Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
***

T TH HUYN TRANG

Giá trị tiên l-ợng của nồng độ lactate máu
động mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN NGC QUANG

H NI 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, tôi xin trân trọng cảm
ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch

Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim
mạch Việt Nam đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
GS.TS. Nguyễn Lân Việt, nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ
nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS. Đỗ Doãn Lợi,
viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường
Đại học Y Hà Nội, những người Thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn
Ngọc Quang, người Thầy luôn tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành
lâm sàng, cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học, đã giành nhiều thời
gian và tâm huyết trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS.
Trương Thanh Hương, PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn, PGS.TS. Nguyễn Lân
Hiếu, Ths. Nguyễn Tuấn Hải, Ths. Phan Đình Phong, Ths. Đinh Huỳnh Linh,
Ths. Phan Tuấn Đạt, Ths. Nguyễn Thị Minh Lý và các thầy cô trong Bộ môn
Tim mạch đã luôn tận tình giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và làm luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, TS. Phạm
Quốc Khánh, PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi – Phó Viện trưởng Viện Tim mạch
Việt Nam đã luôn tạo cho tôi những điều kiện thuận lợi trong quá trình học
tập và làm luận văn tại Viện Tim mạch.


3

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên
Viện Tim mạch Việt Nam đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tôi đã luôn
động viên, chia sẻ cùng tôi những lúc khó khăn nhất, dành cho tôi những tình
cảm ấm áp nhất, là động lực giúp tôi học tập và vượt qua khó khăn. Xin cảm
ơn các anh, chị, em, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, giúp đỡ tôi trong
quá học tập và làm luận văn.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2015

Tạ Thị Huyền Trang


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thị Huyền Trang, học viên cao học khóa XXII, chuyên
ngành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
TS. Nguyễn Ngọc Quang
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và
khách quan, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai một
cách khoa học và chính xác.
Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một
tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Tác giả luận văn

Tạ Thị Huyền Trang


5

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ACC

: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
: (American College of Cardiology)

AHA

: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BN

: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CTMV

: Can thiệp mạch vành

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ESC

: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

PCI

:Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu

RLMM

: Rối loạn mỡ máu

TBMN

: Tai biến mạch não

THA

: Tăng huyết áp

CNTTTTr

: Chức năng tâm thu thất trái


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 13
1.1. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE VÀ THIẾU MÁU
CƠ TIM ................................................................................................. 13
1.1.1. Tổng quan về lactate máu và hội chứng vành cấp .......................... 13
1.1.2. Lactate máu và sốc tim ................................................................... 16
1.1.3. Lactate máu và phẫu thuật tim ........................................................ 18
1.1.4. Thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch ....................................... 18
1.2. SINH LÝ BỆNH VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CHUYỂN HÓA
LACTATE TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ................................ 22
1.2.1. Tổng quan về lactate máu ............................................................... 22
1.2.2. Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT và chuyển hóa lactate của tế bào cơ tim . 28
1.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP .............................................................................. 33
1.3.1. Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp ......................................... 33
1.3.2. Các bảng điểm tiên lượng nguy cơ tử vong .................................... 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 40
2.1.3. Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu........................................... 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 42
2.2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu....................................................... 42
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 42
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu ................................................................. 42


7

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 42
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 43
2.2.6. Qui trình đo nồng độ lactate máu động mạch qua máy phân tích khí
máu GEM 3000 ............................................................................... 46
2.2.7. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu .................................................. 48
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................. 50
3.2. KẾT QUẢ VỀ NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH LÚC
NHẬP VIỆN Ở NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................... 52
3.2.1. Kết quả chung về nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện của
nhóm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 52
3.2.2. Kết quả phân bố nồng độ lactate theo giờ NMCT .......................... 53
3.2.3. Nồng độ lactate máu động mạch ở một số nhóm bệnh nhân .......... 55
3.2.4. Mối liên quan giữa lactate máu động mạch lúc nhập viện với một số
thông số lâm sàng và cận lâm sàng ................................................. 61
3.3. KẾT QUẢ VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAE MÁU
LÚC NHẬP VIỆN VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH ................................... 64
3.3.1. Các biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 64
3.3.2. Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch ở các nhóm biến cố
tim mạch chính ở bệnh nhân NMCT cấp ........................................ 65
3.3.3. Kết quả khi dùng lactate máu động mạch lúc nhập viện chẩn đoán
sốc tim ............................................................................................. 66
3.3.4. Phân tích đa biến mối liên quan các biến cố tim mạch chính và
nồng độ lactate máu động mạch. .................................................... 68
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 75
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 75

