LUẬN ÁN CK II - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan tại Huế ( FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

VÕ DIỆU LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG
SAU CẮT AMIĐAN TẠI HUẾ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
MÃ SỐ CK: 62 72 53 05

HUẾ - 2010


MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề ....................................................................................................... 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu ....................................................................... 3
1.1. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................... 3
1.2. Cấu trúc và chức năng của Amiđan khẩu cái ........................................... 5
1.3. Bệnh học của viêm Amiđan .................................................................... 12
1.4. Cận lâm sàng .......................................................................................... 15
1.5. Phẫu thuật cắt Amiđan ............................................................................ 15
1.6. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng ....................................................... 19

1.7. Các phương pháp cắt Amiđan hiện đại ................................................... 19
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu .................................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 26
Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................. 37
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan ........................ 40
3.3. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan ........................ 58
Chương 4: Bàn luận .................................................................................... 60
4.1. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật ........................ 60
4.2. Đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan ........................ 64
4.3. Kết quả các phương pháp xử trí biến chứng sau cắt Amiđan ................. 82
Kết luận ........................................................................................................ 85
Kiến nghị ...................................................................................................... 87
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1. Phân bố theo tuổi .................................................................................. 37
3.2. Phân bố theo nghề nghiệp .................................................................... 38
3.3. Phân bố theo mùa ................................................................................. 39
3.4. Phân bố theo địa dư .............................................................................. 40
3.5. Biến chứng chung sau cắt Amiđan (n=38) ........................................... 40

3.6. Lý do bệnh nhân khám và cấp cứu sau cắt Amiđan ............................. 41
3.7. Thời gian từ khi cắt Amiđan đến khi xảy ra biến chứng ...................... 41
3.8. Triệu chứng biểu hiện toàn thân ........................................................... 42
3.9. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 43
3.10. Triệu chứng thực thể (n=38) ................................................................. 43
3.11. Số lượng hồng cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) ..... 44
3.12. Số lượng bạch cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) .... 45
3.13. Số lượng Hb, Hct, tiểu cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000). 46
3.14. Phương pháp vô cảm đã sử dụng để cắt Amiđan ................................. 47
3.15. Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu ............................................................ 48
3.16. Tính chất tái phát .................................................................................. 49
3.17. Mức độ chảy máu sau cắt Amiđan ....................................................... 49
3.18. Vị trí chảy máu ..................................................................................... 50
3.19. Liên quan giữa phương pháp cắt và thời gian xuất hiện chảy máu ...... 51
3.20. Mức độ chảy máu theo phương pháp cắt Amiđan ................................ 53
3.21. Các nguyên nhân gây nguy cơ chảy máu sau cắt Amiđan ................... 54
3.22. Liên quan giữa phương pháp cắt và nguyên nhân chảy máu ............... 55
3.23. Mức độ chảy máu theo điểm chảy ....................................................... 56
3.24. Hiệu quả chung của điều trị ngoại khoa ............................................... 58
3.25. Kết quả cầm máu thành công của các phương pháp theo mức độ chảy máu ..58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Trang

3.1. Phân bố theo tuổi .................................................................................. 37
3.2. Phân bố theo giới .................................................................................. 38
3.3. Phân bố theo nghề nghiệp .................................................................... 38

3.4. Phân bố theo mùa ................................................................................. 39
3.5. Phân bố theo địa dư .............................................................................. 40
3.6. Thời gian xảy ra biến chứng sau cắt Amiđan ....................................... 41
3.7. Dấu hiệu thực thể ................................................................................. 44
3.8. Số lượng hồng cầu ................................................................................ 45
3.9. Số lượng bạch cầu ................................................................................ 46
3.10. Số lượng Hb, Hct, tiểu cầu ................................................................... 47
3.11. Hoàn cảnh xuất hiện ............................................................................. 48
3.12. Tính chất tái phát chảy máu ................................................................. 49
3.13. Mức độ chảy máu ................................................................................. 50
3.14. Vị trí chảy máu .................................................................................... 51
3.15. Phương pháp cắt và thời gian chảy máu .............................................. 52
3.16. Phương pháp cắt và mức độ chảy máu ................................................. 53
3.17. Nguyên nhân gây nguy cơ chảy máu ................................................... 54
3.18. Phương pháp cắt và nguyên nhân ......................................................... 55
3.19. Mức độ chảy máu theo điểm chảy ....................................................... 57
3.20. Mức độ thành công của các phương pháp xử trí .................................. 59


