Nhân Một Trường Hợp Nghi Gan Nhiễm Mỡ Cấp Trong Thai Kỳ

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
NGHI GAN NHIỄM MỠ CẤP
TRONG THAI KỲ

TS. Nguyễn Đức Lam
Bộ môn GMHS, ĐHY HN
Khoa GMHS, BV Phụ sản HN


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ (Acute Fatty
Liver of Pregnancy), bệnh lý hiếm gặp ở quý 3
của thai kỳ
 Tỷ lệ: 1/10 000 – 1/15 000
 Mô bệnh học: tích lũy axit béo trong tế bào gan
 Có thể gây suy gan, DIC, hạ đường máu, suy
thận…nguy hiểm tính mạng của mẹ và con
 Chúng tôi báo cáo 1 ca bệnh nghi ngờ bị gan
nhiễm mỡ cấp ở quý 3 của thai kỳ, đã được BV
PSHN và BV Bạch Mai cấp cứu thành công


BÁO CÁO CA BỆNH
 BN nữ, 24 t, con so, song thai 36 tuần, tiền sử khỏe mạnh
 Vào viện vì: mệt mỏi, vàng da, vàng mắt, ăn uống kém. Không
tăng HA
 XN: suy thận: ure 8,1 mmol/l, creatinin 217 µmol/l. Axit uric máu
689 µmol/l
 Protein niệu 0,25 g/l, Bilirubin niệu 50 UI/l (bt < 3,4 UI/l)
 Viêm gan A,B,C (âm tính)
 Suy gan

Albumin máu: 25 g/l
GOT 358 UI/l, GPT 291 UI/l
Bilirubin TP: 145 mmol/l
Rối loạn đông máu: Fibrinogen 1,23g/l; PT 25,9s (bt:9-15s)
APTT 53,1 s; INR b/c: 2,33


BÁO CÁO CA BỆNH
 Diễn biến: có biểu hiện suy thai cấp trên
monitor sản khoa, chỉ định mổ lấy thai
 Mổ ngang đoạn dưới, lấy ra 2 thai: 1900
g Apgar 5/6 và 1600 g, Apgar 6/7
 Nước ối xanh đặc
 Tử cung co tốt, không chảy máu
 Đóng bụng, không đặt dẫn lưu ổ bụng
 Máu mất trong mổ 400 ml


BÁO CÁO CA BỆNH
BN được chuyển đến khoa Cấp cứu, Bv Bạch
Mai sau mổ 24h
 Tỉnh, M,HA ổn định, tự thở SpO2 96%
 XN: GOT 115 UI/l, GPT 96 UI/l,
 Bilirubin TP 110 mmol/l
 Albumin máu 27,4 g/l
 Ure 8,5 mmol/l, Creatinin 182 µmol/l
 Fibrinogen 1,27 g/l, APTT 40 s, INR b/c 1,93
 Hay bị hạ đường huyết, Đường máu thấp
nhất 1,9 mmol/l

BÁO CÁO CA BỆNH
Tại Bv Bạch Mai:
 Da xanh, niêm mạc nhợt, bụng chướng,
 Hb giảm từ 107 g/l xuống 67 g/l
 Siêu âm: nhiều dịch tự do trong ổ bụng
 Tuy nhiên, huyết động ổn định
 Quyết định: điều trị bảo tồn: truyền máu
và chế phẩm máu, Albumin, Vitamin K,
duy trì truyền liên tục Glucose 20%


BÁO CÁO CA BỆNH
Sau 6 ngày điều trị bảo tồn
 Chức năng gan, thận, đông máu đã về bình
thường
 Siêu âm: khối 27 X 63 mm vùng vết mổ
nghi tụ máu, ổ bụng nhiều dịch (56 mm)
 BN được mổ lại: 300 g máu cục ở vị trí vết
mổ, 2 000 ml máu đen
 Sau mổ ổn định, xuất viện sau 2 tuần,
không có di chứng gì.


SINH LÝ BỆNH
 Ca bệnh đầu tiên được Sheehan báo cáo năm 1940
 Sinh lý bệnh: có thể do rối loạn chức năng ty thể trong
gan thai nhi
 30 – 80% gan nhiễm mỡ cấp gặp ở bà mẹ mang thai, thai
nhi bị thiếu chuỗi dài 3-hydroxyacyl coenzym A

dehydrogenase (LCHAD)
 Hay gặp: đa thai, con so, ba tháng cuối thai kỳ
 Biến chứng: mẹ (DIC, Bệnh não gan,hạ đường huyết,
viêm tụy cấp, suy thận cấp, vỡ gan); con (suy thai, thai
chết lưu)
 Tiên lượng: tử vong mẹ (10%, 1985: 25%), tử vong con
(50% trước 1985, nay giảm hơn).


