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) [37], [38],
[32], [68].
Nồng độ TC ít khi giảm, nhưng nó rất có ý nghĩa: TC < 2mmol/l là dấu
hiệu của suy chức năng tế bào gan. Nồng độ TC cao có thể là tiên phát hoặc
thứ phát. Tất cả cholesterol huyết tương đều ở dưới dạng tiểu phân
lipoprotein. Cholesterol huyết tương tăng trong suy giáp, tắc mật, đái tháo
đường không ổn định, hội chứng thận hư và suy thận [38].
Nồng độ cholesterol huyết thanh ở người bình thường là 4- 5,6 mmol/l.
Chỉ số TC/HDL- C càng cao thì khả năng xơ vữa động mạch càng nhiều (bình
thường 4 mmol/l) [36], [38].
1.3.2. Tryglyceride (TG)

Là este của một phân tử glycerol với ba phân tử acid béo. Triglyceride
được tổng hợp ở gan và mô mỡ. Triglycerde trong thức ăn được phân huỷ
thành glycerol và acid béo. Triglyceride trong huyết thanh khoảng 90% có
nguồn gốc ngoại sinh. Triglyceride tổng hợp tại gan sẽ được giải phóng vào
huyết tương trong tiểu phân lipoprotein có tỉ trọng rất thấp (VLDL). Khi no,


15

gan có đầy đủ glucide để oxy hoá giải phóng năng lượng, sau đó acid béo chủ
yếu được tổng hợp thành triglyceride. Khi đói, tốc độ oxy hoá acid béo gia
tăng, acid béo được oxy hoá nhiều hơn và tổng hợp thành triglyceride. Quá
trình este hóa glycerol để tạo thành TG không bao giờ bão hòa [8], [11], [38].
Nồng độ triglyceride thay đổi theo tuổi và giới: Ở độ tuổi 20, giới nam
là 1,8mmol/l; còn ở nữ là 0,8mmol/l, hàm lượng này tăng dần đến độ tuổi 50:
Nam là 1,15 mmol/l; Nữ 0,8mmol/l. Được xem là bình thường ở mọi lứa tuổi,
không phân biệt giới tính khi hàm lượng TG trong máu < 2,3 mmol/l [20],
[36], [38]. Tăng Triglyceride ở mức độ vừa phải có thể gặp trong bệnh đái
đường, cường tuyến thượng thận hoặc suy tuyến thượng thận, bệnh gan, bệnh
thận hoặc dùng một số thuốc kéo dài như thuốc tránh thai hoặc corticoide…
1.3.3. Các loại lipoprotein
Lipoprotein là những tiểu phân từ hình cầu gồm hai phần, phần lõi kỵ
nước có chứa triglyceride và cholesterol este không phân cực bao xung quanh
bởi lớp võ mỏng kỵ nước có chứa phospholipid và cholesterol tự do và
apoprotein đặc hiệu. Apoprotein gắn kết không đồng hoá trị với lipid và nằm
ở trong hoặc trên bề mặt của lớp vỏ. Phần vỏ này đảm bảo tính tan của
lipoprotein trong huyết tương, làm cho các lipoprotein không tan trong nước
vận chuyển một cách dễ dàng [4], [59], [79].
Các loại lipoprotein được phân chia theo tỉ trọng: loại giàu triglyceride
và giàu cholesterol, mỗi loại có chức năng sinh lý đặc trưng khác nhau, với 4

dạng chính:
- Chylomycron
- Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL- Very low density lipoprotein)
- Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL- Low density lipoprotein)
- Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL- Hight density lipoprotein).
+ Chylomicron:


