Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀO SĨ NGHIỆP

T×m hiÓu ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng
trªn bÖnh nh©n cã rß ®éng m¹ch vµnh
kÝch th-íc nhá
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu

HÀ NỘI – 2016


2

LỜI CẢM ƠN
Nhân dip̣ hoàn thành luận văn tố t nghiê ̣p Thạc sĩ Y khoa, tôi xin chân thành
cảm ơn Ban Giám hiê ̣u, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban
Giám đố c Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viê ̣n Tim mạch đã giúp đỡ và tạo

mọi điề u kiê ̣n thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin được trân trọng cảm ơn GS. TS. Đỗ Doãn Lợi - Chủ nhiê ̣m Bộ
môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viê ̣n trưởng Viê ̣n Tim mạch, Bê ̣nh
viê ̣n Bạch Mai - Người thầ y luôn tạo mọi điề u kiê ̣n, khuyế n khích, động viên
tôi cũng như các thế hê ̣ bác sĩ tim mạch phải luôn nỗ lực học tập và hoàn
thiê ̣n bản thân.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biế t ơn sâu sắ c tới PGS. TS.
Nguyễn Lân Hiếu. Mặc dù rất bận rộn nhưng Thầy đã tận tình chỉ bảo
hướng dẫn kể cả khi Thầy ở trong nước cũng như những lúc công tác nước
ngoài giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được cám ơn tấ t cả các cô, chú, anh, chi ̣ bác sỹ, điề u dưỡng, hộ
lý và nhân viên của Viê ̣n tim mạch, Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai, đặc biệt là các Gáo
sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, bác sĩ mà tôi đã từng đi theo điều trị tại các Phòng như
C6 PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, C5 PGS.TS Trương Thanh Hương,
Ths. Đỗ Thị Thu Trang… đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điề u
kiê ̣n thuận lợi cho tôi trong suố t quá trình làm việc.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy- Ban Giám đốc BV Đa khoa Bắc
Ninh, Ban Giám đốc và các anh chị bác sĩ, điều dưỡng tại Trung tâm Tim
mạch BV Bắc Ninh nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp đỡ cho tôi đi học
trong suốt 2 năm qua.
Cuố i cùng, tôi muố n bày tỏ tình yêu và sự biế t ơn đến những người thân
trong gia đình đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo mọi điề u kiê ̣n tố t nhấ t
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Đào Sĩ Nghiệp


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Sĩ Nghiệp, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016
Tác giả

Đào Sĩ Nghiệp


4

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

TAĐMP

Tăng áp động mạch phổi

ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

ĐK

Đường kính

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

NT

Nhĩ trái

TT

Thất trái

TP

Thất phải

TB

Trung bình

ĐMV

Động mạch vành

VNTMNK

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

ĐTĐ

Đái tháo đường

THA

Tăng Huyết áp

NMCT

Nhồi máu cơ tim


5

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
RV(Right Ventricular)

Thất phải

Dd (Diameter Diastolic)

Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds (Diameter Systolic)

Đường kính thất trái cuối tâm thu

EF (Ejective Fraction )

Phân số tống máu thất trái

NYHA(New York Heart Association)

Phân độ suy tim của Hiệp hội tim mạch
New York - Hoa Kỳ

CAF (Coronary Artery Fistula)

Dò động mạch vành

MSCT(Multislice computer tomography) Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

DSA (Digital Subtraction Angiography)

Chụp mạch số hóa xóa nền

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế Thế giới


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 12
1.1. Tổng quan về rò động mạch vành ......................................................... 13
1.1.1. Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam ............ 13
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV ............................................. 13
1.2. Chẩn đoán và điều trị rò động mạch vành ............................................ 22
1.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 22
1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 23
1.2.3. Các biến chứng của rò động mạch vành ......................................... 32
1.2.4. Điều trị rò động mạch vành ............................................................ 32
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh rò động mạch vành .... 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37
2.1.1. Đối tượng ........................................................................................ 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 38
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 38
2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 38
2.3. Các thông số nghiên cứu ....................................................................... 38
2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân rò ĐMV .............................................. 38
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................... 39
2.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá và phân loại được sử dụng .... 39

2.3.4. Xử lý và phân tích số liê ̣u ............................................................... 48
2.4. Đa ̣o đức nghiên cứu .............................................................................. 48


