Chẩn đoán hình ảnh trong đột quỵ não

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP
TÍNH
Tác giả: Karthik Arcot, MD, Jason M.Johnson, MD, Michael H.Lev, MD,
and Albert Joo, MD
Trung tâm y học Lutheran, Brooklyn, NYBệnh viện đa khoa Massachusetts và
Trường Y khoa Harvard, Boston, MA
Stroke, First Edition. Edited by Kevin M. Barrett and James F. Meschia.
© 2013 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2013 by John Wiley & Sons, Ltd.
Người dịch: Vũ Ngọc Hiếu
CLB Tiếng Anh - Đại học Y Hà Nội (HMU English Club)
Giới thiệu
Thần kinh học đang trải qua một cuộc cách mạng trong quá trình tìm hiểu về cơ
chế bệnh sinh và điều trị nhờ được thúc đẩy bởi những tiến bộ khoa học nhanh
chóng trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Vấn đề này thì không đâu đúng hơn
là lĩnh vực về đột quỵ. Trong khi dự phòng vẫn là phương pháp can thiệp tốt
nhất thì gánh nặng đột quỵ liên quan đến dân số đang già hóa yêu cầu phải chẩn
đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho những bệnh
nhân có biểu hiện triệu chứng cấp tính. Quá trình này phụ thuộc rất nhiều vào
hình ảnh học thần kinh.
Những kĩ thuật hình ảnh tiên tiến đã giúp cải thiện vấn đề phân phối trong
chăm sóc đột quỵ cấp cứu. Điều trị cấp tính hiện nay cho các bệnh nhân đột
quỵ được căn cứ vào thời gian. Nhiều bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não
cấp tính đã không tới kịp khoảng thời gian cửa sổ hạn hẹp mà thuốc hoạt hóa
plasminogen mô (tPA) đường tĩnh mạch có thể sử dụng một cách an toàn. Bằng
việc mô tả sinh lý mạch não ở từng bệnh nhân, hình ảnh học thần kinh có thể
cho phép sử dụng các liệu pháp điều trị hợp lý hơn đối với các bệnh nhân ở
ngoài khoảng thời gian cửa sổ nhưng vẫn có thể dùng được. Nó cũng có thể
giúp chỉ ra những bệnh nhân nào thì dùng các liệu pháp điều trị bằng catheter
sẽ tốt hơn (catheter-based therapies).
Vì những lý do này nên các bác sĩ điều trị bệnh nhân đột quỵ phải làm quen với
hầu hết những kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường. Cuối chương này sẽ

cung cấp một cơ sở lâm sàng đối với chẩn đoán hình ảnh mạch não ở bệnh
nhân đột quỵ cấp tính.


Những điểm lưu ý về kĩ thuật
Chụp cắt lớp vi tính không cản quang (Noncontrast computed tomography
scan - NCCT)
Chụp CT dựa trên nguyên lý là các mô có tỉ trọng khác nhau cản (attenuate) tia
X ở các mức độ khác nhau. Khả năng cản tia khác nhau này được chuyển thành
hình ảnh theo thang màu xám (gray-scale image) của phần cơ thể được quét
qua. Một đại lượng (đơn vị Hounsfield (HU)), được sử dụng để định lượng sự
khác biệt giữa tỉ trọng mô với nước cất quy ước là 0 HU. Sử dụng hệ thống này
thì không khí trên phim CT là -1000 HU và xương đặc trên phim CT xấp xỉ
+1000 HU (hình 2.1a)
Với sự phổ biến rộng khắp, chụp CT sọ không cản quang là phương pháp hàng
đầu trong chẩn đoán hình ảnh đột quỵ cấp ở hầu hết các trung tâm y tế. Một ưu
điểm lớn là giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng tình trạng xuất huyết nội
sọ, là vùng tăng tỉ trọng (hyperdense) (hay sáng hơn) so với nhu mô não. Các
hướng dẫn hiện tại đều khuyến cáo chụp CT sọ không cản quang là phương
pháp duy nhất cần để xác định khả năng có sử dụng được tPA đường tĩnh mạch
hay không. Thời gian chụp tính bằng giây (khoảng 10-15 giây mỗi lát cắt) và
hình ảnh có thể xem ngay tại máy điều khiển.


Hình 2.1 (a) Các số liệu xấp xỉ trung bình trên CT của mô (bằng đơn vị
Hounsfield, HU) quan sát thường quy trên phim CT sọ (±5-10 HU). (bi) thang
điểm CT sớm của chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS) đối với vùng giảm
tỉ trọng do thiếu máu trên phim CT không không cản quang (unenhanced head
CT) ở mức hạch nên. C, đầu nhân đuôi; IC, bao trong; L, nhân bèo; I, vỏ thùy
đảo (insular cortex); M1, vùng trán dưới (inferior frontal territory); M2, vùng

thái dương trước; M3, vùng thái dương sau. Vùng giảm tỉ trọng do thiếu máu
cục bộ thấy trên vùng M2 bên phải và vùng I. (bii) Hệ thống đánh giá mẫu
ASPECTS cho vùng giảm tỉ trọng dp thiếu máu trên phim CT sọ không cản
quang ở mức não thất bên vung trên (khoảng 2 cm trên mức hạch nên). M4,
vùng trán trước trên; M5, vùng trán sau trên; M6, vùng vách. Giảm tỉ trọng do
thiếu máu quan sát thấy ở vùng M5 bên phải.
Một nhược điểm tương đối của chụp NCCT là độ nhạy hạn chế của nó (2075%) và độ tin cậy thấp đối với việc phát hiện ra những thay đổi về thiếu máu


cục bộ cấp tính trong khoảng cửa sổ điều trị cực kì cấp tính (trong khoảng 3 – 6
giờ sau khi biểu hiện triệu chứng). Những thay đổi thiếu máu cục bộ sớm bao
gồm vùng nhu mô giảm tỉ trọng (hypoattenuation) và phù não cục bộ vùng vỏ
(focal cortical swelling). Trong những trường hợp đột quỵ rõ hơn, phù do căn
nguyên mạch (vasogenic edema) có thể dẫn đến xóa các khoang chứa dịch não
tủy bao gồm các rãnh (sulci), các bể (cisterns) và não thất. Vùng nhu mô giảm
tỉ trọng liên quan đến sự tăng thành phần nước do phù căn nguyên mạch và
xuất hiện các tổn thương nhu mô không phục hồi, trong khi đó những nghiên
cứu gần đây cho thấy phù não cục bộ có thể phục hồi được. Tăng 1% nước
trong mô tương đương với giảm 2-3 HU tỉ trọng mô. Để phát hiện những thay
đổi khó thấy này, sử dụng các thiết lập độ rộng cửa sổ hẹp (narrow window
width settings) được khuyến cáo (ví dụ: độ rộng 30 HU, mức trung tâm 30 HU;
hình 2.2b,c) trong khi xem ảnh. Vì chất xám dễ tổn thương do thiếu máu cục bộ
hơn và biểu hiện sự khác biệt 10-15 HU so với chất trắng, vùng giảm tỉ trọng
do thiếu máu cục bộ được đánh giá tốt nhất ở các cấu trúc vùng chất xám, biểu
hiện như tổn thương hạch nền (basal ganglia) hay xóa ranh giới chất xám-chất
trắng ở vùng vỏ và băng thùy đảo (insular ribbons).


Hình 2.2 (a) Dấu hiệu của đột quỵ sớm trên phim CT không cản quang – dấu
hiệu “xóa ruban thùy đảo” và “xóa rãnh cuộn não”. Hình elip liên cho thấy

các phần vùng vỏ thùy đảo với vùng tỉ trọng thấp khó quan sát thấy bên phải
(cùng với bên trái) và mất ranh giới chất xam-chất trắng, thứ phát do phù
mạch/nhiễm độc sớm. Hình elip không liền chỉ ra các phần vùng vỏ trán có xóa
rãnh cuộn não phải. ( b) Phát hiện đột quỵ trên phim CT không cản quang:
“dấu hiệu xóa ruban thùy đảo”, hiển thị bằng cách sử dụng chế độ ở “độ rộng
cửa sổ” chuẩn và thang xám “mức độ trung tâm” (“center level” gray scale
settings). Phim CT không cản quang ở mức rãnh Sylvian cho thấy giảm tỉ trọng
thùy đảo bên trái (mũi tên trắng), một dấu hiệu kèm theo của nhồi máu, “dấu
hiệu xóa ruban thùy đảo” với mất ranh giới chất trắng-chất xám vùng vỏ/dưới
vỏ và xóa nhẹ rãnh Sylvian và rãnh bên cạnh do hiệu ứng khối. (c) Phát hiện
đột quỵ trên phim CT: “dấu hiệu xóa ruban thùy đảo”, xem trên chế độ hiển thị
“cửa sổ đột quỵ” rõ nhất (optimized “stroke window” display parameters).
Hình ảnh tương tự hình 2.2a, tuy nhiên bây giờ với chế độ hiển thị rõ nét để


phát hiện những thay đổi nhỏ vùng giảm tỉ trọng chất xám-chất trắng. Chế độ
hiển thị với độ rộng cửa sổ hẹp và mức trung tâm (như “cửa sổ đột quỵ”
(“stroke windows”)) – được sử dụng để làm tăng mức sáng của vùng giảm tỉ
trọng (Display parameters – with narrow window width and center level
settings are optimized to exaggerate the subtle reduction in attenuation) cùng
với tình trạng phù mạch và nhiễm độc cấp.
Bằng chứng qua quan sát
Việc xác định vùng nhồi máu sử dụng NCCT có thể được cải thiện bằng cách sử
dụng thang điểm CT sớm của chương trình đột quỵ Alberta (ASPECTS). Nó cung
cấp một cách ước tính bán định lượng kích thước vùng nhồi máu và đánh giá sự
đáng tin cậy đối với người bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Độ tin cậy được cải thiện ủng
hộ việc sử dụng chủ yếu các cấu trúc chất xám để đánh giá sự thay đổi do thiếu máu
cục bộ. ASPECTS chia vùng động mạch não giữa ra làm 10 phần: nhân đuôi, nhân
bèo, ngành sau của bao trong (chỉ cấu trúc chất trắng đơn thuần), thùy đảo và 6
vùng vỏ (hình 2.1B). Mỗi vùng biểu hiện giảm tỉ trọng do thiếu máu cục bộ sẽ trừ đi

