Khảo sát nồng độ HS TROPONIN i ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện19 – 8 bộ công an từ 82015 đến 52016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐÀO THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HS - TROPONIN I
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN TỪ 8/2015 ĐẾN 5/2016

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

ĐÀO THỊ HUYỀN

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HS - TROPONIN I
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI
BỆNH VIỆN 19 - 8 BỘ CÔNG AN TỪ 8/2015 ĐẾN 5/2016

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. ĐINH THỊ DIỆU HẰNG

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khoá luận này, em xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.
Đinh Thị Diệu Hằng đã tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình viết báo
cáo tốt nghiệp.
Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô khoa Xét nghiệm, Trường Đại
học Kỹ thuật Y tế Hải dương đã truyền đạt những kiến thức, kỹ năng vô cùng
quý giá cho chúng em trong suốt 4 năm vừa qua. Với vốn kiến thức được tiếp
thu trong quá trình học không chỉ là nền tảng cho quá trình nghiên cứu khoá
luận mà còn là hành trang quý báu để chúng em bước vào đời một cách vững
chắc và tự tin.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Tim Mạch, khoa Hoá sinh,
phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an đã tạo điều kiện và
cơ hội để em tiếp xúc và thực hiện đề tài này.
Con xin cảm ơn bố mẹ, cảm ơn các cô chú, anh chị và bạn bè, những
người đã dạy bảo, giúp đỡ con trong suốt thời gian qua.
Cuối cùng, xin gửi tới thầy cô, gia đình và bạn bè những lời chúc tốt
đẹp nhất.
Hải Dương, ngày 12 tháng 7 năm 2016
Sinh viên

Đào Thị Huyền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự
hướng dẫn của TS. Đinh Thị Diệu Hằng. Các nội dung nghiên cứu, kết quả
trong đề tài này là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình
thức nào trước đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân
tích, nhận xét, đánh giá được thu thập từ các nguồn khác có ghi rõ trong phần
tài liệu tham khảo.
Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số
liệu của các tác giả, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn.
Hải Dương, ngày 12 tháng 7 năm 2016
Sinh viên

Đào Thị Huyền


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ALT

: Alanin aminotransferase

AST

: Aspartat aminotransferase

BN

: Bệnh nhân

CK-MB

: Creatine kinase

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

ĐMV

: Động mạch vành

ECG

: Electrocardiogram

HDL

: High density lipoprotein

hs- TnI

: High sensitive - Troponin I

LDH

: Lactat dehydrogenase

LDL

: Low density lipoprotein

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

TnI

: Troponin I

TnT

: Troponin T

XN

: Xét nghiệm

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Bệnh nhồi máu cơ tim cấp...................................................................4
1.1.1. Lịch sử..............................................................................................4
1.1.2. Định nghĩa........................................................................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................4
1.1.4. Giải phẫu bệnh NMCT.....................................................................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................7
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................8

1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT cấp...................................10
1.1.8. Điều trị ...........................................................................................10
1.1.9. Tình hình mắc nhồi máu cơ tim cấp:..............................................11
1.2. Troponin I..........................................................................................13
1.2.1. Nguồn gốc, cấu tạo.........................................................................13
1.2.2. Mục đích và chỉ định xét nghiệm...................................................13
1.2.3. Giá trị xét nghiệm hs - Troponin I trong NMCT cấp.....................14
1.3. CK, CK - MB, AST, ALT..................................................................15
1.3.1. Nguồn gốc, cấu tạo.........................................................................15
1.3.2. Mục đích và chỉ định xét nghiệm...................................................15
1.3.3. Giá trị của xét nghiệm CK, CK-MB, AST, ALT ...........................15
1.4. Các nghiên cứu liên quan..................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:.......................................................................18