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Theo Yannick:
 Tiền triệu: nôn, buồn nôn (76%), đau bụng
(43%), chán ăn (21%), vàng da (16%), tăng
HA (50%), Protein niệu (66%), phù (55%)
 Giai đoạn tiến triển: 40% có sốt, vàng da,
vàng mắt
 BN của chúng tôi: chán ăn, buồn nôn, vàng
da, vàng mắt, Protein niệu (+) nhưng không
phù, không tăng HA


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 Triệu chứng lâm sàng
 XN: men gan thường không gấp 10 lần bt, GOT > GPT.
Bilirubin TP tăng cao nhưng ít gây ngứa, không có hình ảnh
sỏi mật gây tắc mật
 Rối loạn đông máu: Prothrombin, Fibrinogen giảm
 Rất hay gặp hạ đường huyết
 Hay gặp suy thận chức năng và tăng axit uric
 Siêu âm, chụp CT: nhu mô gan sáng hơn

 Sinh thiết gan: các túi mỡ nhỏ nằm xung quanh các tế bào
gan, kèm theo ứ mật, thâm nhiễm viêm
 BN chúng tôi: LS điển hình, không được sinh thiết gan nhưng
diễn biến thuận lợi sau mô lấy thai > hướng đến chuẩn đoán


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Ứ mật
trong gan

TSG

HELLP

Gan nhiễm
mỡ

Tỷ lệ

< 10%

2-8%

0,1-0,6%

1/100001/15 000

Xuất
hiện

Quý 2 và 3

Quý 2 và 3

Quý 2 và 3

Quý 3

Triệu
chứng

Ngứa
Vàng da

Tăng HA
Phù
Protein
niệu

Men gan cao
Giảm TC
Tan máu, tụ
máu gan, vỡ
gan

Đau bụng
Vàng da
Suy gan
Hạ đường
máu

ĐIỀU TRỊ
SẢN KHOA: lấy thai ra ngay, đa số bằng mổ lấy thai (vô
cảm: gây mê vì rối loạn đông máu)
NỘI KHOA:
 Bù dịch và cân bằng điện giải
 Điều trị hạ đường máu: truyền liên tục G10%, thử đường
máu 1 giờ/lần
 Bệnh não gan: Lactulose, chế độ ăn ít đạm. ĐT toan
chuyển hóa: do tế bào gan không có khả năng làm giảm
lactat máu
 Điều trị rối loạn đông máu: truyền các chế phẩm máu
 Sử dụng NaHCO3 đang bị tranh cãi vì thuốc sẽ tăng
toan hóa trong tế bào do giải phóng CO2


CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN
 Không phục hồi chức năng gan sau khi lấy thai
3 ngày
Doepel mô tả ca bệnh:
 Sản phụ trẻ, khỏe mạnh, chẩn đoán gan nhiễm
mỡ cấp khi đẻ, suy gan tối cấp với bệnh não
gan rất nặng, hội chứng gan thận, chẩn đoán
hình ảnh: 90% nhu mô gan bị tổn thương, sinh
thiết gan thấy hoại tử. Chỉ định ghép gan nhưng
chưa tìm được người cho
 Sau 8 ngày tình trạng cải thiện, không cần ghép
gan nữa, xuất viện sau 4 tuần, sau 6 tháng các
XN đều bt.

BÀN LUẬN
 Ca bệnh của chúng tôi: bị biến chứng chảy máu sau
mổ 24 h
 Tình trạng BN khi chẩn đoán chảy máu trong: suy gan,
suy thận, rối loạn đông máu nặng, nhưng huyết động
ổn định
 Quyết định điều trị bảo tồn: truyền máu và chế phẩm
máu, hồi sức tích cực
 Mổ lại sau mổ 6 ngày để lấy máu tụ (Tụ máu vùng vết
mổ TC, bụng có 2000 ml máu đen)
 Có thể: chảy máu trong là do rối loạn đông máu, máu
chảy rỉ rả và đã tự cầm máu


KẾT LUẬN
 Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai: hiếm
gặp nhưng nguy hiểm, tiến triển nhanh
 Phương pháp điều trị: lấy thai ra sớm, sửa
chữa rối loạn đông máu, chống hạ đường
huyết, điều trị suy gan, suy thận kèm theo
 Cần lưu ý kỹ thuật mổ: tránh biến chứng
chảy máu sau mổ, làm nặng lên tình trạng
BN


XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !