đặc điểm hình ảnh và vai trò của các xung trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt trên máy cộng hưởng từ 1 5 tesla

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐOÀN CÔNG THỊNH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CÁC XUNG
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN
MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
CỬ NHÂN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐOÀN CÔNG THỊNH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ CỦA CÁC XUNG
TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN
MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

CỬ NHÂN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.TRẦN VĂN VIỆT

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong khóa luận này hoàn
toàn có thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu
khoa học nào khác.
Hải Dương, ngày tháng năm 2015
Thực hiện khóa luận

Đoàn Công Thịnh


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Khoa chẩn
đoán hình ảnh trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương, Khoa chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi học tập và
hoàn thành bài khóa luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Trần Văn Việt - Trưởng
khoa Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương. Người
thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới CN. Nguyễn Đình Kỳ - Giảng
viên khoa Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương Người thầy đặt nền móng và dắt tôi những bước đi đầu tiên trong chuyên
ngành Kỹ thuật hình ảnh - Người cha, người không sinh ra tôi nhưng chỉ bảo,

dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình hoàn thành
khóa luận như chính con của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Nguyễn Văn Thắng - phó trưởng
khoa Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương. Trong
suốt quá trình thực hiện đề tài thầy là người tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho
tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu của thầy. Cho tôi nhiều lời khuyên
bổ ích khi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, cán bộ khoa Chẩn đoán hình
ảnh Trường Đại Học Kỹ Thuật Y Tế Hải Dương đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều
kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện khóa
luận tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, cô chú, anh chị KTV, điều
dưỡng viên khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện để
tôi học tập, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành khóa


luận này. Xin gửi lời biết ơn và kính trọng tới CN. Nguyễn Tuấn Dũng,
CN. Nguyễn Văn Hòa, những người anh gương mẫu để các em noi theo.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng Thông qua đề
cương, đã đưa những ý kiên quý báu, hữu ích cho bài khóa luận này.
Tôi xin ghi nhớ công lao nuôi dưỡng và dạy dỗ của bố mẹ, sự động viên
chia sẻ tận tình của các anh, chị, em trong gia đình trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành khóa luận.
Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận không tránh khỏi những
sai sót và hạn chế do vậy tôi rất mong nhận được sự góp ý và nhận xét của các
thầy cô và các bạn.
Hải Dương, tháng 6 năm
2015
Tác giả khóa luận

Đoàn Công Thịnh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADC

Apparent Diffusion Coefficient - Hệ số khuếch tán biểu kiến

BN

Bệnh nhân

BPH

Benign Prostatic Hyperplasia - Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

COR

Mặt phẳng coronal

DWI

Diffusion Weight Imaging - Chuỗi xung khuếch tán

GPB

Giải phẫu bệnh

PSA

Prostate Specific Antigen - Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

SAG

Mặt phẳng sagital

TTL

Tuyến tiền liệt

UT

Ung thư

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới ...................................... 3

1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt ............................................................................. 4
1.2.1. Vị trí, liên quan và hình thể ngoài ........................................................... 4
1.2.2. Hình thể trong ......................................................................................... 5
1.2.3. Vỏ bao TTL ............................................................................................. 6
1.2.4. Mạch máu và bạch huyết......................................................................... 7
1.3. Ung thư tuyến tiền liệt................................................................................ 8
1.3.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.............................................................. 8
1.3.2. Dịch tễ học UTTTL ................................................................................. 9
1.3.3. Phân loại ung thư tuyến tiền liệt theo giai đoạn ................................... 10
1.3.4. Các phương pháp chẩn đoán UTTTL ................................................... 11
1.4. Cộng hưởng từ ung thư tuyến tiền liệt ..................................................... 14
1.4.1. Các chuỗi xung và nguyên lý chuỗi xung chụp cộng hưởng từ TTL ... 14
1.4.2. Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến tiền liệt bình thường ............................ 16
1.4.3. Phân loại theo PI – RADS: Cấu trúc của ung thư tuyến tiền liệt trên
cộng hưởng từ ................................................................................................. 18
1.4.4. Vai trò của các xung CHT trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt .... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................. 22
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 22
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................... 22


2.3.4. Biện pháp hạn chế sai số: ...................................................................... 23
2.3.5. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 23
2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu: . .................................................................. 23
2.3.7. Phương tiện và kỹ thuật chụp CHT....................................................... 23
2.3.8. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 31
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 31
3.2. Một số đặc điểm hình ảnh UTTTL trên cộng hưởng từ........................... 32
3.3. Vai trò của các xung CHT trong chẩn đoán UTTTL ............................... 36
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 38
4.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................................ 38
4.2. Đặc điểm hình ảnh UTTTL trên cộng hưởng từ. ..................................... 39
4.2.1. Đặc điểm bờ của TTL với các cấu trúc lân cận .................................... 39
4.2.2. Vị trí của khối ung thư tuyến tiền liệt ................................................... 40
khối ở vùng trung tâm và vùng ngoại vi bên phải. .......................................... 40
4.2.3. Khối lượng TTL trên phim cộng hưởng từ ........................................... 41
4.2.4. Hình thể của khối ung thư tuyến tiền liệt .............................................. 42
4.2.5. Đặc điểm dấu hiệu xâm lấn, di căn các tạng lân cận ............................ 43
4.2.6. Dấu hiệu di căn hạch. ............................................................................ 45
4.2.7. Đặc điểm tín hiệu của UTTTL trên các chuỗi xung ............................. 45
4.3. Vai trò của các xung CHT trong chẩn đoán UTTTL ............................... 48
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 51
PHỤ LỤC .............................................................................................................


DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
Bảng 2.1. Thông số cơ bản của các xung chụp CHT trước tiêm ..................... 27
Bảng 2.2. Thông số chụp của chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc trên 3 hướng. 29
Bảng 3.1. Đặc điểm bờ tuyến tiền liệt với cấu trúc lân cận trên phim CHT ... 32
Bảng 3.2. Vị trí khối ung thư tuyến tiền liệt trên hình ảnh cộng hưởng từ...... 32
Bảng 3.3. Khối lượng tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ ................................ 33
Bảng 3.4. Hình thể của khối UTTTL trên phim chụp CHT............................. 33
Bảng 3.5. Dấu hiệu xâm lấn của UTTTL tới các tạng lân cận trên phim CHT34
Bảng 3.6. Dấu hiệu di căn hạch của UTTTL trên phim cộng hưởng từ .......... 34

Bảng 3.7. Đặc điểm tín hiệu của UTTTL trước tiêm trên các chuỗi xungT2W,
T1W, Diffusion ................................................................................................ 35
Bảng 3.8. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm trên xung T1W sau
tiêm ................................................................................................................... 35
Bảng 3.9. Đối chiếu chẩn đoán UTTTL trên CHT và GPB............................. 36
Bảng 3.10. Khả năng phát hiện UTTTL trên xung T2W so với GPB ............. 36
Bảng 3.11. Khả năng phát hiện UTTTL trên xung T1W so với GPB ............. 36
Bảng 3.12. Khả năng phát hiện UTTTL trên xung Diffusion so với GPB ...... 37
Bảng 3.13. Khả năng phát hiện UTTTL trên xung T1W tiêm thuốc so với
GPB .................................................................................................................. 37
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân UTTTL theo nhóm tuổi ............................... 31


DANH MỤC HÌNH MINH HỌA
Hình 1.1. Liên quan của TTL với các cơ quan xung quanh . ............................ 5
Hình 1.2. Mô hình giải phẫu hình thể trong TTL trên mặt phẳng axial. ........... 6
Hình 1.3. Mô hình giải phẫu hình thể trong TTL trên mặt phẳng sagital . ........ 7
Hình 1.4. Hình ảnh CHT tuyến tiền liệt bình thường .................................... 17
Hình 1.5. Giải phẫu TTL trên mặt phẳng axial trên T2W . ............................. 17
Hình 1.6: A. Mặt phẳng sagital B. Mặt phẳng coronal .................................. 18
Hình 1.7. Phân loại PI - RADS trên T2 W: Phần ngoại vi tuyến .................... 18
Hình 1.8. Phân loại PI - RADS trên T2W: Phần trung tâm tuyến ................... 19
Hình 2.1: Máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla Philips tại bệnh viện Bạch Mai . ..... 23
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và tia trung tâm .................................................. 25
Hình 2.3. Ảnh định hướng cộng hưởng từ tuyến tiền liệt ................................ 25
Hình 2.4: Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial........................................... 26
Hình 2.5: Định vị trường cắt cho mặt phẳng coronal ...................................... 26
Hình 2.6: Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital ........................................ 27
Hình 2.7. Hình ảnh minh họa cho từng chuỗi xung trước tiêm ....................... 28
Hình 2.8. Hình ảnh minh họa cho xung T1W sau tiêm ................................... 29

Hình 4.1. Hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt bờ không rõ. ................................. 39
Hình 4.2. BN Phạm Văn Kh 68 tuổi ................................................................ 40
Hình 4.3. BN Đặng Hữu N 94 tuổi, khối UT vùng ngoại vi thùy trái TTL ..... 41
Hình 4.4. BN Nguyễn Nguyên Q 75 tuổi, khối lớn lan tỏa toàn bộ TTL ........ 41
Hình 4.5. Một số hình thể của TTL ở những BN UTTTL ............................... 42
Hình 4.6. Ung thư TTL xâm lấn bàng quang, túi tinh ..................................... 44
Hình 4.7. Ung thư TTL xâm lấn trực tràng, di căn xương chậu ...................... 44
Hình 4.8. BN Phạm Văn Kh 68 tuổi ................................................................ 45
Hình 4.9. Hình ảnh tín hiệu khối UTTTL trên T2W ....................................... 46
Hình 4.10. Hình ảnh tín hiệu UTTTL trên DWI và T1W ................................ 47
Hình 4.11. Đặc điểm ngấm thuốc của khối UTTTL trên xung T1W sau tiêm 47
Hình 4.12. Bệnh nhân Đặng Hữu N, 94 tuổi.................................................... 49