8

4.1.1. Bàn về đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu. ......... 75
4.1.2. Bàn về đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu ... 77
4.2. NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG MẠCH LÚC NHẬP VIỆN VÀ
MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG. ......................................................................................... 77
4.2.1. Nồng độ lactate máu động mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu... 77
4.2.2. Nồng độ lactate máu động mạch ở một số nhóm bệnh nhân trong
nghiên cứu ....................................................................................... 78
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch với một số
thông số lâm sàng............................................................................ 81
4.2.4. Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch với một số
thông số cận lâm sàng ..................................................................... 83
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU ĐỘNG
MẠCH LÚC NHẬP VIỆN VÀ MỘT SỐ BIẾN CỐ TIM MẠCH ...... 84
4.3.1. Sự phân bố các biến cố trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .......... 84
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện
và sốc tim ở bệnh nhân NMCT cấp ................................................ 85
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch và tử vong
trong vòng 30 ngày ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 87
4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện
và biến cố cộng gộp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 89
KẾT LUẬN .................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân độ Killip ............................................................................. 36

Bảng 1.2:

Bảng điểm TIMI ......................................................................... 37

Bảng 1.3:

Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng theo điểm GRACE ..... 38

Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................ 50

Bảng 3.2:

Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện ở một
số nhóm bệnh nhân ..................................................................... 55

Bảng 3.3:

Nồng độ lactate máu trung bình theo vị trí nhồi máu ................. 59

Bảng 3.4:

Mối liên quan giữa lactate máu động mạch lúc nhập viện với một
số thông số lâm sàng, cận lâm sàng ............................................ 61

Bảng 3.5:

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến về mối liên quan giữa nồng
độ lactate máu động mạch lúc nhập viện với một số thông số lâm
sàng và cận lâm sàng .................................................................. 63

Bảng 3.6:

Các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................ 64

Bảng 3.7:

Sự khác biệt nồng độ lactate máu động mạch ở các nhóm biến cố
tim mạch chính ở bệnh nhân NMCT cấp.................................... 65

Bảng 3.8:

Các giá trị cut – off của lactate máu, độ nhạy, độ đặc hiệu và diện
tích dưới đường cong AUC tương ứng khi dùng lactate để chẩn
đoán sốc tim ................................................................................ 67

Bảng 3.9:

Mối liên quan giữa sốc tim với lactate và một số yếu tố tiên lượng khác .. 68

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tử vong với lactate máu và một số yếu tố tiên
lượng khác ................................................................................... 69
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa biến cố gộp với lactate máu và một số yếu tố
tiên lượng khác ............................................................................ 72

10

DANH MỤC BIỂUĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện......... 52

Biểu đồ 3.2:

Nồng độ lactate trung bình theo giờ NMCT........................... 53

Biểu đồ 3.3:

Nồng độ lactate máu trung bình theo giờ NMCT................... 54

Biểu đồ 3.4:

Nồng độ lactate máu trung bình lúc nhập viện theo tần số tim ... 56

Biểu đồ 3.5:

Nồng độ lactate máu trung bình lúc nhập viện theo độ Killip. ..... 57

Biểu đồ 3.6:

Nồng độ lactate máu trung bình lúc nhập viện theo nhóm Killip . 58

Biểu đồ 3.7:

Nồng độ lactate máu trung bình ở các nhóm bệnh nhân có
chức năng tâm thu thất trái khác nhau .................................... 59

Biểu đồ 3.8:

Nồng độ lactate máu trung bình theo vị trí nhồi máu ............. 60

Biểu đồ 3.9:

Nồng độ lactate máu trung bình theo phân loại có ST chênh
lên và không có ST chênh lên ................................................. 60

Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa lactate máu động mạch lúc nhập viện với
tần số tim ................................................................................. 62
Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC (receiver operating characteristic) chẩn
đoán sốc tim bằng lactate ........................................................ 66
Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier về tỉ lệ tử vong ở 2 nhóm lactate
≥ 2mmol/l và lactate < 2mmol/l. ............................................ 70
Biểu đồ 3.13: Phân tích hồi quy Cox mối tương quan giữa tử vong và nồng
độ lactate máu ......................................................................... 71
Biểu đồ 3.14: Đường cong Kaplan – Meier về tỉ lệ biến cố gộp sau 30 ngày ở
2 nhóm lactate ≥ 2mmol/l và lactate < 2 mmol/l. ................... 73
Biểu đồ 3.15: Phân tích hồi quy Cox về mối tương quan giữa biến cố gộp và
nồng độ lactate ........................................................................ 74


11

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Chiến lược phân loại và theo dõi bệnh nhân NMCT cấp bằng
nồng độ lactate máu .................................................................... 21

41-43,45-49,51,55,59,62
1-30,44,50,52-54,56-58,60,61,63-94,9612
105

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh tim mạch
ngày càng tăng cao. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 2015 có 20
triệu người chết vì bệnh tim mạch, 80% số bệnh nhân sống ở các nước đang
phát triển. Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong
và tàn phế hàng đầu. Mỗi năm có khoảng 2.5 triệu người chết do NMCT cấp
(25% chết trong giai đoạn cấp, 5 – 10% chết trong năm tiếp theo, một số lớn
bệnh nhân bị những biến chứng mạn tính như suy tim, đau ngực dai dẳng, rối
loạn nhịp...). Theo dự báo đến năm 2017 Việt Nam sẽ có 20% dân số mắc
bệnh tim mạch và số bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng tăng lên nhanh và
gây hậu quả nặng nề [1].


