Nghiên cứu biểu hiện MMP-2, MT1MMP, CD10, RECK và Ki67 trong bướu nguyên bào men (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ ĐẮC TUYẾN

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN
MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK VÀ Ki67
TRONG BƢỚU NGUYÊN BÀO MEN
Chuyên ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ HỒNG

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng

i
iii
v

Danh mục các biểu đồ

vii

Danh mục các hình

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Bệnh học bướu nguyên bào men

4

1.2. Các dấu ấn sinh học liên quan đến xâm lấn tại chỗ của BNBM

20

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34

2.1. Đối tượng nghiên cứu

34

2.2. Phương pháp nghiên cứu

34

2.3. Thu thập dữ liệu, biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

36

2.4. Xử lý và phân tích dữ liệu

47

2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin

48

2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu

49

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

50

3.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của BNBM

50

3.2. Tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện hóa mô miễn dịch của protein MMP-2, MT1-

66

MMP, CD10, RECK và Ki67 ở BNBM
3.3. Liên quan giữa biểu hiện của MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK và Ki67

80

với đặc điểm lâm sàng của BNBM
3.4. Liên quan giữa biểu hiện MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK, Ki67 với đặc
điểm X quang của BNBM

84


3.5. Liên quan giữa biểu hiện của MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK, Ki67 với

88

đặc điểm giải phẫu bệnh của BNBM
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

93

4.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của BNBM

93

4.2. Biểu hiện của protein MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK và Ki67 ở

111

BNBM, liên quan với thể lâm sàng và bướu nguyên phát/tái phát
4.3. Liên quan giữa biểu hiện của MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK và Ki67

131

với đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh của BNBM
KẾT LUẬN

146

KIẾN NGHỊ

148

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHẦN PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học Đại học Y Dược TP.HCM
PHỤ LỤC 2: Trang thông tin dành cho bệnh nhân nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu
PHỤ LỤC 5: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 6: Chứng chỉ các lớp định hướng giải phẫu bệnh