một điểm trong 10 điểm - quy định hình ảnh bình thường và điểm càng thấp thì
vùng nhồi máu càng rộng. Trong khi hệ thống lúc đầu chỉ sử dụng 2 lát cắt NCCT
để đánh giá, cách khám hiện nay yêu cầu quan sát tất cả các ảnh để phát hiện những
thay đổi do thiếu máu cục bộ. ASPECTS cho thấy sự hữu ích cho việc tiên lượng
đáp ứng lâm sàng đối với liệu pháp can thiệp trong động mạch (intra-artery therapy)
Các trường hợp tắc mạch máu lớn có thể phát hiện băng NCCT dựa vào đoạn
mạch tăng tỉ trọng (hình 2.3). Độ nhạy được báo cáo từ trước của dấu hiệu này
là khá thấp (15-30%), liên quan đến việc dựng hình lát cắt rất dày (overly thick
image reconstruction) (5-10 mm). Dựa trên những nghiên cứu gần đây, các cục
máu đông tăng tỉ trọng có thể nhận ra một cách đáng tin cậy (tới 90% các
trường hợp đột quỵ) khi hình ảnh đươc dựng lại với lát cắt từ 2.5 mm trở
xuống. Trường hợp chiều dài cục máu đông tăng tỉ trọng từ 8 mm trở lên là
chống chỉ định với tPA đường tĩnh mạch sẽ được đề cập tới sau. Những cục
máu đông ở xa hơn trong các nhánh nhỏ cấp 3 có thế nhận biết bằng hình ảnh
“dấu chấm” (“dot” signs). Bảng 2.1 tóm tắt những ưu điểm và nhược điểm của
NCCT.
Bảng 2.1: Ưu điểm/nhược điểm của chụp cắt lớp không cản quang
Ưu điểm/Điểm sáng

Nhược điểm/Sai lầm

Sẵn có Thời gian chụp ngắn (vài giây)
Không cần đọc kết quả cụ thể (Do not

Sử dụng bức xạ ion hóa Độ nhạy và tính
tin cậy khi phát hiện những thay đổi do


require complicated postprocessing)
Phương pháp chính xác để chẩn đoán

xuất huyết não Các thiết lập độ rộng cửa
sổ hẹp giúp cải thiện việc phát hiện các
tổn thương do thiếu máu cục bộ Dựng
các lát cắt mỏng cho phép nhận biết một
cách đáng tin cậy trường hợp tắc động
mạch gần

thiếu máu cục bộ sớm thấp. Hình ảnh có
thể bị mờ do thiết bị nhân tạo bằng kim
loại (metallic streak artifact) từ các ca
phẫu thuật và cấy ghép nội mạch trước đó

Hình 2.3: Dấu hiệu của đột quỵ sớm trên phim CT không cản quang – dấu
hiệu tăng tỉ trọng động mạch não giữa”. Tăng tỉ trọng quan sát thấy ở động
mạch não giữa bên phải (khoanh tròn), liên tục và – trong bối cảnh biểu hiện
cấp tính của triệu chứng đột quỵ - có tính đặc hiệu cao cho sự xuất hiện của
cục máu đông gây tắc lòng mạch.
Chụp cắt lớp vi tính mạch (computed tomography angiography) (CTA)
Chụp hình mạch não là một xét nghiệm chẩn đoán quan trọng để xác định vị trí
đoạn động mạch bị tắc và đánh giá nguyên nhân gây ra đột quỵ (ví dụ xơ vữa
mạch máu lớn). CT mạch là phương pháp không xâm nhập tốt nhất để đánh giá
tính trạng mạch máu vùng đầu và cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95% khi
chẩn đoán tắc động mạch gần. Nó có thể giúp quan sát tốt nhất tình trạng các
động mạch và tĩnh mạch. Chụp cắt lớp vi tính mạch yêu cầu tiêm tĩnh mạch
một lượng thuốc cản quang có iod (iodinated contrast solution) (khoảng
100mL) bằng bơm tiêm điện (power injector). Máy chụp cắt lớp vi tính được
lập trình nhằm phát hiện sự di chuyển của chất cản quảng trong quai động
mạch chủ và sau đó tiến hành dò tìm các mảng bám thành mạch. Với các máy

