TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ SA SÚT TRÍ TUỆ

BS. QUÁCH THỊ THU HÀ

Khoa Nội thần kinh, Viện thần kinh thuộc Bệnh viện Hồng Đức
32/2 Thống nhất, P.10, Gò Vấp.
Liên hệ khám bệnh: 3996 9999 - 3180


I.Đặt Vấn đề


Sự cải thiện không ngừng của
điều kiện sống và sự tiến bộ vượt
bậc của y học đã làm cho cuộc
sống con người kéo dài hơn

Sự tăng trưởng dân số trên 65 tuổi tại Mỹ từ 1900 đ




Sa sút trí tuệ tăng dần theo tuổi.
Nhìn chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút
trí tuệ tăng gấp đôi mỗi 5 năm.



Hội chứng sa sút trí tuệ được chia ra
làm nhiều nhóm bệnh khác nhau

tuỳ thuộc vào nguyên nhân, bệnh
học, đặc điểm hoá-thần kinh và
điều trò


Các nguyên nhân chính của hội chứng
sa sút trí tuệ


Tần suất các dạng sa sút trí tuệ
thường gặp.
Nguyên nhân

Khởi bệnh
trước 65 tuổi
(%)

Khởi bệnh sau
65 tuổi (%)

BệnhAlzheimer
Sa sút trí tuệ
mạch máu
Sa sút trí tuệ
thể Lewy
Sa sút trí tuệ
trán-thái
dương
Các nguyên
nhân khác

34
18

55
20

7

20

12
29

5


II.Chaån ñoaùn:

Nếu Alzheimer tiến triển, nó có thể khiến
người ta quên mất cả cách đánh răng hay
chuyển kênh TV. (Ảnh: TopNews)


II.Chẩn đoán:
1/Hỏi bệnh sử cẩn thận và đầy đủ từ bệnh nhân, và
người thânø là cần thiết để phát hiện các triệu
chứng của sa sút trí tuệ:

Các thay đổi nhận thức: Quên (mới xuất hiện), khó

hiểu trong giao tiếp bằng lời nói và chữ viết, khó
khăn trong việc tìm từ để dùng, rối loạn đònh hướng,
không biết các sự kiện phổ biến.

Các triệu chứng tâm thần: Chứng tự kỷ hoặc lãnh
đạm, trầm cảm, nghi ngờ, lo âu, mất ngủ, chứng sợ,
hoang tưởng, ảo giác hoặc kích động.

Thay đổi nhân cách: Các mối quan hệ không thích hợp,
bàng quan, tránh các sinh hoạt xã hội, bởn cợt tán
tỉnh quá mức, dễ thất vọng, có các cơn giận dữ.

Có vấn đề về hành vi: Đi lang thang, kích động, làm
ồn, đứng ngồi không yên.

Thay đổi các hoạt động hàng ngày: Khó khăn trong
chạy xe, bò lạc đường, quên công thức nấu ăn, thờ ơ
chăm sóc bản thân, gia đình, khó khăn trong quản lý
tiền bạc, sai lầm trong công việc.


2/Khám lâm sàng:
- Khám tổng quát các cơ quan
-

Khám thần kinh

-

Khám chức năng nhận thức. Có

nhiều test đánh gía nhận thức hỗ trợ
cho việc thăm khám này, nhưng hai test
đơn giản nhất hiện nay đang thường
được sử dụng là MMSE (Mini Mental
Status Examination) và test vẽ đồng hồ
(Clock Drawing Test)


Thang ñieåm MMSE


Có 3 mức đôï gợi ý đánh giá tình
trạng nhận thức:


Từ 24 – 30: không suy giảm nhận thức.



Từ 21 – 23: suy giảm nhẹ



Từ 18 – 20: suy giảm trung bình.



Dưới 18 :

suy giảm nặng

Test vẽ đồng hồ : yêu cầu bệnh nhân
vẽ một mặt đồng hồ có đầy đủ số và
đặt kim để chỉ giờ (ví dụ như 2giờ 45
phút).


Đánh giá theo thang điểm10 dưới
đây
Từ 10-6: vẽ mặt đồng hồ
hiønh tròn và số nhìn
chung còn đủ.
10 Kim đồng hồ chỉ
đúng vò trí (2h45’)
9 Hơi sai vò trí kim đồng
hồ
8 Sai nhiều nhưng có ý
nghóa giữa kim giờ và
phút
7 Đặt kim sai giờ hoàn
toàn
6 Dùng mặt đồng hồ
không thích hợp (số
của đồng hồ kim nhưng
hiện giờ bằng số).

Từ 5-1: vẽ mặt đồng hồ
và số không trọn vẹn
5 Đổi vò trí số trên mặt

đồng ho, còn kim đồng
hồà
4 Mặt đồng hồ không
còn nguyên vẹn, số
vẫn còn trong đồng hồ
nhưng vô trật tự.
3 Số và mặt đồng hồ
tách biệt nhau, không
còn kim đồng hồ
2 Vẫn còn cấu trúc
đồng hồ, nhưng hình
tượng rất mơ hồ
1 Không cố gắng để
vẽ


CẬN LÂM SÀNG:
Thường qui:
 Công thức máu, sinh hóa
 Vitamin B12 và folate.
 Sinh hoá (chức năng gan, thận, điện giải,
đường huyết)
 Chức năng tuyến giáp.
Không thường quy:
 Tốc độ lắng máu
 Miễn dòch chẩn đoán giang mai
 Phân tích nước tiểu
 Gama glutamine transferase
 HIV
 Kim loại (ví dụ, Cu/nước tiểu), …

 Hình ảnh học: CT, MRI, SPECT.
 Các khảo sát khác: EEG, chọc dò dòch não
tủy.


Chẩn đoán sa sút trí tuệ theo tiêu
chuẩn DSM-IV
A.Khiếm khuyết nhận thức trong 2 nhóm sau:
1.Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học các thông tin
mới hoặc nhớ lại các thông tin đã học trước đây)
2.Rối loạn trong một (hoặc nhiều) nhận thức sau:
2.1.Rối loạn ngôn ngữ (Aphasia)
2.2.Giảm khả năng thức hiện các động tác vận
động dù chức năng cảm giác còn nguyên vẹn
(Apraxia)
2.3.Không nhận biết hoặc xác đònh được đồ vật dù
chức năng cảm giác còn nguyên vẹn (Agnosia)
2.4.Rối loạn chức năng thực hiện các hoạt động kết
hợp (như lên kế hoạch, tổ chức, phân công theo
trình tự, tóm tắt)
B.Các khiếm khuyết nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và
A2 gây ra sự suy giảm đáng quan tâm về chức năng
xã hội hoặc công việc khi so với khả năng bình
thường trước đây.
C.Bệnh nhân không đang bò sảng (delirium).
D.Các rối loạn không phải là biểu hiện của trầm
cảm hoặc tâm thần phân liệt.


Chẩn đoán nguyên nhân:



Bệnh Alzheimer
Theo tiêu chuẩn DSM-IV, chẩn đoán
bệnh Alzheimer bao gồm :
1.các tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí
tuệ kết hợp với hai đặc điểm nữa
2.khởi phát bệnh từ từ với giảm
nhận thức liên tục
3.khiếm khuyết chức năng nhận thức
không phải do các nguyên nhân
khác của sa sút trí tuệ


Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch
máu (VaD):





Là loại sa sút trí tuệ do sang thương mạch máu
hoặc rối loạn hệ tuần hoàn gây ra.
VaD chiếm khoảng 10-20% trường hợp sa sút trí tuệ.
Các đặc điểm gợi ý chẩn đoán VaD trên người có
suy giảm nhận thức bao gồm:

Khởi phát bệnh đột ngột và diễn tiến suy giảm
nhận thức từng bước.


Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc cơn thoáng
thiếu máu não.

Suy giảm nhận thức theo mảng (liên quan vò trí tổn
thương).

Có dấu thần kinh khu trú (yếu liệt, giảm mất cảm
giác nữa người, dấu Babinski, …)

Có nguồn gây thuyên tắc mạch (như xơ vữa mạch
cảnh, rung nhó)

Hiện diện xơ vữa động mạch và/ cao huyết áp.

Bằng chứng bệnh mạch máu não trên hình ảnh học.


Tiêu chuẩn chẩn đoán VaD theo
NINDS-AIREN




Sa sút trí tuệ
Bệnh lý mạch máu não
Có mối liên quan giữa hai rối loạn
trên:
 Khởi phát sa sút trí tuệ trong vòng 3
tháng sau khi tai biến mạch máu não
được chẩn đoán

 .Giảm chức năng nhận thức đột ngột
và tiến triển từng bước.


Tiêu chuẩn chẩn đoán DLB

1.Giảm nhận thức tiến triển ảnh hưởng đến chức
năng xã hội hoặc nghề nghiệp.
2.Chẩn đoán Probable DLB khi có hai đặc điểm sau
và Possible DLB khi có một đặc điểm:
- Nhận thức dao động theo sự thay đổi của sự chu
ý và sự thức tỉnh
- Ảo thò tái phát (thường chi tiết, có hình dạng
rõ).
- Các đặc điểm tự phát của hội chứng Parkinson
3.Các đặc điểm hổ trợ (không đòi hỏi)
- Hay bò té.
- Ngất lặp lại
- Mất ý thức thoáng qua
- Nhạy cảm với thuốc chống loạn thần.
- Hoang tưởng hệ thống.
- o giác (trong các thể thức khác).
- Xuất hiện các sóng chậm hoạt động trên EEG
- Sự toàn vẹn của cấu trúc hồi thái dương trên
CT/MRI


III.Điều trò
Điều trò sa sút trí tuệ bao gồm:
 Điều trò sa sút trí tuệ bằng thuốc

 Điều trò các rối loạn đi kèm:(Loạn
thần,trầm cảm,rối loạn giấc ngủ…)
 Điều trò dự phòng
 Ngăn ngừa chuyển từ MCI sang sa sút trí
tuệ
 Sa sút trí tuệ căn nguyên mạch máu
 Nhóm nguyên nhân có thể điều trò được
 Điều trò hỗ trợ


CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SA SÚT
TRÍ TUỆ
Các thuốc điều trò sa sút trí tuệ được chia làm các
nhóm sau:


Nhóm thay thế acetylcholine:








Điều hoà glutamate.
Chất chống oxy hoá và chất ức chế men
monoamin oxydase (MAO).









Các tiền chất acetylcholine.
Ức chế men acetylcholinesterase.
Đồng vận cholinergic.
Gián tiếp nâng cao hoạt động cholinergic của não.

Chất ức chế MAO-B.
Vitamin E và selegiline.
Ginkobiloba.

Các thuốc kháng viêm.
Atorvastatin
Một số hợp chất cũ thỉnh thoảng được dùng:



Piracetam và các chất dinh dưỡng thần kinh khác.
Naftidrofuryl oxalate (Praxilene)


1. Nhóm thay thế acetylcholine
Chất ức chế men
Acetylcholinesterase (AChEI)






Có 3 loại thuốc treen thò trường hiện nay:
donepezil (Aricept 5mg 1-2v/ngày), rivastigmin
(Exelon), galantamin (Reminyl 4mg,8mg,12mg).
Tác dụng phụ chủ yếu trên hệ tiêu
hóa:buồn nôn,nôn ói,tiêu chảy,chán
ăn,sụt cân…=>hấp thu tốt khi no.Mất ngủ
và ác mộng cũng dươc5 ghi nhận
Hiẹân nay là nhóm thuốc chính được chấp
nhận trong điều trò sa sút trí tuệ ở nhiều
quốc gia dù tác dụng rất khiêm tốn


Cơ chế tác dụng


2. Điều hoà glutamate
Memantine (Namenda)
 Là chất ức chế thụ thể glutamate (NMDA
receptor) =>bảo vệ thần kinh nhờ chống
lại tính độc tế bào thần kinh do hoạt
động quá mức của thụ thể glutamate,
đồng thời có thể bảo tồn và phục hồi
chức năng hoạt hoá sinh lý của thụ thể
này.
 T/d phụ ít gặp là hoang tưởng,buồn ngủ
và đau đầu

 Hiện đang được đánh gía trong điều trò
bệnh Alzheimer trung bình,nặng, VaD và sa
sút trí tuệ liên quan AIDS.


3. Nhóm chống oxy hóa






Selegiline có tác động chống oxy hoá và
có thể làm tăng mức catecholamine.
Vitamin E: đẩy gốc tự do làm gián đoạn
chuổi phản ứng gây tổn thương têù bào
Ginkobiloba:








Tăng tưới máu, chống kết tập tiểu cầu, tăng khả
năng chòu đựng tình trạng thiếu oxy của tế bào thần
kinh
Được sử dụng nhiều trong điều trò MCI và điều trò hổ
trợ trong sa sút trí tuệ.

Là nhóm điều trò hổ trợ, đặc biệt khi
bệnh nhân không thể dùng AchEI
Một số công trình nghiên cứu cho rằng
nhóm này không hiệu quả và làm gia
tăng nguy cơ tử vong




Piracetam:Hiệu quả của nó trên bệnh nhân sa sút
trí tuệ vẫn còn đang bàn cãi; tuy nhiên piracetam đã
được dùng rộng rãi trong điều trò suy giảm nhận
thức và sa sút trí tuệ ở nhiều nước châu u .



Cerebrolysin: có tác dụng lâm sàng quan trọng







trên bệnh alzheimer
Không có bằng chứng cho thấy hiệu quả điều trò
của các thuốc kháng viêm và artovastatin
Triệu chứng hành vi và tâm lý gây ra tình trạng
nguy cấp cho bệnh nhân và gánh nặng cho người

chăm sóc, nên ưu tiên điều trò như loạn thần dễ
kích thích trầm cảm lo lắng mất ngủ.
Điều chỉnh môi trương sống trong gia đình có vai trò
quan trọng.