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BNBM

Bướu nguyên bào men

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TB ± ĐLC

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

TIẾNG ANH
CT

Computed Tomography

DAB

Diaminobenzidine

EGFR

Epidermal Growth Factor Receptor

EMMPRIN

Extracellular Matrix Metalloproteinase Inducer

FGF

Fibroblast Growth Factor

TGF-β

Transforming Growth Factor-β

HE

Hematoxylin and Eosin

hTERT

Human Telomerase Reverse Transcriptase

KCOT

Keratocystic Odontogenic Tumor

MMP

Matrix Metalloproteinase

MT1-MMP

Membrane -Type 1 Matrix Metalloprotease

m RNA

Message RNA

OPG

Osteoprotegerin

PCNA

Proliferating Cell Nuclear Antigen

PBS

Phosphate Buffered Saline

PTHrP

Parathyroid Hormone-related Protein

RNA

Ribonucleic Acid

RTU

Ready-To-Use


ii

RANK

Receptor Activator of Nuclear Factor - Kappa B

RECK

Reversion-inducing Cysteine rich protein with Kazal motif

RT-PCR

Reverse Transcription - Polymerase Chain Reaction

TIMP

Tissue Inhibitors of Metalloproteinase

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

WHO

World Health Organization

α-SMA

Isoform alpha of Smooth Muscle Actin


iii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Dental follicle

Bao răng

Reduced enamel epithelium

Biểu mô men thoái hóa

Ameloblastoma

Bướu nguyên bào men

Solid/Multicystic ameloblastoma

BNBM dạng đặc/đa nang

Cystic/Unicystic ameloblastoma

BNBM dạng nang/đơn nang

Peripheral ameloblastoma

BNBM dạng ngoại vi

Desmoplastic ameloblastoma

BNBM dạng xơ hóa

Follicular ameloblastoma

BNBM dạng túi tuyến

Plexiform ameloblastoma

BNBM dạng đám rối

Acanthomatous ameloblastoma

BNBM dạng gai

Basal cell ameloblastoma

BNBM dạng tế bào đáy

Granular cell ameloblastoma

BNBM dạng tế bào hạt

Luminal ameloblastoma

BNBM dạng ống

Intraluminal ameloblastoma

BNBM dạng trong ống

Mural ameloblastoma

BNBM dạng trong vách

Metastasizing ameloblastoma

BNBM di căn

Odontogenic tumor

Bướu do răng

Odontogenic myxoma

Bướu nhầy do răng

Keratocystic odontogenic tumor

Bướu nang sừng do răng

Adenomatoid odontogenic tumor

Bướu dạng tuyến do răng

Ameloblastic carcinoma

Carcinôm nguyên bào men

Peripheral osteotomy

Cắt xương quanh bướu

En bloc resection / Marginal resection

Cắt nguyên khối bướu

Segmental resection

Cắt đoạn xương

Extracellular matrix

Chất nền ngoại bào

Bone matrix

Chất nền xương

Apoptosis

Chết tế bào theo lập trình


iv

Enamel organ

Cơ quan men

Honeycomb pattern

Dạng tổ ong

Soap bubble pattern

Dạng bọt xà phòng

Spider pattern

Dạng mạng nhện

Knife edge type

Dạng dao cắt

Spiked type

Dạng gọt viết chì

Multiplanar type

Dạng nhiều mặt cắt

Biomarker

Dấu ấn sinh học

Immunohistochemistry

Hóa mô miễn dịch

Marsupialization

Khâu thông túi

Enucleation

Khoét bướu

Dental lamina

Lá răng

Stellate reticulum

Lưới hình sao

Basement membrane

Màng đáy

Tooth germ

Mầm răng

Stroma

Mô đệm

Dentigerous cyst

Nang thân răng

Myofibroblast

Nguyên bào cơ-sợi

Ameloblast

Nguyên bào men

Cortical expansion

Phồng xương

Unilocular radiolucency

Thấu quang một hốc

Multilocular radiolucency

Thấu quang nhiều hốc

Cortical perforation

Thủng xương

Cell surface receptor

Thụ thể bề mặt tế bào

Root resorption

Tiêu ngót chân răng

Epithelial - Mesenchymal interaction

Tương tác biểu mô - trung mô

Odontoma

U răng


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Nội dung

Trang

1.1

Tỉ lệ phân bố bướu do răng qua các nghiên cứu

1.2

Biểu hiện MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK, Ki67 ở BNBM

33

2.1

Tiêu chuẩn phân loại thể lâm sàng của BNBM

40

2.2

Mô tả đặc điểm vi thể của BNBM dạng đặc

41

2.3

Mô tả đặc điểm vi thể của BNBM dạng nang

42

2.4

Độ pha loãng và thời gian ủ kháng thể

44

2.5

Thang điểm nhuộm MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK và Ki67

46

3.1

Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng của 70 ca BNBM

51

3.2

Phân bố BNBM theo vị trí và thể lâm sàng

52

3.3

Tỉ lệ thấu quang một hốc/nhiều hốc, liên quan với thể lâm sàng

52

3.4

Kiểu thấu quang nhiều hốc, liên quan với thể lâm sàng

53

3.5

Tỉ lệ phân bố đường viền bướu, liên quan với thể lâm sàng

53

3.6

Tỉ lệ răng ngầm trong bướu, liên quan với thể lâm sàng

54

3.7

Tỉ lệ tiêu chân răng, liên quan với thể lâm sàng

54

3.8

Kiểu tiêu chân răng, liên quan với thể lâm sàng

54

3.9

Tỉ lệ phồng xương và thủng vỏ xương, liên quan với thể lâm sàng

56

3.10

Liên quan giữa thủng vỏ xương với X quang của BNBM

57

3.11

Tỉ lệ các dạng vi thể của BNBM dạng đặc

58

3.12

Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng đặc với lâm sàng

60

3.13

Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng đặc với X quang

61

3.14

Tỉ lệ các dạng vi thể của BNBM dạng nang

63

3.15

Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng nang với lâm sàng

63

3.16

Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng nang với X quang

64

3.17

Tương quan giữa biểu hiện MMP-2 ở tế bào bướu và mô đệm