12

Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân NMCT cấp là biến
chứng sốc tim và rối loạn nhịp. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có sốc
tim là rất cao, khoảng 70%. Hiện nay, mặc dù với chiến lược phân loại bệnh
nhân đau ngực, chẩn đoán xác định sớm, điều trị nội khoa tích cực và can
thiệp tái thông lòng mạch sớm nhưng tỉ lệ NMCT có biến chứng sốc tim vẫn
còn cao [2]. Do vậy rất cần có chiến lược phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân

để có biện pháp can thiệp đúng và kịp thời, làm giảm tỉ lệ biến chứng thành
sốc tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân NMCT cấp chưa nhiều. Mặc dù đã có một số bảng điểm tiên lượng cho
bệnh nhân NMCT cấp ngắn hạn (trong vòng 30 ngày) như bảng điểm TIMI,
hoặc dài hạn (trong vòng 6 tháng) như bảng điểm GRACE [3] nhưng chưa
được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng, vì mỗi bảng điểm đều dựa trên rất nhiều
thông số nên khá phức tạp. Hiện nay, người ta đang cố gắng tìm kiếm các yếu
tố để phân tầng nguy cơ và tiên lượng cho bệnh nhân một cách đơn giản hơn,
có độ chính xác cao hơn và có thể áp dụng trên lâm sàng dễ dàng hơn như:
nồng độ glucose máu, nồng độ lactate máu và nồng độ pro – BNP, số lượng
bạch cầu máu, CRP, procalcitonin…Trong đó, lactate là một chất chuyển hóa
rất quan trọng để theo dõi đáp ứng với điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân có
suy tuần hoàn hay sốc (sốc nhiễm trùng, sốc chấn thương) đã được chứng
minh rõ ràng qua nhiều nghiên cứu [4]. Ở bệnh nhân sốc tim do NMCT cấp
đã một vài nghiên cứu chỉ ra: nồng độ lactate máu tăng cao một cách có ý
nghĩa do giảm tưới máu tổ chức, thiếu oxy tế bào, tăng chuyển hóa yếm khí,
dẫn đến tăng chuyển hóa pyruvate thành sản phẩm lactate để tạo năng lượng.
Do đó, lượng lactate được giải phóng có liên quan với độ nặng của tổn thương
mạch vành. Sử dụng nồng độ lactate máu là một yếu tố tiên lượng trên lâm
sàng cho bệnh nhân NMCT cấp được mô tả lần đầu tiên bởi Broder và Weil
năm 1964, nhóm nghiên cứu thấy rằng nồng độ lactate máu tăng trên 4mmol/l


13

có liên quan đến kết quả tồi ở bệnh nhân sốc tim [5]. Một vài nghiên cứu khác
cũng chỉ ra rằng nồng độ lactate máu có giá trị trong chẩn đoán sốc tim ở
bệnh nhân NMCT cấp [6].
Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về nồng độ lactate máu
trong tiên lượng bệnh nhân NMCT có sốc tim. Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Giá trị tiên lượng của nồng độ lactate máu động
mạch lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập viện và mối liên
quan với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ lactate máu động mạch lúc nhập
viện và một số biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE VÀ THIẾU MÁU CƠ TIM

1.1.1. Tổng quan về lactate máu và hội chứng vành cấp
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu người nhập viện vì đau ngực
nhưng có < 15% số bệnh nhân bị NMCT cấp, để loại trừ hơn 2/3 số bệnh nhân
này, người ta cố gắng tiến hành các xét nghiệm thăm dò chuyên sâu để loại trừ
NMCT cấp nên rất tốn kém, mặt khác còn làm tăng áp lực bệnh nhân tại phòng
cấp cứu do bệnh nhân phải lưu lại lâu hơn để làm xét nghiệm chẩn đoán. Để
chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim cấp tại thời điểm khởi phát triệu chứng
hay thời điểm nhập khoa cấp cứu ban đầu là rất khó khăn, hỏi tiền sử bệnh,
khám lâm sàng và biểu hiện ST chênh trên điện tâm đồ tại thời điểm khởi phát đau


14

ngực chỉ chẩn đoán được < 50% số bệnh nhân bị NMCT cấp. Các dấu ấn sinh học
như: CK – MB, troponin I và T có thể chưa tăng trong vòng 6 – 12 giờ đầu dẫn
đến chẩn đoán bệnh nhân đau ngực tại thời điểm khởi phát khó khăn hơn, ngay
cả với myoglobin có thể xuất hiện sớm hơn trong máu từ 3 – 6 giờ đầu khởi
phát triệu chứng nhưng chỉ có độ nhạy < 56% [7].

