Nghiên cứu biến thiên nhịp tim trong lao động ở điều độ viên chỉ huy chạy tàu và điều độ điện (tt)

BỘ Y TẾ
VIỆN Y HỌC LAO ĐỘNG VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP VIỆN

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRONG LAO
ĐỘNG Ở ĐIỀU ĐỘ VIÊN CHỈ HUY CHẠY TÀU VÀ ĐIỀU
ĐỘ ĐIỆN

Chủ nhiệm đề tài: ThS. Nguyễn Thu Hà
Đơn vị chủ trì: Khoa Tâm sinh lý lao động và Ecgônômi
(Email: )

Hà Nội 2010

1


BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP VIỆN

NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRONG LAO ĐỘNG Ở
ĐIỀU ĐỘ VIÊN CHỈ HUY CHẠY TÀU VÀ ĐIỀU ĐỘ ĐIỆN

Chủ nhiệm đề tài: Thạc sĩ Nguyễn Thu Hà
Đơn vị chủ trì: Khoa Tâm sinh lý lao động và Ecgônômi
Cơ quan quản lý đề tài: Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường
Cấp quản lý: Cấp viện
Thời gian thực hiện: Tháng 6/2009 đến tháng 12/2010
Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 31.825.000 đồng

Trong đó kinh phí SNKH: 31.825.000 đồng

NĂM 2010

2


BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP VIỆN
1. Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN NHỊP TIM TRONG LAO ĐỘNG Ở
ĐIỀU ĐỘ VIÊN CHỈ HUY CHẠY TÀU VÀ ĐIỀU ĐỘ ĐIỆN
2. Chủ nhiệm đề tài: Thạc sĩ Nguyễn Thu Hà
3. Đơn vị chủ trì: Khoa Tâm sinh lý lao động và Ecgônômi
4. Cơ quan quản lý đề tài: Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường
5. Cố vấn chuyên môn và những người thực hiện chính:
PGS. TS. Tạ Tuyết Bình
ThS. Nguyễn Thu Hà
ThS. Trần Thanh Hà
CN. Đặng Viết Lương
KTV Nguyễn Thị Thắm
KTV Tạ Thị Thúy
6. Thời gian thực hiện: Tháng 6/2009 đến tháng 12/2010

3


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BT

Bình thường

BTNT

Biến thiên nhịp tim

CS

Cộng sự

CSCT

Chỉ số căng thẳng

CSTKTHNT

Chỉ số thống kê toán học nhịp tim

ĐTĐ

Điện tâm đồ

ĐVĐK

Đơn vị điều kiện

HTĐQG

Hệ thống điện quốc gia

HRV

Heart Rate Variation

NN

Nghề nghiệp

n.s

Không có ý nghĩa thống kê

TK-TL

Thần kinh tâm lý

TKTV

Thần kinh thực vật

TSNT

Tần số nhịp tim

TSNTTB

Tần số nhịp tim trung bình

SS

So sánh

VSLĐ

Vệ sinh lao động

4


MỤC LỤC
Trang
Các chữ viết tắt…………………………………………………...

i

Mục lục…………………………………………………………..

ii

Đặt vấn đề………………………………………………………...

1

Mục tiêu nghiên cứu……………………………………………...

2

Chương 1. Tổng quan…………………………………………...

3

1.1. Những nghiên cứu ở nước ngoài…………………………….

3

1.2. Những nghiên cứu ở trong nước……………………………..

9

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu…………...

12

2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………….

12

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.............................................................

12

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu............................................................

12

2.1.3. Thời gian nghiên cứu………………………………………

12

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................

12

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………..

12

2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu…………………………………………

12

2.2.3. Kỹ thuật thu thập, quản lý, xử lý số liệu..............................

12

2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………

18

2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng…………………..

18

2.5. Phân tích số liệu……………………………………………...

18

2.6. Y đức trong nghiên cứu……………………………………...

18

Chương 3. Kết quả nghiên cứu ……………………...................

19

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu…………………………

19

3.2. Điều kiện lao động và gánh nặng lao động của điều độ viên
chỉ huy chạy tàu và điều độ điện………………………………….

20

3.2.1 Môi trường lao động………………………………………..

20

3.2.2. Đặc điểm điều kiện lao động………………………………

20

5


Trang
3.2.3. Đánh giá gánh nặng lao động……………………………...

23

3.3. Biến thiên nhịp tim trong ca lao động……………………….

32

Chương 4. Bàn luận…………………………………………….

44

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………….

44

4.2. Điều kiện lao động và gánh nặng lao động của điều độ viên
chỉ huy chạy tàu và điều độ điện…………………………………

44

4.2.1. Môi trường lao động……………………………………….

44

4.2.2. Đặc điểm điều kiện lao động................................................

46

4.2.3. Đánh giá gánh nặng lao động...............................................

51

4.3. Nghiên cứu BTNT trong lao động theo phương pháp ghi
Holter điện tim 24 giờ.....................................................................

56

4.3.1. TSNT trong ca lao động……………………………………

56

4.3.2. Các chỉ số BTNT theo thời gian…………………………...

58

4.3.3. Các chỉ số BTNT theo phổ tần số………………………….

60

Kết luận..........................................................................................

64

Khuyến nghị……………………………………………..............