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một loại ung thư (UT) khá phổ biến và
có xu hướng ngày càng gia tăng. Mặc dù tỷ lệ tử vong của bệnh từng bước được
cải thiện nhờ các tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị nhưng UTTTL vẫn là
nguyên nhân gây tử vong thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở nam giới [17]. Ước
tính tại Mỹ năm 1998 số trường hợp mới mắc UTTTL được chẩn đoán là 184000
nam giới, trong đó có trên 34000 trường hợp tử vong [13]. Ở Việt Nam, theo ghi
nhận của Cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới (IARC) ước tính mỗi năm trên cả
nước có 1275 trường hợp mới mắc và 872 trường hợp tử vong [1]. Tuy tỷ lệ
UTTTL ở nước ta thấp hơn nhiều so với các nước phát triển, nhưng hiện nay cùng
với sự phát triển của nền kinh tế, xã hội thì tỷ lệ UTTTL ở Việt Nam cũng đang có
chiều hướng gia tăng, ở giai đoạn 1995 - 1996 là 1,3 - 1,5/100.000 nam giới, đến
năm 2002 tỷ lệ này đã lên tới 2,3 - 2,5/100.000 [12].
Để chẩn đoán UTTTL các bác sỹ thường đánh giá bằng cách kết hợp
khám lâm sàng, xét nghiệm nồng độ PSA (Prostate specific angtigen) của
huyết thanh và điểm Gleason trên sinh thiết. Tuy nhiên các phương pháp này

vẫn còn nhiều hạn chế, việc thăm khám bằng lâm sàng và sinh thiết thường
gây đau cho bệnh nhân. Áp dụng sàng lọc rộng rãi bằng PSA có thể dẫn tới
việc phát hiện và điều trị thái quá đối UTTTL đặc biệt là các khối u ở giai đoạn
rất sớm.
Trong những năm gần đây, nhờ các trang thiết bị hiện đại như máy
chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt máy chụp cộng hưởng từ (CHT) nên
việc chẩn đoán UTTTL đã được cải thiện, tạo điều kiện cho việc điều trị, theo
dõi, tiên lượng bệnh nhân tốt hơn.
Chụp CLVT cho phép đánh giá vị trí, kích thước, ảnh hưởng của xương
cạnh u nhưng CHT chẩn đoán UTTTL chính xác hơn, giúp điều trị UTTTL
triệt để hơn. Hơn nữa, CHT cho phép cắt nhiều mặt phẳng, trên nhiều chuỗi

1


xung cung cấp cho các bác sĩ những hình ảnh giải phẫu chi tiết với độ phân
giải và tương phản cao. Ngoài ra, CHT còn đánh giá và phân loại tổn thương
UT do đó giúp làm giảm tỉ lệ phải tiến hành sinh thiết cũng như giúp làm
giảm số mẫu sinh thiết của bệnh nhân do tổn thương đã được định hình từ
trước [18].
Chương trình chụp CHT TTL bao gồm các xung T2W (sagital, axial,
coronal), T1W trước tiêm, Difusion, T1W sau tiêm. Trong đó, xung T1W
trước tiêm có vai trò phát hiện chảy máu sau sinh thiết trong mô tuyến hoặc các
tổn thương di căn hạch hay xương cánh chậu. Cấu trúc giải phẫu chi tiết của
TTL, vị trí và hình thái cũng như đặc điểm của tổn thương UT sẽ được đánh
giá cụ thể trên xung T2W. Chuỗi xung DWI giúp đánh giá mức độ khuếch tán
của các phân tử nước, bất thường trên DWI phản ánh sự thay đổi về cấu trúc
và mật độ tế bào của TTL. T1W sau tiêm đánh giá sự thay đổi về tín hiệu của
tổn thương u sau tiêm thuốc đối quang từ [18].
Theo nghiên cứu của các tác giả trước đã công bố cho thấy, đối với CHT

trong UTTTL, mỗi xung đều có những thế mạnh riêng, và trên thực tế việc phối
hợp các chuỗi xung đã mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán cũng như việc xác
định giai đoạn UTTTL. Vì vậy, giúp làm đầy đủ hơn về vai trò của các chuỗi xung
CHT trong chẩn đoán UTTTL chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm
hình ảnh và vai trò của các xung trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt trên
máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ
2. Nhận xét vai trò của các xung cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung
thư tuyến tiền liệt

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
UTTTL không còn là một vấn đề mới mẻ trong y học nhưng hiện nay
đây vẫn đang là một vấn đề khó giải quyết và đang được nghiên cứu rộng rãi.
Ở Việt Nam tháng 5/2015 tại Bệnh viện Bạch Mai đã điều trị thành công hai
bệnh nhân UTTTL bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ. Đây thật sự là một
tin vui mở ra nhiều hi vọng cho các BN UTTTL, cũng như mang lại một làn
gió mới cho công tác chẩn đoán và điều trị UTTTL.
 Trên thế giới:
- Stephen J. Freedland, William B. Isaacs et.al (2005) khi nghiên cứu
đề tài “Khối lượng tuyến tiền liệt, nguy cơ và mức độ ung thư tuyến tiền liệt”
đã nêu ra mối tương quan giữa khối lượng TTL với các đặc điểm khác của
khối UT trên 1062 BN UT đã được phẫu thuật trong vòng 15 năm (1988 2003). Các tác giả chia khối lượng TTL thành các nhóm: <20g, 20 đến <40g,
40 đến <60g, từ 60 đến <80g, từ 80 đến <100g và ≥100g. Kết quả cho thấy là
UTTTL hay gặp nhất ở những BN có khối lượng TTL từ 20 đến <40g và đây
là một dấu hiệu quan trọng được dùng để đánh giá TTL trước và sau phẫu