Lactate máu đã được biết đến như một dấu hiệu biểu hiện sự giảm tưới
máu hệ thống và thiếu oxy tổ chức đã được nghiên cứu nhiều trong các trường
hợp sốc, đặc biệt sốc nhiễm trùng và sốc chấn thương. Trong NMCT cấp,
nghiên cứu của nhóm tác giả Nathan Schmiechen và cộng sự ở 129 bệnh
nhân trên 18 tuổi có biểu hiện đau ngực hoặc triệu chứng gợi ý NMCT cấp
và khởi phát triệu chứng trong 24 giờ (loại trừ các bệnh nhân ngừng tim
trước đó). Tất cả các bệnh nhân này được làm xét nghiệm lactate, với giá trị
lactate > 1.5mmol/l được coi là dương tính (theo các nghiên cứu đã có trước
đó và trên các bệnh nhân hồi sức tích cực) thì có 57% bệnh nhân (73 bệnh
nhân) có giá trị lactate dương tính, trong đó có 28 bệnh nhân NMCT cấp (27
bệnh nhân có giá trị lactate dương tính) và 101 bệnh nhân không NMCT (46
bệnh nhân có giá trị lactate dương tính). Độ nhạy của xét nghiệm nồng độ
lactate trong chẩn đoán NMCT cấp là 96% (95% CI = 89 – 100%) cao hơn so
với độ nhạy của xét nghiệm CK – MB (p < 0.01) và độ đăc hiệu là 55% (95%
CI = 45 – 64%), giá trị xét nghiệm âm tính là 98% (95% CI = 95 – 100%), giá
trị xét nghiệm dương tính là 37% (95% CI = 26 – 48%). Tuy nhiên nghiên cứu
kết luận: lactate vẫn không thể thay thế CK và CK – MB cũng như troponin vì
lactate không đặc hiệu cho riêng tế bào cơ tim. Do đó không nên chỉ dựa vào
nồng độ lactate để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Nhưng trong thực tế lâm
sàng nồng độ lactate máu tăng cao là rất có ý nghĩa, vì chứng minh có sự giảm
tưới máu thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp. Đo nồng độ lactate máu giúp
phân loại bệnh nhân nặng nhưng với bệnh nhân huyết động ổn định, triệu chứng


15

lâm sàng và tiền sử không rõ ràng thì giá trị nồng độ lactate trong phân loại độ
nặng cho nhóm bệnh nhân này còn là sự thách thức. Hơn nữa trong nghiên cứu
này, nồng độ lactate tăng có liên quan đến tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đau ngực,
với nồng độ lactate ≥ 2mmol/l thì độ đặc hiệu chẩn đoán tử vong là 83% (95%

CI = 74 – 90%) cũng như thời gian nằm hồi sức dài hơn [5].
Trong hội chứng vành cấp (gồm đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ
tim không ST chênh lên và NMCT ST chênh lên) tình trạng tắc nghẽn động
mạch vành do nứt vỡ mảng xơ vữa làm giảm dòng máu nuôi dưỡng cơ tim
dẫn đến mất cân bằng giữa cung cấp oxy cơ tim với nhu cầu tiêu thụ. Khi nhu
cầu oxy cơ tim quá cao vượt quá khả năng cung cấp, tế bào sẽ chuyển hóa
yếm khí dẫn đến tích lũy axít lactic. Tuy nhiên, vai trò của lactate trong hội
chứng vành cấp còn chưa được xác định rõ ràng, theo kết quả nghiên cứu của
Mavrie’ và cộng sự [6] về khả năng dùng nồng độ lactate để tiên lượng sốc
tim ở 229 bệnh nhân NMCT cấp cho thấy: lactate có giá trị tiên lượng dương
tính mạnh nhất, nồng độ lactate ở nhóm bệnh nhân có Killip 3 – 4 cao hơn
một cách rất có ý nghĩa so với nhóm Killip 1 – 2. Khi sử dụng phép phân tích
hồi quy đa biến với các biến phụ thuộc gồm: tuổi, tiền sử NMCT, tiền sử đái
tháo đường, nồng độ ure, creatinin, creatinin kinase, nồng độ lactate. Kết quả
cho thấy: nồng độ lactate có giá trị tiên lượng dương tính mạnh nhất. Người ta
tính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính theo các giá trị cut–
off khác nhau, kết quả cho thấy với giá trị cut – off bằng 1 thì độ nhạy là
65%; độ đặc hiệu là 91% và giá trị tiên lượng dương tính là 36%, giá trị tiên
lượng âm tính là 97%; với giá trị cut – off bằng 2 thì độ nhạy là 53%, độ đặc
hiệu là 99% và giá trị tiên lượng dương tính là 82%, giá trị tiên lượng âm
tính là 96% [6]. Theo nghiên cứu của Moreover Gatient và cộng sự chứng
minh nồng độ lactate lúc nhập viện có độ nhạy cao trong chẩn đoán NMCT
cấp, đặc biệt ở bệnh nhân đau ngực > 2 giờ [8], các nghiên cứu sử dụng