69

3.18

Tương quan biểu hiện MT1-MMP và MMP-2 ở BNBM

70

3.19

Biểu hiện CD10 ở tế bào bướu và mô đệm

72

3.20

Tương quan giữa CD10 và MMP-2 ở mô đệm

74

6


vi

3.21

Tương quan giữa RECK và MMP-2, MT1-MMP ở BNBM

76

3.22

So sánh biểu hiện Ki67 ở tế bào bướu ngoại vi và trung tâm

77

3.23

Tương quan giữa Ki67 và MMP-2, MT1-MMP, RECK ở BNBM

79

3.24

Liên quan giữa biểu hiện MMP-2 với đặc điểm lâm sàng

80

3.25

Liên quan giữa biểu hiện MT1-MMP với đặc điểm lâm sàng

81

3.26

Liên quan giữa biểu hiện CD10 với đặc điểm lâm sàng BNBM

82

3.27

Liên quan giữa biểu hiện RECK với đặc điểm lâm sàng BNBM

82

3.28

Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm lâm sàng BNBM

83

3.29

Liên quan giữa biểu hiện MMP-2 với đặc điểm X quang BNBM

84

3.30

Liên quan giữa biểu hiện MT1-MMP với X quang BNBM

85

3.31

Liên quan giữa biểu hiện CD10 với đặc điểm X quang BNBM

86

3.32

Liên quan giữa biểu hiện RECK với đặc điểm X quang BNBM

86

3.33

Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm X quang BNBM

87

3.34

Liên quan giữa biểu hiện MMP-2 với đặc điểm vi thể BNBM

88

3.35

Liên quan giữa biểu hiện MT1-MMP với đặc điểm vi thể BNBM

89

3.36

Liên quan giữa biểu hiện CD10 với đặc điểm vi thể BNBM

90

3.37

Liên quan giữa biểu hiện RECK với đặc điểm vi thể BNBM

91

3.38

Liên quan giữa biểu hiện Ki67 với đặc điểm vi thể BNBM

92

4.1

Tuổi thường gặp ở BNBM, so sánh với các nghiên cứu khác

94

4.2

Tuổi trung bình của BNBM, so sánh với các nghiên cứu khác

95

4.3

So sánh tỉ lệ BNBM dạng đặc và dạng nang giữa các nghiên cứu

99

4.4

So sánh đặc điểm X quang của BNBM với các nghiên cứu khác

101

4.5

Tỉ lệ thấu quang một hốc:nhiều hốc ở BNBM

102

4.6

So sánh tỉ lệ phân bố các dạng vi thể ở BNBM dạng đặc

108

4.7

So sánh tỉ lệ phân bố các dạng vi thể ở BNBM dạng nang

110


vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Nội dung

Trang

3.1

Phân bố BNBM theo tuổi và giới tính

50

3.2

Biểu hiện MMP-2 ở tế bào bướu và mô đệm của BNBM

67

3.3

Biểu hiện MT1-MMP ở tế bào bướu của BNBM

69

3.4

Biểu hiện CD10 ở tế bào bướu và mô đệm của BNBM

72

3.5

Biểu hiện RECK ở tế bào bướu của BNBM

75

3.6

Biểu hiện Ki67 ở tế bào ngoại vi và trung tâm của BNBM

78


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Nội dung

Hình

Trang

1.1

BNBM dạng đặc (A), dạng nang (B) và dạng ngoại vi (C)

8

1.2

Các đám tế bào bướu nguyên bào men xâm lấn vào xương xốp

9

1.3

Hình ảnh thấu quang một hốc (A) và nhiều hốc (B) ở BNBM

9

1.4

Hình vi thể BNBM dạng túi tuyến

10

1.5

Hình vi thể BNBM dạng đám rối

11

1.6

Hình vi thể BNBM dạng gai

11

1.7

Hình vi thể BNBM dạng tế bào hạt

12

1.8

Hình vi thể BNBM dạng tế bào đáy

12

1.9

Hình ảnh X quang BNBM dạng nang

15

1.10

Hình vi thể dạng ống

16

1.11

Hình vi thể dạng trong ống

16

1.12

Hình vi thể dạng trong vách (3a) và (3b)

17

1.13

Biểu hiện MMP-2 dương tính ở tế bào bướu và mô đệm

25

1.14

Biểu hiện CD10 ở mô đệm BNBM mức độ vừa (A) và mạnh (B)

28

1.15

RECK ức chế MMP

29

1.16

Biểu hiện RECK ở các tế bào BNBM

30

1.17

Biểu hiện Ki67 trong chu trình tế bào

31

1.18

Biểu hiện Ki67 ở BNBM

32

2.1

Đường viền BNBM trên phim X quang

38

2.2

Đặc điểm chẩn đoán vi thể của BNBM

40

2.3

Dạng túi tuyến

41

2.4

Dạng đám rối

41

2.5

Dạng gai

41

2.6

Dạng tế bào hạt

41

2.7

Dạng tế bào đáy

42


ix

2.8

Dạng ống

42

2.9

Dạng trong ống

42

2.10

Dạng trong vách

42

2.11

Máy nhuộm hoá mô miễn dịch tự động BenchMart XT

44

2.12

Bộ Kit phát hiện phức hợp kháng nguyên - kháng thể

44

2.13

Chụp ảnh vi thể bằng Camera Optikam ProHDMI

47

2.14

Đếm tế bào dương tính Ki67 bằng phần mềm OptikalSview

47

3.1

BNBM gây phồng xương

51

3.2

3.3

3.4

BNBM dạng nang thấu quang một hốc, có đường viền rõ, tụ cốt, có
răng ngầm, tiêu chân răng dạng gọt viết chì
BNBM dạng đặc thấu quang nhiều hốc, có đường viền rõ, không tụ
cốt, không có răng ngầm, tiêu chân răng dạng dao cắt
BNBM dạng đặc thấu quang nhiều hốc, đường viền không rõ không có
răng ngầm, tiêu chân răng dạng nhiều mặt cắt

55

55

56

3.5

BNBM gây thủng vỏ xương ở mặt trong xương hàm dưới

57

3.6

Hình đại thể BNBM dạng đặc

58

3.7

Đặc điểm vi thể bướu nguyên bào men

59

3.8

Dạng túi tuyến (HE, x400)

59

3.9

Dạng đám rối (HE, x400)

59

3.10

Chuyển sản gai (HE, x400)

60

3.11

Dạng tế bào hạt (HE, x400)

60

3.12

Hình đại thể BNBM dạng nang

62

3.13

Mô bướu tăng sinh nhô vào trong lòng nang

62

3.14

Dạng ống (HE, x400)

65

3.15

Dạng trong ống (HE, x100)

65

3.16

Dạng trong vách (HE, x100)

66

3.17

MMP2 biểu hiện dương tính ở tế bào ngoại vi và trung tâm

67

3.18

MMP-2 biểu hiện dương tính ở tế bào mô đệm

67


x

3.19

Biểu hiện MMP-2 ở BNBM dạng đặc (x400)

68

3.20

Biểu hiện MMP-2 ở BNBM dạng ống (x100)

68

3.21

Biểu hiện MMP-2 ở BNBM dạng trong vách (x400)

68

3.22

Biểu hiện MT1-MMP ở BNBM (x100)

70

3.23

Biểu hiện MT1-MMP ở BNBM dạng đặc (x400)

71

3.24

Biểu hiện MT1-MMP ở dạng trong vách (x100) và (x400)

