NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ xét NGHIỆM THYROGLOBULIN và ANTI THYROGLOBULIN TRONG THEO dõi BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT hóa được điều TRỊ 131i SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN độ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ VĂN THU

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM
THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG
THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 131I SAU PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

LÊ VĂN THU

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM
THYROGLOBULIN VÀ ANTI -THYROGLOBULIN TRONG
THEO DÕI BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ 131I SAU PHẪU THUẬT TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
ThS. Nguyễn Cẩm Thạch

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan khóa luận tốt nghiệp: “ Nghiên cứu giá trị
Thyroglobulin và Anti - Thyroglobulin trong theo dõi bệnh nhân ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa được điều trị

131

I sau phẫu thuật tại Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108” do bản thân tôi tự lấy số liệu và viết khóa luận.
Đề tài khóa luận chưa được bất kỳ một tác giả nào công bố.

NGƯỜI VIẾT
Lê Văn Thu


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn:
- Ban giám hiệu trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương.
- Khoa Sinh Hóa, Khoa Y học Hạt nhân Bệnh viện Trung ương Quân đội

108.
Đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành
luận văn tốt nghiệp.
Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Th.S Nguyễn Cẩm Thạch - Phó khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108- người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo em từng bước
trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học, truyền đạt những kinh nghiệm quý
báu giúp em hoàn thành đề tài.
- PGS.TS. Lê Ngọc Hà– Chủ nhiệm khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện
trung ương Quân đội 108 – người thầy đã đồng ý cho em được phép thu thập
số liệu tại khoa và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
-

Tập thể cán bộ nhân viên Khoa Sinh hóa và Y học Hạt nhân- Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108 đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi
cho em trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu tại khoa.
-

Xin chân thành gửi đến mọi thành viên trong gia đình, những người

thân yêu cùng bạn bè đã luôn ở bên, động viên, hỗ trợ về mặt tinh thần, chia
sẻ những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu giúp em đạt được thành
quả như ngày hôm nay.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC : Hội chống ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer)

ATg

: Anti – Thyroglobulin

ATg1 : Anti – Thyroglobulin trước điều trị 131I
ATg2 : Anti – Thyroglobulin sau điều trị 131I
Cs

: Cộng sự

I131

: I ốt phóng xạ

IUCC

: Hiệp hội quốc tế chống ung thư

NXB

: Nhà xuất bản

TNM : Hệ thống phân loại khối U ác tính (Tumor Node Metastasis)
Tg

: Thyroglobulin

Tg1

: Thyroglobulin trước điều trị 131I

Tg2

: Thyroglobulin sau điều trị 131I

T3

: Triodothyronin

T4

: Tetraiodothyroxin

UTTG : Ung thư tuyến giáp
YHHN : Y học Hạt nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan .............................................. 3
1.1.1. Tuyến giáp ............................................................................................... 3
1.1.2. Hạch bạch huyết vùng cổ ........................................................................ 4
1.2. Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 ...................................... 4
1.2.1. Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 ........................................ 4
1.2.2. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp ....................................................... 5
1.3. Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp...................................................... 6
1.3.1. Lâm sàng ................................................................................................. 6
1.3.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 9
1.3.3. Chẩn đoán .............................................................................................. 10

1.3.4. Phân loại mô học ................................................................................... 10
1.3.5. Giai đoạn bệnh ...................................................................................... 11
1.4. Tiến triển của ung thư tuyến giáp ............................................................ 13
1.5. Điều trị và theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp ....................................... 14
1.5.1. Điều trị ung thư tuyến giáp ................................................................... 14
1.5.2. Theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp ..................................................... 18
1.6. Các nghiên cứu Thyroglobulin và Anti - Thyroglobulin ......................... 18
1.6.1. Những nghiên cứu Tg và ATg trên thế giới .......................................... 20
1.6.2. Những nghiên cứu Tg và ATg ở Việt Nam .......................................... 23
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25
2.1.1. Mẫu nghiên cứu:.................................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: ..................................................................... 25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 25
2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 26