16

nồng độ lactate làm công cụ tiên lượng cho bệnh nhân bị hội chứng vành cấp
còn ít và đang còn tranh cãi. Năm 1982 Henning và cộng sự quan sát thấy
rằng ở bệnh nhân NMCT cấp nồng độ lactate tăng cao và kéo dài liên quan

tới tiên lượng xấu, không có bệnh nhân nào lactate > 4mmol/l kéo dài > 12
giờ mà sống sót bất kể chức năng tim [9].
Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, theo nghiên cứu của
Vermeulen và cộng sự [10] thấy: nồng độ lactate máu tăng tại thời điểm tiếp
nhận hoặc ở phòng can thiệp trước khi được tiến hành can thiệp động mạch
vành qua da (PCI) thì có liên quan đến tình trạng tụt huyết áp, tăng nhịp tim,
dòng chảy TIMI thấp. Hơn nữa nồng độ lactate máu tăng còn liên quan đến
các kết cục như: tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày,
kích thước vùng nhồi máu và tăng tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động
mạch chủ. Với nồng độ lactate máu > 1.8mmol/l thì có tới 50% bệnh nhân tử
vong sau tiến hành can thiệp động mạch vành qua da. Tuy nhiên, theo một
nghiên cứu khác gần đây tiến hành trên 253 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh
lên và không có tiền sử đái tháo đường được làm can thiệp động mạch vành
thì đầu qua da, tác giả Lazzeri và cộng sự chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu lúc
nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ tử vong ở đơn vị hồi sức tim
mạch [11]. Trong một nghiên cứu thuần tập lớn hơn gồm 807 bệnh nhân bị
NMCT cấp ST chênh lên, có tiền sử đái tháo đường và không có tiền sử đái
tháo đường được làm can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, kết quả
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên lượng tử vong
sớm ở bệnh nhân có Killip cao (Killip 3 – 4 trên lâm sàng) [12].
1.1.2. Lactate máu và sốc tim
Sốc tim là tình trạng lâm sàng có sự giảm tưới máu tổ chức do suy
chức năng của tim dẫn đến tế bào chuyển hóa trong điều kiện yếm khí.
Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim bao gồm: tụt huyết áp tâm thu kéo dài (huyết


17

áp tâm thu < 80 – 90mmHg hoặc huyết áp trung bình giảm 30mmHg so với
giá trị nền) với giảm chỉ số cung lượng tim < 1.8lít/phút/m2 nếu không có hỗ

trợ hoặc < 2lít/phút/m2 nếu có hỗ trợ, áp lực đổ đầy có thể bình thường hoặc
tăng. Trong đó lactate là một trong những sản phẩm của tình trạng thiếu oxy
vùng do hậu quả của sốc tim gây ra. Nồng độ lactate tăng trong sốc tim còn
được giải thích do sử dụng thuốc trợ tim vận mạch làm suy giảm tưới máu vi
mạch, giảm tưới máu gan và thận dẫn đến giảm độ thanh thải lactate, góp
phần làm lactate tiếp tục tăng cao trong máu. Do đó, ngày càng có nhiều bằng
chứng ủng hộ cho việc sử dụng lactate làm công cụ chẩn đoán, điều trị và tiên
lượng tình trạng thiếu oxy tổ chức trong trường hợp có suy tuần hoàn. Theo
tác giả Wail và Afifi đưa ra giả thuyết rằng: nồng độ lactate máu là yếu tố tiên
lượng sống sót đáng tin cậy ở bệnh nhân suy tuần hoàn [13]. Tác giả Mullner
và cộng sự lại chứng minh rằng: ở bệnh nhân sống sót sau rung thất thì nồng
độ lactate tăng cao liên quan tới giảm chức năng thần kinh, thậm chí là yếu
tố tiên lượng xấu cho sự suy giảm chức năng thần kinh [14]. Trong nghiên
cứu của tác giả Valente và cộng sự tiến hành trên 45 bệnh nhân sốc tim vì
NMCT cấp ST chênh lên được điều trị can thiệp động mạch vành qua da thì
đầu, kết quả cho thấy nồng độ lactate tăng cao > 6.5mmol/l là yếu tố tiên
lượng độc lập với tử vong trong bệnh viện [15]. Mặc dù, lactate là yếu tố
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc tim nhưng chưa có giá trị cut – off cụ thể
nào để hướng dẫn hồi sức, cũng như là mục tiêu điều trị để cải thiện tỉ lệ
sống ở bệnh nhân này [16]. Theo nghiên cứu của tác giả Mathieu Gatien và
cộng sự thấy: độ nhạy của lactate máu và các dấu ấn sinh học khác của tim
tại thời điểm tiếp nhận có liên quan đến thời gian đau ngực. Theo nghiên
cứu của tác giả này, khi sử dụng tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới để chẩn
đoán nhồi máu cơ tim cấp thì bệnh nhân đau ngực trong khoảng từ 2 đến 6
giờ có nồng độ lactate máu tăng tại thời điểm tiếp nhận thì độ nhạy là 100%


