pp tiep can tbs day ,bo sung pp lan 2 HOANG

PHƯƠNG PHÁP
TIẾP CẬN TIM
BẨM SINH CÓ
LUỒNG THÔNG


NHÌN MÔI ,ĐẦU CHI


BƯỚC 1 : TÍM HAY HỒNG

HỒNG
môi hồng,
đầu chi hồng
ngón
chân dùi trống
SpO2 >=92%

TÍM
môi tím,
đầu chi tím,
tay
SpO2 <92%

Sau khi xác đònh là nhóm hồng thi
tiếp cận đến bước 2.


BƯỚC 2 XÁC ĐỊNH LỔ THÔNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KÍCH THƯỚC LỔ THÔNG


a. Cơ chế :
 Bình thường Ps>> Pp Qs=Qp
Q= Vstr x Nhòp tim/ph.
ví dụ: V str =80ml, nhòp tim
=80l/ph, Qs=Qp=6,4l/ph.
b. Khi có lổ thông :
từ Thất như TLT, từ Nhó như
TLN, từ ĐM như CM. Khi đó :
Ps>> Pp
Qp> Qs tùy kích thước lổ
thông. Gọi X la kích thước lổ
thông: lổ thông nhỏ , lượng
máu lên phổi ít, lổ thông
vừa đến lớn thì lượng máu
lên phổi nhiều. Do đó sẽ
ảnh hượng lên Phổi, Tổng
trạng ,Tim.





c. Đánh giá dựa vào ảnh hưởng
trên Phổi, Tổng trạng và Tim.

SỜ

HỎI
 V PHỔI tái đi tái lại?

 Đ/g suy DD.
 Bé bú, bé sinh hoạt ntn?
NHÌN
 Lồng ngực cân đối? Có Rút
lõm ngực? Móp 2 bên chổ cơ
hoành bám?
 Tổng trạng ntn? Tay chân gầy?
Suy kiệt?
 Có nhìn thấy diện đập bất
thường ở vùng Tim?

2cm

Tim P
Tim T




BT : mõm tim ở dưới vú đường trung
đòn T 0.5cm.



Khi sờ phải khám : tăng động và
to.
 Tăng động P : diện đập bên P
nảy lên tay.
 Tim P to: Hardzer +
 Tăng động T : diện đập bên T

nảy lên tay.
 Tim T to: sờ diện đập ở các
khoảng liên sườn T, to khi sờ
thấy mõm chúc xuống dưới và
ra ngoài.


Đánh giá như sau

Lổ nhỏ : Ít ảnh hưởng : k hoặc V.P vài lần, lồng
ngực cân đối k biến dạng. tổng trạng tốt, tăng
cân tốt. bé bú , sinh hoạt bt. Tim không to trên
sờ va X quang
Lổ vừa: ảnh hưởng đáng kể. V. P vài lần.
Lồng ngực biến dạng, có RLN, có thể có móp 2
bênSDD, tổng trạng TB, tay chân nhỏ. Bé bú
giảm về số lượng ,t/g bú kéo dài. Ảnh hưởng 1
bên Tim : P hoặc T trên sờ và X quang
Lổ lớn : ảnh hưởng nhiều. V.P. nhiều lầnLồng
ngực biến dạng, gồ, RLN, móp 2 bên SDD nặng,
tổng trạng suy kiệt, tay chân nhỏ. Bé bú giảm
về SL , t/g bú kéo dài. Ảnh hưởng 2 bên Tim P
và T trên sờ va X quang


Bước 3 : xác đònh vò
trí lổ thông
4 bệnh Tim BS có luồng thông thường
gặp là
TLT chiếm 40%

TLN chiếm 13%
CO Đ M chiếm 7.4%
4 F chiếm 16%
Tổng cộng là 76.4% các trường hợp
bệnh TBS đã được thống kê tại BV
NĐ1 và 2 .