2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 26
2.4. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 26
2.4.1. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 26
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................... 26
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 27
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 27
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGH IÊN CỨU ................................................... 28
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................. 28
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ...................................................................... 28
3.1.2. Đặc điểm về mô bệnh học. .................................................................... 29
3.2. Nồng độ Thyroglobulin huyết tương. ...................................................... 29
3.3. Nồng độ Anti - Thyroglobulin huyết tương. ............................................ 30
3.4. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trên bệnh nhân UTTG ........... 31

3.5. So sánh sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg, ATg với kết quả xạ hình
tuyến giáp trong theo dõi di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt
hoá đã được điều trị bằng I131 sau phẫu thuật. ................................................ 33
3.6. Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg, ATg với kết quả xquang trong theo
dõi di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị
bằng I131 sau phẫu thuật. .................................................................................. 34
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 37
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. ............................................ 37
4.2. Nồng độ Thyroglobulin huyết tương. ...................................................... 38
4.3. Nồng độ Anti-Thyroglobulin huyết tương . ............................................. 39
4.4. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trên bệnh nhân UTTG. .......... 40
4.4.1. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trước điều trị I131. ..................... 40
4.4.2. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg sau điều trị 131I. .................. 41


4.5. Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với kết quả xạ hình tuyến
giáp trong theo dõi di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
đã được điều trị bằng 131I sau phẫu thuật. ....................................................... 42
4.6. Sự phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với kết quả X - quang trong
theo dõi di căn trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được
điều trị bằng 131I sau phẫu thuật. ..................................................................... 43
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 44
1. Nồng độ Tg và ATg huyết tương bệnh nhân UTTG thể biệt hóa. .............. 44
2. Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Thyroglobulin và Anti-Thyroglobulin
với một số xét nghiệm khác trong theo dõi di căn của bệnh nhân UTTG
thể biệt hóa đã được điều trị sau phẫu thuật. ................................................... 44
2.1. Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với xạ hình tuyến giáp. ... 44
2.2. Mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Tg và ATg với xquang. ..................... 44
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 46

PHỤ LỤC ............................................................................................................


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC .............................................. 12
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi . .................................................. 28
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới. ......................................................... 28
Bảng 3.3: Phân loại giải phẫu bệnh lý. ........................................................... 29
Bảng 3.4: Nồng độ Tg (Thyroglobulin) trung bình tại các thời điểm xét
nghiệm ............................................................................................................. 29
Bảng 3.5: Nồng độ ATg (Anti-Thyroglobulin) trung bình tại các thời điểm xét
nghiệm . ........................................................................................................... 30
Bảng 3.6: Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg trước điều trị 131I.......... 31
Bảng 3.7:. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và ATg sau điều trị 131I. ........... 32
Bảng 3.8:. Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và xạ hình tuyến giáp sau khi
điều trị bằng 131I. ............................................................................................. 33
Bảng 3.9:. Tỷ lệ dương tính, âm tính của ATg và xạ hình tuyến giáp sau điều
trị 131I. .............................................................................................................. 34
Bảng 3.10: Tỷ lệ dương tính, âm tính của Tg và xquang sau khi điều trị bằng
131

I. ................................................................................................................... 35

Bảng 3.11:. Tỷ lệ dương tính, âm tính của ATg và xquang sau khi điều trị
bằng 131I. .......................................................................................................... 36


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Mạch máu tuyến giáp .................................................................... 3
Hình 1.2: Sơ đồ tổng hợp hormon tuyến giáp từ tyrosin ............................ 5