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Vòng Waldeyer ....................................................................................... 6
1.2. Amiđan ................................................................................................... 6
1.3. Amiđan đáy lưỡi ..................................................................................... 6
1.4. Hốc Amiđan ............................................................................................ 7

1.5. Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi Amiđan .............................. 9
1.6. Một số hình ảnh viêm Amiđan mạn tính ở trẻ em ................................ 14
1.7. Microdebrider ....................................................................................... 22
1.8. Dao siêu âm .......................................................................................... 23
1.9. Hệ thống Laser CO2 ............................................................................. 23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan là tên gọi chung của một số tổ chức Lymphô nằm ở vị trí ngã
tư giữa đường thở và đường ăn. Loại viêm Amiđan được chú ý trong lâm sàng
là Amiđan khẩu cái. Viêm Amiđan là một bệnh thông thường nhưng vẫn là
một vấn đề thời sự trong ngành Tai Mũi Họng. Viêm Amiđan không chỉ là
một bệnh tại chỗ mà còn gây các biến chứng gần như viêm mủ ápxe quanh
Amiđan, abces Amiđan, viêm tai giữa, viêm mũi xoang và các biến chứng xa
như tim, thận, khớp. Bệnh còn khá phổ biến ở nước ta, nó ảnh hưởng rất
nhiều đến sức khỏe và kinh tế. Chi phí hàng năm cho việc cắt Amiđan rất tốn
kém. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức nhưng theo số liệu ở
Mỹ cho thấy chi phí cho việc cắt Amiđan lên đến nửa tỷ đô la hàng năm. [5]
Có nhiều phương pháp điều trị viêm Amiđan khẩu cái, đặc biệt là
phương pháp phẩu thuật cắt bỏ khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ
chức này để tránh những biến chứng toàn thân khác. Phương pháp điều trị
phẫu thuật cắt bỏ Amiđan vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả triệt để,
đồng thời ít tốn kém [2]. Tuy nhiên vẫn còn những vấn đề chưa hoàn toàn
thống nhất về chỉ định và lợi ích của cắt Amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về
sự tham gia đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô Amiđan ngay
cửa ngõ cơ thể.
Kể từ khi Aulus Cornelius Celsus, một bác sĩ kiêm nhà văn La Mã, là
người đầu tiên mô tả phẫu thuật lấy Amiđan bằng cách nạo chung quanh

chúng và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công Nguyên, kỹ thuật
cắt Amiđan không ngừng thay đổi và hòan thiện. Cho đến nay, cùng với sự
phát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện sử dụng mới được sử dụng
trong phẫu thuật cắt Amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, bằng
dao siêu âm, Microdebrider, Coblation và Laser. [7]