7

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 49
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 49
3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
chụp ĐMV........................................................................................... 60
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 69
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV qua da ........ 69
4.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhân............................................................... 69
4.1.2. Đặc điểm phân bố về giới. .............................................................. 70
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 70
4.1.4. Tiếng thổi của rò ĐMV................................................................... 71
4.1.5. Tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu ................................................ 72
4.1.6. Các thay đổi trên phim X quang tim phổi thẳng............................. 73
4.1.7. Các thay đổi trên điện tim. .............................................................. 74
4.1.8. Đặc điểm siêu âm tim ..................................................................... 75
4.1.9. Kết quả chụp ĐMV qua da và chụp MSCT.................................... 76
4.1.10. Thông tim ...................................................................................... 77
4.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả
chụp ĐMV qua da. .............................................................................. 78
KẾT LUẬN .................................................................................................... 83
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini .................................... 17
Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010 ................................... 18
Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC ........................................... 41
Bảng 2.2. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và dành riêng
cho người châu Á ( IDI&WPRO) ................................................. 43
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung ................................................................... 49
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử nhóm nghiên cứu ................................................ 50
Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ...................................................... 51
Bảng 3.4. Đặc điểm HA bệnh nhân lúc vào viện và BMI nhóm nghiên cứu . 52
Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm ........................................................... 53
Bảng 3.6. Đặc điểm điện tâm đồ ..................................................................... 54
Bảng 3.7. Đặc điểm trên Xquang tim phổi thẳng ........................................... 55
Bảng 3.8. Đặc điểm trên siêu âm tim .............................................................. 55
Bảng 3.9. Đặc điểm trên MSCT ...................................................................... 56
Bảng 3.10.Một số đặc điểm trên chụp ĐMV qua da ...................................... 57
Bảng 3.11. Kết quả thông tim ......................................................................... 59
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa ĐK rò với triệu chứng và CLS của nhóm
nghiên cứu ..................................................................................... 60
Bảng 3.13. Mối liên quan với vị trí rò vào tim phải-trái của nhóm nghiên cứu .... 61
Bảng 3.14. Mối liên quan với số lượng đường rò của nhóm nghiên cứu ....... 62
Bảng 3.15. Mối liên quan đường kính rò của nhóm có bệnh kèm theo .......... 63
Bảng 3.16. Mối liên quan với vị trí rò vào tim phải-trái của nhóm bệnh kèm theo .... 64
Bảng 3.17. Mối liên quan với số lượng rò của nhóm bệnh kèm theo ............. 65
Bảng 3.18. Mối liên quan đường kính rò của nhóm không bệnh kèm theo ... 66
Bảng 3.19. Mối liên quan vị trí của nhóm không bệnh kèm theo................... 67
Bảng 3.20. Mối liên quan số lượng rò của nhóm không bệnh kèm theo ........ 68

9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính ...................................................................... 49
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nhóm tuổi nhóm nghiên cứu ...................................... 50
Biểu đồ 3.3. Phân độ triệu chứng đau ngực và khó thở .................................. 51
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm vị trí xuất phát rò trên chụp ĐMV qua da .................. 57
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm vị trí đổ vào trên chụp ĐMV qua da ......................... 58
Biểu đồ 3.6. Tồn thương hẹp ĐMV trên chụp ĐMV qua da .......................... 58


10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái ........................................................................ 14
Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải ....................................................................... 15
Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B) ........................... 19
Hình 1.4: Giãn ĐMV phả ................................................................................ 28
Hình 1.5: Hình ảnh rò ĐMV phải vào ĐMP ................................................... 31
Hình 1.6: Hình ảnh rò động mạch mũ vào xoang vành .................................. 31
Hình 1.7: Coil đóng rò ĐMV .......................................................................... 33
Hình 1.8: Dụng cụ Amplatzer, Cocoon và dụng cụ SearCare của Lifetech ... 33
Hình 1.9: Dụng cụ Amplatzer pug .................................................................. 34
Hình 2.1: Đo kích thước gốc ĐMV trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái........... 44
Hình 2.2: Đo kích thước gốc ĐMV phải trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái
ngang mức gốc ĐMC ........................................................................ 44
Hình 2.3: Dòng khảm màu bất thường trong thất phải trên mặt cắt 4 buồng ........ 45
Hình 2.4: Phổ Doppler liên tục ghi được dòng chảy liên tục tại vị trí rò vào
thất phải của ĐMV phải .................................................................... 45