71

3.25

Biểu hiện CD10 ở BNBM (x400)

72

3.26

Biểu hiện CD10 ở dạng túi tuyến (x400)

73

3.27

Biểu hiện CD10 ở dạng đám rối (x400)

73

3.28

CD10 biểu hiện dương tính ở vùng chuyển sản gai

73

3.29

CD10 biểu hiện dương tính mạnh ở vùng chuyển sản tế bào hạt

73

3.30

CD10 ở BNBM dạng nang (x400)

74

3.31

Biểu hiện RECK ở BNBM (x400)

75

3.32

Biểu hiện RECK ở BNBM dạng đặc (x400)

76

3.33

Biểu hiện RECK ở BNBM dạng nang (x400)

76

3.34

Biểu hiện Ki67 ở BNBM dạng đặc (x100 và x400)

78

3.35

Biểu hiện Ki67 ở BNBM dạng nang (x100 và x400)

78

3.36

Biểu hiện Ki67 ở BNBM dạng nang - trong vách (x100 và x400)

79


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nguyên bào men (BNBM) là một trong những bướu do răng thường
gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 1% các bướu vùng cổ mặt, 1 - 3% các bướu và nang ở
xương hàm, 11 - 18% các bướu do răng ở xương hàm [15], [22], [44], [58], [68],
[157]. Ở Việt Nam, BNBM chiếm tỉ lệ 6% các loại bướu ở vùng hàm mặt và 14%
các bướu do răng ở xương hàm [2], [6].
Bướu có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng, tuy nhiên cơ chế phát sinh và tiến
triển của bướu cho đến nay vẫn chưa được biết rõ [56], [65], [82], [84], [100],
[108], [140], [158], [199].
BNBM đa dạng về lâm sàng, X quang, mô bệnh học và diễn tiến sinh học.
Mặc dù được xem là tân sinh lành tính, nhưng bướu có tính phá hủy, xâm lấn tại
chỗ, biến đổi ác tính và di căn xa. Tế bào bướu xâm lấn, thâm nhiễm trong xương
xốp từ 2 - 8 mm với tiềm năng tái phát rất cao [33], [110], [128]. Tỉ lệ tái phát sau
điều trị bảo tồn từ 50 - 90% và sau điều trị triệt để từ 18 - 27% [68], [109], [155].
Hiện nay, việc chọn lựa phương pháp xử trí đối với BNBM vẫn đặt ra nhiều
vấn đề và thách thức cho các nhà khoa học, do bởi diễn tiến sinh học ở bệnh nhân
BNBM rất khó tiên lượng. Các dữ liệu về lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh
chưa đủ để đánh giá được biểu hiện sinh học và cho phép dự đoán tiềm năng tái
phát của bướu, điều này dẫn đến việc điều trị chưa thật sự thích hợp và hiệu quả
[61]. Nhằm giảm tỉ lệ tái phát, phẫu thuật viên thường có khuynh hướng phẫu thuật
cắt đoạn xương hàm, gây ảnh hưởng nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ và chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi. Đây là một điều trị xâm lấn
quá mức nếu được chọn lựa như một cách điều trị thường qui. Trong khi đó, điều trị
bảo tồn tiềm ẩn nhiều nguy cơ tái phát và trong một số trường hợp có thể biến đổi
ác tính hoặc di căn xa.

Đặc điểm tăng trưởng xâm lấn tại chỗ là nguyên nhân chính dẫn đến tỉ lệ tái
phát cao sau phẫu thuật [94]. Cơ chế xâm lấn của bướu vẫn chưa được biết rõ.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối liên quan giữa biểu hiện của các


2

protein MMP-2, MT1-MMP, CD10, RECK và Ki67 với tiềm năng xâm lấn tại chỗ
và tái phát của BNBM. Tuy nhiên, vai trò của các yếu tố phân tử này vẫn chưa rõ
ràng và nhất quán hoàn toàn giữa các nghiên cứu.
MMP (Matrix metalloproteinase) là họ các enzym phân hủy protein, có vai trò
rất quan trọng trong tái cấu trúc chất nền ngoại bào. MMP phá hủy màng đáy và
chất nền ngoại bào, phóng thích và hoạt hóa các yếu tố tăng trưởng, các yếu tố phân
bào thúc đẩy sự tăng sinh, xâm lấn của tế bào bướu [56], [65], [68], [82], [84],
[107], [135], [136], [185], [199], [200]. Trong số các thành viên của MMP, biểu
hiện quá mức của MMP-2, MT1-MMP đã được báo cáo và có liên quan đến sự tăng
trưởng, xâm lấn của nhiều loại bướu và ung thư ở người, trong đó có BNBM [81],
[135], [139], [150], [166], [171], [193], [195], [196].
CD10 là một glycoprotein màng tế bào, thuộc họ metalloprotease, có vai trò
đặc biệt kiểm soát sự biệt hóa và tăng trưởng của tế bào biểu mô [21], [68], [92],
[106]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy biểu hiện CD10 ở mô đệm được xem là
yếu tố tiên lượng mới của một số bướu ác tính và sự tăng sinh của các tế bào mô
đệm dương tính CD10 là một phần trong cơ chế xâm lấn tại chỗ và tái phát của
BNBM [21], [68], [92], [106], [199].
RECK (Reversion-inducing cysteine rich protein with Kazal motifs) có vai trò
chính là ức chế các MMP, đặc biệt là MMP-2 và MT1-MMP [36], [98], [111],
[113], [117], [118], [137]. Giảm biểu hiện RECK, tăng biểu hiện MMP-2, MT1MMP có liên quan đến xâm lấn, di căn và biến đổi ác tính của BNBM [41], [67],
[98], [199].
Ngoài ra, nhận diện hoạt động tăng sinh tế bào có thể dự đoán biểu hiện sinh
học của bướu. Ki67 biểu hiện ở tế bào bướu trong tất cả các pha của chu trình tế bào