65

Tài liệu tham khảo………………………………………………

66

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến thiên nhịp tim (BTNT) là sự thay đổi thời khoảng RR trên điện
tim trong một khoảng thời gian nhất định. BTNT là biểu hiện cơ chế điều
hoà thăng bằng hoạt động của tim. Hệ thần kinh tự động có ảnh hưởng rất
lớn đến hệ tim mạch. Các yếu tố có ảnh hưởng quan trọng đến nhịp tim là
thần kinh giao cảm, phó giao cảm, sự tương tác giữa thần kinh giao cảm và
phó giao cảm. Đo được chỉ số BTNT sẽ cho các thông tin có ích để đánh
giá tình trạng sức khỏe, đánh giá căng thẳng chức năng hệ tim mạch. Giảm
BTNT sẽ giảm trương lực thần kinh phó giao cảm và tăng trương lực thần
kinh giao cảm, nguy cơ cao gây rung thất và đột tử.
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, trong những năm gần đây, áp
dụng các nghiên cứu BTNT trong nhiều lĩnh vực y sinh học ngày càng có
cơ hội phát triển rộng rãi nhờ phân tích trên máy vi tính (máy Holter điện
tim). Nhờ thiết bị này, ngoài nghiên cứu chẩn đoán các biến đổi và tình
trạng rối loạn bệnh lý tim mạch còn có thể đánh giá được trạng thái thần
kinh thực vật thông qua các chỉ số BTNT trong thời gian dài về hai khía
cạnh: thứ nhất phân tích dao động theo lĩnh vực thời gian (SD và V) và thứ
hai trong lĩnh vực phổ tần (HF-tần số cao biểu hiện trương lực thần kinh
phó giao cảm; LF-tần số thấp biểu hiện trương lực thần kinh giao cảm và tỷ
số LF/HF biểu hiện quan hệ tương hỗ giữa giao cảm và phó giao cảm).
Trên thế giới nhiều tác giả đã dùng máy ghi Holter điện tâm đồ 24
giờ để nghiên cứu BTNT trong các hoạt động điều khiển chức năng tự động
tim như một chỉ số dự báo về tử vong và bệnh tim mạch, nghiên cứu thay
đổi các chỉ số BTNT trên người lao động do ảnh hưởng của các yếu tố tác
hại nghề nghiệp (bụi, hoá chất, stress nghề nghiệp…) cũng như giá trị để
tiên lượng trong các bệnh như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim….
Ở Việt Nam, nghiên cứu BTNT bằng phương pháp ghi Holter điện
tâm đồ 24 giờ gần đây được sử dụng khá rộng rãi, chủ yếu trong lĩnh vực
lâm sàng để chẩn đoán, tiên lượng bệnh. Một số tác giả đã nghiên cứu biến
đổi của các chỉ số BTNT trên các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, bệnh

7


nhân đái tháo đường tuyp II, bệnh nhân suy tim mạn tính... thông qua ghi
và phân tích trên máy Holter điện tâm đồ 24 giờ. Nghiên cứu về BTNT ở
người lao động trong lĩnh vực y học dự phòng đã được thực hiện ở một số
ngành nghề theo phương pháp Baevxki (phương pháp của Nga) thông qua
phân tích các chỉ số thống kê toán học nhịp tim (CSTKTHNT). Nghiên cứu
BTNT trong ca lao động bằng phương pháp ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ
còn là một phương pháp khá mới mẻ trong lĩnh vực này.
Mục tiêu của đề tài:
Mô tả đặc điểm biến thiên nhịp tim trong ca lao động qua ghi holter
điện tâm đồ ở điều độ viên chỉ huy chạy tàu và điều độ điện. Trên cơ sở đó
đề xuất một số chỉ số BTNT như một chỉ số đánh giá gánh nặng lao động

8


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1. Những nghiên cứu ở nước ngoài
Phân tích BTNT bằng phương pháp ghi Holter điện tim 24 giờ là một
tiến bộ mới trong y học. Hệ thống Holter ghi điện tim 24 giờ có chức năng
phân tích tự động. Hệ thống gồm máy tính để hiển thị và chương trình phần
mềm phân tích kết quả điện tim (một số rối loạn nhịp tim...) Đặc biệt còn
có phần mềm phân tích BTNT trong lĩnh vực thời gian và phổ tần. Các kết
quả BTNT được phân tích và hiển thị theo từng 5 phút một. Các chức năng
phân tích điện tim của hệ thống Holter điện tim cần thiết và thuận tiện
trong các nghiên cứu chức năng tim mạch và thần kinh thực vật của con
người trong nhiều dạng hoạt động lao động hiện nay, nhất là các dạng lao

động có căng thẳng thần kinh tâm lý cao. Máy rất thuận tiện trong nghiên
cứu theo dõi liên tục trong điều kiện thực địa ngay tại vị trí lao động của
đối tượng nghiên cứu, qua đó đánh giá được thời điểm xuất hiện rối loạn
chức năng tim mạch và chức năng tự động của tim qua các biến đổi điện
tim, TSNT và BTNT.
* Các chỉ số BTNT theo thời gian (time-domain measurements)
Các chỉ số thu được dựa trên việc tính toán thời gian giữa các nhát
bóp hoặc khác biệt về thời khoảng giữa các nhát bóp. Tất cả các chỉ số này
đều biểu thị cho trương lực thần kinh phó giao cảm.
- SDNN (Standard Deviation of all Normal to Normal intervals): Độ lệch
chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên Holter điện tim 24
giờ, đơn vị tính là miligiây.
- SDNN index (Mean of the Standard Deviation of all Normal to Normal
intervals for 5 min segments of entire recording): Số trung bình của độ lệch
chuẩn tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút
của Holter điện tim 24 giờ, đơn vị là miligiây.

