Đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán chảy máu não do dị dạng mạch máu não từ tháng 42016 62016 tại bệnh viện bạch mai

BÔÔ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

BÔÔ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUÂÔT Y TÊ HẢI DƯƠNG

TRẦN VĂN HUÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY
TRONG CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU NÃO DO DỊ DẠNG MẠCH
MÁU NÃO TỪ THÁNG 4/2016-6/2016 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HÌNH ẢNH Y HỌC

Người hướng dẫn: ThS. NGUYỄN VĂN THẮNG

HẢI DƯƠNG-NĂM 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu Trường Đại học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, khoa Chẩn
đoán hình ảnh Trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để tôi có
thể hoàn thành nghiên cứu này.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Trần Văn Việt, trưởng khoa Chẩn đoán hình
ảnh trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, là người thầy chuẩn mực
luôn hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn ThS.Nguyễn Văn Thắng, giảng viên khoa Chẩn
đoán hình ảnh trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, đã hướng dẫn và

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành
công trình nghiên cứu này.
Xin trân trọng cảm ơn anh Phan Anh Phương, kỹ thuật viên tại khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, người đã hướng dẫn và tận tình
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực tập tại khoa để tôi có thể hoàn thành
nghiên cứu này.
Xin trân trọng cảm ơn tất cả các bác sỹ và kỹ thuật viên tại khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, những người đã giúp đỡ tôi trong quá
trình hoàn thành nghiên cứu này.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm khóa luận,
những người đánh giá công trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hải Dương, ngày 12, tháng 7, 2016
Tác giả
Trần Văn Huân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất cứ một công trình nào khác.
Tác giả

Trần Văn Huân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1 Giải phẫu mạch máu não...........................................................................3

1.1.1. Hệ động mạch não.................................................................................3
1.1.1.1.

Động mạch cảnh trong......................................................................4

1.1.1.2.

Hệ động mạch sống - nền..................................................................7

1.1.1.3.

Đa giác Willis....................................................................................9

1.1.2. Hệ tĩnh mạch não...................................................................................9
1.1.2.1.

Các xoang tĩnh mạch sọ....................................................................9

1.1.2.2.

Các tĩnh mạch vỏ.............................................................................10

1.1.2.3.

Các tĩnh mạch trung ương...............................................................10

1.2. Giải phẫu bê Ônh và sinh lý bê Ônh học DDMMN........................................11
1.2.1. Dị dạng động tĩnh mạch não...............................................................12
1.2.1.1.

DDĐTM trong não (AVM)..............................................................12

1.2.1.2.

Thông động tĩnh mạch màng cứng..................................................12

1.2.2. Dị dạng mao mạch...............................................................................12
1.2.3. Dị dạng tĩnh mạch kiểu xoang.............................................................13
1.2.4. Dị dạng tĩnh mạch...............................................................................13
1.3. Lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh................................14
1.3.1. Lâm sàng.............................................................................................14
1.3.1.1.

Nhức đầu.........................................................................................15

1.3.1.2.

Động kinh........................................................................................15

1.3.1.3.

Chảy máu não..................................................................................16

1.3.1.4.

Tổn thương do khối choán chỗ........................................................17

1.3.1.5.

Một số biểu hiện khác.....................................................................18

1.3.2. DDMMN trên CLVT 64 dãy...............................................................18


1.3.2.1.

Kỹ thuật chụp mạch máu não trên máy CLVT 64 dãy....................19

1.3.2.2.

Hình ảnh dị dạng mạch não trên CLVT 64 dãy...............................22

1.3.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền...........................................................26
1.4. Tổng quan một số nghiên cứu về dị dạng mạch máu não.......................27
1.4.1. Thế giới...............................................................................................27
1.4.2. Trong nước..........................................................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............30
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................30
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu...............................................30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................30
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................30
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu.......................................................................30
2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................31
2.5. Chỉ số và biến số.....................................................................................31
2.5.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng.......................................................31
2.5.2. Các biến số cận lâm sàng về DDMMN cần thu thập..........................31
2.5.3. Xử lý số liệu........................................................................................34