thuật [22].
- M. Röthke, D. Blondin, H.P. Schlemmer, T. Franiel (2011) đã đưa ra
phân độ PI-RADS về cấu trúc của UTTTL trên CHT. Phân loại PI-RADS tóm
tắt chi tiết các đặc điểm về cấu trúc, tín hiệu của các tổn thương UTTTL trên
các chuỗi xung T2W, DWI, T1W sau tiêm. Theo phân loại này khoảng 75%
UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi, khối UT hầu hết là giảm tín hiệu so với
vùng tăng tín hiệu ở tổ chức tuyến ở vùng ngoại vi. Hình thể của khối UT
thường là hình khối (tròn, bầu dục, oval) đôi khi gặp những hình thể khác như
hình dải băng [19].

3


- Gillian Murphy, Masoom Haider, Sangeet Ghai, Boraiah Sreeharsha
(2013) công bố đề tài “Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư
tuyến tiền liệt”. Nghiên cứu được tiến hành trên 45 BN, thực hiện kỹ thuật
chụp CHT với các chuỗi xung khuếch (DWI), T1W có tiêm đối quang từ,
CHT phổ trên máy CHT 1.5 Tesla và 3 Tesla. Kết quả cho thấy với các kỹ
thuật hiện đại như CHT phổ việc chẩn đoán UTTTL bằng phương pháp CHT
trở nên chính xác hơn rất nhiều độ nhạy 86% và độ đặc hiệu gần 100% [18].
 Ở Việt Nam:
- Năm 2008, tại trung tâm y khoa Medic các tác giả Võ Hiếu Thành,
Nguyễn Ngọc Khôi, Phan Thanh Hải đã tiến hành nghiên cứu “Vai trò của
cộng hưởng từ tuyến tiền liệt với endorectal coil”. Kết quả nghiên cứu cho
thấy, trong số 15 BN có kết quả sinh thiết dương tính có 9 trường hợp chưa
phá vỡ vỏ, 6 trường hợp có xâm lấn các tạng xung quanh [10].
- Nguyễn Đình Minh và cộng sự (2012) khi nghiên cứu “Đặc điểm siêu
âm qua đường trực tràng của ung thư tuyến tiền liệt” đã cho thấy UTTTL hay
gặp ở những người trong độ tuổi từ 70 - 79, khối lượng TTL tăng >30g chiếm
tới 80%, 76% bờ TTL không rõ, 58.7% UT có xâm lấn túi tinh, 20% xâm lấn

bàng quang [6].
- Hồ Đức Thưởng (2012) khi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mô bệnh
học và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn miễn dịch trên các mảnh sinh thiết ung thư
biểu mô tuyến tiền liệt” đã rút ra kết luận: tuổi BN dao động rộng từ 49-87
tuổi, tuổi trung bình là 72,2 tuổi, độ tuổi thường gặp nhất từ 70 -79 tuổi, nồng
độ PSA trong huyết thanh rất cao, nồng độ trung bình là 97,1ng/ml, 53 trường
hợp có xâm lấn cơ quan lân cận chiếm tỉ lệ 76,81% [12].
1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt
1.2.1. Vị trí, liên quan và hình thể ngoài
TTL nằm trên hoành chậu hông, sau xương mu, trước trực tràng, dưới
bàng quang và bọc quanh niệu đạo sau.

4


TTL có hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, mặt sau và hai mặt dưới bên
(dưới bên phải và dưới bên trái). Kích thước ngang của phần đáy là 4cm, kích
thước dọc là 3cm và kích thước trước sau khoảng 2cm. Trọng lượng TTL của
người trẻ vào khoảng 15 - 25g, ở người già tuyến có thể to lên nhiều lần,
thường phát triển to ra ở phần sau gây bí tiểu [12].
Bàng quang
Niệu đạo
Trựctràng
tràng
Trực

Tuyến tiền liệt

Hình 1.1. Liên quan của TTL với các cơ quan xung quanh [12].
1.2.2. Hình thể trong

Dựa theo mô tả của Gil-Vernet. Mc. Neal TTL được chia thành 5 vùng:
Vùng chuyển tiếp: nằm khu trú quanh đoạn gần của niệu đạo TTL và
chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường. Vùng chuyển tiếp gồm hai thuỳ nhỏ
nằm hai bên của niệu đạo. Khoảng 15 - 20% UTTTL phát triển tại vùng này.
Vùng trung tâm: chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường và nằm
ở phần đáy lộn ngược của TTL. Mô của vùng trung tâm bao quanh các ống
phóng tinh kéo dài từ đáy tuyến tới phần đỉnh của ụ núi. Khoảng 10% UTTTL
xuất hiện tại vùng trung tâm.
Vùng ngoại vi: chiếm phần lớn (khoảng 70%) thể tích TTL bình
thường. Vùng này bao bọc quanh cả vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp tại
phần đáy tuyến và phần TTL quanh niệu đạo xa. Phần lớn (70 - 75%) UTTTL