9


- SDANN index (Standard Deviation of the Averages of Normal to Normal
intervals in all 5 min segments of entire recording): Độ lệch chuẩn của số
trung bình của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên toàn bộ các
đoạn 5 phút của Holter điện tim 24 giờ, đơn vị là miligiây.
- rMSSD (the square Root of the Mean of the Sum of the Squares of
Difference between adjacent normal to normal intervals: Căn bậc hai của số
trung bình của bình phương sự khác biệt giữa những thời khoảng R-R bình
thường đi sát nhau trong một kết quả Holter điện tâm đồ, đơn vị là miligiây.
- NN50 count (Number of pairs of adjacent Normal to Normal intervals
differing by more than 50ms in the entire recording): Số lần mà thời

khoảng RR bình thường giữa các nhát bóp sát nhau khác biệt hơn 50 msec
qua 24 giờ Holter, đơn vị là số nhịp.
- pNN50 (NN50 count divided by the total number of all Normal to Normal
intervals): Tỷ lệ của sự khác biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường đi
sát nhau mà lớn hơn 50 miligiây được tính toán trên toàn bộ Holter điện
tâm đồ 24 giờ, đơn vị là phần trăm (%).
* Các chỉ số BTNT theo phân tích phổ tần số (Frequency domain
measurements)
Sự thay đổi thời khoảng của các chu chuyển tim đã tạo ra một dao
động. Phân tích phổ là biểu hiện toán học của cơ chế sinh lý tạo ra sự biến
thiên thời khoảng RR. Giống như một lăng kính, phân tích phổ sử dụng
thuật toán gọi là Fast Fourier Transform, để tách các khoảng RR thành các
vùng tần số đặc trưng của nó. Các chỉ số BTNT theo phân tích phổ tần số
bao gồm:
- HF (High Frequency): Độ lớn của BTNT trong dải tần số cao, từ 0,150,4Hz. Đây là dải tần số theo nhịp hô hấp, biểu hiện hoạt động của thần
kinh phó giao cảm trong điều hòa hô hấp.
- LF (Low Frequency): Độ lớn của BTNT trong dải tần số thấp, từ 0,04 dưới 0,15Hz. Chỉ số này liên quan đến hoạt động của cả thần kinh giao cảm
và phó giao cảm. Tuy nhiên khi tăng trị số LF người ta thường thấy tăng
10


hoạt động của thần kinh giao cảm. Do đó, nhiều tác giả cho rằng LF đặc
trưng nhiều hơn cho thần kinh giao cảm. Ngoài ra vùng tần số này còn liên
quan đến hoạt động phản xạ của các thụ cảm thể áp lực và quá trình điều
hòa huyết áp.
- VLF (Very Low Frequency): Độ lớn của BTNT trong dải tần số rất thấp,
từ 0,0033 - dưới 0,04Hz. VLF liên quan đến cơ chế điều hòa của hệ thần
kinh tự động (cả giao cảm và phó giao cảm), điều hòa thân nhiệt, hệ reninangiotensin và các yếu tố thể dịch khác.
- ULF (Ultra Low Frequency): Độ lớn của BTNT trong giải tần số cực
thấp, từ 0 - dưới 0,003Hz. Mặc dù chưa rõ về ý nghĩa sinh lý nhưng người

ta đã chứng minh được mối liên quan của ULF với mức độ oxy tối đa trong
hoạt động thể lực.
- Tỷ số LF/HF: như một chỉ số đặc trưng cho hoạt động trương lực của thần
kinh giao cảm. Độ lớn của LF/HF là một chỉ dố có giá trị để đánh giá cân
bằng của hoạt động giao cảm - phó giao cảm
- TP (Total Power): Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số theo
phân tích phổ tần số, từ 0-0,4Hz.
Hoạt động của thần kinh phó giao cảm biểu thị trên một dải rộng các
vùng tần số khác nhau, trong khi thần kinh giao cảm chỉ biểu hiện ở vùng
tần số thấp dưới 0,15Hz [2], [3], [13].
Như vậy, chỉ số thần kinh phó giao cảm tạo nên sự dao động của nhịp
tim ở vùng tần số trên 0,15Hz, trong khi đó cả thần kinh giao cảm và phó
giao cảm cùng tạo nên sự dao động của nhịp tim ở vùng tần số dưới 0,15Hz.
Tỷ số LF/HF biểu hiện cho mức cân bằng của thần kinh giao cảm và phó
giao cảm [45], [46].
BTNT là chỉ số không chảy máu về hoạt động điều khiển chức năng
tự động tim.
Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy có mối liên quan giữa cảm
xúc âm tính (như lo âu, hồi hộp) và giảm BTNT như nghiên cứu của
Kawachi et al (1995) [31] ở 581 nam giới. Offerhaus (1980) [38] thấy
11


BTNT thấp hơn ở các cá thể có lo âu cao hơn.Yeragani et al [54] đã công
bố một loạt các công trình chỉ ra giảm BTNT (theo cả thời gian và phổ tần)
ở những người bị bệnh hốt hoảng (panic).
Nghiên cứu về mối liên quan giữa mức lo âu cao và nguy cơ của
bệnh tim mạch cũng đã được nhiều nghiên cứu chỉ ra như Haines et al,
1987 [26]; Kawachi et al, 1994, 1995 [31]; Mittleman et al [34].
Nghiên cứu của Sloan et al, 1994 [43] công bố kết quả giảm HF ở 33

người tình nguyện khỏe mạnh có điểm cao theo thang điểm Cooke-Medley
Hostility scale.
Fuller B.F. (1992) đã nghiên cứu trên 15 phụ nữ có điểm lo âu cao,
15 phụ nữ có điểm lo âu thấp và 15 phụ nữ có biểu hiện ức chế (repressor)
vào các thời điểm: trước khi thi vấn đáp 2 tuần, trước khi thi vấn đáp 1
ngày và sau khi thi vấn đáp 1 tuần. Kết quả thấy cả 3 nhóm có HR cao nhất
vào 1 ngày trước khi thi so với 2 thời điểm kia, trong đó nhóm có điểm lo
âu cao và nhóm có biểu hiện ức chế có HR cao hơn và chỉ số loạn nhịp
xoang – SD – thấp hơn so với nhóm có điểm lo âu thấp.
Một nghiên cứu khác của Ramaekers D, 1998 [41] nghiên cứu trên
những thanh niên khỏe mạnh (<30 tuổi) thấy ở đối tượng có cảm xúc âm
tính (cáu kỉnh) (theo thang đánh giá trạng thái lo âu – Spielberger State
Trait Anxiety Inventory) thì có tăng cao LF.
Piccirillo G và cs, 1996 [39] nghiên cứu BTNT ở những người cao
huyết áp thấy nhóm bệnh có LF và LF/HF cao hơn so với nhóm chứng
(P<0,001).
Nghiên cứu BTNT của Heitkemper M và cs, 1998 trên 25 phụ nữ có
triệu chứng dạ dầy – ruột và 15 phụ nữ không có triệu chứng này ở cùng
giai đoạn giữa kỳ hành kinh. Kết quả cho thấy nhóm có triệu chứng kích
thích dạ dầy trong tiền sử và gần đây có trương lực thần kinh phó giao cảm
(HF) thấp hơn so với nhóm chứng.
Ohtsuka K và cs, 1998 [37] nghiên cứu ảnh hưởng của viêm loét dạ
dầy đến chức năng tự động tim thấy ở người loét dạ dầy giảm BTNT phân
12