18

với chẩn đoán NMCT cấp so với CK – MB là 14% và troponin là 45%. Với

những bệnh nhân có thời gian đau ngực dưới 2 giờ thì độ nhạy chẩn đoán
NMCT của tăng lactate máu là 86% còn của CK – MB và troponin lần lượt
là 4% và 25%. Khi nhồi máu nhỏ thì lactate máu tăng cao có độ nhạy chẩn
đoán NMCT cấp lên tới 97% [8].
1.1.3. Lactate máu và phẫu thuật tim
Nồng độ lactate tăng trong và sau phẫu thuật tim tương đối thường gặp
và có một vài cơ chế giải thích như sau: do pha loãng nhiệt trong quá trình
phẫu thuật và thiếu oxy tổ chức do giảm tưới máu ngoại vi, đặc biệt giảm tưới
máu gan và thận làm giảm độ thanh thải lactate. Ngoài ra, các yếu tố quanh
phẫu thuật như tiền sử đái tháo đường, suy thận có thể góp phần làm tăng
nồng độ lactate kéo dài sau phẫu thuật tim [17], [18]. Nồng độ lactate máu
tăng cao và kéo dài sau phẫu thuật tim cũng là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh
nhân phẫu thuật tim mở. Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Kapoor và
cộng sự chứng minh rằng: nồng độ lactate máu và một số yếu tố khác như
nồng độ pyruvate, tỉ lệ lactate/pyruvate có tương quan chặt với chức năng tim
và là yếu tố tiên lượng kết quả sau phẫu thuật [19]. Nghiên cứu của tác giả
Maillet và cộng sự cho kết quả: nồng độ lactate máu cao > 3mmol/l thì nguy
cơ tử vong tăng cao một cách có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt hơn nữa trong
nghiên cứu của tác giả Rochar và cộng sự ở trẻ em sau phẫu thuật Jatene, kết
quả cho thấy nồng độ lactate có thể tiên lượng kết quả phẫu thuật [4].
1.1.4. Thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch
Vai trò của độ thanh thải lactate ở bệnh nhân tim mạch chưa được đánh
giá cụ thể trong từng bệnh cảnh lâm sàng. Nồng độ lactate máu tăng cao kéo
dài phản ánh tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng huyết động chưa được
khôi phục. Trong nghiên cứu hồi cứu của tác giả Kliegel và cộng sự phân tích
nồng độ lactate máu lúc nhập viện và sau 48 giờ ở 394 bệnh nhân sống sót sau


19

cấp cứu ngừng tuần hoàn, họ thấy rằng nồng độ lactate máu sau 48 giờ thấp
hơn một cách có ý nghĩa so với thời điểm nhập viện [20]. Tác giả này kết luận
rằng: nồng độ lactate máu tăng cao trên 48 giờ là yếu tố dự báo tiên lượng xấu
ở bệnh nhân sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn thành công. Trong nghiên
cứu gần đây của tác giả Jansen và cộng sự cũng khẳng định rằng: vai trò của
việc theo dõi nồng độ lactate trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nặng
nhưng họ cũng chưa kết luận được: liệu sử dụng nồng độ lactate máu như là
mục tiêu hồi sức ngừng tuần hoàn có thực sự cải thiện kết quả hay không?
[21]. Mặt khác, gần đây để đánh giá vai trò độ thanh thải lactate trong tiên
lượng tử vong sớm ở bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp được làm
can thiệp mạch vành qua da thì đầu, người ta tiến hành nghiên cứu 51 bệnh
nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, kết quả cho thấy: ở
các bệnh nhân sống sót có độ thanh thải lactate sau nhập viện 12 giờ là cao
hơn, ngược lại độ thanh thải lactate < 10% sau 12 giờ thì nguy cơ tử vong rất
lớn. Do vậy, độ thanh thải lactate cũng được xác định là yếu tố tiên lượng tử
vong độc lập và có liên quan tới kết quả xấu ở các bệnh nhân sống sót sau
ngừng tuần hoàn [22].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Vanni và cộng sự cho thấy rằng: nồng độ
lactate máu tăng > 2mmol/l có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và cũng là yếu
tố tiên lượng độc lập với tình trạng huyết động và chức năng thất phải [23].
Trong kết quả 1 nghiên cứu hồi cứu thuần tập khác trên các bệnh nhân
sau ngừng tuần hoàn, sự phối hợp của nồng độ lactate với có hay không sử
dụng thuốc vận mạch cho kết quả tiên lượng sống còn chính xác hơn. Với
bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn có nồng độ lactate máu khởi đầu < 5mmol/l
thì tỉ lệ tử vong là 39%, trong khi nếu nồng độ lactate > 10mmol/l thì tỉ lệ tử
vong là 92% [12].