5


xuất hiện ở vùng ngoại vi và đây cũng là vùng phổ biến cho tổn thương tân
sản nội biểu mô TTL.
Vùng tuyến quanh niệu đạo: chiếm xấp xỉ 1% tổ chức tuyến nằm
xung quanh niệu đạo tuyến tiền liệt ở đoạn trung tâm.
Vùng xơ, cơ: nằm ở phía trước tuyến tiền liệt, không có tổ chức tuyến [5].
1.2.3. Vỏ bao TTL
Vỏ bao TTL không phải là một bao thực sự mà nó được hình thành do
sự dày lên của mô đệm xơ cơ vùng ngoại vi. Những nang tuyến tận cùng của
vùng trung tâm và vùng ngoại vi có thể ra đến lớp vỏ bao này, trong khi các
nang tuyến của vùng chuyển tiếp lại nằm vùi trong mô đệm xơ cơ phía trước.
Đôi khi các nốt quá sản ở vùng chuyển tiếp đè ấn sang vùng ngoại vi và có
thể vươn tới lớp vỏ tuyến. Tại vùng đỉnh tuyến, gần như không thấy lớp vỏ
tuyến. Lớp vỏ TTL là một mốc quan trọng để đánh giá khả năng lan rộng ra
ngoài tuyến của mô UT [12].

Hình 1.2. Mô hình giải phẫu hình thể trong TTL trên mặt phẳng axial [16].

6


(A) (B) (C) (D) :
1.Túi tinh
2. Vùng chuyển tiếp
3. Vùng trung tâm
4. Vùng ngoại vi
5. Xơ cơ phía trước
5

Hình 1.3. Mô hình giải phẫu hình thể trong TTL trên mặt phẳng sagital [20].
1.2.4. Mạch máu và bạch huyết
Động mạch: TTL được cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới và
động mạch trực tràng giữa [12].
Tĩnh mạch: Tạo thành đám rối tĩnh mạch tiền liệt rồi đổ về tĩnh mạch
chậu trong hai bên. Đổ vào đám rối tĩnh mạch tiền liệt còn có tĩnh mạch mu
dương vật. Có một số tĩnh mạch từ đám rối tĩnh mạch tiền liệt chạy tới đám
rối tĩnh mạch nằm trước thân đốt sống và bên trong ống sống, sự tiếp nối này
giúp giải thích lý do tại sao mà một UTTTL lại dễ lan rộng vào chậu hông và
các đốt sống [3].
Bạch mạch: chủ yếu tập trung ở vùng vỏ bao và mô liên kết quanh
tuyến sau đó đổ chủ yếu vào các hạch chậu trong. Các hạch này thường là vị
trí đầu tiên của các di căn UTTTL [9].

7

1.3. Ung thư tuyến tiền liệt
Là khối u ác tính phát triển từ tế bào của TTL khối u thường phát triển
chậm và kéo dài trong nhiều năm. Trong suốt thời gian này khối u thường có
rất ít hoặc không có triệu chứng. Tuy nhiên khi UT tiến triển, UT lớn lên và
xâm lấn sang mô xung quanh (lan rộng tại chỗ). Hơn nữa, UT cũng có thể lan
xa tới các vùng khác của cơ thể như xương, phổi, gan. Triệu chứng ở những
nơi di căn đến thường kết hợp với triệu chứng của UTTTL [8].
1.3.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
Nguyên nhân gây bệnh UTTTL vẫn chưa sáng tỏ, tuy nhiên có ba yếu
tố hiện được nhiều tác giả chấp nhận:
- Hệ thống hoocmon
TTL là một tuyến bia đối với các androgen. Một số vùng của tuyến rất
nhạy cảm với hoocmon. Androgen là thủ phạm của sự phát triển UT.
- Tuổi
Người ta nhận thấy tần suất của UTTTL tăng tỷ lệ thuận với tuổi thọ.
Theo Wingo (1995) tỷ lệ UT ở nam giới tuổi 40 là 1/1000 người, nhưng ở
tuổi 40 - 59 là 1/103, tuổi 60 - 79 là 1/8 người. Tỷ lệ này có thể đến 100%
người ở tuổi 100.
- Môi trường và màu da
Người ta nhận thấy một cách rõ ràng là UTTTL có liên quan đến màu
da. Màu da ở các chủng tộc khác nhau thì tỉ lệ UTTTL khác nhau. Cùng định
cư ở Mỹ nhưng những người da đen lại mắc bệnh này cao hơn người da trắng.
Môi trường sống cũng đóng vai trò quan trọng trong việc mắc UTTTL. Người
Mỹ gốc Nhật định cư 2-3 đời ở Mỹ có tỷ lệ mắc UTTTL cao gấp 10 lần người
Nhật chính quốc.
- Yếu tố nguy cơ

8

Yếu tố di truyền: có khoảng 20% số BN UTTTL có yếu tố gia đình.
Loại này thường xuất hiện bệnh sớm ở độ tuổi 40. Do vậy cần phải chẩn đoán
sớm ở nhóm có nguy cơ này. Người ta đã nghiên cứu các gen liên quan đến
bệnh nhưng chưa xác định chính xác.
Chế độ ăn giàu chất béo động vật ở các dân tộc như Bắc Mỹ, Thụy
Điển, Bắc Âu có tỉ lệ mắc UTTTL cao.
Các yếu tố: hoạt động tình dục, hút thuốc lá, thắt ống dẫn tinh, đời sống
đô thị, nhiễm độc hóa chất, nhiễm xạ, nhiễm virus, u phì đại TTL cũng được
đề cập là yếu tố thuận lợi, song chưa có kết luận nào có giá trị thuyết phục
[5].
1.3.2. Dịch tễ học UTTTL
1.3.2.1. Tần suất xuất hiện bệnh
Vùng có tần suất UTTTL cao là: Mỹ, Tây Âu, Canada, Úc.
Vùng trung gian: châu Phi, châu Mỹ La Tinh, Trung Đông.
Vùng có tần suất thấp: châu Á [5].
1.3.2.2. Tình hình mắc và tử vong.
- Trên thế giới:
Tại Mỹ năm 1983 - 1984, tỷ lệ mắc UTTTL là 75.3/100.000 nam giới
và tỷ lệ chết là 22,7/100.000 nam giới, năm 1991 có 122.000 trường hợp mới
mắc UTTTL được chẩn đoán [8]. Và đến năm 1998 số trường hợp mới bị
UTTTL được chẩn đoán là 184000 nam giới, trong đó có trên 34000 trường
hợp tử vong [13].
Tại Anh: Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, UTTTL đứng thứ 2
sau UT phổi, tỷ lệ chết của UTTTL ở tuổi 50-54 là 8/1000 người và ở tuổi
75 - 79 là 406/1000 người [5].
Tại Pháp, tỷ lệ mắc năm 1995 là 97,2/100000 nam giới và tỷ lệ tử vong
là 33,8/100000. Năm 2000 các tỷ lệ tương ứng đó là 141,4/100000 và
35,1/100000.

9

Và tỷ lệ chung trên toàn thế giới lần lượt là 75,9/100000 và
15,9/100000 nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tuỳ từng quốc gia, từng
chủng tộc người [8].
- Tình hình trong nước:
Theo ghi nhận của Cơ quan ngiên cứu ung thư thế giới (IARC) ước tính
mỗi năm trên cả nước có 1.275 trường hợp mắc mới và 872 trường hợp tử
vong [1].
Tuy tỷ lệ UTTTL ở nước ta thấp hơn nhiều so với các nước phát triển,
nhưng hiện nay nó đang có chiều hướng gia tăng, ở giai đoạn 1995 - 1996 là
1,3 - 1,5/100.000 nam giới, nhưng đến giai đoạn 2002, tỷ lệ này là
2,3 - 2,5/100.000 [12].
1.3.3. Phân loại ung thư tuyến tiền liệt theo giai đoạn (2010)
T - U nguyên phát
Tx - U nguyên phát không thể đánh giá
T0 - Không có bằng chứng của u nguyên phát
T1 - Về mặt lâm sàng u không thể sờ được cũng như không nhìn thấy
qua hình ảnh
T2 - U còn trong tuyến tiền liệt
T3 - U xâm lấn khỏi vỏ bao tuyến tiền liệt
T3a - U xâm lấn ngoài vỏ bao (một bên hay 2 bên)
T3b - U xâm lấn túi tinh
T4 - U dính hoặc xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh hơn là túi tinh:
bàng quang, cơ nâng hậu môn hoặc thành chậu
N - Hạch vùng
Nx - Không đánh giá được hạch vùng
N0 - Không có di căn hạch vùng
N1 - Có di căn hạch vùng
M - Di căn xa

10


Mx - Không đánh giá được di căn xa
M0 - Không có di căn xa
M1 - Có di căn xa [1].
1.3.4. Các phương pháp chẩn đoán UTTTL
1.3.4.1. Lâm sàng
Do UTTTL phát triển chậm, BN chỉ đến khám khi đã có triệu chứng lâm
sàng ở giai đoạn muộn:
- Đau vùng bẹn, vùng chậu, khớp háng và cột sống
- Phù nề hai chi dưới
- Vô niệu, suy thận
- Bệnh nhân có thể bí đái và những đợt nhiễm khuẩn niệu kèm theo đái đục.
- Rối loạn tiểu tiện: đái rắt, đái khó, đái tăng dần ban đêm, đái ra máu [5].
1.3.4.2. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm
- Xét nghiệm PSA huyết thanh
PSA (Prostate Specific Antigen) là một Enzyme glucoprotein chỉ sản
xuất từ biểu mô TTL nên nó được coi là kháng nguyên đặc hiệu của TTL.
Bình thường nồng độ PSA huyết thanh <4ng/ml.
Trong UTTTL nồng độ PSA thường tăng cao và tỷ lệ với khối ung thư nhưng
nó không chỉ đặc hiệu riêng với UTTTL. Nồng độ PSA tăng cũng gặp trong
các trường hợp quá sản lành tính TTL (BPH), viêm tuyến tiền liệt mạn tính,
cũng như các tác động đên TTL (đặt sonde niệu đạo, soi bàng quang, chọc
sinh thiết, thăm trực tràng...). Tuy vậy PSA tăng do những nguyên nhân này
thường ở mức độ thấp.
Khi nồng độ PSA
+ Từ 4-10ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 21%

+ PSA >10ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 60%
+ PSA >20ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 90% [12].

11


- Điểm Gleason trên Sinh thiết
Cách xếp loại của Gleason là cách xếp loại rộng rãi và phân chia làm 5
cấp độ:
+ Độ 1: Hình ảnh ung thư rất biệt hóa, trong đó các tuyến giống nhau,
đều đặn, có ranh giới rất rõ.
+ Độ 2: Hình ảnh ung thư rất biệt hóa với các đám tuyến của u nang hình
ảnh khác nhau hơn ranh giới ít rõ ràng hơn.
+ Độ 3: Hình ảnh ung thư biệt hóa vừa, các tế bào u tập hợp thành ổ có
hình ảnh lỗ chỗ đôi khi thể nhú hoặc thể thâm nhiễm.
+ Độ 4: Hình ảnh ung thư ít biệt hóa, có hình ảnh thâm nhiễm, thường
với những tế bào u có tương bào sáng.
+ Độ 5: Hình ảnh hoàn toàn không biệt hóa hoặc thoái biệt hóa.
Từ độ 1 - 5, mỗi độ cho 2 điểm; tiên lượng tùy thuộc vào số điểm thu
được và mức độ trầm trọng tăng lên với số điểm; tiên lượng thuận lợi với số
điểm thấp từ 2 - 4, không thuận lợi đối với số điểm cao từ 8 - 10 [8].
 Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang [12]:
Trên phim X quang quy ước cho phép phát hiện một số dấu hiệu
của di căn UTTTL vào xương, có thể thấy các hình ảnh đậm đặc hay phá hủy
xương đặc biệt ở xương cột sống, xương chậu.
- Siêu âm:
Có thể siêu âm qua thành bụng hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng.
Siêu âm với đầu dò qua trực tràng: ngoài việc đánh giá chính xác vị trí, bản
chất u, còn có thể kết hợp làm sinh thiết để chẩn đoán tế bào một cách chính

xác [5].
Hình ảnh siêu âm của UTTTL rất thay đổi nhưng trong 70% các trường
hợp biểu hiện là hình giảm âm, có ranh giới và có thể có vôi hóa hay nang.

12


Tất cả các cấu trúc bất thường hay thay đổi bất thường về hình thái của
tuyến cũng có thể gợi ý có tổn thương ác tính.
Trên siêu âm Doppler màu đặc biệt là Doppler năng lượng theo đường
qua trực tràng ta có thể nghiên cứu được tưới máu của TTL, nhất là tưới máu
tại nốt UT. Tổn thương nốt ác tính của TTL có hiện tượng tăng sinh mạch hơn
so với nhu mô lành [11].
- Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính (CLVT) đánh giá được sự xâm lấn của khối ung thư
sang các cơ quan lân cận chưa cũng như đánh giá các đặc điểm tỉ trọng của
khối UT.
Trên phim chụp CLVT hình ảnh UTTTL: trước tiêm cho thấy
+ Thay đổi hình thái tuyến mất cân đối giữa các vùng, bờ không đều,
xâm lấn tổ chức xung quanh làm cho lớp mỡ mỏng lại, nham nhở.
+ Nếu có xâm lấn vào túi tinh sẽ thấy túi tinh dãn ra, không cân xứng.
+ Nếu xâm lấn cổ bàng quang sẽ làm cho thành cổ bàng quang nham nhở,
không đều. Nếu xâm lấn trực tràng sẽ thấy hình nhiễm cứng của trực tràng.
Sau tiêm: U bắt thuốc mạnh dễ phân biệt với tổ chức lành.
Tuy nhiên, sự đánh giá phần mềm của CLVT không nhạy bằng CHT [14].
- Cộng hưởng từ
CHT TTL đã trở thành một phương pháp phổ biến trong phát hiện UT
TTL. Ở Đức nó được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân có sinh thiết âm
tính thời kỳ đầu hoặc xét nghiệm PSA bất thường hoặc tăng cao. Phương
pháp được lựa chọn là CHT với nhiều chuỗi xung T2W, T1W trước tiêm,

DWI, T1W sau tiêm [19]. Việc xác định giai đoạn khu trú cần dựa trên phim
CHT. Trong trường hợp di căn xương nếu các phương pháp khác không rõ
ràng nên thực hiện CHT toàn thân [1].
Chuỗi xung T2W cho thấy cấu trúc giải phẫu chi tiết, vị trí và hình thái
của TTL cũng như đặc điểm của tổn thương UT. Trên chuỗi xung này tổn