tích theo thời gian (chỉ số SD) có ý nghĩa thống kê nhưng không thấy thay
đổi trong phân tích theo phổ tần; điều này thể hiện có tăng hoạt tính thần
kinh giao cảm ở những bệnh nhân trên.
BTNT còn là chỉ số nghiên cứu ảnh hưởng của các tác hại nghề

nghiệp do hóa chất (mangan), nhiệt độ cao, bụi, ồn, rung, điện từ trường và
các yếu tố stress nghề nghiệp.
Các yếu tố môi trường, đặc biệt là ô nhiễm bụi cũng ảnh hưởng rõ rệt
đến BTNT đã được nhiều nghiên cứu chỉ ra như nghiên cứu của C. Arden
Pope và cs [18], Gary G, Berntson và Jhon T. Cacioppo, 2003 [24], J
Schwartz và cs, 2004 [29], Ubiratan de Paula Santos và cs, 2004 [53].
Stress nghề nghiệp và mối liên quan tới BTNT được ngày càng được
các nghiên cứu đặc biệt quan tâm, đặc biệt là lao động ca kíp.
Myrke KM, Weber D và cs, 1996 [35] nghiên cứu BTNT ở nữ sinh
viên trong thời gian học tập, giải trí và ở nhà thấy trong thời gian học tập
căng thẳng (hội thảo, nghe giảng) thấy giảm HRV, biểu hiện tăng gánh
nặng tâm thần; khi hoạt động thể lực TSNT tăng cao hơn trong lúc nghỉ và
cả khi nghe giảng. Ở sinh viên có stress mãn tính thì có TSNT cao hơn và
BTNT thấp hơn so với sinh viên không bị stress mãn tính.
Adams SL, Roxe DM và cs, 1998 [14] nghiên cứu chỉ số BTNT ở
các bác sĩ trước, trong và sau ca trực đêm thì thấy có biểu hiện trội giao
cảm vào đầu ca và trong ca trực hơn so với sau ca trực đêm.
Bohm B và cs, 2001 [15] dùng phương pháp BTNT để đánh giá căng
thẳng trong hai phương pháp phẫu thuật cắt bỏ ruột bằng phương pháp
thông thường và phương pháp nội soi. Nghiên cứu được tiến hành trên 2
nhà phẫu thuật, mỗi người thực hiện 10 ca mổ bằng phương pháp thông
thường và 10 ca mổ bằng phương pháp nội soi. Kết quả cho thấy LF/HF
cao hơn có ý nghĩa thống kê khi mổ bằng phương pháp nội soi so với mổ
bằng phương pháp thông thường (P<0,05); bác sĩ phẫu thuật có LF/HF cao
hơn so với phụ mổ (P<0,001) nhưng không có sự khác nhau giữa nhà phẫu
thuật có kinh nghiệm hơn và nhà phẫu thuật ít kinh nghiệm hơn.
13


Van Amelsvoor LG, Schouten EG và cs, 2000 [50] nghiên cứu mối

liên quan giữa stress nghề nghiệp (lao động căng thẳng, lao động ca kíp,
tiếng ồn cao) với BTNT qua khi Holter 24h thấy nhóm công nhân lao động
theo ca có chỉ số SDNN thấp hơn có ý nghĩa thống kê (P<0,05) so với công
nhân chỉ làm ca ngày (69,3 so với 85,8). Nhóm công nhân có yêu cầu công
việc cao (công việc đòi hỏi giám sát kiểm tra) thấy tăng cao LF so với
nhóm công nhân có yêu cầu công việc thấp và tiếng ồn cao cũng làm tăng
LF trong thời gian lao động. Kết quả này đã chỉ rõ phương pháp phân tích
BTNT là phương pháp hữu ích trong nghiên cứu về stress liên quan đến
nghề nghiệp.
BTNT là một chỉ số tốt dự báo các tiến triển của bệnh tim mạch và
cũng là chỉ số tốt để đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị, thư giãn...
nhằm giảm các stress trong công việc và trong cuộc sống.
Tiller W.A và cs, 1996 [47] nghiên cứu HRV ở 20 đối tượng luyện
tập bằng phương pháp tự thư giãn – tự quản lý cảm xúc – phương pháp
Freeze-Frame. Nghiên cứu được tiến hành trong điều kiện phòng thí
nghiệm và trong điều kiện có stress tại nơi làm việc. BTNT được đo ở giai
đoạn tĩnh tại và giai đoạn có cảm xúc dương tính. Kết quả cho thấy BTNT
ở giai đoạn có cảm xúc dương tính biến chuyển theo chiều hướng tốt. Điều
này rất có ích trong điều trị cao huyết áp và giảm nguy cơ liên quan đến
chết đột tử ở bệnh nhân suy tim và bệnh mạch vành.
Eingorn M, Muhs GJ, 1999 đã cho thấy hệ thần kinh tự động tham
gia vào quá trình kiểm tra và điều khiển các hoạt động sinh lý không chủ
động bằng cách kiểm soát các cơ quan nội tạng, các tuyến, trong đó có hệ
tuần hoàn. Hệ thần kinh tự động điều khiển hệ tuần hoàn thông qua BTNT.
Hơn 100 năm qua, những nhà y học dân tộc dùng phương pháp châm cứu
bấm huyệt (châm cứu cột sống) để cải thiện sức khỏe và phương pháp
nghiên cứu BTNT rất có giá trị trong đánh giá kết quả điều trị.
Toyvanen H và cs, 1993 [48] nghiên cứu ảnh hưởng của luyện tập
thư giãn đều đặn tác động đến hệ thần kinh tự động của tim (theo dõi
14

