Thực trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện bạch mai và bệnh viện đại học y hà nội năm 2016-2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC
VÀ SAU PHẪU THUẬT CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI VÀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y
HÀ NỘI NĂM 2016 - 2017
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số:

62727515

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Phạm Văn Phú

HÀ NỘI – 2017

PGS.TS. Trần Hiếu Học


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) là vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân nhập viện.

Trên thế giới, tỉ lệ SDD ở những bệnh nhân nhập viện có thể lên tới 50%, phụ thuộc
vào quần thể và tiêu chuẩn đánh giá [1], [2], [3]. Tại Việt Nam, tỉ lệ SDD bệnh viện
khá cao, có thể lên tới 78,9% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [4]. Bệnh nhân
bị SDD phải chịu nhiều hậu quả như thời gian nằm viện kéo dài, tăng sử dụng thuốc,
tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, cần phải tư vấn dinh dưỡng, tăng tỉ lệ tử vong [5].
Ung thư đang là vấn đề được quan tâm. Ung thư là gánh nặng đối với xã hội,
ảnh hưởng đến cuộc sống của các gia đình và đặc biệt chính là bản thân của người
bệnh. Hầu hết các cơ quan, bộ phận trong cơ thể đều có thể bị ung thư. Trong đó, ung
thư đại trực tràng (UTĐTT) là loại ung thư đứng thứ 3 về tỉ lệ người mắc trên toàn
thế giới [6].
Ung thư và SDD có mối liên quan mật thiết. Ở những bệnh nhân ung thư, sụt
cân và SDD là biểu hiện hay gặp. Những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa nói chung
và bệnh nhân UTĐTT nói riêng là những đối tượng có nguy cơ cao bị sụt cân và SDD.
Tỉ lệ SDD ở những bệnh nhân UTĐTT có thể lên tới 40-80% ở những bệnh nhân bị
ung thư tiến triển [3], [7], [8]. Hậu quả SDD ở những bệnh nhân UTĐTT là do khối
u ác tính phát triển hoặc do bệnh viêm ruột gây ra tình trạng ăn vào kém, tắc ruột, rò
ruột, khả năng hấp thu kém và mất nhiều dịch vào tiêu hóa [7]. SDD ở những bệnh
nhân UTĐTT được coi là một yếu tố tiên lượng làm giảm chất lượng sống so với
những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng (TTDD) bình thường khác [3]. Việc đánh
giá TTDD trước mổ của bệnh nhân UTĐTT có ý nghĩa tiên lượng tỷ lệ tử vong, tình
trạng bệnh tật và thời gian nằm viện của bệnh nhân, đặc biệt là nồng độ albumin máu
là chỉ số có ý nghĩa đối với riêng UTĐTT [7].
Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là những
trung tâm ngoại khoa được người dân tin tưởng và tìm đến để điều trị bệnh. Đặc biệt
là tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đều có khoa Ung bướu


2

phát triển với các bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm cùng với trang thiết bị hiện đại,

nên hai địa điểm này có lượng bệnh nhân UTĐTT tương đối ổn định đến điều trị.
Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TTDD và nuôi dưỡng của bệnh
nhân phẫu thuật UTĐTT, tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về lĩnh vực này còn
chưa nhiều. Nhằm cung cấp những số liệu khoa học cho các nghiên cứu sau này để
có thể điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân UTĐTT tại Việt Nam, đề tài: “Thực
trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư đại trực tràng
tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016- 2017” được tiến
hành nhằm các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTĐTT trước và sau phẫu
thuật tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 20162017.

2.

Đánh giá chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước
và sau phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Hà Nội
năm 2016- 2017.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương ung thư đại trực tràng
1.1.1 Dịch tễ ung thư đại trực tràng
Ung thư hiện nay là được coi là đại dịch của thế giới, là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới [9]. Theo cơ sở dữ liệu của Cơ quan
Quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ước tính năm 2012 có thêm 14,1 triệu ca mắc
bệnh ung thư mới, và 8,2 triệu ca chết vì ung thư [6]. Số lượng các ca mới mắc ung

thư và chết vì ung thư ngày càng tăng, ước tính trong 2 thập niên sắp tới thì số lượng
ca mới mắc ung thư tăng lên thêm 70% [9]. Ung thư gây tổn hại về thể chất, tinh thần
và kinh tế cho cả bản thân bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội.
Hầu hết các cơ quan trong cơ thể đều có khả năng bị ung thư như ung thư vú,
ung thư phổi, ung thư gan, ung thư dạ dày …. Tỉ lệ từng loại ung thư là khác nhau.
Trong đó UTĐTT là ung thư đứng thứ 3 về số lượng người mắc trên toàn thế giới
[9]. Tại Việt Nam, UTĐTT cũng là một trong 5 bệnh ung thư thường gặp nhất. Tỷ lệ
mắc bệnh ngày càng tăng. Năm 2000, tỷ lệ mắc UTĐTT chuẩn hoá theo tuổi ở nam
và nữ tương ứng là 11,4/100.000 và 8,3/100.000; tới năm 2010 thì tỷ lệ này tăng lên
là 19/100.000 và 14,5/100.000 [10].
1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng
Theo nghiên cứu của Haggar và Boushey [11], nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
của UTĐTT được chia ra làm 2 nhóm:
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi
- Tuổi
Chẩn đoán UTĐTT tăng lên ở tuổi 40, đặc biệt là bệnh nhân UTĐTT từ 50 tuổi
trở lên chiếm hơn 90%. Tỷ lệ mắc ở những bệnh nhân 60 tới 79 tuổi cao hơn 50 lần
so với ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi. Tuy nhiên, UTĐTT đang tăng lên ở những
người trẻ hơn.
- Tiền sử bị polyp tuyến (adenomatous polyp)


4

Polyp đại trực tràng gồm có nhiều loại: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp
loạn sản phôi [10]. Những người có tiền sử polyp tuyến đại trực tràng sẽ tăng nguy
cơ bị UTĐTT so với những người không có tiền sử polyp đại trực tràng. Ước tính gần
95% các UTĐTT xuất hiện lẻ tẻ là có nguồn gốc từ những polyp tuyến đại trực tràng.
Polyp tuyến là tổn thương tiền ung thư, gồm 3 loại: polyp ống tuyến (cấu trúc nhung
mao <25%), polyp nhung mao (cấu trúc nhung mao >50%) và polyp ống tuyến nhung