Hình 1.3: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp .................................. 6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong tổng số các loại ung
thư ở người. Tỷ lệ này tăng cao hơn ở các nước và các vùng có bướu cổ địa
phương. Ở Mỹ, mỗi năm có 17.000 bệnh nhân mắc UTTG. Ở Việt Nam, riêng
tại Hà Nội từ năm 2001 đến năm 2004, UTTG ở nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ
là 5,6/100000 dân/năm. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, ở nữ UTTG
đứng hàng thứ 8 với tỷ lệ là 3,8/100000 dân/năm [9], [13], [29].
Trong những năm gần đây, các xét nghiệm về miễn dịch học, sinh học
phân tử, các hormon tuyến giáp, chất chỉ điểm ung thư … có độ nhạy và tính
đặc hiệu cao đang được phổ biến và áp dụng rộng rãi, góp phần không nhỏ
trong việc chẩn đoán, phát hiện sớm UTTG, đồng thời là một công cụ để kiểm
tra theo dõi quá trình đáp ứng với điều trị, phát hiện di căn rất hiệu quả.
Thyroglobulin (Tg) là một protein được tuyến giáp tổng hợp và được
tạo ra chỉ trong nang tuyến giáp. Ở các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được
phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn hay gần hoàn toàn, đặc biệt sau khi đã
hủy mô tuyến giáp còn lại bằng

I, nồng độ Tg huyết tương ở mức rất thấp

131

do hầu như không còn tồn tại mô giáp trong cơ thể. Do đó, khi nồng độ Tg
huyết tương ở các bệnh nhân này tăng cao sẽ tương ứng với khả năng bệnh tái
phát hoặc di căn [19].
Tuy vậy độ chính xác của kết quả định lượng Tg lại chịu ảnh hưởng của
nhiều yếu tố trong đó có kháng thể kháng thyroglobulin (ATg) dẫn đến kết quả
này sẽ không phản ánh được chính xác tình trạng bệnh lý của tuyến giáp.

Kháng thể kháng Thyroglobulin (ATg): là một kháng thể tự miễn.
Những kháng thể IgG này không gắn kết với bổ thể nhưng có thể gắn kết với
mô tuyến giáp tạo phức hợp miễn dịch. Nồng độ ATg huyết tương bệnh nhân
UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật tăng, cho thấy sự đáp ứng của hệ liên võng
nội mô trước kích thích của Tg trong vai trò là một kháng nguyên do mô
tuyến giáp còn sót sản xuất. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên
1


cứu và khẳng định phần nào hiệu quả của ATg trong tiên lượng và theo dõi
phát hiện sự tái phát của UTTG sau điều trị [34], [35]. Tuy nhiên ở Việt Nam
việc nghiên cứu vai trò của Tg và ATg trong UTTG chưa được tiến hành một
cách hệ thống và triệt để, nhất là nghiên cứu đánh giá đồng thời hai xét
nghiệm trên cùng một cơ thể bệnh hay mức độ phù hợp với các xét nghiệm
dùng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
giá trị xét nghiệm thyroglobulin và anti-thyroglobulin huyết tương trong
theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được điều trị bằng 131I
sau phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương quân đội 108”, với các mục tiêu:
1. Xác định nồng độ Thyroglobulin và Anti-thyroglobulin huyết
tương trong theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá sau điều
trị.
2. Đánh giá mức độ phù hợp giữa xét nghiệm Thyroglobulin và Antithyroglobulin với một số xét nghiệm khác trong theo dõi di căn của bệnh nhân
ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã được điều trị bằng 131I sau phẫu thuật.

2


CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan

1.1.1. Tuyến giáp


Hình thể ngoài:
Tuyến giáp là tuyến nội tiết rất quan trọng của cơ thể, ôm quanh gần

hết thanh khí quản, nằm ở cổ, ở chỗ nối hai phần ba trên với một phần ba
dưới. Màu đỏ xám, mềm và khó thăm dò. Thường tuyến giáp có 3 thùy. Hai
thùy bên ở ngay hai bên khí quản, cực trên của thùy bên lên cao đến giữa sụn
giáp, cực dưới xuống dưới vòng sụn 5 - 6 của khí quản. Theo số liệu của
Likhacheva N. B. có tới 50% tuyến giáp có thùy thứ tư, gọi là thùy tháp. Eo
giáp cao 1,5cm và dài ngang 1cm, có khi không có eo. Vỏ giáp được coi như
bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến.
 Mạch máu – thần kinh:

Hình 1.1: Mạch máu tuyến giáp

3


Có 3 động mạch: động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động
mạch giáp trung.
Tĩnh mạch giáp không phải lúc nào cũng song hành cùng với động mạch
Có 3 tĩnh mạch giáp: tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh
mạch giáp dưới cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tuyến giáp nhận các nhóm thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X
(phó giao cảm) qua thần kinh giao cảm trên [9], [17], [21].
1.1.2. Hạch bạch huyết vùng cổ
Gồm 4 chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai, hạch
trung thất trên. Các hạch bạch huyết hội tụ trước và sau thanh quản, thành khí

quản [17].
1.2. Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4
1.2.1. Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4
Tuyến giáp bài tiết 2 hormon quan trọng là tetraiodothyronin (thyroxin)
và triiodothyronin, còn gọi là T4 và T3. Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là nang
giáp, có đường kính khoảng 100 – 300 micromet. Trong lòng những nang này
chứa đầy các chất bài tiết là những chất keo (colloid). Chất keo được cấu tạo
chủ yếu bằng glucoprotein, trong đó thyroglobulin là chất có chứa các
hormon giáp trong phân tử. Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào
của nang giáp. Quá trình tổng hợp hormon trải qua 4 giai đoạn:
 Giai đoạn thu nhận iốt tại tuyến: iốt của thức ăn được hấp thu vào
máu và được đưa đến tế bào tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là
cơ chế bơm iốt.
 Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iốt nguyên tử: quá trình
này diễn ra ở sát màng đỉnh của tế bào nang giáp nơi tiếp xúc với lòng nang,
chính là nơi chứa các phân tử thyroglobulin để có thể gắn ngay với các
hormon giáp sau khi được tổng hợp. Thyroglobulin do bộ Golgi của tế bào
tuyến giáp tổng hợp, mỗi phân tử chứa 70 acid amin.
4


 Gắn iốt nguyên tử: trong tế bào nang giáp, iốt ở dạng oxy hóa gắn
với tyrosin nhờ xúc tác của enzym iodinase, quá trình gắn kết tạo thành hai
tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT). Sau đó hai tiền
chất này trùng hợp với nhau để tạo thành hai loại hormon tuyến giáp là triiodo
thyronin (T3) và tetraiodo thyronin (T4) hay còn gọi là thyroxin. Ngay sau khi
tạo thành, cả MIT, DIT, T3 và T4 đều có trong phân tử thyroglobulin và được
vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang dưới
dạng keo. Mỗi phân tử thyroglobulin chứa từ 1 đến 3 phân tử tyrosin và trung
bình có 1 phân tử triiodothyronin thì có 14 phân tử thyroxin.

Hình 1.2: Sơ đồ tổng hợp hormon tuyến giáp từ tyrosin
 Giai đoạn giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: triiodothyronin và
thyroxin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các hormon tự do này
được giải phóng vào máu.
1.2.2. Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp
Hormon tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế sau:
+ Nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3 và
T4, còn TRH (Thyrotropin releasing hormone) vùng dưới đồi lại điều hòa bài

5


tiết TSH. Do vậy nếu TRH tăng thì TSH tăng, T3 và T4 được bài tiết nhiều,
ngược lại nếu TRH giảm, dẫn đến TSH giảm, T3 và T4 sẽ được bài tiết ít.
+ Khi nồng độ iốt vô cơ trong tuyến giáp tăng cao sẽ ức chế bài tiết T3
và T4. Còn khi nồng độ iốt hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iốt và do đó làm
giảm tổng hợp T3 và T4.

Hình 1.3: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp
1.3. Đặc điểm bệnh học ung thư tuyến giáp
1.3.1. Lâm sàng
 Nguyên nhân sinh bệnh:
Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh,
tuy vậy người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ, có liên quan đến UTTG đó là:
- Bệnh nhân sống gần biển, nơi có nhiều iốt trong thực phẩm, tỷ lệ
bướu giáp thể nang có ung thư cao hơn những bệnh nhân ở vùng có bướu giáp
dịch tễ, nơi trong đất có ít iốt.
- Những bệnh nhân đơn nhân hoặc đa nhân giáp trạng.
- Khoảng 30% bướu giáp thể nang ở trẻ em là ung thư.