2
Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt Amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật
thường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểm
nhất của cắt Amiđan là chảy máu với tỷ lệ dao động từ 1 – 10%, tỷ lệ tử vong
dao động từ 0,001 – 0,006% [14]. Có nhiều phương pháp cắt Amiđan đang
được các bệnh viện thực hiện là: cắt Amiđan bằng dao; cắt bằng kéo và thòng
lọng; cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực và cắt bằng máy Coblator.
Phương pháp cổ điển là dùng dao, kéo và thòng lọng, nhưng cách này có
nhược điểm là gây mất nhiều máu. Với phương pháp mổ bóc tách cổ điển và
cắt đốt bằng dao điện, bệnh nhân thường bị đau, thời gian hồi phục kéo dài và
chịu những biến chứng như chảy máu, sưng, phù nề...Ngoài ra, cắt Amiđan có
thể gây biến chứng tử vong cho bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác như:
tai biến gây mê; cắt không đúng kỹ thuật (cắt chạm mạch máu gây chảy máu,
không cầm máu được); bệnh nhân có rối loạn đông máu. [13] [17]
Xác định các yếu tố có liên quan đến biến chứng sau cắt Amiđan để
nhằm hạn chế biến chứng, phòng ngừa tai biến cho bệnh nhân và chọn lựa
phương án xử trí sau cắt Amiđan có biến chứng hiệu quả nhất là mối quan tâm
hàng đầu của phẫu thuật viên Tai Mũi Họng
Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt
Amiđan tại Huế” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan.
2. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt Amiđan
Phẫu thuật cắt Amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000 trước công
nguyên. Báo cáo viết khoa học đầu tiên bởi Celsus năm 30 sau công nguyên
“Amiđan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón
tay giật ra”. Mãi đến những năm của thế kỷ 18, cắt Amiđan mới trở nên phổ
biến với phương pháp cắt Amiđan bán phần.
Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý
Amiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ Amiđan.
Năm1900 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy Amiđan
bằng dao mà vẫn giữ vỏ bao. [14]
Năm 1909 George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được công nhận
như là người đầu tiên mô tả cách cắt Amiđan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỷ. [14]
Năm 1917 Samuel J.Crowe, Trường đại học y khoa Johns Hopkins
công bố một bài báo khoa học, trong đó ông mô tả rất kỹ phương pháp cắt
Amiđan áp dụng trên 1000 bệnh nhân. Ông dùng một chiếc banh miệng, ngày
nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouth gag [4], [13].
Trong giai đoạn này,cắt Amiđan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em
ở độ tuổi đến trường. Việc chỉ định như vậy được giải thích là những đứa trẻ
suy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫu
thuật cắt Amiđan và nạo VA, có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạn
tính và thở cũng dễ dàng hơn.
Đến năm 1930 - 1940, sự phát triển của kháng sinh trong điều trị viêm
Amiđan phần nào thu hẹp dần chỉ định của phẫu thuật cắt Amiđan. Bên cạnh

đó, một số ý kiến cho rằng cắt Amiđan là một phẫu thuật kém hiệu quả, dẫn
đến nhiều tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật cắt Amiđan. Đây là động lực
thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm hiểu thêm về Amiđan và những ích lợi do
phẫu thuật cắt Amiđan mang lại.


4
Dựa trên sự thay đổi của kết quả khảo sát đa ký đồ lúc ngủ trước và sau
khi cắt Amiđan - nạo VA ở những trẻ có khó thở lúc ngủ, D.Mistry cho rằng
chất lượng cuộc sống của những trẻ này sẽ gia tăng đáng kể sau khi cắt
Amiđan và nạo VA, và cho thấy tình trạng đái dầm ở những đứa trẻ này sẽ
giảm hoặc chấm dứt sau khi chúng được cắt Amiđan hay nạo VA [43]. Theo
nghiên cứu của Jeanne A. Rungby 93% trẻ có hội chứng ngưng thở lúc ngủ
mức độ trung bình hoàn toàn cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật cắt Amiđan
và nạo VA [56].
Trải qua một thời gian dài nghiên cứu vai trò và chỉ định của phẫu thuật
cắt Amiđan ngày càng rõ ràng hơn.
1.1.2. Nước ngoài
Các tai biến sau cắt Amidan đã được y văn thế giới có nhiều nghiên cứu
và báo cáo.
- Abbas Safavi Naini và cộng sự (2004) nghiên cứu 113 trường hợp có
biến chứng sau cắt Amidan trong 10 năm cho nhận xét: đứng đầu vẫn là chảy
máu Amidan còn các biến chứng khác như cục máu đông hay tụ máu ở hố
Amidan, phù nề lưỡi và khẩu cái mềm ít gặp. [35]
- F.Javed, M.Sadri và cộng sự (2006) nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau
cắt Amidan giữa phương pháp cắt Coblation và phương pháp kinh điển. [47]
- David Lowe và cộng sự (2007) nghiên cứu 4.514 bệnh nhân từ 277
bệnh viện ở Anh cho nhận xét: biến chứng đứng đầu sau cắt Amidan là chảy
máu, các biến chứng khác ít và không đáng kể. [42]
- C. Hopkims (2003) đã nghiên cứu và đưa ra nhận xét: chảy máu sau

cắt Amidan đe dọa tính mạng. [40]
- Emily A.Macassey và cộng sự (2007) đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứng
sau cắt Amidan từ 1990 – 2004 và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt Amidan
là một biến chứng đáng lưu ý bởi vì tần suất và hậu quả của nó. [35]
- Karin Blomgren (2001) nghiên cứu tiến cứu biến chứng sau phương
pháp cắt Amidan bằng điện. [59]
- MPA Clark, A Waddell (2004) nghiên cứu vấn đề chảy máu sau cắt
Amidan, dùng để tư vấn trước cắt Amidan. [61]


5
1.1.3. Trong nước
- Cắt Amiđan trong thời kỳ kháng chiến toàn quốc, ở chiến khu việc cắt
Amiđan, nạo VA là một trong những mục tiêu được triển khai của giáo sư Trần
Hữu Tước (Nội san Tai Mũi Họng lần 1). Tháng 12 năm 1959, giáo sư Trần
Hữu Tước và giáo sư Võ Tấn trong hội nghị họp mặt lần 1 tiểu ban Tai Mũi
Họng đã trình bày các phương pháp cắt Amiđan (Nội san Tai Mũi Họng lần 1).
- Tháng 4 năm 1960, hội nghị sinh hoạt chuyên môn lần 2 đã có những
báo cáo về kinh nghiệm và cách xử trí chảy máu sau cắt Amiđan.
- Trong đại hội lần thứ IX hội Tai Mũi Họng Việt Nam (25-27/9/1991),
Khiếu Hữu Thường, Vũ Thị Bình, Vũ Trung Kiên đã có báo cáo nhận xét qua
436 ca phẫu thuật cắt Amiđan tại cơ sở Tai Mũi Họng của trường Đại học Y
Thái Bình. [31]
- Luận văn Thạc sỹ Huỳnh Thanh Thuỷ “Nhận xét về tình hình chảy máu
sau cắt Amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 2001- 2003 ” [28]
- Báo cáo khoa học tại hội nghị Cần Thơ 2003, Trần Công Hoà và cộng
sự “Phẩu thuật cắt Amidan: Nhận xét 3.962 trường hợp tại bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương từ 1/2000 – 12/2002”. [12]
- Phạm Trần Anh với nghiên cứu “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố
nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẩu thuật cắt Amidan tại bệnh viện Tai

Mũi Họng Trung ương từ 1/2005 – 12/2007”. [1]
1.2. CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô
tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng
liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer.
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thể
phát triển theo thành sau họng mũi, còn gọi là Amiđan vòm hay VA
(Vegetations Adenoides).
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp : bên phải và bên trái, nằm
quanh lổ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.
- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan khẩu cái là một cặp : bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía bên họng


6
miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).

Hình 1.1: Vòng Waldeyer [35]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng
tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế
bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những
bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và lẫn lộn với những tế bào đơn nhân
mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng [11] [3]

Hình 1.2: Amiđan [33]
1.2.2. Cấu trúc của Amiđan

Hình 1.3: Amiđan đáy lưỡi [33]

Amiđan khẩu cái, thường gọi tắt là Amiđan, gồm 2 khối mô lympho lớn


7
nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng.
- Hốc Amiđan: là nơi Amiđan khẩu cái nằm gọn giữa các khung khẩu
cái lưỡi và khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của Amiđan, do đó cần
nắm vững giải phẫu và liên quan của Amiđan để thực hiện đúng và tốt thủ
thuật, tránh các tai biến.
Các hốc Amiđan như những hầm ngầm từ bên mặt đi sâu vào nhu mô
Amiđan đến tận bao. Có khoảng 10 - 30 hốc cho mỗi bên Amiđan. Các hốc
làm tăng diện tiếp xúc bề mặt của Amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận
được các nang lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức
ăn, mãnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú. [4]

Hình 1.4. Hốc Amiđan [53]
- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu – lưỡi hay cơ
trụ trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi Amiđan.
Ở cực trên bờ trước của khối Amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên
khi mở khuyết bóc tách Amiđan khỏi hốc Amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dưới khối Amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss.
- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hay cơ trụ sau, được bao
phủ bởi niêm mạc, trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng
xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ sau
cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưỡi tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ
gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói
vì dính, cản trở hoạt động của họng.

8
- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thành này rất quan trọng trong khi bóc tách khối Amiđan khỏi hốc giữa
vỏ bọc khối Amiđan và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên
nên dễ bóc tách. 1/3 dưới khó khăn hơn khi gây tê vào quanh hốc Amiđan để
bóc tách sẽ thấy thuốc bơm vào đẩy khối Amiđan vào trong và hơi xuống
dưới dễ dàng.
- Đỉnh: Do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có
nếp hình bán nguyệt. Hố trên Amiđan lấn vào giữa khối Amiđan và phần trên
của trụ trước. Đôi khi cực trên của Amiđan phát triển vào hốc và bị che lấp
nếu không lưu ý khi bóc lên cao phần đỉnh dễ bị bỏ sót.
- Đáy: Giới hạn bên ngoài là rãnh Amiđan lưỡi.
Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt.
Đôi khi Amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy
nhỏ dính vào Amiđan lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bó
mạch, thần kinh ở buồng Amiđan nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót, chảy
máu phần lớn là do cắt sát Amiđan phần còn lại ở cực dưới.
- Khoang Amiđan: giữa khối Amiđan và hốc Amiđan là khoang
Amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi
cơ, do đó có thể bóc tách được khối Amiđan ra khỏi hốc Amiđan dễ dàng,
nhất là ở trẻ em. Ở người lớn do đã bị viêm Amiđan nhiều lần, nhất là bị áp xe
quanh Amiđan, các tổ chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách. Ở đây
còn có hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hốc Amiđan.
Thủ thuật cắt Amiđan nhằm bóc tách khối Amiđan ra khỏi hốc Amiđan
quan khoanh quanh Amiđan, không được làm thương tổn đến các cơ (trụ
trước, trụ sau và khít họng) và các cân cơ của thành hốc. Đặc biệt không được
làm thương tổn và đi qua lớp cân quanh họng làm thông hốc Amiđan với

khoang bên họng nơi có các mạch và thần kinh quan trọng.
- Chân cuống Amiđan và động mạch Amiđan: Amiđan có một cuống
gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch Amiđan
(nhánh của động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống
này, cầm máu cuống động mạch Amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật.
- Bao Amiđan: Amiđan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi


9
Amiđan chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Giữa mô Amiđan và lớp cơ phía
ngoài là mô lỏng lẻo, dễ bóc tách ở phía trên. Đây là vị trí dễ phát sinh áp xe
quanh Amiđan.
- Nếp tam giác: là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt Amiđan. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ
đọng chất bã, thức ăn kích thích mô lympho phát triển làm cho dày lên gây
nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này. [3]
1.2.2.1. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh Amiđan

Hình 1.5: Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi Amiđan [53]
- Động mạch:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của Amiđan
khoảng 10 – 20mm, cách trụ sau 7-8mm.
Nuôi dưỡng Amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là
nhánh động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới Amiđan là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm, sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh Amiđan và tưới máu cho thành

bên họng. Đôi khi động mạch Amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới Amiđan.