CHƯƠNG 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................35
3.1. Tuổi và giới.............................................................................................35
3.2. Đặc điểm hình ảnh học cắt lớp vi tính 64 dãy..........................................35
3.2.1. Hình ảnh DDMMN trên CLVT 64........................................................35
3.2.2. Hình ảnh DDMMN trên máy CLVT 64 dãy (phim dựng mạch)...........38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................43
4.1. Tuổi và giới.............................................................................................43


4.1.1. Tuổi.....................................................................................................43
4.1.2. Giới......................................................................................................43
4.2. Đặc điểm hình ảnh học của DDĐTM trên cắt lớp vi tính 64 dãy............44
4.2.1. Thể xuất huyết.....................................................................................44
4.2.2. Vị trí xuất huyết...................................................................................44
4.2.3. Các biểu hiện khác trên phim trước và sau tiêm thuốc.......................45
4.2.4. Hình ảnh DDMMN trên phim mạch máy CLVT 64 dãy.....................47
4.2.4.1.

Vị trí ổ dị dạng................................................................................47

4.2.4.2.

Kích thước ổ dị dạng.......................................................................48

4.2.4.3.

Nguồn nuôi ổ dị dạng......................................................................49

4.2.4.4.

Số lượng nhánh nuôi ổ dị dạng.......................................................50

4.2.4.5.

Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu..................................................................51

4.2.4.6.

Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu............................................................52

4.2.4.7.

Dị dạng kết hợp với phình mạch.....................................................53

KIÊN NGHỊ.....................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................57


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Anterior Cerebral Artery

Động mạch não trước

Anterior Communicating Artery

Động mạch thông trước

Arteriovenous malformation (AVM)

Dị dạng động tĩnh mạch

Cappilary Telangiectasia

Chứng giãn mao mạch

Cavernous malformation (CM)

Dị dạng tĩnh mạch dạng

hang
Middle Cerebral Artery

Động mạch não giữa

Posterior Cerebral Artery

Động mạch não sau

Anterior Communingcating Artery

Động mạch thông trước

Posterior Communicating Artery

Động mạch thông sau

Superior Sagittal Sinus (SSS)

Xoang tĩnh mạch dọc trên

Venous malformation:

Dị dạng tĩnh mạch

Computerized tomography cerebrovascular

Căt lớp vi tính mạch máu

não


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTA

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu

MRA

Cộng hưởng từ mạch máu

AVM

Dị dạng động tĩnh mạch não

IVM

Dị dạng mạch máu não

CM

Dị dạng tĩnh mạch thể hang

DDMMN

Dị dạng mạch máu não

DDĐTMN

Dị dạng động tĩnh mạch não

DSA

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

ĐMNT

Động mạch não trước

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐMNS

Động mạch não sau

ĐMCT

Động mạch cảnh trong

ĐMSN

Động mạch sống nền

ĐMTNT

Động mạch tiểu não trên

ĐMTNSD

Động mạch tiểu não sau dưới

TMDL

Tĩnh mạch dẫn lưu

XHN

Xuất huyết não


DANH MỤC BẢNG
Bảng1.1: Thông số chụp cắt lớp vi tính mạch não trên máy Siemens 64 dãy.21
Bảng 1.2: Liều và tốc độ tiêm thuốc................................................................22
Bảng 1.3: Xử lý ảnh sau khi chụp................................................................... 22
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.....................................35
Bảng 3.2: Phân loại thể xuất huyết não...........................................................36
Bảng 3.3: Các biểu hiện khác trên phim chụp CLVT sọ trước và sau tiêm....37
Bảng 3.4: Phân loại vị trí ổ DD.......................................................................38
Bảng 3.5: Kích thước ổ dị dạng.......................................................................38
Bảng 3.6: Tương quan của kích thước ổ dị dạng với xuất huyết não..............39
Bảng 3.7: Các động mạch chính nuôi ổ dị dạng.( n=63).................................39
Bảng 3.8: Số lượng nhánh nuôi ổ dị dạng. ( n=63)......................................... 40
Bảng 3.9: Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu.................................................................. 40
Bảng 3.10: Tương quan giữa vị trí tĩnh mạch dẫn lưu với xuất huyết não......41
Bảng 3.11: Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu..........................................................41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Vị trí xuất huyết não................................................................... 36
Biểu đồ 3.2: Sự kết hợp giữa dị dạng động tĩnh mạch não với phình mạch. . .42