(G1, S, G2 và M), trừ pha nghỉ G0. Ki67 được sử dụng để đánh giá tăng sinh tế bào
ở nhiều loại bướu, trong đó có BNBM [16], [28], [29]. Đánh giá hoạt động tăng
sinh tế bào Ki67 và biểu hiện CD10 ở mô đệm được xem là các yếu tố tiên lượng
mới đánh giá tiềm năng tái phát của BNBM [16], [61].
Nghiên cứu các dấu ấn sinh học có vai trò trong dự báo tiềm năng xâm lấn tại


3

chỗ của BNBM là một đòi hỏi có tính cấp thiết, có ý nghĩa lâm sàng cực kỳ quan
trọng giúp phẫu thuật viên chọn được kế hoạch điều trị thích hợp, giảm thiểu các
thương tổn về thể chất và tinh thần cho bệnh nhân, đồng thời trong tương lai, có thể
phát triển các phương thức điều trị mới và dự phòng đối với BNBM.
Để xác định và trả lời câu hỏi các dấu ấn sinh học MMP-2, MT1-MMP,
CD10, RECK và Ki67 có liên quan với các đặc điểm về hình thái và sinh học của
BNBM hay không, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biểu hiện MMP-2, MT1MMP, CD10, RECK và Ki67 trong bướu nguyên bào men” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của bướu nguyên bào men.
2. Xác định tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện hóa mô miễn dịch của các protein MMP-2,
MT1-MMP, CD10, RECK và Ki67 trong bướu nguyên bào men.
3. Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện của các protein MMP-2, MT1-MMP,
CD10, RECK và Ki67 với đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của
bướu nguyên bào men và đánh giá vai trò liên quan của các dấu ấn sinh học này
trong xâm lấn tại chỗ của bướu.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh học bƣớu nguyên bào men

1.1.1. Lịch sử và thuật ngữ
BNBM được Cusack giới thiệu đầu tiên vào năm 1827. Năm 1853, Wedl mô
tả bệnh học của bướu và gọi là “Cystosarcoma”. Năm 1885, Malassez gọi tên là
“Epithelioma Adamantin”. Năm 1890, Derjinsky gọi là “Adamantinoma” và nhiều
thuật ngữ khác cũng được sử dụng như “Adamantinoblastoma”, “Epithelial
Odontome”. Năm 1930, Ivey và Churchill, sử dụng thuật ngữ “Ameloblastoma” “bướu nguyên bào men” để mô tả loại tổn thương này và được sử dụng cho đến
ngày nay [86], [104], [145].
1.1.2. Bệnh căn - sinh bệnh học
Các nhà khoa học cho rằng những thay đổi hoặc đột biến trong chất liệu di
truyền tế bào liên quan đến quá trình hình thành và phát triển của răng có vai trò
trong sinh bệnh học của BNBM [23], [56], [68], [82], [84], [140]. Tuy nhiên, những
nghiên cứu gần đây cho thấy đa số BNBM có đột biến gen BRAF-V600E, đặc biệt
là các BNBM ở hàm dưới [108].
Về nguồn gốc tế bào, các nhà khoa học cho rằng BNBM có thể xuất phát từ
biểu mô răng hoặc là có liên quan rất gần với biểu mô răng như lá răng, cơ quan
men, biểu mô sót Serre, biểu mô sót Malassez, biểu mô lót của nang do răng và
biểu mô niêm mạc miệng [100], [108], [126], [140].
- Cơ quan men: dựa trên sự giống nhau rất rõ về các đặc điểm mô học, một số
nhà khoa học cho rằng sự hình thành BNBM có nguồn gốc từ cơ quan men. Tuy
nhiên, qua nghiên cứu các trường hợp BNBM xảy ra một thời gian khá lâu sau khi
cơ quan men thoái hóa, Bland-Sutton cho rằng ít có khả năng BNBM có nguồn gốc
từ cơ quan men [100].
- Biểu mô sót của lá răng (biểu mô Serre): sau khi mầm răng tách rời khỏi lá
răng, cấu trúc này sẽ thoái hóa và biến mất, tuy nhiên vẫn còn một số biểu mô sót