2.2.2. Cỡ mẫu, chọn mẫu..........................................................................18
2.2.3. Các biến và chỉ số nghiên cứu........................................................19
2.2.4. Các kỹ thuật thu thập thông tin:.....................................................21
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu......................................................................25
2.2.6. Thời gian nghiên cứu......................................................................26
2.2.7. Xử lý số liệu...................................................................................26
2.2.8. Các sai số thường gặp và biện pháp hạn chế sai số........................26
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................28
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................28

3.1.1. Giới................................................................................................28
3.1.2. Tuổi.................................................................................................28
3.1.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện
19 - 8 Bộ Công an............................................................................................30
3.2. Nồng độ hs - TnI ở bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện.................31
3.2.1. Phân bố nồng độ hs - TnI...............................................................31
3.2.2. Nồng độ hs - TnI theo giới.............................................................32
3.2.3. Nồng độ hs - TnI theo nhóm tuổi...................................................32
3.3. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnI và các men CK, CK - MB, AST,
ALT ở bệnh nhân NMCT cấp...........................................................................33
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................38
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................38
4.1.1. Giới.................................................................................................38
4.1.2. Tuổi.................................................................................................38
4.1.3. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện
19 - 8................................................................................................................39
4.2. Nồng độ hs - TnI ở bệnh nhân NMCT cấp lúc nhập viện.................40


4.3. So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnI và các men CK, CK- MB, AST,
ALT ở bệnh nhân NMCT cấp...........................................................................41
4.3.1. Giá trị hs- TnI và các men CK, CK-MB, AST, ALT ở bệnh nhân
NMCT cấp........................................................................................................41
4.3.2. Mối tương quan giữa hs- TnI và các men CK, CK- MB, AST, ALT. 41
KẾT LUẬN......................................................................................................43
KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................45
PHỤ LỤC.............................................................................................................

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến và chỉ số nghiên cứu.........................................................19
Bảng 3.1. Phân bố tuổi trong nghiên cứu.........................................................28
Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo các nhóm tuổi..............................................29
Bảng 3.3. Phân bố nồng độ hs - TnI ở nam.....................................................31
Bảng 3.4. Phân bố nồng độ hs - TnI ở nữ........................................................31
Bảng 3.5. Nồng độ hs- TnI theo giới...............................................................32
Bảng 3.6. Nồng độ hs - TnI theo nhóm tuổi....................................................32
Bảng 3.7. Giá trị xét nghiệm hs - Tn và các men CK, CK - MB, AST, ALT
trong chẩn đoán NMCT cấp.........................................................................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới.....................................................28
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện
19 - 8 Bộ Công an........................................................................................30
Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa hs - TnI và CK..........................................34
Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa hs- TnI và CK- MB..................................35
Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa hs- TnI và AST.........................................36
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa hs- TnI và ALT.........................................37


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1: Cấu trúc Troponin...............................................................................13
Hình 2: Máy miễn dịch Architect i2000 SR.....................................................23
Hình 3: Máy xét nghiệm hoá sinh AU 680 .....................................................24


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do

nguyên nhân thiếu máu cục bộ. NMCT là một cấp cứu nội khoa thường gặp
trên lâm sàng [4].
Bản chất của NMCT là hoại tử một vùng cơ tim liên quan với thiếu máu
cục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hoặc kề cận mảng vữa xơ bị rạn,
vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch vành
tương ứng [6].
NMCT cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở các nước
phát triển và đang có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển.
Hàng năm trên thế giới, NMCT cấp đã cướp đi sinh mạng của hàng chục triệu
người. Trên thế giới mỗi năm có 2,5 triệu người chết do NMCT. Ở Mỹ mỗi
năm có 1,5 triệu người bị NMCT trong đó có 25% tử vong trong giai đoạn
cấp tính của bệnh, tử vong thêm 5 - 10% nữa trong vòng năm đầu sau NMCT
[10]. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng
nhanh chóng. Nếu như những năm 1950, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện
nay hầu như ngày nào cũng gặp bệnh nhân NMCT cấp tại Viện Tim Mạch. Số
bệnh nhân NMCT cấp tại viện đã tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007)
trong tổng số các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú [ 23].
Hiện nay việc sử dụng các chất đánh dấu sinh học của hoại tử tế bào cơ
tim hết sức có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng ở bệnh nhân
NMCT. Do đó vấn đề này ngày càng thu hút sự quan tâm nghiên cứu của các
nhà khoa học hiện đại.
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu về vai trò của hs Troponin I ở bệnh nhân NMCT như nghiên cứu của Đào Văn Tùng và cộng
sự với đề tài “Đánh giá vai trò của Troponin I, hoạt độ enzyme CK, CK - MB
ở một số bệnh nhân NMCT cấp tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012”
[22], đề tài “Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh

1


học ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da” của

Nguyễn Anh Quân [19]. Tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an, năm 2015 có 92
trường hợp bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán là NMCT. Cùng với thăm
khám lâm sàng, điện tâm đồ và một số xét nghiệm chất đánh dấu sinh học
hoại tử tế bào cơ tim khác như CK, CK - MB, AST, ALT hiện đang được thực
hiện tại khoa Hoá Sinh bệnh viện 19 - 8 thì hs - Troponin I là xét nghiệm rất
quan trọng trong chẩn đoán sớm, theo dõi, tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, những
nghiên cứu về hs - Troponin I tại đây còn nhiều hạn chế. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát nồng độ hs - Troponin I ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ 8/2015 đến
5/2016” nhằm đánh giá nồng độ hs - Troponin I ở bệnh nhân NMCT cấp; so
sánh giá trị hs - Troponin I và một số men sinh học khác ở bệnh nhân NMCT
cấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an.

2


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả nồng độ hs - Troponin I ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại
bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ 8/2015 đến 5/2016.
2. So sánh giá trị hs - Troponin I và các men CK, CK-MB, AST, ALT ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện 19 - 8 Bộ Công an từ
8/2015 đến 5/2016.

3


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Lịch sử
Trước kia người ta cho rằng NMCT chỉ xuất hiện ở các nước phát triển,

có đời sống cao. Vì thế có những văn bản gọi NMCT là “bệnh văn minh”.
Quan niệm này đã được thay đổi từ sau thập kỷ 70 bởi lẽ ngày nay NMCT
gặp khá nhiều ở các nước đang phát triển, có đời sống không cao [16].
Tổn thương giải phẫu bệnh của động mạch vành được mô tả bởi Herrick
năm 1912, ông là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về huyết khối làm nghẽn
mạch vành tim [34]. Bệnh nhân đầu tiên bị NMCT được chẩn đoán ở nước ta
vào năm 1956 - 1959 [16].
1.1.2. Định nghĩa
NMCT là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhân
thiếu máu cục bộ. NMCT cấp là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên
lâm sàng [4].
Bản chất của NMCT là hoại tử một cùng cơ tim liên quan với thiếu
máu cục bộ kéo dài thường do huyết khối ở trên hoặc kề cận mảng vữa xơ bị
rạn, vỡ, thậm chí có mảnh đứt rời, bít tịt hoặc gần bít tịt lòng động mạch
tương ứng [6].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh [16]
- NMCT, các tài liệu thống kê công bố 90% là do bệnh vữa xơ động
mạch vành.
- 10% là do quá trình viêm ở động mạch vành, do rối loạn chuyển hoá
chủ yếu là tăng acid uric.
Mảng vữa xơ xảy ra ở 1 hoặc nhiều vị trí ở nhiều nhánh của ĐMV, là
do tăng quá trình thoái hoá thành động mạch lắng đọng mỡ, muối canxi mảng
vữa xơ nứt, vỡ kích hoạt quá trình đông máu, tạo thành cục máu đông sau 13
phút đến 2 giờ, sự biến đổi này gây ra 2 tác động:

4


Thứ nhất: Lòng động mạch bít tắc, hoặc hẹp dòng chảy làm giảm dòng
máu, khi kích thước lòng động mạch giảm trên 50% đường kính.