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Hệ động mạch não và đa giác Willis nhìn dưới.................................4
Hình 1.2: Hệ mạch cảnh và nền nhìn bên..........................................................6
Hình 1.3: Các động mạch não và phân nhánh...................................................8
Hình 1.4: Giải phẫu hệ tĩnh mạch não ............................................................11
Hình 4.1: Bệnh nhân Tran Thi D, XHN thùy chẩm phải, xung quang có viền
phù não............................................................................................................45
Hình 4.2: Bệnh nhân Dao Xuan L. Tăng tỷ trọng tự nhiên nhu mô não vùng
thái dương-đỉnh phải, vôi hóa và giãn tĩnh mạch dẫn lưu...............................46
Hình 4.3: Bệnh nhân Dao Xuan L. Hình ảnh giãn tĩnh mạch dẫn lưu. (ảnh
MIP hướng COR)............................................................................................46
Hình 4.4: Bệnh nhân Tran Thi D. XHN thùy chẩm phải gây tràn máu não thất,
đẩy lệch đường giữa........................................................................................47
Hình 4.5: Bệnh nhân Dao Xuan L. Vôi hóa, giãn não thất..............................47
Hình 4.6: Bệnh nhân Ma Hoàng L. Ổ DD được nuôi bởi các nhánh của
ĐMNG phải (Ảnh MIP)..................................................................................50
Hình 4.7: Bệnh nhân Ma Hoàng L. Ảnh VRT.................................................50
Hình 4.8: Bệnh nhân Ma Hoàng L, Ổ dị dạng có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu
nông về xoang dọc trên và xoang ngang, TMDL về xoang ngang giãn rộng..53
Hình 4.9: Bệnh nhân nam Dao Xuan L, phình động mạch não giữa phải đoạn
M2-M3.............................................................................................................53



ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng mạch máu não bao gồm những bất thường bẩm sinh hệ thống
mạch máu não, tổn thương được chia làm 4 loại cơ bản là: (1) dị dạng động
tĩnh mạch não, (2) giãn mao mạch, (3) dị dạng tĩnh mạch kiểu hang và (4) dị
dạng tĩnh mạch. Dị dạng tĩnh mạch là thể hay gặp nhất của dị dạng mạch máu
thông qua khám nghiệm tử thi chiếm tới 60-65% các loại dị dạng mạch máu
não). Trong 4 loại trên thì dị dạng động tĩnh mạch não và dị dạng tĩnh mạch

kiểu hang là những dị dạng mạch máu não nguy hiểm, để lại nhiều biến chứng
nhất.[7],[10]
DDMMN có thể có một số biểu hiện lâm sàng là nhức đầu, động kinh
(thường là những cơn động kinh cục bộ) và chảy máu não, trong đó chảy máu
não là biểu hiện lâm sàng nguy hiểm nhất. Các triệu chứng mơ hồ, không đặc
hiệu và giống với nhiều bệnh khác ở não nên DDMMN rất khó để chẩn đoán
trên lâm sàng.
Ngày nay với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu
âm Doppler xuyên sọ, chụp CLVT sọ não-mạch não, chụp cộng hưởng từ não
và mạch não, chụp động mạch não số hoá xoá nền giúp ích rất nhiều trong
chẩn đoán sớm, phân loại các dị dạng mạch máu não góp phần phục vụ công
tác tiên lượng và điều trị, nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ tử vong, các biến
chứng và chi phí điều trị bệnh.
Chụp Cắt lớp vi tính (CLVT), CLVT mạch máu não luôn là kỹ thuật
được lựa chọn đầu tiên để thăm khám, phát hiện các dị dạng mạch máu não.
So với chụp CLVT đơn dãy thì chụp trên máy 64 dãy có nhiều ưu thế vượt
trội hơn: thời gian chụp được rút ngắn (tổng thời gian khảo sát mạch máu từ
cung động mạch chủ lên đỉnh đầu chỉ cần 15 giây), giảm lượng thuốc cản
quang khi chụp, hạn chế được nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động, thở, độ phân
giải cao…, Ngoài những đặc điểm hình ảnh trên, CLVT 64 dãy cho phép tái
dựng hình mạch não, được xử lý xóa cấu trúc não và quan sát hình ảnh mạch