20

Nồng độ lactate máu như một yếu tố chỉ điểm sự suy giảm huyết động và
liên quan đến tỉ lệ tử vong ở nhiều dạng sốc khác nhau. Tuy nhiên, còn ít
nghiên cứu về mối tương quan giữa nồng độ lactate máu và nhồi máu cơ tim
cấp có ST chênh lên. Yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến nồng độ lactate
máu tăng cao là tụt huyết áp, tăng nhịp tim, sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong
nhồi máu cơ tim (TIMI 0 – 1), tiền sử đái tháo đường, tiền sử hút thuốc. Tỉ lệ tử
vong và tỉ lệ phải sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ có tương quan
đồng biến với sự tăng nồng độ lactate máu. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên có suy giảm huyết động thì nồng độ lactate máu còn liên quan
đến điểm TIMI, tình trạng hút thuốc, tỉ lệ tử vong sau 30 ngày và với kết quả
can thiệp động mạch vành qua da thì đầu [10].
Rất nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ cao ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, cũng như sử dụng nhiều
thông số về lâm sàng, cận lâm sàng, điện tâm đồ, huyết động xâm lấn và các
thông số khác để tiên lượng. Nhiều nghiên cứu đã tập trung tiên lượng về sốc
ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp dựa vào tuổi, chức năng tâm thu thất trái,
CK – MB, điện tâm đồ. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng xác định sớm các yếu
tố nguy cơ này có thể tiên lượng bệnh nhân tốt hơn hoặc cải thiện kết quả điều
trị hay không?
Tác giả Shep và cộng sự chứng minh: nồng độ lactate máu ngoại vi là
yếu tố tiên lượng cho biến cố tim mạch, trong đó tỉ lệ ngừng tim tái phát tăng
cao có ý nghĩa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có tăng nồng độ lactate, dù cơ
chế chính xác còn chưa rõ ràng. Trong kết quả nghiên cứu của các tác giả này,
nồng độ lactate cùng với các thông số khác như: tuổi, tiền sử bệnh phối hợp,
nồng độ ure máu, chỉ số tim ngực là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa sự tiến triển
thành sốc tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ lactate máu ở nhóm


21

nhồi máu cơ tim cấp có huyết động ổn định thấp hơn một cách có ý nghĩa so
với nhóm nhồi máu cơ tim huyết động không ổn định [6].

Chăm sóc tim mạch cấp
Bệnh nhân

Đau thắt ngực không
ổn định/Nhồi máu cơ

Nhồi máu cơ tim ST
chênh

tim ST không chênh
Killip 1 – 2

Lactate lúc nhập
Lactate
viện > 2mmol/l

Killip 3– 4

Sốc tim


22

1.2. SINH LÝ BỆNH VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ CHUYỂN HÓA
LACTATE TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1. Tổng quan về lactate máu

1.2.1.1. Nguồn gốc hình thành và chuyển hóa lactate
Năm 1780, nhà hóa học người Thụy Điển Karl Wihelm đã tìm ra axít
lactic trong sữa chua [24]. Năm 1808, Jons Jakob Berzelius tìm thấy axít
lactic trong dung dịch chiết xuất từ thịt và trong năm đó, nhà hóa học Jutus
von Liebig người Đức cũng đã chứng minh được rằng axít lactic luôn tồn tại
trong cơ của các cơ quan chết, năm 1859, Emi Heinrich du Bois – Reymond
xuất bản một vài chuyên đề nghiên cứu về ảnh hưởng của axít lactic trên các
cơ bị viêm nhiễm, cùng thời gian này, Araki và Zillessen phát hiện ra rằng:
nếu chúng ta ngừng cung cấp oxy cho cơ ở động vật có vú sẽ làm tăng axít


23

lactic trong máu – đó là những bằng chứng đầu tiên nêu lên mối liên quan
giữa tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng tăng lactate trong huyết thanh.
Năm 1843, nhà hóa sinh học người Đức Johann Joseph Scherer đã chứng
minh được sự tồn tại của axít lactic trong máu bệnh nhân sau tử vong – đây là
một bước tiến quan trọng trong nghiên cứu về lactate trên con người và khoa
học hiện tại đánh giá “... bằng chứng đầu tiên về mối liên quan giữa lactate
huyết thanh và tình trạng sốc của bệnh nhân...” [25], nhờ vào phát hiện trên,
năm 1858 Carl Folwarczny đã chứng minh sự tồn tại của axít lactic trên cơ
thể bệnh nhân còn sống, năm 1925 Clausen đã tìm thấy axít lactic trong
huyết thanh của những bệnh nhân bị toan chuyển hóa. Năm 1970, Weil và
Afifi khẳng định tăng lactate huyết thanh có liên quan với tình trạng thiếu
oxy tổ chức và là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động vật nói chung và cả ở
người [26]. Năm 1976 Cohen và Woods đã phân loại tình trạng tăng axít
lactic trong máu dựa vào nguyên nhân gây ra tình trạng đó – cách phân loại
này ngày nay vẫn được các nhà khoa học áp dụng [27]. Trong cơ thể axít
lactic là một axít mạnh được ion hóa hoàn toàn thành lactate và H + trong
môi trường pH sinh lý [28].

OH
CH3 – C – COOH
H
axít lactic

OH
H++ CH3 – C – COO–
H
lactate

Phương trình phân hủy axít lactic thành H+ và lactate.
Nhiễm axít lactic là một nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion
lớn, nguyên nhân do axít lactic sản xuất quá mức hay đào thải không hợp lý
[29]. Nồng độ axít lactic huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với sự thiếu
hụt oxy cung cấp cho các tổ chức – nó có giá trị khách quan tốt nhất đánh giá
tưới máu tổ chức [30]. Sau khi người thầy thuốc giải quyết được nguyên nhân


24

gây nên sự giảm tưới máu ở các tổ chức cùng với các liệu pháp điều trị tích
cực – giá trị lactate huyết thanh sẽ trở lại bình thường [31].
1.2.1.2. Quá trình chuyển hóa – phân loại lactate huyết thanh
Ở người bình thường nồng độ lactate huyết thanh < 2mmol/l, thời gian
bán hủy khoảng 45 – 60 phút [32], [33], [34].
Lactate là một sản phẩm của sự phân hủy đường mà tiền chất là pyruvate
có trong bào tương của các tế bào. Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình
phân hủy đường, hay nói cách khác lactate có thể được sản xuất ra bởi hầu hết
các cơ quan trong cơ thể nhưng chủ yếu ở não, hồng cầu và cơ vân [35]. Ngay
cả khi tổ chức được cung cấp đủ oxy thì vẫn có nhiều cơ quan sản sinh ra

lactate như: tế bào cơ vân, tế bào não, hồng cầu, khoảng 5 – 10mmol/giờ, một
lượng nhỏ do tế bào ruột non, tế bào thận, tế bào da và một số tế bào máu
khác. Trong điều kiện thiếu oxy (yếm khí), NADH (Nicotinamid Adenin
Dinucleotide Reductase) không thể được oxy hóa kết hợp với pyruvate tạo
thành lactate và NAD+ ( Nicotinamid Adeninn Dinucleotide) dưới sự xúc tác
của LDH (lactate dehydrogenase)
Pyruvate + NADH + H+

LDH

Lactate + NAD+

(Ph¶n øng trªn diÔn ra theo hai chiÒu thuËn nghÞch)
Lactate được sinh ra theo máu về gan, tại đây diễn ra quá trình tân tạo
glucose: lactate được chuyển hóa thành pyruvate dưới sự xúc tác của enzym
LDH (ngược lại với quá trình tạo lactate), pyruvate sinh ra được dùng để tân
tạo glucose nhờ enzyme đặc hiệu glucose – 6 phosphatase. Như vậy, gan là cơ
quan chính giữ vai trò chuyển hóa lactate để duy trì nồng độ ổn định trong
máu [36]. Khi lactate được tạo ra nhiều (sốc giảm khối lượng tuần hoàn, sốc
nhiễm khuẩn...) vượt quá khả năng chuyển hóa của gan thì nồng độ lactate sẽ
tăng cao trong huyết thanh [37]. Ngoài ra lactate máu còn được được đào thải
qua tim, thận, cơ trơn.


25

Glucose

10 ph¶n øng ®-êng ph©n
YÕm khÝ

LDH

2 Ethanol + 2 H2O

2 Pyruvate

2 Lactate
YÕm khÝ

HiÕu khÝ

PDH

2 Acetyl – CoA

O2

Chu tr×nh Citric

4 CO2 + 4 H20

Sơ đồ 1.1: Chuyển hoá pyruvate và lactate (Đào Kim Chi, 2004).
Phân loại tăng lactate huyết thanh (chia làm 2 nhóm) [29]
- Nhóm 1: tình trạng tăng lactate huyết thanh (hyperlactatemia: HPL)
được xác định khi nồng độ lactate huyết thanh tăng từ 2 – 5mmol/l và không
có nhiễm toan chuyển hóa.
- Nhóm 2: tình trạng nhiễm toan lactic được xác định khi nồng độ
lactate huyết thanh > 5mmol/l và phối hợp với nhiễm toan chuyển hóa. Cohen
và Wood (1976) đã phân loại nhiễm axít lactic máu ra thành 2 nhóm căn cứ

vào nguyên nhân của sự tăng lactate huyết thanh [27]:
+ Nhóm A: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà nguyên nhân do
giảm cung cấp oxy và máu cho các mô tổ chức. Trong nhóm này bệnh nhân
thường có dấu hiệu tụt huyết áp, xanh tím...
+ Nhóm B: là tình trạng nhiễm axít lactic máu mà không có bằng
chứng lâm sàng của sự cung cấp không đủ oxy cho các mô tổ chức.Trên lâm