4
ls 2-3 ức P
T

T

3
ls 2-3 ức

2 ls 4-5 ức
1

mõm

Ổ 2 nghe được âm thổi
thì đó là AT T thu lan
theo hình nan hoa có 2
bệnh : TLT và 4 F
hồng (TLT type IV)
Phân biệt 2 bệnh này
dựa vào Tổng trạng,
lồng ngực và Tim.

T trạng giảm, lồng ngực
biến dạng và ưu thế
tim bên T là TLT.
T trạng tốt, LN k biến
dạng, ưu thế tim bên P
là 4 F hồng.(TLT type
IV)


TLT được chia làm 4 type.
 Type I : TLT lổ nhỏ còn
gọi là bệnh Roger.
 Type II a : TLT lổ vừa
đến lớn có Rp/Rs <
2/3, (ưu thế tim T)
 Type II b : TLT lổ vừa
đến lớn có 1>Rp/Rs>
2/3, thể này bé khóc
thì tím, T2 vang mạnh(ưu
thế tim T)
 Type III Rp/Rs>1, bé tím
TW , đả có đảo shunt,
T2 vang mạnh hay còn
gọi là HC Eissenmenger.
( to cả 2 bên T và P)
 Type IV : TLT + hẹp
phổi: TLT được phổi
bảo vệ, ưu thế tim P

Ổ 3 :

Nghe có âm thổi thì
đó là A T tâm thu
( trong C O Đ M nghe
cả 2 thì).
Có 2 bệnh : TLN và
CM
TLN do máu từ nhó T
qua P vào TK tâm
trương làm nhó P
dãn , đổ xuống thất
P vào TK tâm trương
làm thất P dãn nở
Tim P lớn.
CM do máu từ TM
phổi đổ về nhó T
tăng làm lớn nhó T
và thất T
Tim T lớn.


Như vậy , ổ 3 nghe
được âm thổi thì
thường là thì tâm
thu.
Nếu ưu thế Tim
bên T
C O Đ M.
Nếu ưu thế Tim
bên P
TLN

BƯỚC 4 : TÌM BIẾN CHỨNG



Phân độ ST theo ROSS và NYHA.
Tại PHỔI :
ROSS I : trẻ có bệnh tim, bú chơi
 Viêm PHỔI tái đi tái lại.
BT
ROSS II : trẻ có bệnh tim, đổ mồ
 Cao áp phổi : do luồng
hôi và thở nhanh khi bú ( số lượng
thông mà gây cao áp
bú mỗi lần giảm và t/g bú dài
phổi ,thường được đặt ra
hơn).
câu hỏi này ở nhóm có
ROSS III : trẻ có bệnh tim, đổ mồ
lổ thông vừa đến lớn: VP
hôi , thở nhanh nhiều khi bú ( SL
nhiều lần, LN biến dạng,
sữa mỗi làn bú giảm , t/g bú dài
tổng trạng suy giảm, Tim to. hơn). Nghỉ ngơi không vã mồ hôi
và thở nhanh.
 Khám thấy : bé tím khi
ROSS IV : trẻ có bệnh tim, vã mồi
khóc hay tím liên tục, T2
hôi ,thở nhanh khi nghỉ ngơi.

vang mạnh……
Phân độ NYHA ở trẻ lớn như ng

Chia ra 3 mức độ :
lớn.(Phân độ (*)
Độ 4 : trẻ rất mệt, bỏ bú, nghỉ
Nhẹ ( I) : có CAP nhưng khóc
ngơi cũng mệt, k bú được, tổng
chưa tím
trạng suy kiệt
Vừa (II) có CAP nhưng khóc
Độ 3: nghỉ ngơi trẻ k mệt , bú
thì tím
kém khi bú trẻ cũng mệt ,lúc bú
Nặng (III) tím liên tục, k khóc lúc k bú, bú rất lâu,hoạt động
nhẹ cũng mệt,khó thở, tổng trạng
cũng tím. Hc Eissenmenger
suy kiệt
Toàn thân :Suy dinh dưởng.
Độ 2 : bú giảm (về số lượng và t/g
bú,) so với bình thường, hoạt động
Tại Tim :
giảm so với bình thường
 Suy Tim cấp : phù phổi
Độ 1 : bú chơi ,bình thường)
cấp, shock tim.
Loạn nhòp tim, Viêm nội tâm mạc
 Suy tim mãn : diễn tiến từ
NT