- Bệnh nhân có xạ trị vùng đầu, cổ lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy cơ phát
triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là UTTG.
6


- Yếu tố di truyền: khoảng 20% UTTG thể tuỷ do thừa hưởng những
gen bất thường.
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow.
- Vai trò của gen gây ung thư.
 Sinh lý bệnh ung thư tuyến giáp:
Đáp ứng của các tế bào UTTG với kích thích của TSH vẫn còn là một
bí ẩn. Mặc dù các tế bào ung thư vẫn có các receptor gắn đặc hiệu với TSH
cũng như hệ dẫn truyền TSH - r – GP - AC (Thyroid stimulating hormon –
receptor – G protein – Adenyl cyclase) hoạt động bình thường, thế nhưng
chức năng hấp thu iốt bị rối loạn nghiêm trọng.
Trong các u phì đại tuyến giáp cũng như UTTG có quá trình tăng sinh
rất mạnh. Ung thư giai đoạn muộn hoặc các u di căn sẽ mất tính chất biệt hóa
và đáp ứng với cơ chế điều hòa. Trong UTTG, cấu trúc túi nang, chức năng và
sự điều hòa của tế bào tuyến giáp bị rối loạn. Tổ chức u của UTTG loại biệt
hóa gắn TSH với ái lực tương đương với nhu mô tuyến giáp bình thường. Tuy
nhiên các khối u không biệt hóa, receptor gắn TSH có ái lực yếu. Người ta
nhận thấy ở mô ung thư trong điều kiện cơ bản, hoạt động của enzym adenyl
cyclase (AC) tăng. Nhưng dường như TSH không làm tăng AMPc. Tuy nhiên
nhiều nghiên cứu thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về đáp ứng hoạt động
của enzym AC với TSH giữa mô ung thư và mô lành, trái lại một số nghiên
cứu khác cho thấy, có sự gia tăng hoạt động của enzym AC ở tổ chức ung thư
dưới tác dụng của TSH. Hệ dẫn truyền TSH - G protein – AC - AMPc (TSH –
r – GP - AC) không bị tổn thương. Trong UTTG thể không biệt hóa và thể
tủy, sự tăng AMPc (adenosine monophosphate cyclic) là không rõ ràng. Ở
giai đoạn muộn của UTTG, hệ đích G protein tổn thương rõ rệt.

Các nghiên cứu cho thấy, để khối u xâm lấn được vào tổ chức lân cận
thì nó phải xuyên qua màng đáy, cấu tạo chủ yếu bởi collagen type IV,
fibronectin và laminin. Enzym urokinase dạng hoạt hóa plasminogene (uPA)
7


có liên quan đến tổn thương ác tính của một vài cơ quan. Nó âm tính hoặc
dương tính rất yếu ở tuyến giáp bình thường nhưng dương tính rất mạnh ở
viêm tuyến giáp và gần như tất cả mọi loại UTTG. Trong UTTG thể nang có
độ xâm lấn cao, người ta thấy có sự tăng hoạt tính của uPA và enzym tiêu
collagen type IV, điều này gợi ý đến vai trò của các enzym tiêu protein trong
các khối u có tính xâm lấn.
Tuyến giáp không chỉ chịu ảnh hưởng TSH mà lại còn chịu chi phối
của các yếu tố phát triển và các chất trung gian khác, những yếu tố đó có vai
trò trong sự lớn lên và tăng sinh của tế bào tuyến giáp, đặc biệt khi các tế bào
tuyến giáp trở nên ác tính và có sự kết hợp chặt chẽ giữa sự phát triển của
khối u ác tính với sự mất điều hòa.
Người ta nhận thấy khi khối u tiến triển, trở nên xâm lấn hoặc di căn thì
trở nên mất sự nhạy cảm đối với các yếu tố ức chế phát triển như β-TGF
(transforming growth factor-beta). Từ đó các tác nhân kích thích sự phát triển,
lan tràn và di căn của khối u kháng với các yếu tố ức chế, dẫn đến sự phát
triển của các tế bào UTTG di căn.
 Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn. Đa số
bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, có thể vì đau, sốt. Điều cần ghi
nhận là hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Loại UTTG không biệt hoá phát triển nhanh, u to
dính với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản và thường gây nghẹt thở [5],
[6], [11].

 Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt
nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. Một nghiên cứu cho thấy trong số 4 - 8%
người trưởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% là ung thư [5], [16].
8


- Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể gặp hạch cổ đối diện với bên có
khối u hoặc cả hai bên). Vị trí hạch hay gặp ở dọc máng cảnh, thượng đòn,
dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Hạch có đặc điểm: rắn, di động và không đau.
Một số trường hợp phát hiện ra hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Hạch
cổ xuất hiện ở bệnh nhân trẻ gợi ý UTTG, ngay cả khi không sờ thấy u tuyến
giáp nhưng thực ra ung thư có thể đã có từ nhiều năm [5].
- Một số bệnh nhân đến khám vì một di căn xa, qua kiểm tra mới phát
hiện được UTTG.
1.3.2. Cận lâm sàng
- Tế bào học: là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán UTTG, độ
chính xác khoảng 90 - 95%, dưới 5% cho kết quả âm tính giả. Đặc biệt nếu tìm
thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn trường hợp đó là UTTG [5], [23].
- Siêu âm: là một xét nghiệm cần thiết giúp phân biệt u đặc hay u nang,
đánh giá chính xác kích thước u, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện những u
nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được, giúp cho việc chọc hút tế bào chính
xác hơn, nhất là các u nhỏ có đường kính dưới 5 mm. Siêu âm rất có giá trị
trong theo dõi tái phát hạch cổ ở các bệnh nhân sau điều trị bằng phẫu thuật
và 131I [2], [15], [32].
- Chụp X quang: chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối
u có chèn ép, đẩy hoặc xâm lấn vào khí quản, thực quản không.
+ Chụp phổi, xương: tìm tổn thương di căn.
+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả

năng phân biệt u lành hay u ác.
- Sinh thiết: là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, đòi hỏi
phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ
do di căn... Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi mổ rất có giá
trị trong việc quyết định phương pháp cắt tuyến giáp.
9


- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131I.
+ Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng

131

I,

132

I hoặc Tc99m

petechnetate (c99mO4). Xạ hình là xét nghiệm bổ sung cho siêu âm, cho thấy
hình ảnh chức năng của tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn UTTG không bắt
xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh.
+ Xạ hình toàn thân: chụp xạ hình toàn thân sử dụng

131

I rất có ích

trong việc phát hiện di căn xa nhưng việc này chỉ có giá trị khi đã cắt tuyến
giáp toàn phần. Chụp xạ hình bằng Tc99m-MIBI, Tc99m-tetrofosmine,

Thalium-201… cũng cho phép phát hiện các di căn hạch, trung thất... [2], [6],
[15], [16].
1.3.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán UTTG cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng,
trong đó xét nghiệm tế bào học và sinh thiết đóng vai trò quyết định. Chẩn
đoán xác định sau mổ dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học của khối u,
đánh giá TNM, đánh giá giai đoạn bệnh... để có biện pháp điều trị bổ sung và
theo dõi một cách thích hợp.
1.3.4. Phân loại mô học
UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết. Với mỗi loại cấu trúc mô học, có tỷ lệ
khác nhau, diễn biến bệnh khác nhau và được phân ra như sau:
- Ung thư thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thường đa ổ (60 - 85% ở hai thuỳ)
- Ung thư thể nang: chiếm khoảng 14%
- Ung thư thể tuỷ chiếm khoảng 4% (1 - 5%)
- Ung thư thể không biệt hoá khoảng 2%
. Ung thư tế bào nhỏ
. Ung thư tế bào lớn

10


- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế bào
Hurthle được xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh và tiên
lượng giống nhau.
- Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcoma), lymphô, ung
thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp [5], [27], [30].
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính, được hầu hết các
tác giả và đặc biệt IUCC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và
nghiên cứu, đó là:

+ Ung thư thể nhú và nhú nang
+ Ung thư thể nang
+ Ung thư thể tuỷ
+ Ung thư thể không biệt hóa
Thuật ngữ ung thư tuyến giáp thể biệt hóa dùng để chỉ UTTG thể nang
hoặc thể nhú, nhú nang. Loại này chiếm tỷ lệ lớn nhưng điều trị có hiệu quả
và có thể chữa khỏi. Trong khi thể kém biệt hóa thì ít gặp, có mức độ ác tính,
khả năng di căn cao hơn [27].
1.3.5. Giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM (IUCC 1997) [30]:
T - Khối u nguyên phát
Tx: không xác định được u nguyên phát
T0: không có u nguyên phát
T1: u có đường kính ≤ 1cm còn giới hạn ở tuyến giáp
T2: u có đường kính trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
T3: u có đường kính > 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
T4: u có kích thước bất kỳ nhưng đã xâm lấn vỏ tuyến giáp
N - Hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng
N0: không có hạch vùng
11


N1: có hạch vùng
N1a: di căn hạch cổ cùng bên
N1b: di căn hạch cổ hai bên, ở giữa hoặc đối bên hoặc có hạch
trung thất
M - Di căn
Mx: không xác định được di căn
M0: không có di căn

M1: có di căn
* Giai đoạn bệnh (phân nhóm theo AJCC) [26]:
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC
Giai đoạn

< 45 tuổi

≥ 45 tuổi

Giai đoạn I

Bất kỳ T, bất kỳ N, M0

T1, N0, M0

Giai đoạn II

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

T1, N0, M0 hoặc T bất kỳ, N1, M0

Giai đoạn III

-

T4, N0, M0

Giai đoạn IV

-

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Bên cạnh các cách phân loại như trên, nhiều tác giả cũng đề cập đến
các đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên
lượng bao gồm những đặc điểm của khối u (kích thước, mức độ xâm lấn, típ
tế bào..), các đặc điểm giải phẫu bệnh, bệnh nhân (tuổi, giới, tiền sử...), sự có
mặt của hạch vùng và di căn xa, phương pháp phẫu thuật (cắt tuyến giáp hoàn
toàn hay cắt thùy giáp). Dựa vào các thang điểm khác nhau, những nghiên
cứu này chia các bệnh nhân thành: nhóm có nguy cơ cao (high – risk patient)
có tỷ lệ tử vong, tái diễn cao và nhóm có nguy cơ thấp (low – risk patient) có
tỷ lệ tử vong, tái diễn thấp, từ đó để có chiến thuật điều trị thích hợp.
Nghiên cứu ở Mayo Clinic sử dụng các thang điểm EORTC, TNM…
cho phép phân biệt các nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp với tỷ lệ tử vong sau 20
năm là 1% với các bệnh nhân có tỷ lệ tử vong 30 – 40%. Tỷ lệ sống sau 20

12


năm ở các bệnh nhân UTTG theo thang điểm MACIS < 6, 6 – 6,99; 7 – 7,99
và ≥ 8 lần lượt là 99%, 89%, 56% và 24%.
Theo hướng dẫn của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, các bệnh
nhân UTTG biệt hóa có nguy cơ tái phát và tử vong cao gồm: có độ tuổi dưới
15 hoặc trên 45, khối u cả hai thùy, xâm lấn mạch máu, xâm lấn ra ngoài
phạm vi tuyến giáp, di căn hạch, di căn xa, đặc điểm là tế bào Hurthele, tế bào
lớn, nhân teo, xơ hóa lan tỏa, hoại tử, tổ chức ung thư không bắt 131I.
1.4. Tiến triển của ung thư tuyến giáp
UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên một
năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm. UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ
bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh

quản và phá huỷ ra ngoài da [5].
UTTG di căn theo cả ba con đường như các khối u ác tính khác: đường
máu, đường bạch huyết và đường kế cận. Ưu thế di căn theo đường nào là tùy
vào đặc điểm mô bệnh học của UTTG.
- Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể xuất hiện di căn sớm
ngay từ khi u còn nhỏ, có khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn
đoán. Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có 1 - 2% di căn xa ở
thời điểm chẩn đoán.
- Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường máu
tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và 2 - 5% di căn xa ở
thời điểm chẩn đoán [5].
- Ung thư thể tuỷ di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết.
- Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.