chụp đa dãy hiện đại, hình ảnh các động mạch vùng đầu và cổ sẽ thu được chỉ
sau chưa đầy 15 giây và thực hiện theo phương thức này không cần phải di
chuyển bệnh nhân nhiều (making this modality less prone to motion artifact).
Một nhược điểm dễ nhận thấy của chụp cắt lớp mạch là tiếp xúc trực tiếp với
bức xạ và sử dụng chất cản quang chứa iod – chất có thể gây ra các phản ứng
quá mẫn hoặc tổn thương cầu thận cho các bệnh nhân bị tiểu đường hoặc đã có
suy giảm chức năng thận trước đó. Tuy nhiên ưu điểm lại là hình ảnh có độ
phân giải cao từ quai động mạch chủ cho đến những nhánh bậc ba của động
mạch nội sọ. Trong thực tế, CTA thường được dùng như một cách phân giải khi
có sự không tương xứng giữa siêu âm mạch cảnh và chụp mạch cộng hưởng từ
để đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh. Ưu điểm này là do CTA không bị ảnh
hưởng bởi những thay đổi liên quan tới dòng chảy như hai xét nghiệm kia.
Theo một cách tương tự thì CTA là xét nghiệm không xâm nhập tốt nhất để
phân biệt tắc mạch hoàn toàn với mảng bám thành gây hẹp trong bệnh vùng
động mạch cảnh cổ. Trong tình huống này, chụp mạch chậm (delayed imaging)
vùng cổ sẽ có giá trị nhằm phát hiện dòng chảy chậm hướng ra trước (slow
antegrade flow). Tuy nhiên việc thiếu thông tin về dòng chảy trên phim CTA sẽ
hạn chế việc đánh giá bệnh lý như di dạng động – tĩnh mạch, là những trường
hợp mà thông động tĩnh mạch sớm không thể phát hiện được trên phim chụp
CTA tĩnh. Một thách thức nữa đối với CTA là hiện tượng calci hóa động mạch
nhiều có thể làm mờ các thành mạch bên cạnh và ảnh hưởng đến việc đánh giá
mức độ hẹp lòng mạch.
Sau khi được cung cấp một tập hợp lớn các hình ảnh sắp xếp theo thứ tự, quá
trình xử lý sau chụp sẽ giúp chẩn đoán những bất thường về mạch. Cụ thể là
các hình ảnh tái tạo tương phản tối đa (maximum intensity projection) (MIP)
(hình 2.4a) của tuần hoàn nội sọ giúp phát hiện một cách dễ dàng các trường
hợp tắc động mạch gần có thể can thiệp được bằng liệu pháp dùng catheter
(catheter-based therapy). Những hình ảnh này sẽ biểu thị tỉ trọng cao nhất theo
một chùm tia chụp nhất định. Để đánh giá các động mạch nội sọ, các hình ảnh
MIP sau khi định dạng lại thành độ dày 20-30 mm và cứ gối lên nhau mỗi 3-5

mm có thể được tạo ra theo các mặt phẳng ngang (axial plane), đứng ngang
(coronal) và đứng dọc một cách nhanh chóng tại bàn điều khiển. Những
phương pháp đánh giá sau chụp phức tạp hơn như định dạng lại theo đường
cong (curved reformats), định dạng lại theo thể tích đa mặt phẳng (multiplanar
volume reformats), volume rendered images. Kĩ thuật định dạng lại theo đường
cong hiện thị toàn bộ các lớp của một mạch máu trong một hình ảnh 2 chiều và
giúp đưa ra đánh giá chính xác trong bênh lý hẹp-tắc động mạch vùng cổ như là
ở chỗ chia đôi động mạch cảnh. Các kĩ thuật khác có ít giá trị hơn trong đánh
giá đột quỵ do thiếu máu cục bộ và thường được sử dụng nhằm phát hiện phình


mạch và lên kế hoạch điều trị.
Bên cạnh thông tin về tình trạng thông thoáng trong lòng mạch, hình ảnh nguồn
CTA (CTA source images) (CTA-SI) đánh giá khá nhạy những thay đổi do thiếu
máu cục bộ trong nhu mô não. Giảm tỉ trọng nhu mô trên CTA-SI biểu hiện
bằng hình ảnh mở giảm cản quang vùng giường mao mạch và dễ phát hiện hơn
NCCT tỉ trọng thấp. Dựa trên y văn trước đây, kích thước của tổn thương giảm
tỉ trọng trên CTA-SI được đo nhằm ước lượng tương đối chính xác vùng nhồi
máu chính (vùng tổn thương mô không phục hồi).
Khuyến cáo:
Những số liệu gần đây từ các máy chụp thế hệ mới hơn cho thấy thể tích vùng mô
giảm tỉ trọng trên CTA-SI có thể lớn hơn một cách đáng kể vùng nhồi máu thật và
phụ thuộc khá nhiều vào thời gian chờ sau khi tiêm thuốc cản quang. Thời gian tới
lúc chụp hình càng ngắn thì kích thước tổn thương càng lớn vì có càng ít thời gian
để di chuyển qua các nhánh bàng hệ trên màng mềm (pial collaterals) để tới được
giường mao mạch.
Có một số nghiên cứu về hiệu quả của CTA trong đánh giá tính bền vững của
tuần hoàn bàng hệ màng mềm. Trong khi những nghiên cứu này cho thấy
những kết quả tốt hơn ở những nhánh bàng hệ bền vững hơn thì hệ thống đánh
giá lại không khả thi trên lâm sàng trong việc đưa ra quyết định với cụ thể từng

bệnh nhân vì độ đặc hiệu của các kết quả lâm sàng thường thấp (ví dụ như các
kết quả đánh giá bàng hệ dao động lớn). Tuy nhiên, một dấu hiệu bàng hệ ác
tính trên CTA (a malignant CTA collateral pattern) được miêu tả gần đây có độ
đặc hiệu cao đối với nhồi máu diện rộng và có thể sử dụng để tiên lượng kết
quả không tốt mặc dù có điều trị. Dấu hiệu ác tính này được miêu tả là vắng
hoàn toàn các mạch máu trong một diện tích vỏ não lớn hơn > 50% vùng mà
một nhánh của động mạch não giữa (MCA) cấp máu (ví dụ: khoảng 75 mL)
(Hình 2.4b). Với sự xuất hiện của kĩ thuật chụp cắt lớp theo thể tích (volume
CT scanning) (ví dụ: máy chụp 320 dãy), chụp mạch dựa trên thời gian có thể
cho phép hiện thị tốt hơn tuần hoàn bàng hệ màng mềm. Bảng 2.2 tóm tắt
những ưu điểm và nhược điểm của CTA.