16

Chylomicron là lipoprotein có kích thước lớn nhất với đường kính từ
0,01 – 0,1mm, nhưng có tỉ trọng nhẹ nhất (0,9 – 1,00). Nó có chức năng vận
chuyển lipide ngoại sinh từ ruột về gan. Chylomicron được tạo ra trong quá
trình tiêu hoá nhờ các enzyme lipase ở ruột và được hấp thu vào tế bào niêm
mạc ruột rồi vào hệ bạch mạch và máu rồi cuối cùng tới gan [36].
+ Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL – very low density lipoprotein)
Cấu trúc chính gồm 84 – 94% là lipide trong khi protein chỉ chiếm 5 –
10%, chính vì thế mà tỉ trọng của chúng rất thấp từ 0,95- 1,006. Trong huyết
tương VLDL bị thủy phân bởi enzym lipoprotein lipase ở bề mặt nội mạc mao
mạch, acid béo tự do dược giải phóng đi thẳng vào mô và một phần còn lại sẽ
gắn với protein huyết thanh. Triglyceride bị thủy phân làm đường kính VLDL
giảm dần còn từ 25- 30nm. VLDL chuyển thành lipoprotein có tỉ trọng trung
bình (IDL), còn gọi là VLDL tàn dư. Một phần IDL sẽ được dung nạp vào
gan và sẽ bị thủy phân. Còn phần lớn IDL sẽ mất thêm TG và protein để trở
thành LDL [37], [38].
+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-low density lipoprotein)
Beta-lipoprotein là các phân tử có tỷ trọng thấp từ 1,019 – 1,063. Ở
người bình thường, phần lớn VLDL được chuyển thành LDL, như vậy LDL
tăng lên trong máu hoặc là do sự tăng sản xuất VLDL hoặc là do sự thoái hóa
LDL bị giảm đi. Sự hình thành LDL từ VLDL có thể giải thích một hiện

tượng gặp trên lâm sàng đó là LDL tăng khi triglyceride giảm. Tiếp theo, là
quá trình thoái hóa của các phân tử LDL trong các lysosom, LDL bị phân hủy
thành các acid amin, acid béo và các cholesterol tự do. Cholesterol tự do sẽ
được sử dụng vào việc cấu tạo màng tế bào. Do đó, nếu cholesterol tự do
được dung nạp nhiều, khi đó sự tổng hợp cholesterol mới sẽ bị điều chỉnh
giảm lại. Khi nồng độ cholesterol vượt quá nhu cầu nó sẽ được este hóa bởi
enzym ACAT để dự trữ. Ngoài ra, cholesterol ở trong các tế bào gan còn
được phân hủy bởi enzym alcol dehydrogenase. Trong các lipoprotein mà


17

chúng ta đã biết, LDL có mối liên quan mật thiết nhất đến vữa xơ động mạch
[47], [68], [86].
+ Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-hight density lipoprotein)
Alpha-lipoprotein là các phân tử có tỷ trọng lớn nhất trong các phân tử
lipoprotein: từ 1,063 – 1,210; có kích thước từ 70 – 90Angstrom. Chức năng
chính của HDL là vận chuyển ngược cholesterol từ tế bào vào gan để thoái
hoá thành acid mật và muối mật, có tác dụng nhủ tương hoá lipoprotein và
được đào thải ra ngoài theo đường ruột [9].
Sự vận chuyển này như sau: cholesterol tự do từ bề mặt phân tử HDL
cùng với lecithin dưới tác dụng xúc tác của các enzym LCAT chuyển thành
cholesterol este hóa và đi sâu vào lòng phân tử HDL. Nhờ vậy xuất hiện sự
thiếu hụt cholesterol tự do ở võ của HDL. Sự thiếu hụt này sẽ được bù đắp lại
bằng sự vận chuyển cholesterol tự do từ màng tế bào khác sang tế bào gan,
đặc biệt nhất là màng hồng cầu. Nhờ vậy nó làm giảm cholesterol trong máu
cũng như giảm lượng triglyceride huyết tương. Vì thế HDL được gọi là yếu tố
chống xơ vữa mạch. Hàm lượng HDL cũng thường tỉ lệ nghịch với trọng
lượng của cơ thể, với hàm lượng triglyceride. HDL thường tăng ở người
thường xuyên luyện tập thể dục, thể thao và siêng năng hoạt động thể lực

[38], [47], [93].
1.3.4. Chuyển hóa lipoprotein
Lipoprotein được chuyển hóa theo hai con đường: Con đường nội sinh
và con đường ngoại sinh.