Hình 2.5: Hình ảnh ĐMV phải giãn, đi ngoằn nghoèo rồi đổ vào buồng thất phải ..... 46
Hình 2.6: Rò LAD vào ĐMP .......................................................................... 47
Hình 2.7: Đo ĐK rò ĐMV .............................................................................. 47

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động mạch vành là loại bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng
0,25- 0,4% bệnh tim bẩm sinh [1],[2],[3], trong đó rò động mạch vành chiếm
khoảng 13- 50 % trong số các bệnh nhân có dị dạng động mạch vành [1],[3]. Rò


11

ĐMV là sự nối thông bất thường giữa một trong những ĐMV với một buồng tim
hoặc mạch máu[4]. Tỷ lệ bệnh phát hiện ngày càng gia tăng sau khi ra đời hệ
thống máy chụp động mạch vành qua da. Các nghiên cứu dịch tễ trên các bệnh
nhân chụp động mạch qua da cho thấy có hơn một nửa số rò ĐMV là đổ vào tim
phải như rò vào động mạch phổi, thất phải, nhĩ phải. Ngoài ra có một số vị trí đổ
vào của lỗ rò ít gặp hơn như vào nhĩ trái, thất trái [5].
Sinh lý bệnh của rò động mạch vành là hiện tượng “ăn cắp máu” do
có sự nối thông bẩm sinh bất thường giữa các động mạch vành với các
buồng tim, tĩnh mạch chủ trên, xoang vành, động mạch phổi…
Bệnh tiến triển nhanh khi lưu lượng rò lớn gây lên quá tải phổi, nhĩ trái,
thất trái, thất phải. Lâu dài có thể gây ứ huyết phổi, suy tim, tăng áp lực động
mạch phổi, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc, đột tử do vỡ đường rò
[6],[7]. Tuy nhiên vị trí đổ vào của lỗ rò lại có sinh lý bệnh khác nhau. Nếu đổ
vào động mạch phổi thì cơ chế bệnh sinh giống như bệnh còn ống động mạch,
đổ vào thất phải thì giống bệnh thông liên thất, đổ vào hệ tĩnh mạch hay nhĩ
phải lại giống như thông liên nhĩ... Ngoài ra, ảnh hưởng của rò động mạch
vành lên huyết động còn phụ thuộc đường kính lỗ rò đổ vào, số lượng rò như
type I có 01 đường rò, type II có 2 đường rò trở lên [4],[8].

Các nghiên cứu dịch tễ trên thế giới cho thấy cứ 1000 trẻ ra đời thì
có 08 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh. Tại Việt Nam với dân số trên 90 triệu
người thì tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh hiện cũng được ước tính theo tỷ lệ
chung của thế giới do hiện chưa có các nghiên cứu rộng rãi, trong đó có
bệnh rò động mạch vành [9].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán rò động mạch vành như siêu
âm tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ nhưng tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán rò động mạch vành hiện nay vẫn là chụp động vành qua da.


12

Phương pháp kinh điển điều trị triệt để rò động mạch vành là phẫu
thuật thắt lỗ rò, nhưng những tiến bộ trong bít rò động mạch vành qua da đã
thay thế dần và tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội đã được báo cáo lần đầu từ
năm 1983 [10]. Điều trị nội khoa bằng beta giao cảm và chẹn kênh calci chỉ
áp dụng với các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhẹ [11],[4].
Mặc dù đa số bệnh nhân không có triệu chứng nhưng các khuyến cáo
vẫn đề nghị nên bít lỗ rò sớm để tránh biến chứng, một số tác giả nhấn mạnh
nên đóng tất cả lỗ rò ĐMV từ thời điểm sơ sinh [10].
Rò động mạch vành nhỏ có thể giãn ra, lỗ rò lớn rộng theo thời gian và
có thể gây ra các biến chứng [12]. Lỗ rò nhỏ thường ít biểu hiện trên lâm sàng
và đa số BN đi khám vì bệnh lý khác do vậy phát hiện triệu chứng rò ĐMV
nhỏ là cần thiết. Tuy có một số các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rò
ĐMV kích thước lớn, nhưng triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi rò
ĐMV, đặc biệt những rò nhỏ không có triệu chứng còn nhiều ý kiến và chưa
thống nhất. Tại Việt Nam chưa có nhiều đánh giá về triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng của rò ĐMV nhỏ. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch
vành kích thước nhỏ” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò
động mạch vành kích thước nhỏ tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
chụp ĐMV ở những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


13

1.1. Tổng quan về rò động mạch vành
1.1.1. Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam
Josef Hyrth báo cáo ca rò động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiên năm
1851 [6]. Các nghiên cứu của các tác giả khác chủ yếu dựa trên mổ tử thi,
phẫu thuật tim trước khi có kỷ nguyên của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh
khác như siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp động mạch vành qua da. Một
số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc rò ĐMV thay đổi tùy thuộc di truyền, yếu tố
sắc tộc và các vùng miền khác nhau. Gillebert (1986) nghiên cứu trên 14.708
BN nhưng chỉ có 20BN có rò ĐMV [13]. Một nghiên cứu khác trên 126 ngàn
BN ở Mỹ(Yamanaka 1990) thì tỷ lệ rò ĐMV là 0,18% [3]. Yigit (2010)
nghiên cứu trên12.450BN thì tỷ lệ rò ĐMV chỉ là 0,09% [14]. Một số nghiên
cứu gần đây như của Said (2006) và Chiu (2008) cho tỷ lệ tăng cao hơn lần
lượt là 0,16% và 0,44% [11],[8]. Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ khác nhau có thể
do lựa chọn đối tượng, địa lý, giới tính có khác nhau giữa các nghiên cứu
Ảnh hưởng của giới lên tỷ lệ mắc rò ĐMV vẫn còn tranh cãi. Chiu và
cộng sự (2008) nghiên cứu trên các BN Trung Quốc cho kết quả là không có
mối liên quan giữa giới tính và bệnh rò ĐMV [8], nhưng kết quả của Ata và
cộng sự lại cho thấy nam giới mắc rò ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần [15].
Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) cũng đã báo cáo kết quả giá trị siêu

âm tim trong chẩn đoán bệnh rò ĐMV [1]. Tác giả Lê Anh Minh (2013) nghiên
cứu trên các BN rò ĐMV được bít thì tỷ lệ nam cao gấp 2,2 lần nữ nhưng số
lượng BN ít (32BN) [16].
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV
1.1.2.1. Giải phẫu ĐMV


14

Có 2 ĐMV là ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung
gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và
ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy
trì một cung lượng vành khá ổn định.
 ĐMV trái
ĐMV trái có một đoạn ngắn là thân chung trước khi chia ra thành 2
nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.
ĐM mũ đoạn gần

Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái
ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân
thành những nhánh vách và nhánh chéo.
Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất.Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.
Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường
hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn.


15

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho
thành bên của thất trái.Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
 ĐMV phải .
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ
(ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của
tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ĐMV ưu năng trái
thì ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ.

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải
 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV(CASS: Coronary
Artery Surgery Study) [17],[18].
* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.


16

+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai
* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
* ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.

Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.
1.1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành [19],[20],[21].
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [22],[23].
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài
sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm
mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất
riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong,
và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp
dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gram
cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Chênh
lệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích.
Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ
yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách
tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn


17

mạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực
mạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin…
Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV và
các chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali…
1.1.2.3. Phân loại bất thường động mạch vành
Năm 2007 Angelini đã phân loại các bất thường của ĐMVnhư sau:

Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [24]
Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV
 Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái.
 Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc ĐMC hoặc gần đúng vị trí của ĐMV
trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): Cao hơn, thấp hơn, hoặc ở
mép xoang
 ĐMV xuất phát bên ngoài xoang vành bình thường
 Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát không đúng xoang vành.
 Một động mạch vành
Bất thường về giải phẫu ĐMV
 Hẹp hoặc không có lỗ ĐMV bẩm sinh.
 Lỗ ĐMV lõm xuống.
 Giãn hoặc phình ĐMV.
 Không có ĐMV.
 Thiểu sản ĐMV.
 Cầu cơ ĐMV.
 ĐMV đi dưới nội tâm mạc.
 ĐMV xuất phát từ mặt trước ĐMC xuống.
 Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải.
 Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV.
Bất thường về nhánh tận ĐMV
 Nhánh tận hoặc mao mạch phân nhánh không tương xứng.
 Rò ĐMV
Bất thường các mạch nối.

Rò ĐMV chiếm 13-50% những bất thường ĐMV bẩm sinh [3]. Vị trí
xuất phát lỗ rò từ ĐMV phải chiếm khoảng 40-60%, từ ĐM liên thất trước
(30-60%) [12] tùy các nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên các nghiên cứu báo

18

cáo tỷ lệ lỗ rò đổ vào tim phải chiếm đa số là trên 90%, trong đó vào thất phải
41%, nhĩ phải 26%, xoang vành 7%, ĐM phổi 17% và TM chủ dưới 1% [25].
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy cũng cho thấy rò ĐMV phải
thường gặp nhất(50% trường hợp), rồi đến ĐMV trái (40 %), rò cả hai ĐMV
(5%). Vị trí đổ vào chủ yếu là buồng tim phải(90%): Tâm thất phải (40%),
tâm nhĩ phải (25%), thân ĐMP(15%), xoang vành(7%), tĩnh mạch chủ
trên(3%). Hơn một nửa các trường hợp rò cả hai ĐMV đổ vào ĐMP, đôi khi
dưới dạng một đám rối các mạch máu. Có 10 % rò ĐMV đổ vào buồng tim
trái(nhĩ trái 3-5%, thất trái 5 %)[26], [27]
Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010 [5]
Tác giả

McNamara
1969

Nơi đổ

(n=172)

Levin 1978

Hobbs 1982

Kaniya 2002

(n=363)

(n=122)

(n=266)

Thất phải

40

41

3

34

Nhĩ phải

35

26

7

18

ĐM phổi

16

17

66

38

Xoang vành

-

7

-

-

Nhĩ trái

6

5

7

2

Thất trái

3

3

17

5

TM chủ dưới

-

1

-

-

Phân loại hình thái rò ĐMV được mô tả kỹ lưỡng và rõ ràng trong
nghiên cứu của của Chiu và cộng sự năm 2008 khi nghiên cứu trên 28 ngàn
BN được chụp ĐMV qua da. Theo tác tác giả thì rò ĐMV được chia làm 2
type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học [8].


19

Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn.
o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 1.5mm: Rò lớn
o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 1.5 mm: Rò nhỏ
Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân.
Tại Việt Nam, tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu rò ĐMV trên
siêu âm tim thì cho rằng rò ĐMV được coi là lớn khi ĐK nơi đổ vào ≥ 4mm [1].

Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B)
Kose và cộng sự năm 2005 cho rằng đường rò có 1 lỗ đổ chiếm tỉ lệ cao

hơn so với nhiều lỗ đổ [28]. Các nghiên cứu khác cho thấy nếu theo phân loại
của Chiu (2008) thì type 1 chiếm đa số [8].
1.1.2.4. Sinh lý bệnh rò ĐMV
Phôi thai của rò ĐMV:
Bình thường ĐM sẽ xuất phát từ hệ thống nội mạc của ĐM chủ và kết
nối với hệ thống mạo mạch bề mặt của tim. Các xoang trong cơ tim thu hẹp
và tồn tại chỉ như mao mạch ở người trưởng thành. Rò ĐMV là do bất thường
trong phát triển thời kỳ bào thai của hệ tuần hoàn và được cho là còn sự tồn
tại của ống nối gấp khúc ở ống tim nguyên thủy cấp máu cho cơ tim trong giai
đoạn đầu của bào thai. Rò động mạch vành xảy ra khi không có mặt bất cứ sự
tắc nghẽn nào. Cơ chế khác có thể do khiếm khuyết trong quá trình phát triển
các nhánh xa của hệ mạch vành. Nếu các xoang dải cơ tim không thoái triển,


20

lỗ rò giữa động mạch và các buồng tim hoặc tĩnh mạch hình thành. Khi các
kênh này vẫn tồn tại gắn với tắc nghẽn (ví dụ như hẹp động mạch phổi)
,chúng có thể là một dạng biến thể của rò gọi là kết nối ĐMV – xoang ống nối
(sinusoidal) . Hội chứng thường thường gặp kết hợp với bất thường trên bao
gồm hẹp động mạch phổi hoặc hẹp với thông liên thất.
Trong mô cơ tim phôi thai, có nhiều khoang cơ bè, hay các xoang mô.
Sự hợp dính của các xoang trong mô cơ tim này và các mạch máu màng ngoài
tim tiên phát là nguồn gốc của các đường rò thường gặp nhất: Thông giữa các
buồng tim và các ĐMV. Những lỗ rò thông giữa ĐMV vào các tĩnh mạch chủ
hay các mạch máu đổ vào chúng cũng có chung nguồn gốc phôi thai với các
loại rò động- tĩnh mạch khác của cơ thể. Cuối cùng, những đường rò vào
ĐMP được coi như ĐM phụ sinh ra từ ĐMP và nối với hệ ĐMV bình thường.
Bất thường nơi xuất phát của ĐMV từ ĐMP có thể khó phân biệt ngay cả khi
đã chụp ĐMV[29] [30], [31]

Hình 1.4: Minh họa quá trình hình thành rò ĐMV
Rò ĐMV thường xuất xuất phát từ 1 nhánh ĐMV (type 1 theo phân
loại của Chiu – 2008), có đường đi ngoằn ngoèo rồi đổ các vị trí khác nhau
(nhiều nhất là vào tim phải chiếm trên 90%), tạo nên sự thông thương bất
thương giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn hiện tượng “ăn cắp máu”. Tùy


21

mức độ ĐK lỗ rò mà hiện tượng này có gây hậu quả nhiều hay ít lên vùng cơ
tim được tưới máu bởi các nhánh ĐMV cấp máu cơ tim sau lỗ xuất phát rò
ĐMV. Những trường hợp rò nhỏ thường không gây rối loạn huyết động,
thường được phát hiện tình cờ trên siêu âm tim, MSCT hoặc chụp ĐMV qua
da vì nhiều lý do khác nhau.
Tuy nhiên các lỗ rò lớn hơn có thể gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ do
áp lực tưới máu tâm trương trong mạch vành sẽ giảm dần [32]. Để tăng cấp
máu cho vùng cơ tim bị giảm tưới máu ĐMV tiếp tục giãn rộng các động
mạch nuôi. Tổn thương lâu dài ĐMV dẫn đến đường rò giãn rộng, loét nội
mạc, thoái hóa lớp áo giữa ĐMV, rách nội mạc, lắng đọng xơ vữa, vôi hóa,
tắc nghẽn các nhánh bên, và có thể gây vỡ khối phình [12].
Nếu rò ĐMV mà đổ vào tiểu tuần hoàn như thất phải, nhĩ phải, ĐMP
gây tăng tải thể tích tiểủ tuần hoàn. Nếu đổ vào ĐMP cơ chế bệnh sinh giống
bệnh còn ống động mạch, nếu đổ vào thất phải thì giống bệnh cảnh thông liên
thất, còn nếu đổ nhĩ phải thì giống thông liên nhĩ. Nếu lưu lượng shunt trái –
phải lớn gây ảnh hưởng lâu dài là tăng áp lực ĐMP, giãn thất phải, giãn nhĩ
phải, suy tim ứ huyết
Các lỗ rò ĐMV đổ vào tim bên trái như nhĩ trái hoặc thất trái sẽ gây
tăng cung lượng của các buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng
máu phổi. Vị trí đổ vào nhĩ trái gây ảnh hưởng huyết động như hở van hai lá

trong khi đổ vào thất trái lại ảnh hưởng như hở van động mạch chủ.
Các lỗ rò mà không được can thiệp sẽ tiến triển đến giai đoạn muộn,
suy tim phải xuất hiện do tình trạng TAĐMP kéo dài trước khi có suy tim
toàn bộ.
Trên lâm sàng, nếu BN nhỏ tuổi xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết,
suy hô hấp sớm ngay sau sinh chủ yếu là do có lỗ rò lớn, ảnh hưởng huyết động
nặng nề cần can thiệp đóng lỗ rò sớm nhưng có những BN được phát hiện bệnh


22

khi đã lớn tuổi, khi các thay đổi sinh lý bệnh được tích luỹ theo thời gian gây
triệu chứng. Thực tế cũng có những BN không có triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng mà chỉ được phát hiện trên chụp ĐMV qua da [33],[6],[7].
1.2. Chẩn đoán và điều trị rò động mạch vành
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng
Triệu chứng thường không đặc hiệu. Ở trẻ nhỏ hay có các biểu hiện
như chậm phát triển thể chất, viêm phổi tái diễn, khó thở khi chạy nhảy.
Suy tim hiếm gặp, mặc dù có thể thấy ở trẻ sơ sinh với lỗ rò ĐMV lớn.
BN thường không có biều hiện lâm sàng. Khó thở khi gắng sức gặp khoảng
1/3 trường hợp, khi có lỗ rò lớn. Đau ngực có thể thấy ở người lớn nhưng
không bao giờ gặp ở trẻ dưới 15 tuổi
Ở các BN lớn tuổi thì hiện tượng “ ăn cắp máu” ĐMV điển hình hơn
với các triệu chứng hay gặp như đau ngực, khó thở khi gắng sức. Một số triệu
chứng khác có thể gặp nhưng ít hơn như mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực,
khó thở kịch phát về đêm. Đột tử hay tràn dịch màng ngoài tim thì rất hiếm
[27],[8]. Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình
cờ khi khám kiểm tra sức khoẻ.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể

- Đôi khi có biến dạng lồng ngực điển hình: lồng ngực nhô ra trước ở
khoang liên sườn III-IV trái.
- Mỏm tim ở vị trí bình thường hoặc hạ thấp và sang trái (dấu hiệu của
giãn buồng tim trái).
- Sờ: có rung miu tâm thu ở vị trí đổ vào của đường rò.
- Nghe: Tiếng thổi liên tục hay gặp ở khá nông, giống như tiếng thổi liên
tục của CÔĐM, nhưng có thể ở bất kỳ vị trí nào, không có đặc điểm đặc trưng,
thường nghi ngờ rò ĐMV khi nghe thấy tiếng thổi không có biểu hiện gì đặc biệt


23

trờn lõm sng. V trớ nghe rừ nht ting thi ph thuc vo v trớ vo tim ca
l rũ. Nếu động mạch vành đổ vào nhĩ phải hay xoang vành, tiếng thổi rõ nhất
ở giữa thì tâm thu. Nếu đổ vào nhĩ trái thì ng-ợc lại, thành phần tâm tr-ơng rõ
nhất. Khi động mạch vành đổ vào tâm thất phải, cả hai thành phần tâm thu và
tâm tr-ơng đều nghe rõ với c-ờng độ nh- nhau
Ting thi thng nghe ờm du, t 2/6-4/6, C-ờng độ tiếng thổi rõ nhất hoặc
ở vùng giữa tim, hoặc dọc theo bờ x-ơng ức, nh-ng rất hiếm khi ở vị trí ổ van động
mạch phổi hay ở d-ới đòn trái. Đôi khi có kèm theo rung miu[34], [35], [36]
Cn chn oỏn phõn bit vi cỏc bnh tim bm sinh khỏc nh cũn ng
ng mch, thụng liờn tht, ca s ph ch
- Nu ó cú tng ALMP thỡ cú th nghe thy vựng di ũn trỏi
ting thi khỏc: ting thi ụi, ting thi tõm thu, ting thi tõm trng, hoc
khụng nghe thy ting thi no.
- Ting T2 ỏy tim mnh hoc tỏch ụi (du hiu TAMP).
- ụi khi, cú th nghe thy thi tõm thu van MC (do tng lu lng).
- Mch ngoi biờn ny mnh.
1.2.1.3. Cỏc d tt tim bm sinh khỏc phi hp
Rũ MV a s l n thun, tuy nhiờn cng cú th phi hp mt s bnh

tim bm sinh khỏc nh: Thụng liờn tht, thong liờn nh, Fallot 4, thiu sn van
MP, hp van MC.
1.2.2. Cn lõm sng
1.2.2.1. in tõm
Hỡnh nh in tõm cú th bỡnh thng nu l rũ nh, ớt nh hng
huyt ng. in tõm thng khụng c hiu, bỡnh thng 40 % trng
hp. Phỡ i c hai tõm tht khi lung thụng ln. Phỡ i nh phi cú th gp
khi rũ MV vo tõm nh phi Cỏc du hiu hay gp nh trc trỏi hoc xu