Hình 2.4. (a) Chụp CT mạch vùng đa giác Willis để dánh giá tính trạng mạch
trong đột quỵ do tắc mạch cấp. Chụp tái tạo tương phản tối đa (MIP) với lát
cắt dày ngang và đứng ngang cho thấy tắc đoạn gần động mạch não giữa phải
(hình chữ V). ( b) Hình ảnh bàng hệ ác tính (Malignant collateral profile):
chụp CT mạch tái tái tương phải tối đa cho thấy tắc mạc vùng gốc động mạch
não giữa phải mà không có các nhánh bên vở vùng phân nhánh dưới phải của
động mạch não giữa khi so sánh với vùng phân nhánh dưới trái.
Chụp cắt lớp vi tính tưới máu (Computed tomography perfusion – CTP)
Chụp CT tưới máu là phương pháp chụp hình cản quang huyết động nhằm phát
hiện mức độ giảm tưới máu trong các mô thiếu máu cục bộ, từ đó gợi ý khả
năng tồn tại được của nhu mô não và nguy cơ tổn thương do thiếu máu cục bộ
khi không tái tưới máu. Kĩ thuật này cần phải chỉ định một liều bolus thuốc cản
quang (khoảng 35-50 mL với tốc độ 7 mL/s) thông qua đường truyền tĩnh mạch
lớn (18-20 gauge) đặt ở mặt trước hố xương trụ (antecubital fossa). Quá trình
chụp bắt đầu sau khi tiêm thuốc cản quang một vài giây và yêu cầu chụp nhanh
và lặp lại vùng não đã chỉ định trước để quan sát đường di chuyển đầu tiên của

chất cản quang qua vùng thiếu máu cục bộ. Quá trình chụp hình nên được tiến
hành trong ít nhất 60-75 giây để phòng sự đứt quãng của đường cong biểu diễn
quan hệ nồng độ - thời gian sẽ dẫn đến việc đánh giá không đúng thể tích máu
não. Có một số phương pháp để thu được các chỉ số về mức độ tưới máu, được
phân loại một cách phổ biến dựa trên kĩ thuật làm nét (deconvolution) và không
làm nét (nondeconvolution). Kĩ thuật làm nét chỉnh cho sự trễ liều bolus và
hiện tượng tán sắc (dispersion) lên ở mức chức năng động mạch nhập vào theo
người sử dụng hoặc lựa chọn tự động (a user-defined or automatically selected
arterial input function), thường là ở vì trí các động mạch gần. Một số chỉ số
thường được sử dụng được miêu tả ở dưới đây (Hình 2.5).

Hình 2.5: Sơ đồ vùng tưới máu trên phim CT. Chụp CT tưới máu cắt ngang ở
vùng tắc động mạch não giữa phải cấp tính trên phim CT mạch. Thời gian di
chuyển trung bình (MTT, đo bằng giây) tăng lên (điểm ảnh đỏ), với giảm đồng
thời cả thể tích máu não (CBV, đo bằng mL/100 g mô não, điểm ảnh xanh tối)
và lưu lượng máu não (CBF, đo bằng mL/100g/phút, điểm ảnh xanh tối), và
thích hợp với giảm tưới máu nặng, gợi ý đến đột quỵ do thiếu máu não. Giảm
CBV và CBF được phối hợp, xác định không có vùng mô có nguy cơ xung
quanh vùng thiếu máu não đã rõ.
Thời gian di chuyển trung bình (Mean transit time – MTT): MTT là thời giant
rung bình mà một chất đánh dấu di chuyển qua một mô. Nói đến hệ mạch não,
nó là thời gian trung bình đo từ từ khi máu vào động mạch tới lúc rời khỏi tĩnh
mạch của hệ thống mạch.
Thời gian đạt đỉnh (Time to peak - TTP) và Tmax: TTP là phương thức đo dựa
trên kĩ thuật không lấy nét (nondeconvolution based metric) được định nghĩa là
thời gian từ lức chất cản quang bắt đầu đi vào các mạch máu lớn nằm trong một
thiết diện đến khi đạt nồng độ đỉnh khu trú trong nhu mô não. Tmax là cách đo
tương tự dựa trên phép phân tích chỉnh nét (deconvolution analysis), biểu hiện
thời gian lúc mà chức năng các mô còn lại đạt cường độ cực đại.

Thể tích máu não (Cerebral blood volume – CBV): CBV được định nghĩa là thể
tích chiếm bởi một lượng máu trong một khu vực liên quan. Đơn vị thường
dùng là millilit/100 g mô.
Bảng 2.3: Ưu điểm/nhược điểm của phương pháp chụp cắt lớp vi tính tưới
máu (CTP)
Ưu điểm/điểm sáng

Nhược điểm/Sai lầm

Cung cấp một phương pháp đánh giá
khá nhạy với những thay đổi huyết
động trong não và có thể sử dụng để
loại trừ bệnh lý thiếu máu cục bộ Khi
MRI không có sẵn, CTP có thể là
phương pháp thay thế tốt nhất để thu
được thông tin về huyết động

Nguy cơ trên bệnh nhân liên quan đến việc
tiếp xúc với liều phóng xạ lớn và tiêm thuốc
cản quang CTP không có giá trị trong việc
đưa ra quyết định sử dụng thuốc tiêu huyết
khối và có sự chuẩn hóa kém về quá trình
thu nhận hình ảnh, quy trình đánh giá sau
chụp và phương pháp phân tích Chưa chắc
chắn liệu rằng việc đo các chỉ số tưới máu
có đủ tốt đối với các cách tiếp cận theo tiêu
chuản mô dựa vào ngưỡng. Độ nhạy cao
đối với chuyển động của bệnh nhân

Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow – CBF): CBF được định nghĩa là
dòng chảy qua một vùng xác định và được đo theo đơn vị là millilit máu/100
gram mô não/phút.
CBF, CBV và MTT liên hệ với nhau theo công thức: CBF = CBV/MTT, nói lên
rằng lưu lượng máu não tăng khi thể tích máu não tăng và giảm khi thời gian di
chuyển trung bình tăng.
Hiện nay, ảnh chụp CT tưới máu được thực hiện bởi kĩ thuật viên sẽ được gửi
tới phòng điều khiển độc lập để đánh giá. Có nhiều hãng cung cấp gói phần
mêm sử dụng quy trình đánh giá ở trên để chuyển hình ảnh thô thành sơ đồ các
vùng tưới máu có thể quan sát được. Các máy chụp cắt lớp đa dãy hiện đại có
độ bao phủ theo trục z (z-axis coverage) (trên-dưới) lớn hơn và những máy thế
hệ mới nhất có thể chụp hình tưới máu toàn não bộ.
Cho tới gần đây, vùng nhồi máu thật sự đã được xác định là vùng có thể tích
máu não thấp trên bản đồ tưới máu ở các ngưỡng khác nhau đã được báo cáo
trong y văn. Tuy nhiên, nhiều số liệu gần đây ủng hộ việc sử dụng thresholded
CBF để mô tả vùng tổn thương không hồi phục. Vùng tranh tối tranh sáng


(penumbral region) (có nguy cơ nhồi máu nếu không được tưới máu) được xác
định một cách tương đối với CBF thấp bất thường hoặc MTT kéo dài. Rõ ràng
là chụp CT tưới máu cần phải được công nhận rộng rãi hơn trước khi có thể sử
dụng để đưa ra quyết định điều trị. Khó khăn đầu tiên là thiếu sự chuẩn hóa quy
trình hậu xử lý ảnh và ngưỡng nhắm xác định vùng nhồi máu thực sự với vùng
có nguy cơ nhồi máu. Các ngưỡng này thay đổi phụ thuộc vào từng phần mềm
chụp CT tưới máu được sử dụng. Một khó khăn khác là liệu rằng chụp hình
tưới máu có thể định lượng chính xác hay không. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
những lỗi nghiêm trọng trong phép đo tưới máu, dẫn đến những giá trị ngưỡng
đạt được không có giá trị. Bảng 2.3 tóm tắt những ưu và nhược điểm của chụp
CT tưới máu.

Mẹo nhỏ và thủ thuật
Trong khi chờ đợi bằng chứng tiếp theo, chụp hình tưới máu nên chỉ được sử dụng
cho mục đích đánh giá xem liệu rằng có hay không hội chứng thiếu máu cục bộ do
có độ nhạy cao với các thay đổi về huyết động trong não bộ. Cơn đột quỵ được loại
trừ nếu các chỉ số về huyết dộng là hoàn toàn bình thường. Cho đến thời điểm hiện
tại, chụp tưới máu không có tác dụng rõ ràng trong việc quyết định liệu rằng một
bệnh nhân có nên chỉ định liệu pháp tái tưới máu hay không.
Kĩ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion – weighted imaging –
DWI)
Phát minh kĩ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI) đã mở ra một kỉ nguyên mới
trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Bước tiến vượt trội so với
CT trong đánh giá đột quỵ do thiếu máu cục bộ của kĩ thuật này chính là chụp
cộng hưởng từ khuếch tán (DWI). DWI bắt đầu phổ biến trên lâm sàng trong
những năm 1990 và vẫn là phương pháp chính xác nhất để phát hiện nhồi máu
não cực kì cấp tính (hyperacute infarction).
Khoa học nhìn lại (science revisited)
Trong khi về khía cạnh kĩ thuật của phương pháp chụp cộng hưởng từ vượt xa phạm
vi của chương này này, chụp DWI được thiết kế để đo sự khuếch tán của các phân tử
nước trong mô não, và đặc biệt hữu dụng trong cơn đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ
khi mà sự khuếch tán của các phân tử nước bị hạn chế.