mao (cấu trúc nhung mao chiếm 25%- 50%). Trong đó các polyp nhung mao có nguy
cơ ung thư hoá cao hơn.
- Tiền sử bị bệnh viêm ruột: bao gồm 2 bệnh là viêm loét đại tràng và bệnh Crohn.
Những người bị bệnh lý viêm ruột sẽ tăng nguy cơ bị UTĐTT lên từ 4 đến 20 lần.
- Tiền sử gia đình mắc UTĐTT hoặc polyp tuyến đại trực tràng: Có tới 20% bệnh
nhân UTĐTT có người thân bị mắc bệnh về đại tràng hoặc UTĐTT. Những người có
từ một người thân thế hệ 1 (bố, mẹ, anh, chị, em) bị UTĐTT hoặc polyp tuyến đại
trực tràng sẽ có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là ở những người có tiền sử gia đình nặng
nề như: có người thân thế hệ 1 bị UTĐTT hoặc polyp tuyến đại trực tràng lúc trẻ hơn
60 tuổi, có hơn 2 người thân thế hệ 1 bị UTĐTT hoặc polyop đại trực tràng ở bất cứ
độ tuổi nào. Nguyên nhân có thể là do yếu tố gen di truyền, cùng sống chung một môi
trường hoặc do kết hợp cả hai.
- Các yếu tố gen di truyền
Có khoảng 5% -10% UTĐTT là do di truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm:
+ Hội chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous
Polyposis).
+ UTĐTT di truyền không có polyp (HNPCC: Hereditary Nonpolyposis
Colorectal Cancer, còn gọi là hội chứng Lynch).
+ Hội chứng Peutz- Jeghers.
+ Hội chứng Gardner.
1.1.2.2. Các yếu tố môi trường
- Chế độ ăn uống
Chế độ ăn uống có ảnh hưởng mạnh mẽ tới nguy cơ UTĐTT. Sự thay đổi thói
quen ăn uống có thể làm giảm tới 70% số ca UTĐTT. Yếu tố chính gây UTĐTT là


5

chế độ ăn giàu chất béo, đặc biệt là mỡ động vật, hoặc chế độ ăn nhiều thịt, hoặc chế
độ ăn ít chất xơ.

- Hoạt động thể chất và béo phì: Hoạt động thể chất và béo phì góp phần vào 1/4 đến
1/3 UTĐTT. Mức độ hoạt động càng cao thì nguy cơ UTĐTT càng giảm.
- Hút thuốc lá
Hút thuốc lá cũng thực sự là một yếu tố có hại cho đại trực tràng. Bằng chứng
chỉ ra rằng 12% các ca tử vong do UTĐTT là có liên quan tới hút thuốc lá. Hút thuốc
lá là yếu tố quan trọng cho sự hình thành và tốc độ phát triển của các polyp tuyến. Ở
những người hút thuốc lá thì tuổi khởi phát UTĐTT cũng sớm hơn so với những
người không hút.
- Nghiện rượu nặng
Uống rượu thường xuyên có thể liên quan tới tăng nguy cơ phát triển UTĐTT.
Uống rượu là một yếu tố khởi phát ung thư ở tuổi trẻ hơn. Rượu và thuốc lá có sự
tương tác với nhau. Thuốc lá có thể gây ra đột biến DNA đặc trưng mà khó sửa chữa
khi có mặt rượu. Rượu còn có thể là chất hoà tan, tăng khuyếch tán các chất gây ung
thư khác vào trong tế bào niêm mạc ruột.
1.1.3. Triệu chứng của ung thư đại trực tràng
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
-

Triệu chứng cơ năng:
+ Rối loạn lưu thông ruột.
+ Đi ngoài phân nhầy máu
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
+ Thay đổi khuôn phân.
+ Các dấu hiệu khác: tắc ruột, bán tắc ruột, thủng khối u gây viêm phúc mạc.

-

Triệu chứng toàn thân:
+ Thiếu máu: do chảy máu kéo dài.
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể sút 5-10kg trong 2-4 tháng.

+ Suy nhược: bệnh tiến triển kéo dài gây suy mòn

-

Triệu chứng thực thể:


6

+ Thăm trực tràng: giúp phát hiện khối u, đánh giá vị trí, kích thước, tính di
động của u.
+ Thăm khám bụng: có thể sờ thấy u đại tràng phải và đại tràng xích ma.
+ Các dấu hiệu của biến chứng: tắc ruột, viêm phúc mạc.
1.1.3..2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Nội soi: nội soi ống cứng hoặc nội soi ống mềm giúp chẩn đoán.
- Chẩn đoán hình ảnh: Có thể sử dụng:
+ X- quang: Chụp X- quang bụng không chuẩn bị, chụp khung đại tràng cản
quang, chụp đối quang kép.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner).
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung.
+ Siêu âm nội trực tràng.
+ Chụp PET: cung cấp thêm thông tin cho CT và MRI, nhất là các tổn thương di
căn xa.
- Xét nghiệm sinh hoá- huyết học: Xét nghiệm CEA có giá trị trong đánh giá hiệu
quả điều trị, theo dõi và chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị.
- Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân: giúp phát hiện sớm UTĐTT.
- Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán xác định, cho biết thể mô bệnh học, độ biệt hoá
để giúp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh.
* Phân loại mô bệnh học của UTĐTT (WHO-2010)
- Ung thư biểu mô: chiếm 85%- 90%, gồm các loại:

+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
+ Ung thư biểu mô vảy
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá
- Các loại mô bệnh học khác: U thần kinh nội tiết, u lympho, các u trung mô…


7

 Phân độ mô học:
- Biệt hoá cao: > 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
- Biệt hoá vừa: 50%- 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
- Kém biệt hoá: 5% -50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
- Không biệt hoá: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp loại
như ung thư biểu mô kém biệt hoá, ung thư biểu mô thể tuỷ có MSI-H được xếp loại
ung thư biểu mô không biệt hoá.
- Xét nghiệm gen: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polyp đại tràng gia
đình (FAP). Xét nghiệm gen hMLH1 và hMSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền
không polyp (HNPCC).
1.1.4. Điều trị ung thư đại trực tràng
Theo hướng dẫn của Hội UTĐTT Nhật Bản [12], các phương pháp điều trị
UTĐTT giai đoạn 0- III bao gồm:
* Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi ổ bụng giúp đánh giá tính di động của khối u nguyên phát và
phạm vi lan rộng, đặc biệt là sự xuất hiện của các hạch lớn, di căn mạc nối hoặc di
căn gan. Tuy nhiên, mục đích của phẫu thuật cần là để điều trị nếu có thể và tránh di
căn vùng lân cận. Phẫu thuật đang và sẽ được cho là cơ hội điều trị duy nhất cho bệnh

nhân UTĐTT [13]. Tỉ lệ sống sót sau 5 năm sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u UTĐTT
ở giai đoạn 0-III theo vị trí ở đại tràng, đại tràng sigma, trực tràng và chung cho tất
cả các vị trí lần lượt là 83,7%, 81,2%, 77,1% và 81,3% [12]. Đối với UTĐT, phẫu
thuật có vai trò quan trọng và khả năng phẫu thuật triệt căn cao hơn UTTT. Phẫu thuât
nội soi UTĐT giúp hạn chế biến chứng, giảm đau, thời gian nằm viện ngắn hơn, lưu
thông ruột xảy ra nhanh hơn, trong khi đó không làm giảm kết quả về mặt ung thư.
Còn đối với UTTT, việc đánh giá và xếp giai đoạn trước khi điều trị là hết sức quan
trọng giúp lựa chọn phác đồ điều trị cũng như phương pháp phẫu thuật phù hợp. Có
nhiều phương pháp để phẫu thuật UTTT như: cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME),
cắt trực tràng đường bụng, phẫu thuật Babcok - Bacon, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng


8

Parks - Malafosse, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng xuyên cơ thắt (ISR), phẫu thuật
Hartzmann… [10]
* Hoá trị
Hóa trị bao gồm hóa trị bổ trợ UTTT và hóa trị UTTT. Hóa trị bổ trợ UTTT
được áp dụng cho UTTT giai đoạn III và giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao. Các yếu
tố nguy cơ cao bao gồm: khối u dính vào cấu trúc xung quanh, thủng ruột, tắc ruột
hoàn toàn, mất nhiễm sắc thể 18q, tỷ lệ tế bào pha S cao…
Hóa trị UTTT có nhiều phác đồ như: phác độ hóa- xạ trị đồng thời, hóa trị bổ trợ
UTTT đã hóa- xạ trị tiền phẫu và hóa trị bổ sung UTTT không có xạ trị tiền phẫu.
* Xạ trị
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp UTTT trung bình và đoạn thấp, khi
tổn thương T3-4/N(+) dựa trên chẩn đoán trước điều trị. Xạ trị hậu phẫu được chỉ
định trong các trường hợp u đã vượt quá thanh mạc, di căn hạch [10].
1.2. Dinh dưỡng và ung thư đại trực tràng
TTDD của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được thoả mãn nhu cầu sinh lý về
các chất dinh dưỡng. Cân bằng giữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ

cho một trạng thái sức khoẻ tốt [14].
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra khái niệm SDD muốn chỉ tình trạng năng
lượng hoặc các chất dinh dưỡng đưa vào cơ thể bị thiếu, thừa hoặc mất cân đối. Thuật
ngữ này bao gồm 3 tình trạng: sự thiếu ăn (gồm nhẹ cân, thấp còi và suy mòn), SDD
có liên quan tới vi chất (bao gồm thiếu và thừa vi chất), và thừa cân- béo phì và các
bệnh không lây liên quan đến chế độ ăn (như bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường
và một vài loại ung thư) [15].
1.2.1 Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng.
Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm tăng
năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ăn vào hoặc do các
biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu. Tình trạng SDD thường gặp trong ung thư, hậu
quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn do ung thư [16], [17], [18].


9

1.2.1.1 Sụt cân ở những bệnh nhân UTĐTT
Sụt cân rất thường gặp ở những bệnh nhân ung thư, đặc biệt là những bệnh nhân
ung thư đường tiêu hóa, ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi. Tỉ lệ gặp sụt cân ở các
bệnh nhân ung thư có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ung thư. Ung thư tụy và ung
thư dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi ung thư lympho không Hodgkin, ung
thư vú, bạch cầu cấp và ung thư xương gặp tỉ lệ sụt cân thấp nhất [19], [20].
Sụt cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếu ăn/nhịn đói
[18], [20], [21]. Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương và mỡ mất tương
đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân nặng bị mất chủ yếu là do
khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị mất [20].
Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra. Các yếu tố
này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăng năng lượng chuyển
hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chính khối u sản xuất ra các chất
gây tăng ly giải protein [21].

Sụt cân là một yếu tố tiên lượng suy giảm khả năng sống ở những bệnh nhân
ung thư và liên quan với sự suy giảm chức năng cơ thể, tăng sự lo lắng, chất lượng
cuộc sống thấp [22]. Những bệnh nhân ung thư có sụt cân thì hiệu quả điều trị của
các phương pháp như phẫu thuật, hóa chất, xạ trị bị suy giảm. Đối với bệnh nhân phải
trải qua phẫu thuật thì sụt cân sẽ làm tăng tỉ lệ mắc biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử
vong. Phần trăm sụt cân trước phẫu thuật được xem là chỉ số tiên lượng tỉ lệ tử vong,
biến chứng sau phẫu thuật cũng như chi phí và thời gian nằm viện [23], [24], [25]. Sụt
cân trong thời gian gần đây được coi là có giá trị hơn cân nặng hiện tại hoặc BMI trong
việc tiên lượng các kết quả kém [25]. Sụt cân được đánh giá là nặng khi bệnh nhân bị
sụt cân từ 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng hoặc giảm từ 5% trọng lượng cơ
thể trở lên trong vòng 1 tháng [26].
1.2.1.2 Suy mòn trong ung thư đại trực tràng
Suy mòn do ung thư được định nghĩa là một hội chứng do nhiều yếu tố tác động,
được đặc trưng bởi tình trạng mất khối cơ xương tiếp diễn (có thể đi kèm mất khối
mỡ hoặc không) mà không thể đảo ngược lại bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường
và dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [19]


10

Ung thư
Đáp ứng của cơ thể, các
sản phẩm từ khối u.

Các điều trị
chống ung thư

Chán ăn

Giảm hoạt

động thể
33
chất, các RL
tâm lý

Mất cân bằng
NL ăn vào và
NL tiêu hao

Tắc nghẽn cơ học

Chuyển hoá
G, L, P

Các RLCH
RL hấp thu,
bệnh lý ruột
rò dịch

Giảm lượng ăn vào

Suy mòn ung thư
Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây suy dinh dưỡng, suy mòn trong ung thư theo
Nitenberg và Raynard, 2000 [16].
Suy mòn trong ung thư là kết quả do nhiều yếu tố tác động. Trong số đó, chán
ăn và thay đổi chuyển hóa là những yếu tố quan trọng nhất làm giảm dinh dưỡng ở
bệnh nhân ung thư [16]. Trong sơ đồ 1.1, các yếu tố trực tiếp dẫn tới suy mòn do ung
thư là do lượng ăn vào bị suy giảm, rối loạn chuyển hóa các chất và do rối loạn hấp
thu, do bệnh lý tại ruột làm giảm hấp thu. Lượng thực phẩm đưa vào cơ thể bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố: tắc nghẽn cơ học, hoạt động thể chất và các rối loạn tâm lý

(thường gặp ở bệnh nhân ung thư) và chán ăn. Chán ăn ở những bệnh nhân ung thư
là do cơ chế bệnh của ung thư và do chính các phương pháp điều trị ung thư gây ra.
Khi có khối u ác tính, cơ thể có cơ chế đáp ứng và tạo ra các chất cytokine đáp ứng,
cùng với các sản phẩm của khối u dẫn tới mất cân bằng năng lượng (năng lượng ăn