24

hướng trái, dày thất trái. Nhịp xoang hoặc có các rối loạn nhịp : rung nhĩ,
ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Các rối loạn dẫn truyền : Bloc nhĩ
thất cấp I, II, III. Hình ảnh thiếu máu cục bộ cơ tim(ST chênh,T dẹt ở các ở
các miền chuyển đạo được cấp máu bởi động mạch vành rò) ít gặp mặc dù
vùng cơ tim cạnh ĐMV bị rò có thể bị giảm tưới máu do hiện tượng “ ăn cắp
máu ĐMV”[35], [36], [13]
1.2.2.2. X quang tim phổi
Hình ảnh Xquang tim phổi bình thường nếu lỗ rò nhỏ. Có thể có gặp
các hình ảnh như cung thất trái giãn rộng (suy tim trái), cung ĐMP phồng
(tăng áp ĐMP). Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi
do shunt trái-phải.
1.2.2.3. Siêu âm Doppler tim
 Thăm dò siêu âm Doppler tim rò động mạch vành được tiến hành theo
các bước:
Đặc điểm giải phẫu của rò động mạch vành, mô tả điểm xuất phát động
mạch vành, đường đi, vị trí đổ vào và Các tổn thương phối hợp[37],
[38], [39], [40]
 Đặc điểm giải phẫu của rò động mạch vành, nơi xuất phát động

mạch vành và vị trí đổ vào.
Trong rò động mạch vành, có sự thông thương giữa hệ thống động
mạch vành có áp lực cao và các buồng tim hoặc mạch máu có áp lực tương
đương hoặc thấp hơn. Rò động mạch vành có thể bắt nguồn từ đoạn gần của
động mạch vành, hoặc một nhánh, cũng có khi từ đoạn giữa, hoặc đoạn xa của
động mạch. Lớp trung mạc của ĐMV phì đại, với sự tăng sinh số lượng sợi
đàn hồi giữa những sợi cơ, và dày phần nội mạc gần chỗ đổ vào của lỗ rò.
Nhìn chung, có một lỗ đổ vào, nhưng đôi khi có tới 2 hay 3 vị trí đổ vào. Cá
biệt có thể tạo thành mạng lưới mạch máu với 1 hoặc nhiều chỗ đổ vào.


25

Khi rò ĐMV vào nhĩ phải, thất phải, ĐMP, xoang vành, tĩnh mạch hệ
thống, siêu âm Doppler ghi được luồng thông trái - phải (từ đại tuần hoàn đến
tiểu tuần hoàn). Còn khi rò ĐMV đổ vào nhĩ trái, thất trái, sẽ có shunt từ
ĐMV - mạch hệ thống. Đường rò có thể gây ra những rối loạn về tưới máu cơ
tim, từ đó dẫn đến thiếu máu cơ tim, suy tim, nhồi máu cơ tim. Viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn, xơ vữa mạch vành, huyết khối thuyên tắc hay vỡ giãn
phình mạch vành gây đột tử cũng có thể xảy ra.
Siêu âm 2D cùng với Doppler màu (color Doppler flow mapping) tỏ ra
hữu ích để xác định rò ĐMV. Vị trí, đường đi, lỗ đổ vào của rò ĐMV được
nghiên cứu trên mặt cắt trục dọc, trục ngắn, 4 buồng, 2 buồng từ mỏm và các
mặt cắt dưới bờ sườn. Giãn ĐMV đoạn gần, hoặc giãn một nhánh ĐMV trong
khi ĐMV khác có kích thước bình thường, đặc biệt phối hợp với tiếng thổi
liên tục trên lâm sàng, rất gợi ý chẩn đoán rò ĐMV. Đường đi và vị trí đổ vào
của rò ĐMV cần được xác định. Có thể quan sát thấy giãn buồng tim hoặc
mạch máu nơi ĐMV rò vào. Phổ Doppler màu cho thấy dòng rối liên tục
trong ĐMV bị rò hay trong mạch máu nơi ĐMV rò vào, hoặc dòng jet trong
buồng tim có rò ĐMV. Phổ Doppler liên tục với sự tăng tốc cuối tâm thu và

đầu tâm trương. Trong trường hợp rò ĐMV vào ĐMP, sự có mặt của 2 ĐMV
cùng xuất phát từ ĐMC cho phép phân biệt dị tật ĐMV xuất phát lạc chỗ từ
ĐMP. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng phân biệt được và đòi hỏi phải
chụp động mạch chủ kèm theo chụp chọn lọc ĐMV. Có thể quan sát thấy
dòng tâm trương phụt ngược ở ĐMC xuống nếu như luồng shunt rộng.
 Tìm tổn thương phối hợp
Rò động mạch vành có thể kèm theo thông liên thất, còn ống động
mạch, hẹp van ĐMP, thông liên nhĩ, sa van hai lá, hở ba lá, hở hai lá, thất phải
hai đường ra phối hợp hẹp van ĐMP, hẹp van ĐMC và tồn tại TMC trên đổ
lạc chỗ vào xoang vành.