trên không gian ba chiều. CLVT 64 dãy có thể đưa ra những đặc điểm hình
ảnh tương tự như những đặc điểm hình ảnh của chụp mạch, như: vị trí tổn
thương, kích thước ổ dị dạng, số lượng và kích thước cuống nuôi, đặc điểm
tĩnh mạch dẫn lưu (nông, sâu hoặc phối hợp), các yếu tố nguy cơ chảy máu
(phình mạch nuôi, hẹp tĩnh mạch dẫn lưu). Chụp mạch máu trên CLVT 64 dãy
cho dữ liệu hình ảnh giải phẫu, không phụ thuộc dòng chảy liên quan đến độ
dài chỗ hẹp, đường kính và thiết diện lòng mạch còn lại và các vùng vôi hóa.

Các kỹ thuật phụ thuộc dòng chảy như MRA và siêu âm không thể cho được
những dữ liệu như thế. CLVT mạch não là kỹ thuật có số bệnh nhân than khó
chịu ít hơn, rẻ tiền hơn và có nguy cơ đột quỵ cùng các biến chứng mạch máu
khác thấp hơn đáng kể so với chụp mạch máu quy ước. Chụp CLVT mạch não
cũng tỏ ra ưu thế hơn cộng hưởng từ nhất là trong bối cảnh cấp cứu, vì chụp
CLVT 64 dãy nhanh hơn so với chụp CHT, không giới hạn các công cụ hỗ trợ
bệnh nhân như máy thở, bơm tiêm, monitor….[11,17]
Việc thực hiện chụp CLVT não, mạch não trên CLVT 64 dãy để xác định
các dị dạng mạch máu não là một biện pháp quan trọng của các nhà can thiệp
thần kinh, cùng với chụp mạch số hóa là nền tảng để có khả năng thực hiện
thành công can thiệp mạch não.
Chính vì thế tôi nghiên cứu đề tài này “ Đặc điểm hình ảnh chụp cắt
lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán chảy máu não do dị dạng mạch máu
não từ tháng 4/2016-6/2016 tại Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
Mô tả hình ảnh chảy máu não trong dị dạng mạch máu não trên cắt lớp
vi tính 64 dãy.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1 Giải phẫu mạch máu não.

Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ ĐMCT và
ĐMSN, hệ cảnh trong được gọi là tuần hoàn trước, hệ sống nền là tuần hoàn
sau. Hệ ĐMCT cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não. Hệ
ĐMSN cấp máu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não.
ĐMCT và ĐMSN đều chia ra các nhánh tận, các nhánh tận này chia ra
làm nhiều nhánh nhỏ bao gồm các nhánh nông và sâu. Các nhánh nông cấp
máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân

xám trung ương như đồi thị, thể vân, nhân đuôi, bao trong.
Hệ ĐMCT và ĐMSN nối với nhau ở mặt dưới não xung quanh yên
bướm để tạo thành vòng động mạch não còn gọi là đa giác Willis. Đa giác
Willis gồm bẩy động mạch nối với nhau đó là các cặp ĐMNT, ĐM thông sau
và ĐMNS, nhánh thứ bẩy nối hai ĐMNT với nhau gọi là ĐM thông trước.
[5],[9],[10],[13]
1.1.1. Hệ động mạch não.