13


thương UT biểu hiện bằng những vùng giảm tín hiệu nằm bên trong vùng
tăng tín hiệu của khu vực ngoại vi TTL. Tuy nhiên, tổn thương giảm tỉ trọng
còn gặp trong tổn thương viêm và dễ dẫn tới dương tính giả.
T1W trước tiêm có vai trò phát hiện chảy máu sau sinh thiết trong mô
tuyến hoặc các tổn thương di căn hạch hay xương cánh chậu.
Chuỗi xung DWI giúp đánh giá mức độ khuếch tán của các phân tử
nước, bất thường trên DWI phản ánh sự thay đổi về cấu trúc và mật độ tế bào
của TTL. Nhìn chung, tổn thương UTTTL thường có hạn chế khuếch tán
(ADC thấp).
T1W sau tiêm đánh giá sự thay đổi về tín hiệu của tổn thương u. Thuốc
đối quang từ được sử dụng là thuốc đối quang ngoại bào, được tiêm trực tiếp
vào tĩnh mạch và đi từ lòng mạch ra khoảng gian bào. Trên T1W, thuốc đối
quang làm tăng thời gian thư duỗi của máu cũng như các phân tử nước trong
khoảng gian bào, vì vậy làm biến đổi tín hiệu của mô. UTTTL thường có tăng
sinh mạch do đó ngấm thuốc đối quang mạnh ở thì động mạch sớm [18].
1.4. Cộng hưởng từ ung thư tuyến tiền liệt
1.4.1. Các chuỗi xung và nguyên lý chuỗi xung chụp cộng hưởng từ TTL
Các chuỗi xung chụp CHT TTL tại bệnh viện Bạch Mai: T2W, T1W
trước tiêm, DWI, T1W sau tiêm (T2W và T1W sau tiêm cắt ở cả 3 mặt phẳng
axial, coronal và sagital).
Nguyên lý chuỗi xung [4]

- Thời gian TR (Repetition time): Là khoảng thời gian giữa hai lần phát
xung kích thích. Thời gian TR có liên quan mật thiết với thời gian T1 của các
mô khác nhau. Để có tín hiệu CHT mạnh nhất TR phải lớn hơn hoặc bằng
thời gian T1, ngược lai tín hiệu sẽ yếu. TR

1000ms được xem là ngắn.

- Thời gian TE (echo time): là khoảng thời gian nhất định từ lúc tắt xung
kích thích đến lúc đo tín hiệu. Thời gian TE có liên quan mật thiết với thời gian

14


T2 của các mô. Để có tín hiệu CHT mạnh nhất TE phải khá nhỏ so với thời
gian T2, TE

30ms được xem là ngắn và TE

80ms được xem là dài.

- T1W (T1 Weight Imaging)
Thời gian T1: còn gọi là thời gian thư duỗi dọc. Thời gian T1 có giá trị từ
khoảng 100ms - 3000ms. Trong một từ trường nhất định thời gian T1 của các
mô có giá trị khác nhau. Mô mỡ có thời gian T1 ngắn nhất (200ms - 250ms),
nước tự do càng nhiều thì thời gian T1 càng dài (lớn hơn 2000ms). Trên hình
CHT các mô có thời gian T1 khác nhau sẽ tạo mức độ trắng đen tương phản.
Trên hình trọng T1 (T1W) sự khác biệt giữa các mô được tạo nên khi
chúng ta chọn thời gian TR và TE sao cho các mô có thời gian T1 khác nhau
càng nhiều để tín hiệu có cương độ khác nhau càng lớn. Do đó mà ta chọn TR
ngắn (600ms) và TE ngắn (20ms). Mô nào có T1 ngắn sẽ có tín hiệu mạnh

(trắng) và mô nào có T1 dài sẽ có tín hiệu yếu (đen). Cụ thể mỡ sẽ có màu
trắng nhất, các mô mềm có màu xám hơn và các loại dịch có màu đen.
- T2W (T2 Weight Imaging)
Thời gian T2: còn gọi là thời gian thư duỗi ngang. Thời gian T2 ngắn
hơn nhiều so với T1, thường thay đổi từ khoảng 40ms – 200ms, sự khác biệt
các mô cũng tương tự T1 nhưng ngược lại, trên hình trọng T2 ta chọn thời
gian TR dài và TE dài. Mô có T2 dài sẽ cho tín hiệu mạnh (màu trắng) và mô
có T2 ngắn sẽ có tín hiệu yếu (đen). Đây là yếu tố phân biệt giữa hình T1W
và hình T2W
Trên hình trọng T2 (T2W): Trong cơ thể, gan có thời gian T2 ngắn nhất
(40ms), mỡ (80ms) và dịch não tủy có thời gian T2 dài nhất (160ms).
- Chuỗi xung T2_SPAIR: Là chuỗi xung làm mất tín hiệu của mô mỡ, do
vậy thời gian đảo ngược TI được chọn khá ngắn gần với thời gian T1 của mô mỡ.
- DWI (Diffusion Weight Imaging): chuỗi xung khuếch tán
Người ta dựa vào chuyển động của phân tử nước khi đặt trong một từ
trường, gọi là chuyển động Brown theo mọi hướng. Hệ số khuếch tán

15