Hình 2.6. Chụp cộng hưởng từ khuếch tan trong đột quỵ do thiếu máu não cấp
tính. (a) Trình tự tạo ảnh khuếch tán cho thấy tăng tín hiệu ở thùy trán bên trái
cùng với giảm tín hiệu (khuếch tán hạn chế) ở biểu đồ “hệ số khuếch tán biểu
kiến”. ( b) Những dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát
hiện vùng mô thực sự nhồi máu cấp tính có khả năng là nhồi máu không phục
hồi mặc dù tái tưới máu sớm và tích cực.
Các Kĩ thuật tạo ảnh Echo nhanh theo mặt phẳng (Ultrafast echo planar

imaging techniques) được sử dụng để làm giảm nhiễu ảnh do chuyển động của
bệnh nhân (patient motion artifact) và dẫn đến tổng thời gian chụp chỉ khoảng 2
phút.
Các trình tự tạo ảnh khuếch tán (multiple diffusion imaging sequences) được sử
dụng trên lâm sàng: tạo ảnh khuếch tán đẳng hướng (isotropic DWI), hệ số
khuếch tán biểu kiến (apparent diffusion coefficient – ADC), và bản đồ hàm số
mũ (exponential maps). Phân tích lâm sàng yêu cầu đánh giá đồng thời trên
phim DWI và bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến do vấn đề “T2 chiếu sáng qua”
(T2 shine through). Sự khuếch tán hạn chế biểu hiện bằng cường độ tín hiệu
cao (ví dụ: sáng) trên ảnh khuếch tán đắng hướng (isotropic DWI sequence)
(hình 2.6). Tuy nhiên cũng có thông tin tín hiệu T2 trên những phim này như
tăng tín hiệu do hiệu ứng T2 có thể làm đọc sai kết quả giống như khuếch tán
hạn chế. Hình ảnh ADC phân lập những thay đổi liên quan đến hạn chế khuếch
tán thực sự, biểu hiện bằng giảm dấu hiệu giảm tín hiệu (ví dụ: tối). Do đo khu
vực nhồi máu cấp hiện hình sáng trên DWI và tối trên ADC. Thêm vào đó, ảnh
hàm số mũ tương tự như DWI nhưng không có thông tin T2 (ví dụ: dấu hiệu
sáng giống như khuếch tán hạn chế). Tuy nhiên chuỗi hàm số mũ ít được sử
dụng phổ biến hơn vì sự tương phản hình ảnh kém hơn so với DWI, có thể ảnh
hưởng tới độ nhạy cảm của người đọc (reader sensitivity). Độ nhạy và độ đặc


hiệu của DWI khi phát hiện nhồi máu trong 6 giờ đầu là trên 90%.
Một vấn đề làm tăng nghi ngờ về tính hữu dụng lâm sàng của DWI là khả năng
đảo ngược tiềm năng của sự hạn chế khuếch tán (potential reversibility of
diffusion restriction). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hiện
tượng này rất hiếm, liên quan đến thể tích mô tối thiểu (khoảng 3mL thể tích
trung bình (median volume)) và không làm thay đổi kết quả lâm sàng. Các kết
quả cải thiện trong các trường hợp hạn chế khuếch tán được báo cáo có lẽ liên
quan tới vùng tranh tối tranh sáng giai đoạn sớm kèm theo nên tái tưới máu là
điều kiện cần của hình thái này. Dựa trên những bằng những có giá trị nhất,

nhiều nhóm chuyên gia đã đặt chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) vào
khuyến cáo loại 1 (mức độ bằng chứng A) khi chẩn đoán nhồi máu thực sự.
Do phát hiện nhồi máu rất sớm với độ chính xác cao, DWI có thể biểu thị các
dấu hiệu riêng của thiếu máu cục bộ bao gồm ổ khuyết (lacunar), huyết khối và
những dấu hiệu thay đổi lớn. Chúng có thể giúp cung cấp những dữ kiện quan
trọng để tìm nguyên nhân của đột quỵ. Hơn nữa ở những bệnh nhân có cơn
thiếu máu não thoáng qua, bằng chứng về nhồi máu trên phim DWI được biểu
thị để dự đoán nguy cơ cao hơn của cơn đột quỵ sớm và giúp nhanh chóng tiến
hành xét nghiệm chẩn đoán khẩn cấp hơn. Bảng 2.4 tóm tắt ưu và nhược điểm
của DWI.
Bảng 2.4: Ưu điểm và nhược điểm của chụp cộng hưởng từ khuếch tán
Ưu điểm/điểm sáng

Nhược điểm/sai lầm

Là phương pháp chính xác nhất để phát
hiện tổn thương mô không phục hồi
(vùng nhồi máu thực sự (core infact))
Thời gian chụp ngắn Dự đoán nguy cơ
đột quỵ sớm ở những bệnh nhân có cơn
thiếu máu não thoáng qua Không sử
dụng bức xạ ion hóa Không cần sử
dụng thuốc cản quang