Thứ hai: Lắng đọng Ca++ làm giảm khả năng đàn hồi mạch vành.
Khi cơ tim thiếu máu làm giảm khả năng chuyển hoá ái khí của
glucose, tăng lactat, pyruvat ở tế bào cơ tim, làm giảm ATP creatinin phosphat
và glucogen ở tế bào cơ tim gây ra acid nội bào, rối loạn chuyển hoá, hoạt
động điện sinh lý và chức năng cơ tim:
Tình trạng toan hoá (tăng nồng độ ion H+ nội bào, gây ức chế hàng loạt
enzyme trong quá trình chuyển hoá tạo năng lượng).
Toan hoá nội bào: còn gây thương tổn màng (Sarcoplazma), làm thoát
các enzyme GOT, LDH, CPK từ tế bào cơ tim vào máu, loạn nhịp, suy tim…
Ngoài những nguyên nhân và bệnh sinh trên, còn có nhiều yếu tố tác
động xấu như:
- Yếu tố tác động bên trong
- Yếu tố tác động bên ngoài
+ Tăng nồng độ Cholesterol và Lipid toàn phần trong máu.
+ Tăng huyết áp.
+ Người hút thuốc lá.
+ Giảm hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý.
+ Béo, thiếu vitamin C, tăng acid uric máu, tăng nồng độ chất kim loại
nặng trong nước uống và một số hoá chất khác, khả năng, trạng thái từng cơ thể.
1.1.4. Giải phẫu bệnh NMCT [16]
Biến đổi vữa xơ ở 1 hay 2, 3 nhánh chủ yếu của ĐMV, ở nhiều giai đoạn:
Mảng vữa xơ, xơ hoá, mảng Canxi làm hẹp hoặc tắc ĐMV bị nứt vỡ
tạo cục tắc. Xung quanh ĐMV tắc là tổ chức hoại tử cơ tim (có khi cơ tim ở
trạng thái cứng đờ hoặc nghỉ đông).
- Hay gặp nhất là thành trước (do tắc nhánh xuống của ĐMV trái).
- Thành sau (tắc ĐMV phải).
- Thành bên ít gặp hơn (do tắc nhánh mũ ĐMV trái).
Thất trái tổn thương nặng hơn thất phải.

5

- Nhồi máu nhĩ ít gặp: hay gặp là nhĩ phải, thường phối hợp với tắc
nhánh ĐMV trái.
Thống kê:
+ Vị trí tắc ĐMV:
41% nhánh xuống, nhánh liên thất ĐMV trái.
32% ĐMV phải.
27% nhánh bờ trái.
+ Vị trí ổ hoại tử:
43% trước vách thất trái.
36% mặt hoành thất trái.
21% mặt bên thất trái.
+ Độ sâu:
66% xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc).
34% hoại tử dưới thượng tâm mạc (hoặc dưới nội tâm mạc).
+ Hình ảnh đại thể:
12 giờ đầu: chỉ nhạt màu.
12 - 24 giờ: sẫm nâu.
1 - 4 ngày: rõ bờ viền quanh ổ nhồi máu.
4 - 10 ngày: vàng và mỡ xâm nhập.
10 ngày - 6 tuần: tổ chức xơ, có mạch máu xâm nhập vào ổ nhồi máu.
+ Độ lớn ổ nhồi máu: Nhồi máu ổ nhỏ có đường kính 0,5 – 2 cm còn lại
có thể có đường kính 2,4,6,10,12 cm…có thể gây vỡ tim, phình tim, đứt trụ
cơ, cục tắc được giải phóng từ ổ hoại tử gây tắc tuần hoàn não (não, động
mạch chủ bụng, thận, chi…).
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng quan trọng nhất là đau ngực gặp trong 90 - 95% trường hợp,
chỉ có 5 - 10% bệnh nhân NMCT không có đau ngực (gọi là NMCT thể câm)
hay gặp ở những bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân tiểu đường hoặc

tăng huyết áp nhiều [16].
- Về cường độ đau: khác hẳn với các cơn đau thắt ngực thông thường,
đau như bị đè ép, bóp chặt, các cơn đau thường liên tiếp, đau như chẹn lấy

6


ngực, chẹn ngang cổ không thể nào thở được, đau vã mồ hôi, có khi phải kêu
to, cường độ đau mạnh có thể gây shock.
- Về vị trí đau: bệnh nhân thấy đau một điểm vùng ngực trái, có bệnh
nhân thấy đau sau xương ức, không ít bệnh nhân đau chỉ ở vùng trước tim,
nhưng lại có bệnh nhân đau toàn bộ vùng ngực trái lẫn phải. Có những trường
hợp NMCT nhưng không đau ngực mà đau vùng thượng vị khiến nhầm thủng
dạ dày, có những bệnh nhân đau khu trú ở vùng hố chậu phải.
- Về hướng lan: trường hợp điển hình, đau thường lan lên bả vai trái,
cánh tay, cẳng tay và các ngón của bàn tay trái nhất là ngón út, có khi đau gây
mỏi cổ, cứng hàm, tê mặt,...đây là những nét rất riêng về hướng lan dựa vào
đó người ta có thể phân biệt được các cơn đau ngực do viêm dây thần kinh
liên sườn, đau thành ngực, đau do dày dính màng phổi cũ, do hoá chất vùi lấp,
do viêm sụn sườn…
- Về thời gian đau: khác với cơn đau thắt ngực thông thường, trong
NMCT cơn đau thường kéo dài qua 15 - 30 phút. Ngừng gắng sức và dùng
Nitroglycerin ít tác dụng, nếu có tác dụng thì chỉ trong thời gian rất ngắn. Các
triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh
trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá
thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới [2, 4, 9, 6, 10, 23, 34].
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1. Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,2 mV) ở ít nhất 2

trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và Avf; V1 đến V6; D1 và Avl.
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>0,1 Mv) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo nói trên.
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng
thiếu máu cơ tim.

7


Với các bệnh nhân NMCT thành dưới cấp, nên ghi thêm các chuyển
đạo bên phải (V3R, V4R) để phát hiện NMCT thất phải [4].
1.1.6.2. Siêu âm tim
Siêu âm tim trong NMCT cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể
NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động
vùng liên quan đến vị trí nhồi máu trên siêu âm tim. Mức độ rối loạn từ giảm
vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu
âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của
NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng),
tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim…[23].
1.1.6.3. Chụp động mạch vành
Chụp ĐMV là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán NMCT [14].
Chụp ĐMV nhằm xác định số lượng ĐMV bị tổn thương, vị trí hẹp,
mức độ hẹp và tính chất tổn thương ĐMV. Tuy nhiên phương pháp này khó
tiến hành vì đòi hỏi cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, trình độ chuyên
môn cao, khó áp dụng ở các tuyến cơ sở [21].

1.1.6.4. Các chỉ số xét nghiệm huyết học
- Bạch cầu: tăng sau 6 - 8 giờ bị NMCT, bạch cầu tăng cao sau 24 - 48
giờ, có thể đạt 12 - 15 G/L, sau đó hạ dần ở ngày thứ 3 - 6 rồi trở về bình thường
[14, 16].

Tốc độ máu lắng: bắt đầu tăng cao từ ngày thứ 3, 4 rồi trở về bình thường
sau 2 - 3 tuần.
1.1.6.5. Các XN dấu ấn tim
- Troponin: Là các protein được tìm thấy trong cơ vân và cơ tim. Hiện
tại có 3 typ troponin đã biết: Troponin C, I, T. Troponin I và T là các dấu ấn

8


sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Troponin bắt đầu tăng sau
NMCT 3 - 12 giờ, đạt đỉnh sau 24 - 48 giờ và tăng tương đối dài (5 - 14
ngày). Có thể dựa vào XN Troponin để ước lượng diện tích vùng nhồi máu,
đánh giá tình trạng tái tưới máu, tái nhồi máu, cũng như tiên lượng bệnh [1, 4,
7, 10, 12, 17].
- Men creatinephosphokinase (CPK), viết gọn là creatinkinase (CK), đặc
biệt đặc hiệu hơn cho cơ tim là men đồng vị CK - MB. Bình thường CK toàn
phần từ 24 - 190 U/L ở 370C và CK - MB < 24 U/L)
CK-MB tăng lên từ giờ thứ 4 - 6, cao điểm ở 12 đến 20 giờ, về bình
thường sau 36 - 48 giờ (1,5 - 2 ngày) [6, 23].
- Men Lactatdehydrogenase (LDH) nếu khi thấy tăng nên làm thêm men
đồng vị LDH1 (LDH1/LDH2 >1 là NMCT). LDH tăng lên từ giờ thứ 12, cao
điểm ở 24 - 48 giờ, nếu về bình thường sau 10 - 14 ngày, nhất thiết làm thêm
LDH nếu bệnh nhân đến muộn, đã quá 24 giờ, nhất là quá 36 - 48 giờ [1, 6,
17, 35].
- Myoglobin: tăng rất sớm (từ giờ thứ 2), rất nhạy nhưng độ chuyên biệt
thấp, đạt đỉnh sau 7 - 8 giờ, tăng kéo dài 24 giờ [6, 17, 20].
- Các Transaminase GOT và GPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên ở
một số hoàn cảnh cụ thể thì XN các men này cũng vẫn có giá trị nhất định.
Trong NMCT thì GOT tăng nhiều hơn GPT [23].
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT cấp

Năm 2007, tiêu chuẩn mới chẩn đoán NMCT cấp được đề xuất, dựa
trên sự đồng thuận của các Hiệp hội Tim mạch lớn, bao gồm Hiệp hội Tim
mạch Hoa Kỳ/Trưởng môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), Hiệp hội Tim
mạch Châu Âu (ESC) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF).
Theo tiêu chuẩn 2007 [25], chẩn đoán xác định NMCT ở bệnh nhân:
Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim (đặc biệt là Troponin) kèm theo ít nhất
một trong các dấu hiệu:

9


- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim.
- Biến đổi điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST - T, sóng Q hoại tử, hoặc bloc
nhánh trái mới xuất hiện.
- Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI tim) của hoại tử cơ
tim, hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
1.1.8. Điều trị [23]
1.1.8.1. Điều trị ban đầu
Bệnh nhân NMCT cấp nên được nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt,
có đủ các phương tiện theo dõi huyết động cũng như máy sốc điện phá rung.
Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến
những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng
nguy hiểm để khống chế (rối loạn nhịp tim, suy tim…)
- Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi bất động tại giường.
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên
y tế đi cùng.
- Theo dõi monitor và SpO2 liên tục.
- Thở Oxy: với liều 2 - 6 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp
thường kèm theo thiếu oxy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt
nội khí quản và thông khí nhân tạo.

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết catecholamin trong máu và góp
phần làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Dùng Morphin sulfat liều 2 - 4 mg tiêm
tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5 - 10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý theo
dõi nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim.
- Cho bệnh nhân ăn các thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón.
1.1.8.2. Các thuốc điều trị nội khoa
-

Nitrat.
Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Các thuốc chống đông.
Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm.
Thuốc ức chế men chuyển.
Thuốc kháng aldosterol.
Các thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu.