* Đường nội sinh:
Theo con đường nội sinh thì lipoprotein bắt nguồn từ gan. Các
lipoprotein có tỉ trọng rất thấp (VLDL) được tổng hợp, giàu triglyceride,


18

nghèo cholesterol hơn được chuyển đến các tổ chức. Triglyceride được thủy
phân bởi enzym lipoprotein lipase và enzym lippase gan dẫn đến tạo thành
các lipoprotein có kích thước nhỏ hơn và giàu cholesterol IDL và được tích tụ
ở gan hoặc được chuyển thành lipoprotein có tỉ trọng thấp LDL. LDL có vai
trò chính trong sự vận chuyển cholesterol đến tế bào gan và các tổ chức ngoại
vi, cholesterol tham gia vào quá trình tổng hợp màng cũng như quá trình tổng
hợp các hormon steroid. Các HDL không đồng nhất với nhau về kích thước
và tỉ trọng, nó được bài tiết chủ yếu bởi gan và ruột, có trách nhiệm vận
chuyển cholesterol tự do đến gan bởi các HDL giàu ApoE và cũng chính nhờ
đó mà nó được gắn vào các receptor đặc hiệu [8], [20], [37], [38].
- Đường ngoại sinh:
Con đường ngoại sinh liên quan trực tiếp lipoprotein do thức ăn đưa
vào. Sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa thức ăn là acid béo, glycerol
và monoglycerid đến diềm bàn chải rồi giải phóng acid béo và monoglycerid.
Các acid béo cũng được đưa vào mạng nội bào tương trơn để tái tạo
triglycerit. VLDL trong hệ tuần hoàn được chuyển hóa thành lipoprotein tỉ
trọng trung bình (IDL). Một phần IDL dược chuyển thành lipoprotein có tỉ
trọng thấp (LDL) trong gan. Trong một số điều kiện chuyển hóa, VLDL và

LDL tích tụ trong huyết tương và là một yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động
mạch [8], [20], [37], [38].
1.3.5. Quá trình sinh vữa xơ động mạch liên quan đến lipoprotein
Vữa xơ động mạch là một bệnh do nhiều nguyên nhân, trong đó rối
loạn chuyển hoá lipoprotein đóng vai trò quan trọng nhất. Vữa xơ động mạch
là bệnh của thành động mạch, xuất hiện trên bề mặt của động mạch do sự
thâm nhập của lipoprotein, việc này làm thay đổi cấu trúc của thành động
mạch. Khi một số lipoprotein có khả năng sinh vữa xơ động mạch tăng cao
trong máu hay là có những yếu tố nguy cơ khác, đại thực bào sẽ hấp thu


19

những mảnh LDL đã thay đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt và tích tụ
lại trên thành động mạch đã bị biến đổi. Mãng vữa xơ là nền tảng tế bào học
của những “ dãi mở ” trông thấy được trên lớp áo trong bằng mắt thường và
thường xuất hiện sớm khi tuổi đời còn trẻ và có thể được hồi phục [7], [19].
Theo Y văn đáp ứng chấn thương trong bệnh lý cầu thận, quá trình tiến
triển của những tổn thương không hồi phục, các yếu tố gây độc và những yếu
tố điều hòa tăng trưởng đóng một vai trò quan trọng. Khi quá trình này tiếp
tục xảy ra, lớp nội mạc bên trên sẽ bị tổn thương một cách liên tục. Hậu quả là
tạo ra những chấn thương lớn trên thành mạch, kèm theo đó là mất chức năng
của tế bào nội mạc, tiểu cầu sẽ di chuyển đến và kết dính vào mô liên kết bị
bộc lộ của cấu trúc lớp dưới nội mạc. Tiểu cầu tiết ra yếu tố tăng trưởng vào
thành mạch; bên cạnh đó yếu tố tăng trưởng cũng được giải phóng từ tế bào
nội mạc bị tổn thương. Yếu tố này kích thích sự tăng trưởng và tăng sinh của
cơ trơn ở lớp áo trong. Tế bào cơ trơn mạch máu của lớp áo giữa bị kích thích
di chuyển vào khoảng dưới nội mạc. Những mảng lipoprotein tỉ trọng thấp ở
ngoại bào sẽ tự gắn lên các thành phần này. Quá trình tích tụ mô liên kết; bên
cạnh các biến đổi tại lớp áo trong làm cho thành mạch máu mất đi tính chất