13


1.5. Điều trị và theo dõi sau mổ ung thư tuyến giáp
1.5.1. Điều trị ung thư tuyến giáp
Ngày nay các tác giả đều nhất trí rằng phẫu thuật là phương thức được
lựa chọn đầu tiên cho UTTG, mặc dù mức độ của phẫu thuật vẫn chưa được
thống nhất. Liệu pháp nội tiết cũng như việc dùng đồng vị phóng xạ hay chiếu
xạ ngoài được lựa chọn để điều trị cho ung thư thể biệt hoá. Điều trị bằng hoá
chất thường ít mang lại hiệu quả [11].
 Điều trị phẫu thuật:
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô
bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng xâm lấn tại chỗ và di căn
cũng như nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh: theo khuyến cáo của Hiệp hội
Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm 2001), điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân

nên thực hiện [2], [6], [22].
* Các phương pháp:
- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần (Lumpectomy): chỉ cắt khối u và rất
ít tổ chức giáp xung quanh, phương pháp này thường không được áp dụng vì
thường không lấy hết mô bệnh lý.
- Cắt tuyến giáp một phần (Partial thyroidectomy): cắt khối u và lấy
rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh.
- Cắt hơn một nửa hai thùy và eo tuyến giáp (Subtotal thyroidectomy)
- Cắt thuỳ tuyến giáp (Lobectomy hay Hemithyroidectomy): cắt một
thùy tuyến giáp và eo tuyến.
- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn (Near - total thyroidectomy): cắt toàn bộ
thùy và eo tuyến giáp chỉ để lại dưới 10% phần sau bên của thùy bên đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn (Total thyroidectomy): cắt bỏ cả hai thùy và
eo tuyến tuyến giáp.
Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn phải hạn chế thấp nhất nguy cơ tái
phát bệnh, phải tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mô giáp sót sau phẫu
14


thuật và quá trình theo dõi bệnh nhân bằng thyroglobulin, chụp xạ hình bằng
131

I [16], [22].

* Chỉ định:
- Ung thư thể nhú:
+ Cắt toàn bộ thùy giáp cùng bên (Total ipsilateral thyroid lobectomy)
được chỉ định khi khối u nhỏ hơn 1 cm, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp,
khối u không vượt quá vỏ tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu và di căn.
+ Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần hoàn toàn: phương pháp phẫu thuật

này tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng

I, theo dõi sau điều

131

trị bằng định lượng thyroglobulin.
- Ung thư thể nang: nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên tiến hành cắt
toàn bộ một thùy giáp và eo tuyến. Nếu tổn thương được xác định sau mổ là
ác tính, có thâm nhiễm, di căn hạch.... bệnh nhân được chỉ định cắt tuyến giáp
toàn bộ và điều trị 131I sau phẫu thuật.
- Ung thư thể tủy: tỷ lệ xâm lấn hai bên là rất cao và thường có di căn
hạch vùng từ rất sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt tuyến giáp toàn bộ và
vét hạch cổ.
- Ung thư tế bào Hurthle: tỷ lệ ung thư hai thuỳ cao, khoảng 10% và tái
phát tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt toàn bộ tuyến giáp
- Ung thư thể không biệt hóa: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân ung thư thể này đều
không còn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán.
* Ưu điểm của phẫu thuật:
+ Tỷ lệ sống thêm cao hơn và giảm tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân
UTTG có đường kính khối u trên 1,5 cm.
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng 131I điều trị hủy mô giáp sót,
phát hiện tái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa.
15