5

trong mô liên kết gọi là biểu mô sót Serre [7], [100], [132]. Thoma và Golman cho
rằng lá răng có thể là nguồn gốc của BNBM. Tuy nhiên, nếu có nguồn gốc từ lá

răng, bướu phải xuất hiện từ khi tuổi còn rất nhỏ; nhưng nếu có nguồn gốc từ biểu
mô sót Serre, bướu có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Melrose cho rằng BNBM có
thể có nguồn gốc từ các biểu mô sót của lá răng [132].
- Biểu mô sót Malassez: biểu mô sót Malassez là các tế bào còn sót của bao
chân răng Hertwig, sắp xếp thành dải ở phần ba trong của dây chằng nha chu, gần
xê măng. Các dải biểu mô nằm dọc theo dây chằng nha chu dưới dạng các đảo hay
ổ biểu mô được Serres mô tả năm 1817 [7], [140]. Năm 1885, Malassez mô tả đặc
điểm tế bào và phân bố trong dây chằng nha chu và cho rằng BNBM hình thành do
sự tăng sinh của các tế bào biểu mô sót này [140]. Biểu mô sót Malassez thường
liên quan đến việc hình thành các nang do viêm như nang quanh chóp, nang bên
răng. Một số bướu do răng, trong đó có BNBM, được xem có nguồn gốc từ biểu mô
sót Malassez [132], [148]. Hamamoto và c.s. cho rằng do kích thích viêm hoặc tiếp
xúc trực tiếp với mô can xi hóa dường như cảm ứng các tế bào biểu mô biệt hóa
thành các nguyên bào men [59].
- Biểu mô lót của nang do răng: Cahn (1933) báo cáo các trường hợp BNBM
xuất phát từ biểu mô lót của nang thân răng và cho rằng tất cả các trường hợp nang
do răng nên được xem xét như một BNBM tiềm tàng. Khảo sát của Shteyer và c.s.,
trong 39 ca BNBM có ít nhất 10 trường hợp được xem là có nguồn gốc từ nang
thân răng. Qua khảo sát 641 BNBM, Stanley và Diehl nhận thấy có 108 trường hợp
(17%) liên quan đến răng ngầm hoặc nang thân răng. Mặc dù có nhiều trường hợp
đã được báo cáo, tuy nhiên những bằng chứng chứng minh cho quan điểm này vẫn
chưa được rõ ràng và còn nhiều tranh luận [100], [140].
- Tế bào đáy của biểu mô phủ xương hàm: một số nghiên cứu trước đây cho
rằng BNBM có thể phát triển từ tế bào đáy của biểu mô phủ bề mặt. Tuy nhiên một
số nhà khoa học cho rằng có thể BNBM trong xương tiến triển qua vỏ xương xâm
lấn lớp niêm mạc phủ và gây cảm ứng các tế bào biểu mô bề mặt tạo ra các tăng
sinh nguyên bào men. Bởi vì như chúng ta đã biết, BNBM ngoại vi không xâm lấn


6

vào xương bên dưới, nên khó có thể cho rằng BNBM trong xương có nguồn gốc từ
biểu mô bề mặt. Nghiên cứu về biểu hiện cytokeratin cũng hỗ trợ cho giả thuyết
cho rằng BNBM có nguồn gốc từ biểu mô răng và không có nguồn gốc trực tiếp từ
biểu mô niêm mạc miệng [23].
1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học
1.1.3.1. Tần suất
BNBM là một trong những bướu do răng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 1%
các bướu vùng cổ mặt, 1 - 3% các bướu và nang ở xương hàm, 11 - 18% các bướu
do răng ở xương hàm [15], [22], [44], [58], [68], [157]. Đây là loại bướu do răng
thường gặp nhất ở các nước Châu Á và Châu Phi, trong khi ở Châu Âu và Châu
Mỹ, BNBM đứng hàng thứ hai trong số các bướu do răng (Bảng 1.1) [15], [40],
[108], [187].
Bảng 1.1: Tỉ lệ phân bố bướu do răng qua các nghiên cứu
Tên tác giả

Năm

Quốc gia

Số ca

Lu [99]
1998 Trung Quốc
759
Jing [69]
2007 Trung Quốc 1642
Luo và Li [101]
2009 Trung Quốc 1309
Saghravanian [153] 2010 Iran

165
Ladeinde [85]
2005 Nigeria
319
Ochsenius [119]
2002 Chile
362
Fernandes [46]
2005 Braxin
340
Buchner [32]
2006 Hoa Kỳ
1.088
KCOT: Bướu dạng nang sừng do răng

Bướu do răng
gặp nhiều nhất
BNBM
BNBM
KCOT
BNBM
BNBM
U răng
BNBM
U răng

Tỉ lệ
(%)
58,6
40,3

38,7
42,4
63
44,7
45,2
75,9

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Thụ trên 309 ca bướu ở xương
hàm tại bệnh viện Việt Đức trong 15 năm, có 88 ca BNBM chiếm tỉ lệ 28,4% [10].
Nghiên cứu của Lâm Ngọc Ấn (1976 - 1993) và Huỳnh Đại Hải (1976 - 2000) tại
bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP.HCM ghi nhận BNBM chiếm tỉ lệ 6%
các loại bướu ở vùng hàm mặt và 14% các bướu do răng [2], [6].
1.1.3.2. Tuổi
BNBM gặp ở mọi lứa tuổi, thường từ 20 - 40 tuổi [158]. Nghiên cứu của
Reichart và c.s. trên 3.677 ca BNBM từ 1960 - 1993, tuổi trung bình là 35,9 tuổi


7

[147]. Tuổi trung bình đối với BNBM dạng đặc, dạng nang và dạng ngoại vi lần
lượt là 39, 22 và 51 tuổi [23]. Nghiên cứu của Ledesma-Montes trên 163 ca BNBM
cho thấy tuổi trung bình BNBM dạng đặc là 41,4 tuổi, tuổi trung bình BNBM dạng
nang là 26,3 tuổi [91]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Phan Huỳnh An (2009), tuổi
thường gặp từ 20 - 40 tuổi (46,2%), trung bình 33 tuổi [1]; nghiên cứu của Đỗ Thị
Thảo (2010), tuổi thường gặp 21 - 40 tuổi, trung bình 33,5 tuổi [9].
1.1.3.3. Giới tính
Hầu như không có sự khác biệt giới tính trong BNBM. Tuy nhiên, một số
nghiên cứu ghi nhận BNBM thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Nghiên cứu của
Small và Waldon, tỉ lệ 52% ở nam so với 48% ở nữ. Nghiên cứu của Reichart và
c.s., tỉ lệ nam:nữ là 1,14:1 [110], [147].

1.1.3.4. Vị trí
Nghiên cứu của Reichart và c.s. trên 3.677 ca BNBM (1960 - 1993) có 2.444
ca ở hàm dưới và 454 ca ở hàm trên. Tỉ lệ hàm trên:hàm dưới là 1:5,4. [147].
Nghiên cứu của Small và Waldron, 81% BNBM xảy ra ở xương hàm dưới, 70% ở
vùng răng cối và cành lên xương hàm dưới. Nghiên cứu của Ledesma-Montes,
86,4% BNBM xảy ra ở hàm dưới, trong khi ở hàm trên, chỉ có 8% BNBM dạng
nang và 20,7% BNBM dạng đặc [91].
1.1.4. Phân loại bƣớu nguyên bào men
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1992) mô tả BNBM là một bướu lành tính, đa
dạng, xâm lấn tại chỗ. Bướu được cho có nguồn gốc từ các phần sót lại của biểu mô
tạo răng trong xương hàm. Trong phân loại của WHO (1992), BNBM được chia
thành ba loại (Hình 1.1) [148], [158] (Hình 1.1):
 BNBM dạng đặc hay đa nang
 BNBM dạng nang hay đơn nang
 BNBM ngoại vi
Trong phân loại mới về bướu do răng năm 2005, WHO đã xếp BNBM dạng
xơ hóa thành một thể lâm sàng độc lập (trước đây là một dạng vi thể của BNBM
dạng đặc) và chia BNBM thành 4 loại [23], [24], [158]:


8

 BNBM dạng đặc hay đa nang
 BNBM dạng nang hay đơn nang
 BNBM dạng xơ hóa
 BNBM ngoại vi
BNBM ác tính, được chia thành 2 loại [23], [24], [158]:
 BNBM di căn
 Carcinôm nguyên bào men

Hình 1.1: BNBM dạng đặc (A), dạng nang (B) và dạng ngoại vi (C)
“Nguồn: Sapp và c.s., 2004” [158]
1.1.5. Bƣớu nguyên bào men dạng đặc
1.1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
BNBM dạng đặc là thể lâm sàng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 86% các
BNBM. Bướu thường gặp từ 30 - 50 tuổi, trung bình 35 tuổi. Bướu ở hàm dưới
chiếm tỉ lệ 85%, thường gặp nhất ở vùng răng sau và cành lên xương hàm dưới
(75%). Hàm trên ít gặp hơn, chiếm tỉ lệ 15% và thường gặp ở vùng răng sau [27],
[116], [146], [158].
BNBM phát triển chậm, không có triệu chứng trong một thời gian dài, bướu
lớn gây biến dạng mặt, đôi khi có thể gây đau, loét niêm mạc, di lệch, lung lay răng,
xâm lấn mô mềm xung quanh.
Một trong những đặc điểm quan trọng ở BNBM dạng đặc là tiến triển xâm lấn
tại chỗ của tế bào bướu vào trong xương xốp [11], [33], [54], [57] (Hình 1.2).
Đường bờ thật sự của bướu vượt quá giới hạn của bướu trên phim X quang và trên
mẫu đại thể [54]. Gortzak và c.s (2006) nghiên cứu mức độ và kiểu xâm lấn trên


9

mẫu mô bướu sau khi phẫu thuật thấy rằng các ổ bướu nhỏ xâm lấn nằm rải rác
trong xương xốp với khoảng cách 5mm tính từ bờ đại thể của bướu (Hình 1.2) [57].
Nghiên cứu của Carlson và c.s. (2006) cũng ghi nhận tế bào bướu xâm lấn vào
xương xốp khoảng cách từ 2 - 8mm, trung bình 4,5mm [33].

Hình 1.2: Các đám tế bào bướu nguyên bào men xâm lấn vào xương xốp
(HE, x100), “Nguồn: Gortzak và c.s., 2006” [57]
1.1.5.2. Đặc điểm X quang
BNBM dạng đặc biểu hiện đa dạng, có hình ảnh thấu quang một hốc hoặc
nhiều hốc (Hình 1.3). Thấu quang nhiều hốc thường có dạng tổ ong, mạng nhện

hoặc bọt xà phòng. Bướu có thể gây tiêu ngót chân răng, phồng xương, thủng lớp
vỏ xương ở xương hàm [27], [103], [116], [148], [158]. 38% bướu liên quan đến
răng ngầm, trong số này có 82% là răng cối lớn thứ ba [182], [183].