đàn hồi [16].
Rối loạn lipide là nguy cơ hàng đầu của vữa xơ động mạch (VXĐM).
Vữa xơ động mạch liên quan rất nhiều đến phức hợp lipoprotein. Nguy cơ
vữa xơ động mạch gia tăng tỉ lệ thuận với tăng LDL-C và giảm HDL-C. Tăng
Triglyceride kèm theo tăng LDL có sự hiện diện của LDL nhỏ đặc, giảm
HDL thì càng dể gây VXĐM, tăng VLDL nhất VLDL tàn dư có khả năng gây
VXĐM cao, HDL giảm là yếu tố tiên đoán nguy cơ mạch vành [18], [38].
Có hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của VXĐM. Giả thuyết thứ nhất
cho rằng lipid dư trong máu dưới hình thức lipoprotein thấm nhuận vào thành
mạch và xác định được một số lipoprotein sinh VXĐM; giả thuyết thứ hai là
nội mạc bị tổn thương sẽ biểu lộ bề mặt cho tiểu cầu kết dính, sau khi kết dính


20

tiểu cầu sẽ tiết ra yếu tố tăng trưởng dẫn suất từ tiểu cầu PDGF, chất này sẽ
kích thích sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn – đây là sang thương
khởi đầu rào cảng nội mạc không còn, lipoprotein sẽ vào trong thành mạch.
Ngày nay người ta chấp nhận cả 2 giả thuyết, tuy nhiên các tế bào nội mạc
không còn bị mất đi để cho mảng xơ vữa được thành lập vì các lipoprotein
gây VXĐM có thể thấm qua nội mạc còn nguyên vẹn vào thành mạch. Các
mảng xơ vữa có thể hình thành trên nội mạc động mạch lành khi có tăng LDL
và cholesterol huyết thanh [7], [19], [20]:
Các LDL nhỏ, đặc dễ chui vào lớp dưới nội mạc từ đó monocyte tới
chuyển thành đại thực bào với oxy hóa các LDL đó và thu nhận trở thành các
tế bào bọt, phát triển rồi thành các vạch lipide, tổn thương đầu tiên của vữa xơ
động mạch [27].
Tăng LDL còn làm cho các mảng xơ vữa đã có sẵn trở nên không chắc,
dể bị nứt loét, tạo tiền đề cho huyết khối thành mạch làm hẹp tắc lòng mạch.
1.3.6. Vai trò của thận trong chuyển hóa lipoprotein

Để giữ được hàm lượng các lipoprotein ở mức bình thường, trước hết
cơ quan tiêu hóa hoạt động bình thường, để tiêu hóa lipide, protide và hấp thu
ở mức bình thường. Sau đó, quá trình chuyển hóa các chất lipide, protide diễn
ra trong cơ thể cũng phải bình thường. Cuối cùng quá trình lọc, tái hấp thu và
bài xuất các sản phẩm chuyển hóa của protein ở thận diễn ra bình thường.
Thông qua các quá trình lọc, tái hấp thu và bài xuất các sản phẩm chuyển hóa
của protein, thận đã gián tiếp giữ thăng bằng các thành phần lipoprotein trong
huyết tương [11], [25].
Ở bệnh nhân suy thận mạn khả năng đào thải các sản phẩm cuối cùng
có nguồn gốc nitơ của quá trình dị hóa protein bị giảm có thể được xem là
giai đoạn không dung nạp protein. Sự ứ đọng sản phẩm cuối cùng của các sản
phẩm chuyển hóa nitơ là nguyên nhân gây ra rối loạn thành phần lipide và


21

lipoprotein. Trong một số bệnh lý thận thấy xuất hiện những biến đổi về nồng
độ, thành phần, cấu trúc của các lipoprotein, do đó có giả thuyết cho rằng rối
loạn lipoprotein có liên quan đến tiến triển của bệnh thận và suy thận [11],
[25], [38].
1.4. RỐI LOẠN LIPIDE MÁU TRONG SUY THẬN MẠN
1.4.1. Những bất thường của lipoprotein trong suy thận mạn
Nhìn chung suy thận mạn kết hợp với những rối loạn chuyển hóa
lipoprotein, những rối loạn này xuất hiện trong giai đoạn suy thận vừa phải và
không điều chỉnh được cả trong lọc máu [72].
1.4.1.1. Những bất thường của lipide và lipoprotein
Tăng triglyceride (TG) là rối loạn lipide thường gặp nhất ở bệnh nhân
suy thận mạn. Tăng triglyceride vừa phải, trung bình xung quanh 2mmol/l, rối
loạn này chiếm khoảng 80% người tăng ure máu, đôi khi khác nhau giữa các
nước, liên quan thật sự với thói quen ăn uống. Dường như tăng TG chỉ xuất