TIẾP CẬN TBS TÍM TW


Bước 1 : xác
đònh
có
tím
không?
 Nhìn môi tím,
đầu chi tím
 Nếu bé hồng,
hỏi và quan
sát, có tím



Bước 2 : Tím này do
nguyên nhân gì?




nhóm tím TW.
SPO2 < 92%


Do hô hấp : bé
có RL tri giác , kích
thích vật vã, li

bì..,co kéo cơ hơ
hấp phụ, RLN
Do Met Hemoglobine:
có tiền sử ngộ
độc như Nitrate, củ
dền,
thuốc
súng…
Do Tim


Bước 3 :Tím do tim, có tăng lưu lượng
máu lên phổi hay giảm lưu lượng
máu lên phổi.
Do tăng lưu lượng lên phổi:
A. Bé hồng từ nhỏ, tím
sau này.
 VP nhiều lần.
Do giảm lượng máu
 Lồng ngực biến dạng. lên phổi:
 Tổng trạng suy kiệt.
 Bé tím từ nhỏ.
 Tim to toàn bộ
 Ít VP
Hc Eissenmenger
 Lồng ngực cân
B.Bé tím từ nhỏ.
đối.
VP vài lần dến nhiều lần.
 Tổng trạng tốt.

Lồng ngực biến dạng nhẹ.
 Tim P tăng động,
Tổng trạng giảm.
+_ to.
Tim to ( thường bên P)
4 F ( 80%
Tim BS tím phức tạp

nhóm tím)


BƯỚC 4 :TÌM BIẾN
CHỨNG
1.Cơn tím thiếu oxy :do
nhu cầu oxy tăng
nhiều khi có yếu tố
thuận lợi như tiêu
chảy, ói, viêm
PHỔI, gắng sức….,
thiếu oxy sẽ gây
chuyển hóa yếm khí
ở mô tăng tạo
Lactate
toan CH
tăng TK, dãn mạch
ng. vi
Shock TH

2. Cô đặc máu ( Hct
tăng )

3. Thiếu oxy não.
4. Thuyên tắc não
5. Viêm màng não,
VNão, abscess não.
6.RL đông máu.
7. Viêm hô hấp trên.
8. Thiếu máu T sắt.
9. SDD
10. VNTMNK
11.RL nhòp tim.


Tóm tắt
1. Nhìn môi,đầu chi:
Hồng
Tím
2.Tổng trạng:
Ốm
k ốm
3.Lồng ngực:
Biến dạng
Cân
đối
4.Nghe tim :
ATTThu ổ 2 hoặc/và
ATTT ổ 3
LS lổ nhỏ : k ốm, lồng
ngực cân đối , tim k to
LS lớn : m, lồng
ngực biến dạng , tim to

Ls vừa : không hội đủ

5. TLT xs Lớn (40%)
(Môi hồng,Ls lổ
vừa, lớn thường là
TLT)
6. TLN xs Nhỏ (13%)
(Môi hồng, Ls LỔ
NHỎ HOẶC LÀ TLN)
7. CM xs Nhỏ(7.4%)
(môi hồng, Ls LỔ
NHỎ HAY LÀ CM)
8.4F xs Nhỏ (16%)
LS LỔ NHỎ ,khóc TÍM
hoặc môi tím,80%
là 4F


9.

Siêu âm tim để xác đònh kích thước và
vò trí lổ thông

10. Điều trò : lổ thông nhỏ 60% tự bít
Dãn tim : lợi tiểu, UCMC,trợ tim.
Dựa vào phân độ suy tim
độ 1 : k thuốc
độ 2 : 1 thuốc : UCMC hoặc lợi tiểu
( khuyến khích UCMC)
độ 3 : 2 thuốc, có thể 3 thuốc

độ 4 : 3 thuốc
Phì (Dày) tim :B blockers, Calci blockers.