BS tuyen di tat bam sinh va cac hoi chung lien quan

DỊ TẬT TIM BẨM SINH
CÁC HỘI CHỨNG LIÊN QUAN
ThS BS Lê Kim Tuyến
Viện Tim HCM


1- Tiếp cận trẻ có khiếm khuyết cấu trúc.
2- Phân loại theo SLB của phát hiện BS hệ tim mạch.

Bất thường di chuyển mô.

Khiếm khuyết liên quan với bất thường
dòng chảy.

Bất thường cấu trúc ngoài tế bào.

Bất thường phát triển đích.

Bất thường situs X looping.
3- Tham vấn di truyền trong bất thường tim mạch.
4- Hội chứng liên quan NST.
5- Chất sinh quái thai.
6- Bất thường gene đơn độc.
7- HC mất liên tục đoạn gene.
8- HC William


1- Tiếp cận trẻ có khiếm khuyết cấu trúc


Dị Tật TBS/HC

NGUYÊN NHÂN
(Đa YếuTố)

NhiễmSắcThể (Số lượng và Cấu trúc)
Môi trường
Gen (đơn gen)
Di truyền Đa yếu tố
Không rõ nguyên nhân

6%
7%
8%
25%
54%


 Đa số khiếm khuyết cấu trúc tim mạch có khởi đầu
trước sinh hơn là sau sinh
 Bệnh TBS có thể là hậu quả của:

Hình thành bất thường

Phá vỡ

Biến dạng
 Các đặc điểm bất thường hình dạng và các bất thường
ngoài tim có liên quan rất thường gặp (25%) và nên
nghĩ đến 1 hội chứng.
 Hội chứng đa dị tật có thể do NST, gene, chất gây

quái thai (môi trường) và chưa rõ nguyên nhân


Chọc ối nên tiến hành ở tất cả thai nhi có bất
thường tim mạch nặng đặc biệt có bất thường
ngoài tim kèm theo
Trong bệnh nhĩ thất toàn phần thường gặp HC
tam bội 21 và bất thường nón-thân ( thân
chung ĐM, tứ chứng Fallot, đứt đoạn ĐMC
type B) thường gặp ở HC mất đoạn NST 22
(HC Di George)


2-Phân loại bệnh sinh của bất thường TBS
Gần đây bất thường TBS được phân loại dựa vào cơ chế
gây rối loạn.
Clark đề nghị 6 cơ chế bệnh sinh chính có liên quan đến
đa số bất thường tim mạch:
I, bất thường di chuyển ngoại trung mô
II, bất thường dòng chảy trong tim
III, bất thường chết tế bào
IV, bất thường hệ đệm ngoài tế bào
V, bất thường phát triển “mục tiêu”
VI, bất thường định vị và xoay




a. Bất thường di chuyển ngoại trung mô (bất thường
di chuyển chồi thần kinh):

 HC mất đoạn nhỏ liên quan đến bất thường gene ở
nhánh dài của NST 22 là thường gặp với tỷ lệ ước
đoán ít nhất 1/4000.
 Một số ít TH, bất thường có thể phát hiện bởi nhuộm
NST chuẩn, đa số (khoảng 80%) mất đoạn có thể phát
hiện bằng phương pháp FISH. Trong những trường
hợp còn lại, có thể những biến dị hoặc mất đoạn nhỏ
mà không phát hiện được bằng phương pháp FISH
hiện nay.
 Mất đoạn NST 10p cũng liên quan đến kiểu hình mất
đoạn NST22 nhưng ít gặp hơn.



b - Khiếm khuyết có liên quan bất thường dòng chảy
trong tim:
 Giảm dòng chảy qua van 2 lá làm biến đổi tim trái từ
thiểu sản tim trái đến không lổ van 2 lá
 Dường như dòng chảy trong sự phát triển tim được
kiểm soát, tối thiểu do yếu tố gene.
 Tỷ lệ diện tích của lổ bầu dục/diện tích VLN là chỉ số
của dòng máu qua nhĩ (N=0.2).
 Ở tim có dòng chảy bắt buộc từ P sang T, tỷ lệ này
tăng đáng kể (không lỗ van 3 lá 0,43; không lỗ van
ĐMP với VLT kín 0,38).
 Trong tắt nghẽn tim trái, tỷ lệ này giảm (hẹp eo
ĐMC 0,14; hẹp van ĐMC 0,11 ) tỷ lệ này tăng ở
TLN thứ phát (0,37) gợi ý rằng TLN lỗ thứ phát có
thể là hậu quả của tăng dòng máu qua nhĩ.

c - Bất thường hệ đệm ngoài tế bào :
 Gối nội mạc (nhĩ thất và nón-thân) cấu tạo
nguyên thủy bởi glycosaminoglycans phân chia
ra nội mạc và cơ tim, cấu tạo phần lớn hệ đệm
ngoài tế bào ở phôi thai. Sự kết hợp “gối” đối
bên tạo nên vùng van 2 lá và 3 lá ở mức nhĩ thất
và vùng van ĐMC và ĐMP ở buồng tống. Các
phân tử biểu hiện trong vùng kênh nhĩ thất và
buồng thoát thất bao gồm TGF-β2, BMP-4,
msx-2 và ES protein.


d- Bất thường chết TB :
 Các lá van 3 lá có nguồn gốc từ phần trong của
cơ tim thất phải phôi thai do tiến trình xác định
thành thất phải. Bất thường tiến trình hấp thụ
thành thất có thể dẫn đến bệnh Ebstein với
dịch chuyển vòng van 3 lá chức năng vào thất
phải.
 TLT phần cơ có thể do tổ chức hóa hệ cơ bất
thường hoặc thứ phát do chết tế bào khu trú
xảy ra trong quá trình tạo hình tim.



e - Bất thường phát triển “mục tiêu”:
 Kết nối TMP bất thường được nghĩ do bất
thường phát triển mục tiêu. 1 gene đã được tìm

thấy ở gđ có trở về TMP bất thường toàn phần
được định vị ở 4p13-q12, nhưng gene vẫn
chưa được nhận diện.



f - Định vị phủ tạng và xoay:
 Ở người, định vị bất thường (HC đồng dạng
nhĩ) đã được quan sát ở trong một phả hệ liên
quan với di truyền kiểu trội, kiểu lặn & liên
quan NST X, gợi ý rằng có nhiều gene điều
hòa xoay tim & định vị tim và phủ tạng.
 Biến dị ở gene ZIC3, nằm ở đoạn Xq24-27.1,
đã được định vị ở người trong giai đoạn có
định vị mơ hồ liên quan NST X. Hơn nữa,
người có biến dị ZIC3 có khiếm khuyết đường
giữa kèm khiếm khuyết ở tim.



3. Tham vấn di truyền đối với bất thường hệ
tim mạch
 Việc tham vấn di truyền hoàn chỉnh đối với bất thường
tim mạch đòi hỏi :
 Hiểu rõ giải phẫu, điều trị và diễn tiến bệnh cụ thể.
 Nhận diện ra các thành viên gia đình khác bị bệnh và
phân tích kĩ phả hệ để dự đoán nguy cơ gđ.
 Nhận ra các bất thường liên quan hoặc hội chứng.
 Các chọn lựa để chẩn đoán tiền sản.
 Lý tưởng, tham vấn di truyền nên được cung cấp do nhà

hình thái học có kiến thức về bất thường tim và dự hậu,
phương thức điều trị do Bs Tim mạch nhi với kiến thức
cập nhật và quan tâm di truyền học.




Các bất thường gene gây bệnh tim được biết ở người :