hiện trong suy thận vừa hoặc nặng. Tỷ lệ tăng TG máu, giảm chức năng cầu
thận < 50ml/phút, và được giải thích do sự tích tụ VLDL, IDL cũng như
những phần tử cặn lắng có nguồn gốc từ ruột và những phần tử này rất giàu
triglyceride [44], [78].
Cholesterol máu toàn phần ít thay đổi trong suy thận mạn. Theo nhiều
tác giả, cholesterol bình thường hoặc tăng ít. Nồng độ trung bình của LDL là
bình thường. Bởi vậy cholesterol được phân bổ trở lại từ HDL đến VLDL và
LDL ngay cả khi cholesterol bình thường.
1.4.1.2. Những bất thường của apo lipoprotein (Apo) và những phân tử
lipo (lipo riêng biệt- Lp)
Từ nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng những apo là những yếu tố có ý
nghĩa tiên đoán hơn là những lipide trong bệnh mạch vành, hơn nữa những
apo là những chỉ điểm nhạy hơn so với lipide để thăm dò những bất thường


22

của lipoprotein ở bệnh nhân suy thận mạn, bởi vì một số bất thường đã xuất
hiện ngay trong giai đoạn sớm của suy thận mạn.
Có nhiều nghiên cứu đã cho thấy trong suy thận tiến triển có những
thay đổi đặc biệt về những Apolipoprotein. Cho dù suy thận do nguyên nhân
nào thì thành phần Apo AI và Apo AII giảm liên hệ với giảm HDL-C. Nồng
độ Apo B bình thường hoặc tăng nhẹ liên quan đến cholesterol toàn phần bình
thường hoặc tăng nhẹ. Sự tăng Apo B phụ thuộc vào sự tích tụ VLDL, IDL và
LDL-C. Những lipoprotein chứa Apo B và Apo(a) là một yếu tố nguy cơ độc
lập của sự phát triển bệnh VXĐM và bệnh huyết khối [88].
1.4.2. Cơ chế rối loạn lipide máu trong suy thận mạn
Người ta nhận thấy rằng rối loạn lipoprotein ở những bệnh nhân suy
thận mạn thể hiện trong thành phần lipoprotein và cả thành phần protein. Tần
suất Bn

và LMBCK
mức độ của các rối loạn
tăng cao
lên cùng với quá trình
triển của
BNnày
ure máu
Bntiến
TNTCK
Điều trị bảo tồn

suy thận [37], [48].

Trái với hội chứng thận hư, tổng hợp và bài tiết lipoprotein không tăng
trong suy thận. Điều đó chứng tỏ rằng quá trình sinh bệnh học chính
yếu trong
Heparin
rối loạn lipoprptein ở thận là dị hóa giảm và thanh lọc lipoprotein chứa ApoB
giảm [39], [44].
Mất
Protein

Hấp thu
Glucose

Kháng
Insulin

Tăng tổng hợp
VLDL

Tăng thành phần
dư thừa

Yếu tố vữa xơ tiềm tàng

Enzym thủy
phân mỡ ở
gan ↓

Giảm dị hóa LDL
và các chất tàn dư

Enzym thủy
phân
lipoprotein ↓

LCAT ↓

Giảm dị hóa TG –
giàu lipoprotein

Giảm HDL2
Giảm chuyển ngược HDL2

Vữa xơ

HDL3

Yếu tố chống vữa xơ tiềm tàng

23

Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng của tăng ure mạn tính lên chuyển hóa lipoprotein.
Tăng triglyceride gặp ở ½ số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
TG tăng lên trong tất cả các loại lipoprotein khác nhau, nhất là trong VLDL
và LDL. Cholesterol thường là không đổi, nhưng hay có bất thường về sự
phân bố: LDL-C bình thường, IDL và VLDL-C cao, HDL-C thấp.
Lipoprotein Lp(a), yếu tố độc lập nguy cơ mạch vành thường cao [50].
Có sự giảm thanh lọc lipoprotein ngoại sinh và giảm hoạt động thủy phân
sau khi sử dụng heparin ở những bệnh nhân suy thận mạn. Suy thận mạn làm
xuất hiện một số yếu tố ức chế trong máu và làm giảm các yếu tố kích hoạt
khác như heparin sulfate. Các bất thường về thành phần của HDL-C có liên
quan đến STM. Giảm hoạt tính LPL trong máu và trong tổ chức mở dường
như là biểu hiện cố định trong suy thận tiến triển. Các tác giả đều cho rằng urê
cao là một yếu tố ức chế đối với LPL hiện vẫn chưa được xác định. Suy giảm
insulin chức năng và kháng insulin là một điểm của suy thận và có thể dẫn
đến giảm hoạt tính của LPL. Cường cận giáp thứ phát có thể gián tiếp làm
giảm hoạt tính LPL thông qua ảnh hưởng của nó đến sự bài tiết insulin bởi tế
bào ß của tuyến tụy [37], [90].


24

Trong suy thận, giảm hoạt tính enzym lipase và thay đổi thành phần
lipoprotein có thể đóng vai trò quan trọng đối với sự giảm thoái hóa
lipoprotein chứa Apo B. Giảm dị hóa TG giải thích cho sự tăng TG trong
máu. Sự giảm thanh lọc lipoprotein ngoại sinh và giảm hoạt động thủy phân
lipoprotein sau khi sử dụng heparin ở những bệnh nhân STM. Hoạt động của

enzym triglyceride lipase và enzym lipoprotein lipase trong máu và trong tổ
chức giảm [37], [88].
- Cơ chế rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ cũng không
khác gì cho lắm so với bệnh nhân STM khi chưa lọc máu. Hoạt động của các
enzym lipase giảm, sự mất carnitin vào dịch lọc có thể gián tiếp làm gia tăng
sự tổng hợp triglyceride. Vấn đề điều trị heparin nhắc lại, về mặt lý thuyết có
thể làm suy giảm khả năng thủy phân mỡ của cơ thể. Mặt khác, sử dụng
bicarbonate trong dung dịch đệm sẽ ít gây tăng TG hơn là sử dụng acetat đối
với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Gần đây, người ta còn phát hiện ra rằng
thận nhân tạo chu kỳ với màng lọc có tính chọn lọc cao có thể cải thiện đáng
kể về phương diện lipoprotein [25], [37], [38], [87].
Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ lâu dài, đã có nhiều nghiên
cứu cho thấy sự rối loạn lipid không những không cải thiện hơn mà còn tiếp
tục xuất hiện, thậm chí cao hơn đây là yếu tố nguy cơ VXĐM, là nguyên nhân
gây tử vong do bệnh tim mạch chiếm 40- 50%. Bệnh nhân thận nhân tạo chu
kỳ thường có nồng độ cholesterol toàn phần và LDL bình thường. Tăng
Triglyceride ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thể giải thích do hiện diện
của triglyceride giàu VLDL hơn là sự quá sản xuất của VLDL [25], [38].


25

Sơ đồ 1.2. Mô hình biến đổi lipoprotein ở người bình thường so với
bệnh nhân thận nhân tạo [80]
1.4.3. Ảnh hưởng của lipoprotein đối với thận
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng rối loạn lipide máu trong suy thận
mạn đóng một vai trò hết sức quan trọng là nguyên nhân của sự tiến triển
trong suy thận mạn. Theo nhận định của một số tác giả đã đưa ra giả thuyết về
tính độc hại của lipoprotein đối với thận trong những bệnh cầu thận mạn và

bệnh ống kẽ thận và cũng từ đó đã có rất nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu
vấn đề này [62].
Sự lắng đọng lipide trong chủ mô thận dẫn đến giảm clearnce enzym,
thúc đẩy thêm hậu quả của “sự sinh xơ vữa” làm phá hủy nội mạc động mạch
thận, tế bào gian mạch, và mạch máu dẫn đến tình trạng hóa sẹo không hồi
phục dẫn đến xơ hóa cầu thận và tổn thương ống thận mô kẽ. Vữa xơ động
mạch góp phần thúc đẩy nhanh hơn quá trình STM tiến đến giai đoạn buộc
phải lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận, trong đó rối loạn chuyển hóa lipoprotein
có thể đóng một vai trò quan trọng [70], [87].