11

vào và năng lượng tiêu hao) và thay đổi chuyển hóa của cơ thể. Điều này dẫn tới rối
loạn chuyển hóa, góp phần vào gây suy mòn ung thư.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy mòn ung thư [19]:
+ Giảm >5% cân nặng trong vòng 6 tháng (mà không bị thiếu ăn) hoặc
+ BMI <20 kg/m2 và giảm >2% cân nặng hoặc
+ Các chỉ số cơ xương phù hợp với Sarcopenia (ở nam <7,26 kg/m2, ở nữ <5,45
kg/m2) đi kèm với giảm >2% cân nặng.
1.2.2 Suy dinh dưỡng và ung thư
SDD ở bệnh nhân ung thư là thường gặp. Tỉ lệ SDD thay đổi tuỳ thuộc từng địa
điểm, loại ung thư, giai đoạn ung thư. Tại Pháp, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân ung thư là
30,9% [27]. SDD ở bệnh nhân ung thư tại Hàn Quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61%
và 52% [28], [29]. Tỉ lệ SDD có thể lên tới trên 86,6% ở những bệnh nhân ung thư
phổi [28]. SDD làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và
tăng chi phí điều trị, làm suy giảm chất lượng cuộc sống [25].
SDD (gồm cả thừa cân béo phì và CED) có liên quan tới tỉ lệ mắc ung thư, tỉ lệ
tử vong do tất cả các nguyên nhân trong ung thư và tỉ lệ tử vong riêng phần do ung
thư đối với ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng [30], [31], [32], [33], [34], [35],
[36]. Theo Barret và CS, SDD nặng làm giảm hiệu quả điều trị hóa chất và giảm thời
gian sống ở những bệnh nhân bị UTĐTT đã di căn [37]. Trong nghiên cứu của Terry
và CS, nguy cơ UTĐTT tăng gấp gần 2 lần ở những phụ nữ béo phì ở giai đoạn tiền
mãn kinh khi bắt đầu nghiên cứu. Đối với những phụ nữ đã mãn kinh ở thời điểm bắt
đầu nghiên cứu thì không quan sát thấy có tăng nguy cơ mắc UTĐTT [32]. Béo phì

là yếu tố nguy cơ độc lập cho UTTT nhưng không là yếu tố nguy cơ độc lập với
UTĐT. Theo nghiên cứu của Zhang Ji và CS, béo phì thường gặp ở những bệnh nhân
nữ bị UTTT, OR của UTTT tăng lên tương ứng với tăng chỉ số BMI ở phụ nữ. Trong
khi OR của UTĐT lại giảm đi khi BMI tăng lên ở cả nam và nữ [36]. Theo nghiên
cứu của Padwal và CS cho thấy chỉ số BMI thấp và BFP cao đều có liên quan với
tăng tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Tăng BFP có liên quan độc lập với sự suy
giảm khả năng sống sót [38].


12

Bệnh nhân có suy mòn ung thư sẽ tử vong khi giảm 25-30% trọng lượng cơ thể,
tuy nhiên nếu chỉ có giảm cân thì không có ý nghĩa tiên lượng điều này vì giảm cân
không có các ảnh hưởng giống hoàn toàn như suy mòn [19], [20]. Suy mòn ảnh hưởng
trực tiếp tới khả năng sống, chất lượng cuộc sống và hoạt động thể chất [39].
Để đánh giá SDD ở bệnh nhân ung thư, có nhiều chỉ số và bộ công cụ được đưa
ra. Một số phương pháp đánh giá TTDD là:
1.2.2.1 Chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI)
Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI=

𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)
𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚)2

.

BMI là một chỉ số được dùng để ước đoán lượng mỡ của cơ thể. BMI thường được
sử dụng để phân loại thừa cân và béo phì ở người lớn. Đây cũng là chỉ số đo lường
hữu dụng nhất cho cộng đồng để chẩn đoán thừa cân béo phì vì BMI là chỉ số đơn
giản, không bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới. Tuy nhiên, BMI cũng chỉ nên được coi là chỉ
số mang tính định hướng bởi nó có thể không tương xứng với cùng mức béo phì ở

những cá thể khác nhau [40].
Nhiều nghiên cứu thuần tập đã được tiến hành trong thế kỉ qua đã chỉ ra thừa cân
béo phì (thường xác định bằng BMI) có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân, tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra thừa cân (BMI từ 25- 29,9 kg/m2) lại liên quan
với giảm nguy cơ tử vong và béo phì mức độ nhẹ (BMI từ 30-34,5 kg/m2) có nguy
cơ tử vong tương tự với nhóm có BMI trong giới hạn bình thường [33]. BMI và các
biến chứng hậu phẫu không có sự liên quan có ý nghĩa mà sự sụt cân lại có ý nghĩa
hơn trong việc tiên lượng các biến chứng phẫu thuật [25]. Dẫu vậy, BMI lại là chỉ số
có ý nghĩa đánh giá TTDD của bệnh nhân trước phẫu thuật, đồng thời BMI trước
phẫu thuật còn có ý nghĩa tiên lượng tỉ lệ sụt cân sau khi xuất viện 1 tháng [41].
Nghiên cứu tiến cứu trong 16 năm của Eugenia và CS cho thấy nhóm có tỉ lệ
BMI ≥40 kg/m2 có tỉ lệ tử vong tính theo tất cả các loại ung thư cao hơn so với nhóm
có BMI trong giới hạn bình thường là 52% (ở nam giới) và 62% (ở nữ giới). BMI có
liên quan tới ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng. Mối liên quan này cũng phụ
thuộc vào giới và tuổi.


13

Doleman và CS tiến hành tổng quan các nghiên cứu phân tích sự ảnh hưởng của
BMI tới tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỉ lệ tử vong riêng phần do ung
thư. Kết quả cho thấy những bệnh nhân UTĐTT bị béo phì hoặc CED đều có tăng
nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nguy cơ tử vong riêng phần do ung thư, sự tái
phát, và có thời gian sống không có bệnh kém hơn so với những bệnh nhân có BMI
trong giới hạn bình thường. Những bệnh nhân thừa cân không có tăng nguy cơ đối
với các chỉ số nêu trên [34]. Tương tự, nghiên cứu của Schlesinger và CS cũng cho
kết quả những bệnh nhân UTĐTT CED sẽ tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân
[35]. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, chảy máu trong quá trình phẫu
thuật cũng như thời gian phẫu thuật tăng lên ở những bệnh nhân thừa cân béo phì so
với những bệnh nhân có cân nặng bình thường. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng

tăng lên theo từng mức BMI. BMI tăng lên không ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong sau phẫu
thuật 30 ngày, nhưng những bệnh nhân có BMI <18,5 kg/m2 lại tăng tỉ lệ tử vong sau
phẫu thuật 30 ngày dù ít gặp biến chứng hơn [42].
1.2.2.2 Tỉ lệ % mỡ cơ thể (Body fat percentage- BFP)
Thừa cân và béo phì được định nghĩa là sự tích lũy bất thường hoặc quá nhiều
mỡ vào cơ thể mà có thể gây hại cho sức khỏe. Thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ
của nhiều loại ung thư, trong đó có UTĐTT [30], [31]. Trong khi BMI chỉ có ý nghĩa
ước đoán lượng mỡ trong cơ thể, mang tính định hướng xác định thừa cân béo phì thì
tỉ lệ % mỡ cơ thể đưa ra con số cụ thể về thành phần mỡ của cơ thể. Bởi vậy BFP
giúp phân loại chính xác thừa cân béo phì cho từng các thể.
Tỉ lệ % mỡ cơ thể được định nghĩa là tỉ lệ phần trăm khối lượng mỡ của cơ thể
chia cho khối lượng của cơ thể. BFP được đo bằng nhiều phương pháp. Các phương
pháp hiện nay sử dụng để tính BFP gồm [43]:
+ Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptionetry - DEXA)
+ Đo độ xuyên của ánh sáng qua cơ thể
+ Đo đồng vị pha loãng
+ Cộng hưởng từ
+ Phân tích kháng trở điện sinh học (Bioelectrical Impedance Analysis - BIA)


14

+ Đo độ dày lớp mỡ dưới da
1.2.2.3 Sụt cân không chủ ý
Sụt cân không chủ ý phân biệt với sụt cân có chủ ý (nhịn ăn/ thiếu ăn). Sụt
cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương và mỡ mất tương đương nhau, trong
khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân nặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có
một lượng nhỏ khối cơ xương bị mất [20].
Tỉ lệ % sụt cân được tính theo công thức:
𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑡ℎườ𝑛𝑔 𝑐ó − 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 ℎ𝑖ệ𝑛 𝑡ạ𝑖

𝑥 100
𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑡ℎườ𝑛𝑔 𝑐ó
Sụt cân được đánh giá theo bảng sau:
Bảng 1.1 Phân loại mức độ sụt cân [44]
Thời gian

Sụt cân đáng kể

Sụt cân nghiêm trọng

1 tuần

1-2%

> 2%

1 tháng

5%

>5%

3 tháng

7.5%

>7.5%

6 tháng

10%

>10%

1.2.2.4 Albumin
Albumin là một trong những protein nội tạng được sản xuất bởi gan được sử
dụng như chất chỉ điểm TTDD. Albumin có thời gian bán thải khoảng 21 ngày. Trong
trạng thái bình thường, albumin được sản xuất khoảng 14g/ngày và bị thoái giáng.
Khoảng 1/3 lượng albumin là trong thành mạch và 2/3 còn lại nằm ở ngoài mạch.
SDD dẫn tới giảm sản xuất albumin do thiếu chất dinh dưỡng để tổng hợp. Trong
những bệnh lý mạn tính thì albumin thường là ở giới hạn bình thường do hiệu ứng bù
(giảm thoái giáng và chuyển albumin ngoài mạch vào trong mạch máu). Khi gặp
stress cấp, như do nhiễm trùng, đa chấn thương hoặc phẫu thuật, nồng độ albumin
thường rất thấp do hậu quả của tình trạng giảm tổng hợp, tăng thoái giáng, mất ở hệ
mao mạch và do dịch thay thế [45]. Nồng độ bình thường của Albumin huyết thanh


15

ở người trưởng thành là 35- 48g/L. Khi nồng độ Albumin <35 g/L được đánh giá
nồng độ albumin huyết thanh thấp.
Nồng độ Albumin máu được xem là một trong những chỉ số để đánh giá TTDD
của bệnh nhân. Nồng độ albumin thấp có liên quan chặt chẽ với việc chậm phục hồi
chức năng ruột và với các biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Truong và CS
cho thấy, bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT là đối tượng duy nhất có mối liên quan với
TTDD và nồng độ albumin [7]. Nồng độ albumin thấp ở những bệnh nhân trước phẫu
thuật UTĐTT được coi là công cụ đánh giá TTDD và là chỉ số tiên lượng các biến
chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện [7], [25], [46]. Nồng độ albumin thấp
thường gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng. Sự xuất hiện của nồng độ
albumin thấp có liên quan với sự tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh trạng. Cứ giảm 1

đơn vị nồng độ albumin máu so với mức bình thường sẽ làm tăng 49% tỉ lệ tử vong
và 24% tỷ lệ bệnh trạng. Trong các mối liên quan giữa nồng độ albumin thấp và các
biến chứng sau phẫu thuật thì mối liên quan với các biến chứng ngoài vị trí mổ lại là
mối liên quan chặt chẽ hơn cả, đặc biệt là thời gian nằm viện [47].
1.2.2.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp tổng thể chủ quan
(Subjective Global Assesment- SGA)
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA đã được phát triển và áp dụng 40
năm qua với kĩ thuật đơn giản, có thể tập huấn cho nhân viên y tế để họ dễ dàng đánh
giá được TTDD cho bệnh nhân, đồng thời SGA có tính chính xác và thống nhất cao
nên SGA còn được công nhận là tiêu chuẩn để kiểm tra tính chính xác của các phương
pháp đánh giá và sàng lọc dinh dưỡng khác [48], [49]. SGA còn được khuyến khích
ưu tiên sử dụng nhờ tính chính xác, đơn giản, chi phí thấp và không tốn nhiều thời
gian so với các phương pháp đánh giá phức tạp khác cũng như các chỉ số hóa sinh
giúp đánh giá TTDD [50].
SGA là phương pháp đánh giá TTDD được Detsky và CS phát triển, dựa trên 2
cấu phần là đánh giá tiền sử và khám lâm sàng [48]. Đây được coi là phương pháp
vừa giúp đánh giá TTDD, vừa có giá trị tiên lượng biến chứng, thời gian nằm viện, tỉ
lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong. SGA còn là công cụ đơn giản để sàng lọc dinh dưỡng.
SGA thiếu tính nhạy cảm khi đánh giá sự thay đổi TTDD cấp tính, bởi vậy kết quả


16

của SGA không thống nhất cao với các phương pháp sàng lọc dinh dưỡng mới [49].
Nhờ các ưu điểm kể trên mà SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu
ở các nước để đánh giá TTDD của đối tượng trong nhiều chuyên khoa, trong đó có
ung thư. Đối với UTĐTT nói riêng, không có bộ công cụ đơn lẻ đặc biệt nào được sử
dụng riêng. Tính chính xác của các bộ công cụ sử dụng để đánh giá TTDD trong
nhiều nghiên cứu UTĐTT khi đem so sánh với SGA (hoặc PG-SGA) có giá trị rất
khác nhau. Bởi vậy khi đánh giá TTDD trên những bệnh nhân UTĐTT, SGA (hoặc