BTNT khi thở nhẹ, thở sâu, thử nghiệm tư thế đứng tích cực – orthostatic
test) ở 50 nữ hộ lý và 48 nhân viên ngân hàng sau 6 tháng tiến hành thư
giãn hàng ngày trong 15 phút vào giờ nghỉ. Kết quả cho thấy tác dụng của
thư giãn đều đặn bằng phương pháp thở sâu làm bình thường hóa chức
năng và nâng cao khả năng ứng phó với hoàn cảnh stress gây rối loạn chức
năng tim mạch.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự liên quan giữa các chỉ số đo đạc theo
thời gian và theo tần số phân tích phổ của BTNT như nghiên cứu của
Keiger R.E. và cs, Tsuji H và cs [49] tìm thấy có mối liên quan chặt chẽ
giữa PNN50, r-MSSD với HF, trong khi đó SDNN liên quan chặt chẽ với
VLF. Ngoài ra các nhà nghiên cứu còn quan sát thấy nhiều mối liên quan
khác (trên người bình thường cũng như trên thực nghiệm) có một số bệnh
liên quan đến hệ TKTV.
1.2. Những nghiên cứu ở trong nước
Ở Việt nam, nghiên cứu BTNT qua ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ đã
được sử dụng trong lĩnh vực lâm sàng trên các bệnh nhân suy tim, nhồi
máu cơ tim, bệnh nhân đái tháo đường... Trương Đình Cẩm [2], Phạm
Ngọc Phúc [13].
Trong lĩnh vực y học dự phòng, BTNT cũng đã được một số tác giả
đề cập tới trong một số nghiên cứu ở một số chức danh lao động như nhân
viên y tế, cảnh sát giao thông... [6], [7], [9]. Phần lớn các nghiên cứu này
đều sử dụng phương pháp phân tích toán học nhịp tim để đánh giá căng
thẳng chức năng hệ tim mạch, còn phương pháp phân tích BTNT trong lao
động dựa vào phương pháp ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ mới chỉ được tác
giả bước đầu đề cập tới, chưa đi khai thác sâu trong nghiên cứu.
Khi xã hội ngày càng phát triển, ngày càng có nhiều ngành nghề
mang tính chất tự động hóa cao, yêu cầu người lao động phải đáp ứng tốt
với công việc hơn, đặc biệt những nghề đòi hỏi sự chính xác cao, trách

nhiệm cao trong lao động như điều độ viên chỉ huy chạy tàu, điều độ điện,
có nhiều yếu tố bất lợi đối với sức khỏe nhân viên.
15


Ngành điện là một ngành rất quan trọng trong sự nghiệp công
nghiệp hóa, hiện đại hóa, cung cấp điện năng cho sự phát triển của các
ngành khác, không thể thiếu được trong đời sống, sinh hoạt hàng ngày của
con người. Lao động của nhân viên ngành điện là một trong số các dạng lao
động đặc thù do quy trình công nghệ sản xuất điện đã được tự động hóa ở
mức cao, từ phạm vi tổ chức công việc, tính chất công việc đến môi trường
làm việc và có nhiều yếu tố bất lợi đối với sức khỏe của nhân viên.
Về tổ chức lao động và tính chất công việc, quá trình tự động hóa
cao của quy trình sản xuất điện liên tục ở các nhà máy thủy điện, nhiệt điện
cũng như quá trình phân phối điện hợp lý của trung tâm điều độ hệ thống
điện lưới quốc gia, đóng ngắt điện năng ở trạm biến áp 220-500kv, đòi hỏi
mỗi điều độ viên ở từng vị trí phải có tinh thần trách nhiệm cao, nắm vững
chuyên môn sâu và đủ sức khỏe để thích nghi nghề nghiệp. Các điều độ
viên phải tiếp nhận khối lượng thông tin lớn và đa dạng; xử lý nhanh các
tình huống dựa trên các thông tin nhận được, kế hoạch hàng ngày, các
thông số hoạt động, từ các máy móc , các bộ phận có liên quan để đưa ra
các quyết định kịp thời.
Vận hành quy trình công nghệ liên tục ngày đêm không ngừng nghỉ
và không rời khỏi vị trí lao động là yếu tố gây quá tải về lượng và căng
thẳng công việc. Lao động ca kíp đòi hỏi công nhân phải luân phiên quay
vòng giờ làm, gây các xáo trộn về giấc ngủ, thay đổi nhịp sinh học, sinh lý
thần kinh, mức chuyển hóa vì có sự đảo lộn trong nhịp ngày đêm. Đây
chính là một trong những yếu tố ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe của các
điều độ viên, đặc biệt là các nguy cơ cao căng thẳng hệ tim mạch và các
bệnh lý về tim mạch.