Hình 1.1: Hệ động mạch não và đa giác Willis nhìn dưới[ 16 ]
1.1.1.1. Động mạch cảnh trong.
ĐMCT cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra nó còn cấp máu
cho mắt và các phần phụ của mắt. Một số nhánh nhỏ của động mạch cảnh
trong còn cấp máu cho vùng trán và mũi.
ĐMCT gồm ĐMCT phải và trái. Tách từ ĐM cảnh gốc ở ngang mức
đốt sống cổ C4. Đi vào trong sọ qua vòng màng cứng của trần xoang hang ở
ngay dưới mỏm yên trước, rồi chia làm các nhánh động mạch mắt, đông mạch
mạch mạc trước, động mạch não giữa và động mạch não trước. Các ĐMNG
và ĐMNT đều chia thành các nhánh nông và các nhánh sâu, các nhánh nông
cấp máu cho vỏ não còn các nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ương.
-

Động mạch não trước: ĐMNT là nhánh tận của ĐMCT, cấp máu chủ

yếu cho mặt trong bán cầu đại não, ĐMNT được chia làm 3 đoạn từ A1-A3
mỗi đoạn đều có các ngành bên.
Đoạn A1 đi ngang từ ĐMNT đến chỗ nối với ĐM thông trước. ĐM
heubner và các ĐM xuyên tách ra từ A1 tạo nên ĐM bèo vân, đi tới chất
thủng trước cấp máu cho đầu nhân đuôi và chi trước bao trong.

-

Đoạn A2 từ chỗ nối với ĐM thông trước tới chỗ nó chia thành ĐM viền

thể chai, đoạn A2 nằm trong khe giữ hai bán cầu, uốn cong quanh gối thể
chai. Ở đoạn này ĐM não trước cho các nhánh bên là các nhánh ổ mắt trán
trong và ĐM cực trán là hai nhánh nông.
Đoạn A3 là phần còn lại, là đoạn vỏ não và là khu vực các nhánh tận
của hai ngành cùng là ĐM quanh thể chai và viền thể chai
Động mạch não giữa: ĐM này phân làm 4 đoạn từ M1-M4.
Đoạn M1: Đoạn ngang, kéo dài từ gốc ĐMNG đến chỗ phân đôi hoặc
phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là động mạch đậu – vân bên cấp máu
cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong.
Đoạn M2: Đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của ĐMNG chia ra nhánh đảo
(M2), đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi rãnh
Sylvius.
ĐM mạch mạc trước: Động mạch này bắt nguồn từ ĐMCT phía trên
động mạch đoạn M3 và M4 là nhánh tận của ĐM não giữa từ chỗ thoát ra ở
rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một
phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của ĐM não sau.
Các nhánh bên và nhánh tận chính:
ĐM mắt và ĐM trên yên: Tách ra ngay khi ĐMCT chui qua vòng màng
cứng.
ĐM thông sau: Động mạch này xuất phát ngay chỗ ĐMCT đi ra khỏi
xoang hang. Ở sâu nhánh này tưới máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi
nhân đuôi, phần giữa của thể nhạt, phần bụng bên của đồi thị…. Ở nông
nhánh này tưới máu cho vỏ não.

Hình 1.2: Hệ mạch cảnh và nền nhìn bên. [19]
Hệ Hệ mạch cảnh (đánh số mầu

13. ĐM mạch mạc trước

đen)

15. ĐMNT đoạn A1

1. ĐMCT đoạn cổ

20. ĐMNT đoạn đầu gần A2

2. ĐMCT đoạn xương đá thẳng

21. Nhánh viền chai của ĐMNT
22. 22. Nhánh trán ổ mắt của ĐMNT
3. ĐMCT đoạn xương đá ngang
23. 23. Nhánh cực trán của ĐMNT
4. ĐMCTđoạn trước xương yên
24. Nhánh trán trong trước của ĐMNT
(C5)
25. Nhánh trán trong giữa của ĐMNT
5. ĐM màng não tuyến yên
26. Nhánh trán trong sau của ĐMNT
6. ĐMCT trong xoang hang-đoạn
27. Nhánh tiểu thuỳ trung tâm của
ngang (C4)
ĐMNT
7. Thân dưới bên

28. Nhánh quanh thể chai của ĐMNT
8. ĐMCT trong xoang hang – gối
29. Nhánh đỉnh trong trên của ĐMNT
trước (C3)
30. Nhánh đỉnh trong dưới của ĐMNT
9. Động mạch mắt
12. 12. Động mạch thông sau
10. ĐMCT đoạn trên yên
11. ĐMCT đoạn trên yên
1.1.1.2. Hệ động mạch sống - nền.