PG-SGA) nên được sử dụng kết hợp cùng với các công cụ khác [51]. Ngoài ra, SGA
là một chỉ số hữu dụng giúp tiên lượng khả năng sống của bệnh nhân UTĐTT [52].
1.3. Dinh dưỡng và phẫu thuật
1.3.1 Tác động của phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng
Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể. Phẫu thuật ảnh hưởng tới TTDD của
bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật và nhịn ăn sau phẫu thuật,
tăng năng lượng chuyển hóa. Ngoài ra các biến chứng sau mổ cũng có thể tác động
tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt, nhiễm trùng, tắc ruột, rò miệng nối, mất đoạn
ruột…
Sau phẫu thuật, TTDD của bệnh nhân bị suy giảm và còn tiếp tục suy giảm sau
khi bệnh nhân xuất viện [41], [53]. Bệnh nhân có thể bị giảm tới gần 10% cân nặng
sau phẫu thuật 8 tuần [54]. SDD nặng ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa
tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến 26,3% sau phẫu thuật. Bệnh nhân lớn tuổi, nam
giới, có giảm cân trước phẫu thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là những yếu tố
nguy cơ của SDD nặng sau phẫu thuật [55].
1.3.2 Dinh dưỡng và sự lành vết thương
Chậm liền vết thương ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư là thường
gặp. Nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn bổ sung đường miệng sớm
với công thức dinh dưỡng có chứa arginine, acid béo omega-3 và RNA thì việc liền
vết mổ tốt hơn so với nhóm chứng [56]. Điều này chứng tỏ, dinh dưỡng đúng giúp
cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư.
Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết thương. Glucid


17

và lipid là nguồn cung cấp năng lượng để cơ thể làm lành vết thương trong đó glucid
là nguồn năng lượng ATP chủ yếu. Nhờ glucid cũng giúp tránh suy giảm amino acid
và protein của cơ thể. Tuy nhiên, khi lượng glucose máu quá cao lại làm vết thương
chậm liền, giống như trong trường hợp bị đái tháo đường. Cơ chế ở đây là chưa rõ

nhưng có thể liên quan tới sự tích tụ đường máu trong cơ thể. Đái tháo đường ức chế
phản ứng viêm, nguyên bào sợi và hoạt động của tế bào nội mô, làm chậm lắng đọng
chất nền, chậm tái tạo vết thương và đóng mép da. Hơn nữa, tăng đường huyết gây
ức chế cạnh tranh với acid ascorbic vào nguyên bào sợi và bạch cầu [57]. Do đó cần
duy trì mức đường huyết ổn định ở giới hạn bình thường để tạo thuận cho quá trình
liền vết thương cũng như phục hồi sau phẫu thuật. Nghiên cứu cũng cho thấy việc
cho bệnh nhân dùng carbohydrate trước phẫu thuật làm giảm nhẹ số ngày nằm viện
của bệnh nhân [58].
Sự thiếu hụt protein nặng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp collagen,
gia tăng nhiễm trùng, giảm độ căng da. Trong số các acid amin, có hai loại quan trọng
trong quá trình liền viết thương. Một là arginine, là tiền chất để tổng hợp collagen,
duy trì cân bằng nito, phóng thích yếu tố phát triển và kích thích lympho bào T và
liên quan đến tổng hợp ure, nitric oxide và creatinine phosphate. Creatinin glutamine,
là nguồn năng lượng cho tế bào lympho T và cần cho tăng sinh lympho bào, cũng có
vai trò trong kích thích đáp ứng viêm.
Vitamin A, vitamin C cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình liền vết
thương. Khi thiếu vitamin C sẽ làm chậm liền vết thương, bệnh nhân dễ bị nhiễm
trùng và nhiễm trùng nặng hơn. Cơ chế là do giảm tổng hợp collagen, thiếu màng
ngăn chặn vi trùng, suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể. Vitamin A có
tác dụng kích thích biểu mô hoá và lắng đọng collagen, gia tăng đáp ứng viêm. Những
bệnh nhân tổn thương nặng hay stress dẫn đến tăng nhu cầu vitamin A. Người ta thấy
vitamin A huyết thanh giảm sau bỏng, gãy xương và phẫu thuật. Ngoài ra, vitamin B
cũng ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương do tác động lên sức đề kháng của bệnh
nhân [59].
Với những bệnh nhân thiếu protein năng lượng thường đi kèm với thiếu hụt
nhiều chất dinh dưỡng và vi chất, do đó sẽ tác động nhiều lên quá trình liền vết thương


18

và hồi phục sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân SDD trước phẫu
thuật có thời gian nằm viện lâu hơn và xu hướng có nguy cơ gặp các biến chứng cao
hơn [25].
1.3.3 Các biến chứng trong phẫu thuật ống tiêu hoá và dinh dưỡng
Các biến chứng có thể gặp là:
- Dính bụng
- Thoát vị
- Chảy máu
- Nhiễm trùng
- Biến chứng ở vết mổ:
+ Hở vết mổ thành bụng
+ Tụ máu vết mổ
+ Tụ dịch vết mổ
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Biến chứng hô hấp
+ Xẹp phổi và viêm phổi
+ Hội chứng viêm phổi hít
+ Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS).
ARDS có tiên lượng xấu: tỉ lệ tử vong 40-70%.
- Rối loạn điều nhiệt
+ Hạ thân nhiệt
+ Sốt hậu phẫu
+ Tăng thân nhiệt ác tính
- Biến chứng thận và đường tiết niệu
+ Bí tiểu cấp, nhiễm trùng tiết niệu
+ Suy thận cấp
- Biến chứng tiêu hoá, gan mật
+ Liệt ruột
+ Rò tiêu hoá: là sự thông thương giữa biểu mô ống tiêu hoá với một bề mặt
biểu mô khác (thường là da).

19

Các loại rò tiêu hoá có thể gặp: rò ruột – da, ruột – ruột, ruột – bàng quang, ruột
– âm đạo.
+ Suy gan cấp: hiếm khi xảy ra, nhưng có tỉ lệ tử vong rất cao (80%).
Theo Bozetti và CS, có sự liên quan giữa các biến chứng sau phẫu thuật với sự
giảm cân và nồng độ albumin thấp [60], [61]. Các nghiên cứu chỉ ra, nhóm bệnh nhân
bị SDD trước phẫu thuật có tỉ lệ bị các biến chứng cả nhiễm trùng và không nhiễm
trùng đều cao hơn so với nhóm có TTDD tốt với odds ratio là 3,09, tỉ lệ tử vong cũng
cao hơn ở nhóm SDD [62], [63].
Ở những bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, tình trạng SDD trước phẫu thuật có ảnh
hưởng tới thời gian phẫu thuật, mất máu trong thời gian phẫu thuật, các biến chứng
phẫu thuật và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày [42]. Ở những bệnh nhân phẫu thuật
vùng đại trực tràng, tỉ lệ gặp rò miệng nối cao có thể từ 3,1%-11,6%. Đây là nguyên
nhân hàng đầu dẫn tới tử vong ở những bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, thường
xảy ra vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau phẫu thuật. Thừa cân béo phì là một trong
những yếu tố nguy cơ của rò miệng nối. Ngoài ra, trên những bệnh nhân được mổ nội
soi đại trực tràng thì BMI được coi như một yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng thời
gian phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật lại được coi là yếu tố nguy cơ của rò miệng nối
[61], [64].
1.4. Nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật
1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật
1.4.1.1 Theo hưỡng dẫn của ESPEN
Theo hướng dẫn của ESPEN năm 2016 về dinh dưỡng cho người ung thư,
khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân ung thư được phẫu thuật sẽ được quản lý
trong chương trình hồi phục nâng cao sau phẫu thuật. Những bệnh nhân có nguy cơ
SDD hoặc đã bị SDD được khuyến cáo hỗ trợ dinh dưỡng trong suốt quá trình nằm
viện và được theo dõi sau khi ra viện.

Về nhu cầu năng lượng, bệnh nhân được khuyến cáo tương tự với người khỏe
mạnh, trong khoảng 25-30 kcal/kg/ngày. Lượng Protein hàng ngày nên cung cấp trên
1g/kg/ngày và có thể đạt tới 1,5g/kg/ngày [65], [66]. Vitamins và các thành phần khoáng
chất cũng được khuyến nghị dùng với lượng tương đương nhu cầu khuyến nghị và không
khuyến khích sử dụng liều cao các vi chất khi không có thiếu hụt [66].


20

Theo Lemmens và CS, cân nặng lý tưởng của bệnh nhân được tính theo công
thức cho cả hai giới [67]:
Cân nặng lý tưởng = 22 x Chiều cao2 (kg).
1.4.1.2. Theo nhu cầu khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng
Đối với các bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, hầu hết các bệnh nhân đều nghỉ
ngơi và hoạt động thể lực ở mức nhẹ. Bởi vậy, nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân
ở giai đoạn này tham khảo theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng sẽ lấy ở mức
khuyến nghị dành cho người hoạt động thể lực nhẹ [68]. Cụ thể:
Bảng 1.2 Nhu cầu khuyến nghị theo Viện Dinh Dưỡng
30- 49 tuổi
Năng lượng (kcal/ngày)

50- 69 tuổi

≥ 70 tuổi

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

2010

1730

2000

1700

1870

1550

Protein (g/kg/ngày)

1,13

Lipid (% NL khẩu phần)

20-25

Canxi (mg/ngày)

800

800

Phospho (mg/ngày)

900

1000

700

Sắt * (mg/ngày)

11,9

26,1

11,9

10,0

11,0

9,4

Kẽm**(mg/ngày)

10,0

8,4

10,0

8,0

9,0

7,0

Vitamin B1 (mg/ngày)

1,2

1,0

1,2

1,0

1,1

1,0

Vitamin B2 (mg/ngày)

1,4

1,2

1,4

1,2

1,3

1,1

Vitamin PP (mg/ngày)

16

14

16

14

16

14

Vitamin B6 (µg/ngày)

1,3

1,3

1,7

1,5

1,7

1,5

700

800

650

Vitamin B9 (µg/ngày)

400

Vitamin B12 (µg/ngày)

2,4

Vitamin C (mg/ngày)

100

Vitamin A (µg/ngày)

900

Vitamin D (µg/ngày)
Vitamin E (µg/ngày)
Vitamin K (µg/ngày)

700

850

15
6,5

20
6

6,5

20
6

6,5

6

150

* Theo KP có giá trị sinh học sắt trung bình ** Theo KP có giá trị kẽm trung bình


21

1.4.1.3. Theo nhu cầu khuyến nghị của Bộ Y tế
Theo sách Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèm quyết
định số 5517/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế [69],

nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân sau phẫu thuật ống tiêu hóa được chia làm
các giai đoạn:
Bảng 1.3 Nhu cầu khuyến nghị theo Bộ Y tế
Nhu cầu các chất dinh dưỡng

Cơ cấu khẩu phần

1. Giai đoạn khởi động ruột (1-2 ngày sau mổ)
NL: 35 – 40 Kcal/kg cân nặng hiện NL: 300- 500 Kcal/ngày
tại/ngày.

Protein: < 10g/ngày

Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện Lipid: < 5g/ngày
tại/ngày.

Glucid: 50 – 100g/ngày

Lipid: 15- 20% tổng năng lượng.

- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày.

- Nuôi một phần qua đường ruột, phần - Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả
còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch

chín)

2. Giai đoạn chuyển tiếp 1 (3-5 ngày sau mổ)
NL: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện NL: 700 – 1000 Kcal/ngày
tại/ngày

Protein: < 25g/ngày

Protein: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại. Lipid: < 15g/ngày
Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

Glucid: 158 – 225g/ngày

- Nuôi một phần qua đường ruột, phần - Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa
còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch

đã thủy phân protein và Lipid chuỗi trung
bình. Trong các trường hợp đặc biệt, tùy
theo độ cắt giảm thể tích hấp thu mà lựa
chọn các thực phẩm công thức có chứa các
chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và
Lipid ở dạng chuỗi trung bình.
- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)
- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày

3. Giai đoạn chuyển tiếp 2 (3-5 ngày sau mổ)


22

- NL: 35 – 40 Kcal/kg cân nặng hiện NL: 1200- 1300 Kcal/ngày
tại/ngày.

Protein: 30- 45g/ngày

– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại. Lipid: < 20g/ngày
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng.

Glucid: 250- 330g/ngày
Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

4. Giai đoạn hồi phục (≥5 ngày sau mổ)
- Năng lượng: 1800- 1900 Kcal/ngày NL: 1800- 1900 Kcal/ngày
- Protein: 12- 14% tổng năng lượng

Protein: < 55 – 65g/ngày

- Lipid: 15- 25% tổng năng lượng. Lipid: < 40 – 50g/ngày
Acid béo chưa no một nối đôi chiếm Glucid: 275- 325g/ngày
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid Natri: < 2400mg/ngày
béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid Nước: 2- 2,5l/ngày
- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày
1.4.2. Tính cân đối của khẩu phần
Tính cân đối của chế độ ăn được thể hiện ở 3 điểm chính [14]:
* Cân đối giữa các yếu tố sinh năng lượng
Trong khẩu phần, năng lượng do protid cung cấp nên đạt 12-14%, trong đó 30%
là protid động vật, do lipid cung cấp nên đạt 15-20% (trung bình khoảng 18%), không
nên quá 30%, trong đó 1/3-1/2 là lipid thực vật. Phần còn lại năng lượng do glucid
cung cấp.
* Cân đối giữa các vitamin và các chất sinh năng lượng
3 vitamin có liên quan tới chuyển hóa các chất sinh năng lượng, cần được quan
tâm đến tỷ lệ cân đối là:
- Vitamin B1 là 0,4mg/1000 kcal
- Vitamin B2 là 0,55mg/1000 kcal
- Vitamin PP là 4 đương lượng Niacin/1000 kcal

* Cân đối giữa các chất khoáng chính
Mối tương quan giữa Canxi và Phospho là: tỷ lệ Ca/P từ 0,5- 1,5.