10


- Kiểm soát glucose máu.
1.1.8.3. Điều trị tái tưới máu động mạch vành
- Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV qua da.
1.1.8.4. Phẫu thuật làm cầu nối chủ- vành
1.1.9. Tình hình mắc nhồi máu cơ tim cấp:
- Trên thế giới:
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị song NMCT cấp
vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công
nghiệp và ngày càng tăng một cách đáng lo ngại ở các nước đang phát triển.
Thống kê tình hình mắc ở một số quốc gia cho thấy số lượng mắc hàng

năm và tỷ lệ tử vong là rất cao. Hơn 7 triệu người mỗi năm tử vong do hội
chứng mạch vành, chiếm 12,8% tất cả các trường hợp tử vong. Ở Mỹ, hàng
năm có 1,5 triệu người bị NMCT và tỷ lệ tử vong lên tới 25,0%, trong đó có
50,0% đã tử vong trước khi vào viện. Tại Thụy Điển tỷ lệ này là 66
ca/100000/năm. Con số tương tự cũng được báo cáo tại Cộng hòa Séc, Bỉ, và
Mỹ… Như vậy, tỷ lệ NMCT có đoạn ST chênh dường như suy giảm trong khi
đó tỷ lệ NMCT không có đoạn ST chênh lại có sự gia tăng đồng thời [41].
- Tại Việt Nam
Trong những năm gần đây, số bệnh nhân nhập viện và tử vong do
NMCT cấp ở nhiều bệnh viện của Việt Nam ngày càng tăng cao gây nhiều tác
hại về mặt bệnh tật cũng như về kinh tế. Năm 1954 chỉ thấy 1 trường hợp
NMCT ở bệnh viện Bạch Mai, cho đến năm 1965 cũng chỉ mới thấy 22
trường hợp NMCT cấp, trong đó 10 trường hợp gặp ở bệnh viện Bạch Mai, 9
trường hợp gặp ở bệnh viện Hữu Nghị, 3 trường hợp gặp ở bệnh viện Việt
Tiệp Hải Phòng [10]. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam,
trong 10 năm từ năm 1980 - 1990 có 108 ca NMCT nhập viện. Nhưng trong 5
năm từ năm 1991 - 1995 có 82 ca NMCT. Từ 02/1999 đến tháng 4/2000 có 49

11


bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp vào điều tri nội trú, trong đó tỷ lệ tử
vong tại viện là 12/49 (24,5%), tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày kể từ khi vào
viện 14/49 (28,6%) [13]. Theo Đỗ Kim Bảng thống kê tại Viện tim mạch quốc
gia Việt Nam trong 1 năm (8/2001 - 8/2002) có 86 trường hợp NMCT cấp, tỷ
lệ tử vong là 10,84% [3]. Tại bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984
- 1989, mỗi năm có khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 -1993, mỗi
năm có tới 91 trường hợp NMCT [10]. Nhìn những con số thống kê trên, dù
chưa phải là những con số thống kê đầy đủ và toàn diện nhưng chúng ta có
thể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân NMCT ngày càng tăng nhanh và tỷ lệ tử

vong còn cao. Do đó, NMCT không chỉ là vấn đề y tế mà còn là vấn đề xã hội
cần quan tâm.
1.2. Troponin I
1.2.1. Nguồn gốc, cấu tạo
Troponin có bản chất hóa học là polypeptid, là những protein cấu trúc
liên quan đến sự điều hòa hiện tượng co bóp của cơ tim và cơ xương [2], [40].

Hình 1: Cấu trúc Troponin [43]
Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: troponin I, troponin T,
troponin C.
- Troponin T gắn kết troponin với myosin tạo thành tropomyosin.

12


- Troponin I làm nhiệm vụ tương tác giữa actin và myosin bằng cách ức
chế actomyosinadenosintriphotphatase hoạt động.
- Troponin C gắn calci trong phân tử troponin [27].
1.2.2. Mục đích và chỉ định xét nghiệm
- Mục đích: Khi cơ tim bị tổn thương, TnI đặc hiệu tim được giải phóng
khỏi tế bào cơ tim, tăng lên trong huyết tương nên việc định lượng TnI huyết
tương có thể phát hiện tổn thương cơ tim [26, 35].
- Chỉ định xét nghiệm:
Troponin I bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ), đạt đỉnh ở 24
- 48 giờ và tăng tương đối dài (5 - 14 ngày) [23, 25] nên thường được chỉ định
trong những trường hợp sau:
+ Chỉ định chẩn đoán và theo dõi diễn biến hội chứng mạch vành cấp
với NMCT cấp có hoặc không có sự kéo dài đoạn ST trên điện tâm đồ và cơn
đau thắt ngực không ổn định [29, 31, 33].
+ Dự đoán hậu quả của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp.