Chống chỉ định với những bệnh nhân có
máy tạo nhịp tim hoặc các vật cấy ghép có
tính từ khác Không phổ biến bằng chụp CT
ở trong cộng đồng nhưng sẵn có ở các trung
tâm nghiên cứu lý thuyết và ứng dụng bệnh
đột quỵ, trong đó liệu pháp thông động

mạch trong đột quỵ (intra-arterial stroke
therapy) được đề nghị

Bảng 2.5. Ưu điểm và nhược điểm của chụp cộng hưởng từ mạch
Ưu điểm/điểm sáng

Nhược điểm/sai lầm

Chẩn đoán chinh xác các trường hợp
Đánh giá quá mức tình trạng hẹp do nhiễu
tắc động mạch gần có thể dùng liệu
ảnh dòng chảy Dễ bị ảnh hưởng bởi nhiễu
pháp thông động mạch Có thể được tiến


hành mà không cần tiêm thuốc cản
quang

ảnh do chuyển động của bệnh nhân

Chụp cộng hưởng từ trên xung Gradient echo T2 (GRE)
Chụp cộng hưởng từ xung GRE T2 có độ nhạy cao với các sản phẩm giáng hóa
của máu do các thành phần thuận từ (paramagnetic) của chúng làm mất tín hiệu
và hiện hình tối. Các nghiên cứu cho thấy chụp hình xung T2 chính xác như
chụp CT không cản quang trong việc phát hiện xuất huyết não cấp tính và ưu
việt hơn khi phát hiện xuất huyết mạn tính. Gần đây, chụp cộng hưởng từ xung
nhạy (susceptibility weighted imanging) được biết tới như là sự phát triển từ
chụp xung T2. Nó cung cấp giai đoạn và thông tin quan trọng từ các hình ảnh 3
chiều có độ phân giải cao dựa trên GRE, điều này có thể tạo ra sự khác biệt
đáng kể ở kĩ thuật này.

Chụp cộng hưởng từ mạch (MRA)
Chụp cộng hưởng từ mạch là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh mạch phổ
biến và có thể được thực hiện có thuốc cản quang hoặc không. Độ phân giải
ảnh thì kém hơn so với chụp CT mạch và hình ảnh khá nhạy với nhiễu ảnh liên
quan đến dòng chảy (flow-related artifact) (đặc biệt là khi không có thuốc cản
quang). MRA không dùng thuốc cản quang sử dụng kĩ thuật TOF (time-offlight và dựa trên những tín hiệu tạo ra do quá trình chuyển động của dòng
máu. Tuy nhiên, những kĩ thuật này có thể dẫn tới sự đánh giá mức độ hẹp một
cách quá mức và chiều dài do dòng chảy xoáy. Điều này có thể được khắc phục
với kĩ thuật chụp với gadolinium. Kĩ thuật TOF 3D được thực hiện đặc biệt cho
hệ tuần hoàn não trong khi gadolinium được sử dụng trong chụp hình cung
động mạch chủ và các mạch máu vùng cổ. Đối với nghi vấn về tắc động mạch
não gần, chụp cộng hưởng từ mạch TOF 3D khá hữu dụng với độ nhạy xấp xỉ
85% và độ đặc hiệu 90%. Bảng 2.5 tóm tắt ưu và nhược điểm của MRA.
Chụp cộng hưởng từ tưới máu (Magnetic resonance perfusion weighted
imaging (MRP))
Các nguyên lý của chụp cộng hưởng từ tưới máu tương tự như chụp cắt lớp vi
tính tưới máu (CTP). Tiến hành chụp hình huyết động trong não sau khi tiêm
gadolinium để đo first-pass transit của thuốc cản quang qua hệ mạch não. Các
kĩ thuật hậu xử lý ảnh cho câc chỉ số tưới máu tương tự như CTP, đã được miêu
tả ở phần trước. Nên kiểm tra chức năng thận trước khi chỉ định gadolinium vì
gadolinium tiềm ẩn nguy cơ gây thận biến mô xơ (nephrogenic systemic
fibrosis – NSF) ở những bệnh nhân có suy thận nặng. NSF dẫn đến xơ hóa da


và các tạng và có thể gây tử vong. Các bác sĩ nên tìm hiểu chính sách trong khu
vực của họ về chỉ định gadolinium để có hướng dẫn chi tiết hơn. Gần đây, kĩ
thuật chụp hình tưới máu sử dụng arterial spin labeling đã được giới thiệu trong
thực hành lâm sàng và không cần sử dụng thuốc cản quang. Tương tự CTP,
chụp cộng hưởng từ tưới máu có những sai sót đáng kể trong khi định lượng
tưới máu não cả kĩ thuật dùng thuốc cản quang và arterial spin labeling. Do đó

không thể sử dụng MRP để nhận biết vùng nhu mô có nguy cơ và để đưa ra
quyết định sử dụng tiêu huyết khối. Kĩ thuật này chỉ nên được dùng để đánh giá
có phải những triệu chứng của bệnh nhân là thiếu máu cục bộ nguyên phát hay
không. Bảng 2.6 tóm tắt ưu và nhược điểm của MRP.
Bảng 2.6: Ưu điểm và nhược điểm của chụp cộng hưởng từ tưới máu (MRP)
Ưu điểm/điểm sáng

Nhược điểm/sai lầm

Không sử dụng bức xạ ion hóa Là
phương pháp đánh giá khá nhạy đối với
tình trạng thay đổi huyết động trong
não

Chống chỉ định với người đặt máy tạo nhịp
hoặc cấy các máy có tính từ khác
Gadolinium tiềm ẩn nguy cơ gây thận biến
mô xơ ở các bệnh nhân suy thận nặng MRP
không được công nhận trong việc đưa ra
quyết định sử dụng thuốc tiêu huyết khối
Không chắc chắn về việc đo các chỉ số tưới
máu là đủ chính xác đối với các cách tiếp
cận dựa vào ngưỡng để nhận diện mô