23

1.4.3. Nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, rối loạn vận động chủ yếu là xảy ra ở dạ dày, còn ruột non sẽ
phục hồi lại chức năng bình thường sau 4-8h. Hàng ngày, dạ dày và tụy cũng tiết ra
từ 1-2l dịch và được ruột non hấp thụ hoàn toàn. Việc nhịn ăn cũng gây thay đổi
chuyển hóa trong vòng 24h trước phẫu thuật do làm tăng đề kháng insulin, giảm chức
năng cơ. Bởi vậy, cho bệnh nhân ăn sớm sau phẫu thuật đã được nhiều phẫu thuật
viên thực hiện. Nhiều tài liệu trên thế giới và tại Việt Nam khuyến nghị nên nuôi
dưỡng đường tiêu hóa sớm những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa. Nuôi dưỡng
đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật tiêu hóa là an toàn, hiệu quả, giúp giảm chi phí, thời
gian nằm viện và giảm biến chứng sau phẫu thuật [57], [65], [70]. Bệnh nhân UTĐTT
được khuyến nghị nuôi dưỡng đường miệng sớm sau phẫu thuật, bắt đầu trong vòng
24h và chuyển sang ăn mềm trong vòng 48h sau phẫu thuật. Khi bệnh nhân được nuôi
dưỡng sớm sau phẫu thuật sẽ làm giảm thời gian nằm viện [71]. Nuôi dưỡng không
đầy đủ ở những bệnh nhân sau phẫu thuật có liên quan với kết quả đầu ra kém ở những
bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa trên và UTĐTT. Những bệnh nhân mất nhiều thời
gian để đạt được mức nuôi dưỡng theo nhu cầu khuyến nghị bị sụt cân nhiều hơn và
tăng cân lên mức thấp hơn khi họ nhập viện [25].
1.5. Một số nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT
Theo Beattie và CS, bệnh nhân sau phẫu thuật 8 tuần giảm trung bình 9,8%.
Sụt cân ở tuần thứ 2 sau phẫu thuật trung bình là 4,21kg. Giá trị này tăng dần và ở
tuần thứ 8, số cân nặng giảm trung bình là 5,68kg. Những bệnh nhân SDD trải qua
phẫu thuật dạ dày ruột hoặc phẫu thuật mạch máu tiếp tục gặp những vấn đề về dinh
dưỡng sau khi xuất viện. Các tác giả cũng ủng hộ quan điểm rằng TTDD của bệnh
nhân cần được theo dõi trước và sau phẫu thuật [54]. Nghiên cứu của Edington và CS

trên những bệnh nhân sau mổ phẫu thuật 6 tuần cũng chỉ ra tỉ lệ SDD trên các bệnh
nhân này còn cao và chiếm 10,6%, trong đó nhóm bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu –
sinh dục và bệnh nhân phẫu thuật dạ dày – ruột có tỉ lệ SDD cao hơn cả với 33,3%
và 20,6%. Tỉ lệ này cao gần tương đương với các nhóm nguy cơ cao về SDD ở trong
cộng đồng như nhóm bệnh nhân ung thư và nhóm bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính
[53].


24

Nghiên cứu của Sungurtekin và CS cũng chỉ ra tỉ lệ SDD cao ở những bệnh
nhân phẫu thuật và tình trạng SDD còn gia tăng trong thời gian nằm viện. Tỉ lệ SDD
lên tới 44% và 61% bệnh nhân phẫu thuật bị SDD tại thời điểm nhập viện lần lượt
theo đánh giá bằng bộ công cụ SGA và NRI. Tỉ lệ SDD lần lượt tăng lên 67% và 82%
tại thời điểm xuất viện. Kết quả cũng cho thấy phần trăm sụt cân ở nhóm bệnh nhân
SDD nặng cao hơn nhóm có TTDD bình thường [63].
Tương tự, nghiên cứu của Beaton và CS trên 88 bệnh nhân UTTT trải qua
phẫu thuật vùng chậu đánh giá TTDD của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và thời
điểm ra viện, tỉ lệ SDD cũng tăng lên. TTDD được đánh giá bằng bộ công cụ SGA
cho kết quả: 23% bệnh nhân SDD mức độ nhẹ đến trung bình và 1% bệnh nhân SDD
nặng tại thời điểm nhập viện. Tại thời điểm ra viện, tỉ lệ SDD mức độ nhẹ đến vừa
tăng lên 42%, tỉ lệ SDD nặng tăng lên 9%. Nghiên cứu cũng chỉ ra BMI của bệnh
nhân trước phẫu thuật có liên quan tới sự sụt cân ở thời điểm 1 tháng sau khi xuất
viện [41].
Garth và CS nghiên cứu về TTDD và nuôi dưỡng trên những bệnh nhân ung thư
đường tiêu hóa trên và UTĐTT cho kết quả có đến 53% bệnh nhân có sụt cân đáng
kể trước phẫu thuật. Tỉ lệ này ở những bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT là 52%. Theo
đánh giá bằng công cụ SGA, tỉ lệ bệnh nhân bị SDD là 48% (trong đó 16% là SDD
mức độ nặng). Về nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật, chỉ có 32% bệnh nhân là đạt
được 50% NCNL khuyến nghị vào ngày thứ 2 [25].

Tại Việt Nam, tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ung thư đầu
mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 79,5%). Đánh giá TTDD theo SGA
cho thấy tỉ lệ SDD chung của các loại ung thư là 46,7% [72]. Theo nghiên cứu của
Trịnh Hồng Sơn và CS về TTDD của bệnh nhân trước phẫu thuật ung thư dạ dày cũng
cho thấy tỉ lệ SDD khá cao với 32% và 48% theo đánh giá bằng BMI và SGA [73].
Tình trạng SDD cũng thường gặp ở những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá. Tỉ lệ
SDD ở những bệnh nhân UTĐTT là 55,7% [74].
Gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu tại Việt Nam điều tra khẩu phần và
nuôi dưỡng của bệnh nhân nội trú. Nghiên cứu của Chu Thị Tuyết và CS trên nhóm