A

B

Hình 1.3: Hình ảnh thấu quang một hốc (A) và nhiều hốc (B) ở BNBM
“Nguồn: Tatapudi và c.s., 2014” [178]


10

1.1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học
+ Đặc điểm đại thể: khối mô tân sinh thay thế mô xương, diện cắt trắng xám. Một
số tổn thương hoàn toàn mô đặc, một số thoái hóa nhiều hốc nang kích thước từ 1 2cm. Trong một số trường hợp, nang có kích thước lớn nên mô đặc còn lại rất ít,
tổn thương có hình ảnh dạng nang nhiều hốc [23], [100], [110].
+ Đặc điểm vi thể: gồm biểu mô tạo răng phát triển trong mô đệm collagen ít tế
bào. Dạng mô bệnh học thường gặp ở BNBM dạng đặc là dạng túi tuyến hoặc đám
rối. Thường thì chỉ có một dạng mô bệnh học, nhưng cũng có trường hợp có sự kết
hợp của hai dạng mô bệnh học trên cùng một bướu [23], [49].
- Dạng túi tuyến: gồm các đảo biểu mô giống cơ quan men trong mô đệm sợi.
Các đảo biểu mô có phần trung tâm gồm các tế bào sắp xếp lỏng lẻo giống các tế
bào hình sao của cơ quan men. Ở ngoại vi là lớp tế bào hình trụ cao giống các tiền
nguyên bào men, sắp xếp hàng rào, nhân nhuộm màu đậm, xa màng đáy (phân cực
ngược), bào tương thường có không bào. Có sự hình thành nang trong các đảo biểu
mô, kích thước nhiều cm, làm cho bướu có dạng nhiều nang [11], [23], [75], [102],
[116], [140], [146], [158], [164], [181] (Hình 1.4).

Hình 1.4: Hình vi thể dạng túi tuyến (HE, x200), “Nguồn: Kessler, 2004” [75]
- Dạng đám rối: các dải biểu mô răng đan xen tạo mạng lưới trong mô đệm
sợi nghèo tế bào, khó nhận thấy lưới tế bào hình sao. Các dải biểu mô được viền
bởi lớp tế bào hình khối hoặc hình trụ và các tế bào giống tế bào hình sao. Sự thóa
hóa nang thường xảy ra ở mô đệm [23], [102], [140], [164], [181] (Hình 1.5).


11

Hình 1.5: Hình vi thể dạng đám rối (HE, x100), “Nguồn: Regezi, 2012” [146]
- Dạng gai: chuyển sản gai là một biến thể khác trong BNBM, có những
vùng biến đổi gai tạo cầu nối liên bào. Khi có sự chuyển sản gai lan rộng gần như
toàn bộ biểu mô gai và tạo sừng ở phần trung tâm của các đảo biểu mô thì gọi là
BNBM dạng gai. Sự thay đổi này không cho thấy có sự xâm lấn nhiều hơn của
bướu. Tuy nhiên, về mặt mô bệnh học, có thể chẩn đoán nhầm với carcinôm tế bào
gai hoặc bướu do răng dạng gai (Hình 1.6) [23], [75], [116], [158], [164], [181].

Hình 1.6: Hình vi thể dạng gai (HE, x100), “Nguồn: Neville, 2009” [116]
- Dạng tế bào hạt: biểu mô chuyển sản thành tế bào hạt, nhất là ở vùng trung tâm.
Tế bào lớn hình khối hay hình tròn, bào tương ái toan có nhiều hạt. Khi sự chuyển
sản tế bào hạt lan rộng tổn thương được gọi là BNBM dạng tế bào hạt [23], [116],
[158], [164] (Hình 1.7).


12

Hình1.7: Hình vi thể dạng tế bào hạt (HE, x100), “Nguồn: Sapp và c.s, 2004” [158]
- Dạng tế bào đáy: hiếm gặp, phần lớn là những tế bào hình khối, đậm màu
hơn, sắp xếp dày đặc thành những dải không có lưới tế bào hình sao, hình ảnh vi
thể thường giống carcinôm tế bào đáy [23], [75], [116], [158], [164] (Hình 1.8).

Hình 1.8: Hình vi thể dạng tế bào đáy (HE, x100), “Nguồn: Kessler, 2004” [75]
1.1.5.4. Điều trị BNBM dạng đặc
Phẫu thuật hiện nay vẫn là phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên, hiện vẫn
còn nhiều tranh luận, chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị tốt nhất đối với
BNBM dạng đặc.
Một số nhà khoa học ủng hộ quan điểm điều trị bảo tồn vì họ cho rằng
BNBM xâm lấn tại chỗ, nhưng về bản chất là một loại bướu lành tính. Ueno và c.s.
cho rằng “cắt đoạn” xương hàm dưới là một điều trị xâm lấn quá mức [183].
Feinberg và Steinberg cho rằng điều này có thể đặc biệt nghiêm trọng ở người trẻ