Với các điều độ viên chỉ huy chạy tàu cũng có nhiều đặc điểm nghề
nghiệp tuy đặc thù nhưng căng thẳng tương tự như điều độ điện. Tuy họ
không phải là người trực tiếp lái tàu nhưng họ là một khâu chỉ huy quan
trọng trong sự vận hành của hàng chục đoàn tàu trong tuyến. Nếu chỉ một
sơ suất nhỏ xảy ra cũng có khả năng dẫn đến những tai nạn nguy hiểm gây
16


thiệt hại nặng nề về người và tài sản. Điều này làm cho các điều độ viên
luôn phải làm việc trong trạng thái căng thẳng thần kinh tâm lý, một trong
các yếu tố nguy cơ dẫn đến các bệnh lý tim mạch và nhiều bệnh lý khác.
Hơn thế nữa các điều độ viên chỉ huy chạy tàu còn phải làm việc theo ca
kíp, liên tục 12 giờ trong một ca, phải nhớ nhiều thông tin, xử lý tình huống
nhanh nhạy, chính xác tuyệt đối, làm việc liên tục, không có thời gian nghỉ
trong ca, môi trường làm việc ồn ào… Tất cả các yếu tố trên đã gây ảnh
hưởng không nhỏ tới sức khỏe của các điều độ viên đặc biệt là hệ tim mạch.
Việc quan tâm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng lao động này cũng là
vấn đề cấp thiết hiện nay.

17


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
- Trung tâm Điều hành vận tải đường sắt Hà Nội
- Trung tâm Điều độ điện (quốc gia và miền Bắc), Hà Nội
- Nhà máy Nhiệt Điện Phả Lại
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:

Tổng số 66 đối tượng bao gồm :
- Điều độ viên chỉ huy chạy tàu: 32 đối tượng
- Điều độ điện: 34 đối tượng
2.1.3. Thời gian nghiên cứu : Tháng 6/2009 đến tháng 12/2010
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang.
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích
2.2.3. Kỹ thuật thu thập, quản lý, xử lý số liệu
2.2.3.1. Phương pháp ghi Holter điện tim trong ca lao động:
* Thiết bị: Ghi Holter điện tim trong ca lao động bằng hệ thống máy ghi
Holter điện tim 24 giờ MSC-8800 Holter Monitoring được cài phần mềm
phân tích dữ liệu MSI (Medical Systems International), sử dụng hệ điều
hành Microsoft Windows của Mỹ sản xuất năm 1997.
Cấu hình đồng bộ của hệ thống ghi và phân tích dữ liệu bao gồm:
- Máy vi tính xách tay (Laptop) chuyên dụng có cài phần mềm MSI, rất
tiện dụng khi sử dụng nghiên cứu tại hiện trường.
- Các đầu ghi (recorders) di động, có kích thước nhỏ gọn, không gây khó
chịu hay ảnh hưởng đến thao tác, khả năng lao động, sinh hoạt bình thường
của đối tượng nghiên cứu. Chế độ ghi được cài đặt mặc định trên đầu ghi.
Hệ thống các dây nối từ đầu ghi đến các điện cực tiếp xúc da được đánh
dấu bằng các mầu khác nhau theo quy ước để tránh nhầm lẫn trong quá

12


trình mắc các chuyển đạo ghi. Nguồn pin của đầu ghi đảm bảo khả năng
ghi dữ liệu liên tục trong nhiều giờ, có thể ghi tới 24 giờ.
- Thẻ lưu dữ liệu (memory card) được cài vào đầu ghi có dung lượng tối
thiểu 40 megabyte (MB) đảm bảo chứa đầy đủ dữ liệu cá nhân ghi được
trong nhiều giờ (tới 24 giờ) của đối tượng nghiên cứu

- Các dụng cụ kèm theo: túi đựng đầu ghi cho đối tượng nghiên cứu, điện
cực dán (sử dụng một lần), mẫu ghi nhật ký Holter...
*Quy trình ghi Holter điện tim:
- Cài đặt thiết bị ghi
- Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu: giải thích về yêu cầu, mục đích của
phương pháp này.
- Chuẩn bị da vùng đặt điện cực: đánh sạch bằng bông cồn để tránh nhiễu
trong quá trình ghi. Chất lượng ghi còn phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng
của điện cực dán.
- Mắc điện cực ghi: sử dụng 3 chuyển đạo trên 7 điện cực dán, tương ứng
với 3 kênh
- Cố định điện cực: Sau khi mắc các chuyển đạo ghi, cố định điện cực thêm
bằng băng dính y tế
- Lắp thẻ nhớ vào đầu ghi và lắp nguồn pin.
- Cài đặt chương trình ghi: xóa dữ liệu cũ, đặt chương trình khởi động máy.
- Đưa đầu ghi vào túi bảo vệ máy và đeo cho đối tượng.
- Hướng dẫn cho các đối tượng ghi chép lại các hoạt động, công việc cụ thể,
sản phẩm đạt được kể từ khi đeo máy đến khi tháo máy và các biến cố về
sức khỏe (nếu có). Lưu ý cho các đối tượng chỗ tiếp xúc điện cực, chỗ nối
dây dẫn vào đầu ghi, tín hiệu máy đang hoạt động... và số điện thoại nóng
nếu cần trợ giúp trong quá trình ghi
- Tháo máy, nạp dữ liệu vào máy tính.
* Phương pháp đọc các chỉ số BTNT trên máy tính: Phân tích các chỉ số
BTNT (theo thời gian và theo phổ tần) dựa vào hệ thống phần mềm cài sẵn
trong máy sau khi đã loại trừ các yếu tố nhiễu
13


Các chỉ số BTNT theo thời gian (time-domain measurements)
- SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trên

Holter điện tim 24 giờ, đơn vị tính là miligiây.
- SDNN index: Số trung bình của độ lệch chuẩn tất cả các thời khoảng R-R
bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tim 24 giờ, đơn vị
là miligiây.
- SDANN index: Độ lệch chuẩn của số trung bình tất cả các thời khoảng RR bình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tim 24 giờ, đơn
vị là miligiây.
- rMSSD: Căn bậc hai của số trung bình của bình phương sự khác biệt giữa
những thời khoảng R-R bình thường đi sát nhau trong một kết quả Holter
điện tâm đồ, đơn vị là miligiây.
- Mean RR: Thời khoảng R-R trung bình
- pNN50: Tỷ lệ của sự khác biệt giữa các thời khoảng R-R bình thường đi
sát nhau mà lớn hơn 50 miligiây được tính toán trên toàn bộ Holter điện
tâm đồ 24 giờ, đơn vị là phần trăm (%).
Các chỉ số BTNT theo phân tích phổ tần số (Frequency domain
measurements)
- HF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số cao, từ 0,15-0,4Hz
- LF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số thấp, từ 0,04 - dưới 0,15Hz.
- VLF: Độ lớn của BTNT trong dải tần số rất thấp, từ 0,0033 - dưới 0,04Hz.
- ULF: Độ lớn của BTNT trong giải tần số cực thấp, từ 0 - dưới 0,003Hz.
- Tỷ số LF/HF: là một chỉ số có giá trị trong đánh giá cân bằng của hoạt
động giao cảm - phó giao cảm
- TP: Tổng độ lớn của BTNT trên tất cả các dải tần số theo phân tích phổ
tần số, từ 0-0,4Hz.
2.2.3.2. Phương pháp ghi và tính toán các CSTKTHNT theo phương pháp
của Baevxki, 1984:
Ghi điện tâm đồ ở chuyển đạo I gồm 100 khoảng RR bằng máy ghi
điện tim Cardiofax hãng Nihon Kohden, Nhật cho các đối tượng ở trạng
14

thái thoải mái, nhắm mắt. Trước khi ghi điện tim đối tượng không có hoạt
động thể lực nặng, không dùng các chất gây kích thích (uống rượu, uống cà
phê). Tính các CSTKTHNT của 100 khoảng RR liên tiếp của điện tâm đồ:
+ Giá trị trung bình (TB) của một khoảng RR tính bằng giây là giá trị
nghịch đảo với tần số nhịp tim trung bình (TSNTTB) trong một phút ( X =
RR (giây) =

å RR ) Giá trị TB của các khoảng RR liên tiếp thể hiện kết
100

quả cuối cùng của tất cả các ảnh hưởng điều hoà lên tim và hệ tuần hoàn
nói chung. Chỉ số này tương đương với chỉ số TSNTTB và là đặc trưng phổ
biến của các mức hoạt động chức năng của hệ tim mạch. RR là chỉ số ít thay
đổi nhất so với các CSTKTHNT khác vì đây là thông số cân bằng nội môi
tốt của cơ thể và sự biến đổi nó so với tiêu chuẩn của cá thể nói lên sự tăng
gánh nặng đối với bộ máy tuần hoàn hoặc có thay đổi bệnh lý.
+ TSNTTB của 100 khoảng RR liên tiếp (TSNT), tính bằng nhịp/phút.
TSNT=

60
60
. Ngoài ra có thể tính TSNT tức thời bằng
(Xi là thời gian
X
Xi

của một khoảng RR tại thời điểm i)
+ s (giây): Độ lệch chuẩn của 100RR liên tiếp, tính bằng giây, đặc trưng
cho trạng thái cơ chế điều hoà. Nó chỉ ra ảnh hưởng tổng hợp đến nút
xoang của hệ TKTV. Tăng hay giảm chỉ số này nói lên sự dịch chuyển của

cân bằng nội môi hướng về thần kinh phó giao cảm hay thần kinh giao cảm
+ Hệ số biến thiên của 100 khoảng RR (V =
V=

d
), tính bằng giây hoặc
X

d
x100, tính bằng %. Về ý nghĩa sinh lý giống chỉ số s và là chỉ số
X

được tiêu chuẩn hoá theo TSNT.
+ Mo (giây): Giá trị khoảng RR gặp nhiều nhất trong 100 khoảng RR. Mod
chỉ ra khả năng hoạt động chức năng của hệ tuần hoàn (chính xác hơn là
của nút xoang) và trong quá trình tương đối tĩnh tại, nó trùng với X .
+ AMo(%) (Biên độ của Mod): Số lượng khoảng RR có giá trị gặp nhiều
nhất (Mo) trong 100RR.
15


+ Khoảng dao động của RR tối đa và tối thiểu (DX), tính bằng giây chỉ ra
mức độ dao động tối đa của khoảng RR. Ở trạng thái tĩnh tại, chỉ số DX
tương tự chỉ số s. DX giây= RR tối đa – RR tối thiểu.
+ Chỉ số căng thẳng (CSCT), tính bằng đơn vị điều kiện là chỉ số bậc 2
được tính từ các chỉ số trên. CSCT đặc trưng cho mức độ trung ương của
điều hoà nhịp tim. CSCT =

AMo
2.DX .Mo

Chỉ tiêu đánh giá:
Chỉ số s càng thấp, CSCT càng cao thể hiện tham gia điều khiển nhịp tim ở
mức trung ương càng nhiều do căng thẳng chức năng cơ thể và chức năng
tim mạch cao, đồng thời thể hiện khả năng thích nghi càng kém.
Chỉ số căng thẳng điều hoà nhịp tim được Baevxki phân loại thành 4 mức
thích nghi của cơ thể với môi trường như sau:
+ Mức 1: Thích nghi tốt với điều kiện môi trường xung quanh (cơ thể có
khả năng thích nghi tốt)
+ Mức 2: Căng thẳng thích nghi (Trạng thái căng thẳng chức năng)
+ Mức 3: Thích nghi kém với điều kiện môi trường (Khả năng thích nghi
của cơ thể bị giảm, trạng thái quá căng thẳng chức năng)
+ Mức 4: Tình trạng “không thích nghi” hoặc “ngưỡng không thích nghi”
(giảm đáng kể khả năng thích nghi cơ thể, cạn kiệt nguồn dự trữ chức năng)
2.2.3.3. Phương pháp ghi điện tâm đồ 12 đạo trình thông dụng được ghi
bằng máy Cardiofax 6 bút ghi của hãng Nihon Kohden Nhật Bản xác định
các dấu hiệu bất thường về tim mạch trên điện tâm đồ
2.2.3.4. Phương pháp đo huyết áp: sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân,
Nhật, đo huyết áp cho các đối tượng ở tư thế nằm. Trước khi đo đối tượng
không có hoạt động thể lực nặng, không dùng các chất gây kích thích (uống
rượu, uống cà phê).
2.2.3.5. Phương pháp đánh giá điều kiện lao động:
- Bấm thời gian lao động

16


- Quan sát, phỏng vấn, điều tra, phân tích đặc điểm, hoạt động công việc
của các đối tượng nghiên cứu
- Đo đạc một số yếu tố môi trường lao động tại cơ sở: theo thường quy kỹ

thuật của Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường và đánh giá kết quả
theo tiêu chuẩn Vệ sinh lao động (VSLĐ) và TCVN
+ Đo vi khí hậu bao gồm nhiệt độ không khí (0C), độ ẩm (%), tốc độ gió
bằng máy Velocicalc Model 8347-M-GB, của Mỹ. Đánh giá kết quả theo
VSLĐ được ban hành tại quyết định số 3733/2002/QĐ-BYT ngày
10/10/2002 của Bộ y tế cho các trạm điều hành, các phòng máy tính : Nhiệt
độ: 24-260C; độ ẩm <80%; Tốc độ gió: <0,5m/s
+ Đo cường độ tiếng ồn nơi làm việc(bBA) bằng máy NL-20 hãng RION
của Nhật. Đánh giá kết quả theo TCVN 3985-1999: 65dBA
+ Đo cường độ chiếu sáng (lux) bằng máy Testo 545, Đức. Đánh giá kết
quả VSLĐ được ban hành tại quyết định số 3733/2002/QĐ-BYT ngày
10/10/2002 của Bộ y tế: 200-750 lux, mức yêu cầu công việc chính xác.
- Đánh giá gánh nặng lao động và căng thẳng nghề nghiệp bằng chỉ số CFF
(Critical Flicker Frequency), kết quả được phân thành 5 mức:
+ Mức 1: ≥38Hz
+ Mức 2: 35,0-37,9Hz
+ Mức 3: 32,0-34,9Hz
+ Mức 4: 28,1-31,9Hz
+ Mức 5: ≤28Hz
- Đánh giá gánh nặng lao động và căng thẳng nghề nghiệp bằng chỉ số trí
nhớ ngắn hạn, sử dụng bảng trí nhớ hình, kết quả phân thành 4 mức theo số
hình nhớ đúng:
+ Mức 1: từ >5 hình đến 6 hình
+ Mức 2: từ 4 đến 5 hình
+ Mức 3: từ >2 hình đến < 4 hình
+ Mức 4: từ 0 đến 2 hình

17

2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đánh giá môi trường lao động: vi khí hậu, ánh sáng, tiếng ồn
2.3.2. Đánh giá điều kiện lao động, gánh nặng lao động: thời gian lao động nghỉ ngơi, CFF, test trí nhớ, huyết áp
2.3.3. Các chỉ số biến thiên nhịp tim trong lao động:
- Theo phương pháp Baevxki
- Theo phương pháp Holter điện tim 24 giờ (các chỉ số BTNT theo thời gian
và theo phổ tần)
2.4. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng:
- Lựa chọn đối tượng:
+ Các đối tượng là các điều độ viên chỉ huy chạy tàu hoặc điều độ điện
trong ngày làm việc.
+ Các đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện
+ Đối tượng là người khỏe mạnh, không mắc các bệnh về tim mạch.
- Loại trừ đối tượng:
+ Các đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu
+ Các đối tượng có tiền sử bệnh tim mạch, đang điều trị bệnh tim mạch, có
các dị tật về hệ tim mạch
2.5. Y đức trong nghiên cứu
- Các đối tượng tham gia đều đuợc thông báo rõ ràng, đầy đủ về mục tiêu,
nội dung nghiên cứu.
- Các đối tượng nghiên cứu có toàn quyền quyết định đồng ý hoặc từ chối
tham gia nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào.
- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
- Phân tích các chỉ số BTNT (theo thời gian và theo phổ tần) dựa vào hệ
thống phần mềm cài sẵn trong máy sau khi đã loại trừ các yếu tố nhiễu.
- Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học cũng như bằng
chương trình phần mềm SPSS.

18

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
TT

Các chỉ số

ĐĐ Chạy tàu
n

1

Số đối tượng

2

%

ĐĐ điện
n

%

32

34

Tuổi

38±6,8

35±6,5

3

Thâm niên (năm)

6,4±2,6

11±7,9

4

Giới

5

6

- Nam

32

100

34

100

- Nữ

0

0

0

0

- Đại học

32

100

31

91,2

- Trung cấp

0

0

3

8,8

16

50

16

47,1

16

47,1

2

5,8

Trình độ

Ca làm việc
- Ca ngày /sáng
- Ca ngày/chiều
- Ca đêm

16

50

Nghiên cứu được tiến hành trên tổng số 66 đối tượng gồm 32 điều độ

viên chỉ huy chạy tàu thuộc Trung tâm Điều hành vận tải đường sắt Hà Nội
và 34 điều độ điện thuộc Trung tâm Điều độ điện (quốc gia, miền Bắc) và
Nhà máy Nhiệt Điện Phả Lại. 100% các điều độ viên là nam giới; đa số
đều có trình độ đại học (100% ở điều độ viên chỉ huy chạy tàu và 91,2% ở
điều độ điện. Tuổi đời trung bình của các điều độ viên chỉ huy chạy tàu là
38±6,8 và thâm niên nghề 6,4±2,6 năm. Ở nhóm điều độ điện có tuổi đời
trung bình là 35±6,5 và thâm niên nghề 11±7,9 năm. Phân bố các điều độ
viên chỉ huy chạy tàu theo ca làm việc như sau: 50% số điều độ viên làm ca
19