+ Các bệnh nhân có biểu hiện khó chịu ở vùng ngực gợi ý có hội chứng
mạch vành cấp [1].
+ Đánh giá hiệu quả của liệu pháp làm tan cục máu đông.
1.2.3. Giá trị xét nghiệm hs - Troponin I trong NMCT cấp
+ Giá trị bình thường: < 15,6 pg/ML đối với nữ và < 34,2 pg/ML đối
với nam.
+ So với TnI, xét nghiệm hs - TnI có những ưu điểm rõ rệt. Nếu như
các xét nghiệm định lượng TnI chỉ phát hiện được những lượng tương đối lớn
TnI được giải phóng trong quá trình thiếu máu cục bộ cơ tim trong hội chứng
mạch vành cấp thì xét nghiệm TnI - hs còn có thể phát hiện được tất cả các
dạng tổn thương cơ tim nhẹ hơn xảy ra trong các điều kiện mạn tính như suy
tim do tắc nghẽn, loạn nhịp tim và nghẽn tắc phổi [25]. TnI - hs có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao hơn các xét nghiệm định lượng TnI khác nên giúp phát hiện

13


tổn thương cơ tim sớm và loại trừ NMCT chỉ khoảng 3 giờ sau tiếp nhận vào
khoa Hồi sức cấp cứu [31].
+ Troponin - hs là một chất chỉ điểm định lượng tổn thương tế bào cơ
tim. Mức độ càng cao thì càng có khả năng NMCT. Khi troponin tim siêu
nhạy tăng gấp 5 lần giá trị tham chiếu trên thì có giá trị chẩn đoán dương tính
(> 90%) cho NMCT typ 1, tăng gấp 3 lần giá trị tham chiếu trên chỉ có giá trị
chẩn đoán dương tính hạn chế (50 - 60%) cho NMCT cấp và nó liên quan với
nhiều bệnh lý khác nhau [32].
+ Tăng nồng độ Troponin không do NMCT các nguyên nhân chính
thường gặp là: dùng thuốc độc với cơ tim (cardiotoxic drugs) như hoá chất
điều trị ung thư, rượu, suy tim ứ huyết, viêm đa cơ, bệnh thận, viêm màng
ngoài tim, tắc mạch phổi [1].
1.3. CK, CK - MB, AST, ALT

1.3.1. Nguồn gốc, cấu tạo
- CK có nhiều ở cơ vân, cơ tim và não, không thấy ở hồng cầu sau lấy
máu 2 giờ, phần lớn CK không còn hoạt động. Vì vậy cần xét nghiệm sớm
hoặc phải thêm vào cơ chất các chất có nhóm –SH như cystein, glutathione.
CK có 3 isozym: Isozym typ cơ: CK - MM, Isozym typ tim: CK - MB,
Isozym typ não: CK - BB. CK toàn phần ở cơ hầu như chỉ là CK - MM và
khoảng 3% là CK - MB, CK ở tim có CK - MB (> 40%) và CK - MM (gần
60%). CK ở não chỉ là CK - BB, bình thường không qua được hàng rào máu
não và thường không có trong huyết thanh [1].
- Enzyme AST được tìm thấy ở cơ vân, cơ tim, gan và thận.
1.3.2. Mục đích và chỉ định xét nghiệm
CK, CK - MB, AST, ALT được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng
đau thắt ngực nghi ngờ NMCT cấp.

14