Động mạch đốt sống: Xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi
lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6 (C6) lên đến
đốt đội (C1). Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để
qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não hai động mạch đốt sống
nhập lại thành động mạch thân nền.
Các nhánh:
-

ĐMTNSD: cung cấp cho bề mặt dưới của thùy nhộng, nhân trung tâm

của tiểu não, và bề mặt dưới của bán cầu tiểu não.
Các động mạch tủy sống là những nhánh rất nhỏ được phân bố đến
hành tủy.
Động mạch thân nền: Được hình thành bởi sự kết hợp của hai động
mạch đốt sống, đi lên vào trong đường rãnh của bề mặt trước của hành cầu.
Tại đường phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai động mạch não sau.
Các nhánh
-

Các động mạch cầu não là một số các mạch máu nhỏ thâm nhập vào

chất xám của hành cầu.
ĐM mê nhĩ là một động mạch hẹp, dài phối hợp với các dây thần kinh
bề mặt và cơ quan tiền đình đi vào ống tai trong và cung cấp cho vùng tai
trong.
ĐM tiểu não trước trên đi ra sau và về phía bên và cung cấp cho các
phần trước và dưới của tiểu não.
ĐM tiểu não trên nổi lên gần với đầu cuối của động mạch thân nền.
ĐMNS: Được chia làm 3 đoạn từ P1-P3.
Đoạn P1 là đoạn đầu của ĐMNS, từ gốc ĐMNS đến chỗ nối với ĐM
thông sau. Ở đoạn này cho các nhánh bên như ĐM đồi thị vòng qua đoạn đầu
và lưng cấp máu cho đồi thị. ĐM màng mạch sau bắt nguồn từ đoạn P1 hay
đầu gần của đoạn P2 và chạy dọc theo phía trước-giữa của mái não thất III
cấp máu cho gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng và đám rối mạch mạc của
não thất III.


-

Đoạn P2 bao quanh gian não kéo dài từ chỗ nối ĐM thông sau chạy

vòng qua trung não lên trên tiểu não. Nhánh bên chính là ĐM màng mạch sau
bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối mạch mạc bên. ĐM màng mạch
sau và ĐM màng mạch giữa có sự nối thông nhau.
Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung
quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:
+
ĐM thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy thái

dương và nối với các nhánh thái dương của ĐMNG.
+
ĐM đỉnh-chẩm, đi vào rãnh đỉnh chẩm trong, cấp máu cho 1/3 phía sau
của mặt trong bán cầu và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông của
ĐMNT.
+
ĐM quanh chai cấp máu cho phần lồi thể chai và nối với ĐM quanh
chai của ĐMNT.

Hình 1.3: Các động mạch não và phân nhánh[ 16 ]
1.1.1.3. Đa giác Willis.
Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới
nền não. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của ĐMCTvà


ĐMSN. Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm các
mạch máu sau:
-

Đoạn ngang (A1) của hai ĐMNT.
Đoạn mạch thông trước nối hai ĐMNT.
Hai động mạch thông sau tách ra từ ĐMCT và nối với ĐMNS cùng

bên.
Đoạn ngang (P1) của hai ĐMNS.
1.1.2. Hệ tĩnh mạch não.
Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch
não. Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch não nông và tĩnh mạch não sâu. Các
nhánh tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng,
xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang. Các xoang tĩnh mạch

này dẫn lưu máu não đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.2.1. Các xoang tĩnh mạch sọ.
Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnh
mạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong xoang
được lót bởi lớp nội mô. Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh màng
não cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của màng cứng.
Các xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu Herophile.
-

Xoang tĩnh mạch hang: Xoang hang nằm ở tầng giữa của nền sọ, nằm ở

hai bên yên bướm, đi từ đỉnh xương đá đến khe bướm.
Xoang hang nhận máu từ các tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh. Có
xoang liên hang và xoang chẩm ngang nối hai xoang hang với nhau. Xoang
chẩm ngang nằm ngang trên mỏm nền, nên còn gọi là xoang nền.
Máu từ xoang hang đổ về tĩnh mạch cảnh trong qua các xoang đá trên,
xoang đá dưới, xoang quanh động mạch cảnh, xoang đá chẩm.
Hợp lưu tĩnh mạch xoang:
Hợp lưu tĩnh mạch xoang Herophile ở ụ chẩm trong là nơi mà các xoang
ở vòm sọ đổ vào. Hợp lưu Herophile nhận máu từ xoang dọc trên, xoang dọc
dưới và xoang thẳng đều ở quanh liềm đại não.


Máu từ hội lưu Herophile đổ về tĩnh mạch cảnh trong qua hai xoang bên
ở lỗ rách sau. Xoang có ba đoạn: đoạn ngang (xoang ngang), đoạn xuống
(xoang sigma), đoạn vòng quanh mỏm cảnh, cong ra trước và ra ngoài. Rồi từ
đó chạy tới phần ba ngoài của lỗ rách sau, để đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
1.1.2.2. Các tĩnh mạch vỏ.
Nằm trên mặt vỏ não trong các rãnh và được chia làm hai nhóm: nhóm
trên và nhóm dưới.

-

Các tĩnh mạch não trên gồm có từ 4 đến 6 tĩnh mạch mỗi bên, nhận

máu ở mặt trong và mặt ngoài của bán cầu đại não.
Các tĩnh mạch não dưới nhận máu ở mặt dưới và phần dưới của mặt
ngoài bán cầu đại não rồi đổ vào các xoang màng cứng ở nền sọ.
TM não giữa nông bằt đầu từ mặt ngoài bán cầu đại não chạy trong
rãnh bên xuống mặt dưới và đổ vào xoang tĩnh mạch hang. Tĩnh mạch nối
trên nối tĩnh mạch não giữa nông với xoang dọc trên còn tĩnh mạch nối dưới
nối tĩnh mạch giữa nông với xoang ngang.
1.1.2.3. Các tĩnh mạch trung ương.
Nhận máu từ các phần sâu của não (gian não và trung não) để tập trung
đổ về tĩnh mạch não lớn để sau cùng lại đổ về xoang thẳng. TM não lớn do
hai tĩnh mạch não trong từ khe não ngang ở ngay mức lồi chai đi ra hợp
thành. TM não trong lại nhận máu từ tĩnh mạch mạch mạc, TM thị vân và TM
nền.


Hình 1.4: Giải phẫu hệ tĩnh mạch não [ 19 ]
1. Xoang dọc trên

14. Tĩnh mạch não trong

2. Xoang dọc dưới

15. Tĩnh mạch não lớn Galen

3. Hội lưu xoang

16. Tĩnh mạch nền Rosenthal

4. Xoang ngang

20. Tĩnh mạch đuôi trước

5. Xoang xích-ma

21. Tĩnh mạch tận

6. Tĩnh mạch cảnh

26. Xoang hang

7. Tĩnh mạch cảnh trong

29. Xoang đá trên

8. Tĩnh mạch vỏ não bề mặt

30. Xoang đá dưới

11. Tĩnh mạch não giữa bề măt

31. Xoang chẩm

12. Tĩnh mạch vách

48. Tĩnh mạch góc

13. Tĩnh mạch đồi vân

P. Tĩnh mạch quanh thể chai

1.2.

Giải phẫu bê ênh và sinh lý bê ênh học DDMMN.
DDMMN là một bất thường hệ thống mạch máu não được chia làm 4

loại cơ bản gồm:


Dị dạng động tĩnh mạch não (true arteriovenous malformations).
Giãn mao mạch (capillary telangiectasia).
Dãn tĩnh mạch kiểu xoang (cavernous malformation).
Dị dạng tĩnh mạch (venous malformation).[7],[20]
1.2.1. Dị dạng động tĩnh mạch não.
1.2.1.1. DDĐTM trong não (AVM).
DDĐTM trong não là một bất thường của động mạch và tĩnh mạch,
không có giường mao mạch nối giữa động mạch và tĩnh mạch, chiếm 80%
các DDTĐTM não, trong đó 80-85% ở bán cầu đại não, 15-20% ở hố sau.
tuổi thường gặp là 20-40 tuổi, 25% có chảy máu ở tuổi 15, 80-90% xuất hiện
triệu chứng ở tuổi 50.
Tổn thương bẩm sinh có 4 thành phần: các động mạch nuôi giãn to, có
các mạch bàng hệ, có ổ dị dạng (nidus), các tiểu động mạch có thành mỏng
nối với nhau và nối với các tiểu tĩnh mạch mỏng. Không có giường mao
mạch, không có các tổ chức thần kinh đệm trong ổ. Ngoài ra còn có thể có các
túi phình trong ổ dị dạng.
Tổ chức não lân cận: di tích của chảy máu, các vôi hóa loạn dưỡng, teo
não, có thể có thiếu máu.

1.2.1.2. Thông động tĩnh mạch màng cứng.
Là bệnh DDMM mắc phải. Các mạch nuôi từ màng cứng hay màng nhện
chứ không phải màng mềm, hệ thống dẫn lưu vào các xoang màng cứng, tĩnh
mạch vỏ não hay cả hai, hay phối hợp gây tắc, tái thông xoang tĩnh mạch.
Giới không phân biệt nam nữ, biểu hiện lâm sàng tuổi hay gặp là 40-60.
Vị trí hay gặp là vùng dưới lều (xoang ngang và xoang Sigma hay gặp
nhất). Các vị trí khác: xoang hang, nền sọ, lều tiểu não.
1.2.2. Dị dạng mao mạch.
Tập hợp của ổ hay chùm mao mạch giãn có thành bất thường (thiếu các
cơ trơn và sợi chun), nhu mô não bình thường. Có thể có các chất của máu
thoái hóa của các lần chảy máu trước. Sự phình to của các mao mạch khiến


chúng bị tách rời về giải phẫu bệnh, số lượng mao mạch thường không tăng
lên, kích thước thường nhỏ (đường kính<0,2cm)
Hay gặp vào hàng thứ hai trong các dị dạng mạch máu não khi mổ xác,
thường hay gặp có nhiều ổ tổn thương, có thể gặp ở bất cứ nơi nào trong não,
tuy nhiên hay gặp hơn ở cầu não và tủy.
1.2.3.

Dị dạng tĩnh mạch kiểu xoang.

Chiếm khoảng 15% dị dạng mạch não khi mổ xác, chiếm khoảng 0,50,7% dân số mỹ. Hay gặp ở trên lều chiếm 80%, khoảng 1/3 trường hợp có
nhiều tổn thương, đôi khi ở màng cứng và xoang tĩnh mạch.
Nguyên nhân gây ra dị dạng tĩnh mạch dạng hang vẫn chưa rõ ràng. Một
vài giải thuyết có liên quan đến những dị dạng tĩnh mạch dạng hang được bắt
nguồn từ cùng quá trình tác nhân gây bệnh giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch
phát triển bất thường.
Dị dạng tĩnh mạch dạng hang có hình dạng giống quả dâu, và kích thước
cũng đa dạng, kích thước trung bình thường là 1 – 2cm. Những mạch máu có

trong thương tổn dạng hang, thành mỏng, giãn nở và chỉ có một lớp nội mạc.
Thành bao mạch máu thiếu những đặc điểm cấu trúc, như là chất chun
(elastin) hoặc là cơ trơn.
1.2.4. Dị dạng tĩnh mạch.
Gặp trong 3% mổ xác ở các nước phát triển, thường đơn độc không biểu
hiện lâm sàng, ở bất kì tuổi nào, nam nhiều hơn nữ. 65% ở trên lều hay gần
sừng trán, 35% dưới lều.
Nguyên nhân dẫn đến dị dạng tĩnh mạch chưa được hiểu một cách đầy
đủ,
nhưng có thể chúng hình thành ở giai đoạn cuối trong sự phát triển của thai
nhi. Việc xảy ra dị dạng tĩnh mạch thể hiện sự bất thường trên phương diện
giải phẫu nhưng lại bình thường trên phương diện sinh lý học của các dòng
chảy tĩnh mạch đối với phần có liên quan của não.