10
Tổn thương thường gặp hơn là do tổn thương động mạch mặt hoặc động mạch
lưỡi vì chúng có thể đi sát cực dưới Amiđan, còn động mạch cảnh trong ít bị
tổn thương hơn vì nằm xa cực trên Amiđan khoản 1,5cm. Cần lưu ý khi bệnh
nhân ngửa cổ và quay đầu, động mạch cảnh trong sẽ tiến sát vào trụ sau.
- Nhóm mạch cực trên Amiđan gồm có:
+ Động mạch hàm trong: Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với
một nhánh cho Amiđan.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amiđan.
Tất cả các động mạch của Amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài
họng, tức là cơ khít họng để vào hố Amiđan rồi vào Amiđan qua cuống của
nó. Tại Amiđan chúng làm thành một đám rối rồi vào Amiđan qua cuống của
nó. Tại Amiđan chúng làm thành một đám rối rồi phân ra toàn Amiđan qua
các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu Amiđan có thể chảy từ hai hệ thống:
+ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ Amiđan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt
bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
+ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ khối Amiđan bị
rách hoặc cắt Amiđan còn sót lại. [22]
- Tĩnh mạch:
+ Đám rối quanh bao Amiđan
+ Tĩnh mạch cạnh Amiđan rất quan trọng vì nó đi xuống từ khẩu cái
mềm và đi qua thành bên của bao Amiđan. Nó gần như luôn bị bóc tách khi
cắt Amiđan nên có thể gây chảy máu trầm trọng
- Bạch huyết:
+ Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng

đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.
- Thần kinh:
+ Nhánh Amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu
vùng Amiđan. Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của
dây sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của Amiđan. [14]
1.2.2.2. Liên quan của Amiđan


11
- Mặt trong của Amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng. Khi
nuốt các cơ họng co lại đẩy Amiđan vào trong và quay về phía khoang miệng.
- Phía trước và sau Amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái
hầu. Một số sợi của cơ khẩu cái hầu làm nên cho hố Amiđan.
- Phía dưới Amiđan dính với phần bên của lưỡi.
- Phía trên của Amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm.
- Phía ngoài hố Amiđan liên hệ với cân họng (mạc nền hầu) và ở ngoài
là cơ khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới [1], [3].
Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơ
khít hầu trên.
Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh Amiđan hoặc tĩnh mạch
khẩu cái ngoài đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài của hố Amiđan trước
khi xuyên qua thành họng đến đám rối họng. Tĩnh mạch này là nguyên nhân
thường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt Amiđan.
Động mạch Amiđan, là nhánh của động mạch khẩu cái lên, là động
mạch cấp máu chủ yếu cho Amiđan, xuyên qua cơ khít hầu trên trực tiếp đi
đến Amiđan có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm.
Xa hơn nữa, về phía ngoài ở phần dưới Amiđan liên hệ với cơ nhị thân
và tuyến dưới hàm. Hai động mạch quan trọng ngăn cách với mỏm trong:
động mạch cảnh ngoài đi qua vùng bên họng, uốn cong tiến lại gần cực dưới
Amiđan, có khi chỉ cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao nó càng

xa Amiđan.
Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trên
Amiđan cho tới khoảng cách gần nhất là 1 – 1,5cm. Cần lưu ý động mạch hầu
lên trên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra ngoài hố Amiđan có thể bị
chạm phải. [14] [17]
1.2.3. Hình thái và chức năng miễn dịch của Amiđan
Amiđan có vai trò chìa khoá trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại
các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng. Do
vị trí dễ tiếp cận và khối lượng khá lớn, nên các nhà nghiên cứu đã chọn Amiđan
làm mô hình nghiên cứu về hệ thống cơ quan lympho họng và hơn hai thập kỷ qua
đã thu được nhiều hiểu biết về sinh lý miễn dịch và bệnh lý của Amiđan. [14]


12
1.2.3.1. Về hình thái chức năng của Amiđan.
Mỗi Amiđan có 3 phần cấu trúc quan trọng: biểu mô phủ bề mặt và các
hốc (khe Amiđan), nang lympho và vùng ngoài nang.
1.2.3.2. Các hình thái bệnh lý miễn dịch của Amiđan
Viêm sinh lý: Một cặp Amiđan khoẻ mạnh là nơi các tế bào lympho chịu
kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào
theo khí thở và thức ăn. Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên tục.
Viêm thực sự và cắt bỏ Amiđan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt
tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô Amiđan vượt quá khả năng bảo
vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lympho được hoạt hoá. Đặc
biệt trong trường hợp viêm Amiđan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính
kéo dài. Phẫu thuật cắt Amiđan là cách tiếp cận điều trị hợp lý [14]
1.3. BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN
1.3.1. Nguyên nhân viêm Amiđan
1.3.1.1. Viêm nhiễm
Do vi khuẩn hoặc virut . Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu,

tụ cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai. Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan
huyết nhóm A [26].
1.3.1.2. Tạng bạch huyết
Một số trẻ nhỏ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở cổ
ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm Amiđan.
1.3.1.3. Do cấu trúc và vị trí của Amiđan
Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. Hơn
nữa Amiđan nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, vi
rút xâm nhập vào [9], [26].
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm Amiđan
1.3.2.1. Thể cấp tính
- Viêm Amiđan cấp
Viêm Amiđan cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của Amiđan
khẩu cái, thường do virut hoặc vi khuẩn. Nếu do virut thường là nhẹ, nếu do vi
khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu β tan huyết nhóm (A) thì càng nặng.


13
Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [11], [12].
- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân sốt 380 - 390. Toàn thân có hội
chứng nhiễm trùng.
- Triệu chứng cơ năng
+ Nuốt đau ,nuốt vướng .
+ Đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.
- Triệu chứng thực thể:
+ Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
+ Nếu là do vi rút thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong,
Amiđan sưng to và đỏ. Nếu là do vi khuẩn thì thấy Amiđan sưng to và đỏ, trên
bề mặt Amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có
hạch dưới góc hàm sưng đau.[25]

-Viêm tấy – áp xe quanh Amiđan
Viêm tấy – áp xe quanh Amiđan: là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng
lẻo bên ngoài bọc Amiđan. Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh Amiđan.
Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thể
điển hình hay gặp là thể trước trên.
- Nguyên nhân: Thường do viêm Amiđan mạn tính đợt cấp
- Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 380 - 390C.
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột
thị, hơi thở hôi.
- Triệu chứng thực thể
+ Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một
bên.Trụ trước Amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên. Amiđan bị đẩy vào
trong, xuống dưới và ra sau. Chọc dò thấy có mủ (áp xe) hoặc không có mủ.
- Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ
vỡ không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát. Nếu được chích
rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh.
- Áp xe Amiđan
- Áp xe Amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức Amiđan. Bệnh gặp
cả người lớn và trẻ em. Trên cơ sở viêm Amiđan mạn, các khe và các hốc bị
bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô


14
Amiđan.
- Nguyên nhân: thường do viêm Amiđan mạn đợt cấp. Sau khi viêm
Amiđan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau trở lại, đau chỉ một bên.
- Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi.
- Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị hóc xương.
- Triệu chứng thực thể:

Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ Amiđan căn phồng lên làm
căng trụ trước. Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường. Sờ vào
Amiđan có cảm giác lùng nhùng, đau. Chọc dò có mủ. [25]
- Tiến triển: Áp xe sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc. Nếu
được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh.
1.3.2.2. Thể mạn tính
Viêm Amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm Amiđan
cấp tái hồi thường là 4 - 5 đợt/năm.Giữa các đợt hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liên
tục nhiều tuần (≥ 4 tuần). Amiđan to lên do viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi
gây tăng sản nhu mô hoặc do thoái hóa và tắc các hốc Amiđan. Viêm Amiđan
mạn tính là bệnh thường gặp và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.[25]

Hình 1.6: Một số hình ảnh viêm Amiđan mạn tính ở trẻ em [6]
1.4. CẬN LÂM SÀNG
Thông số đông máu: Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật
Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu
toàn phần cơ bản cho tất cả các bệnh nhân có chỉ định cắt Amiđan. Bao gồm:
thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần và đếm tiểu cầu. Các xét nghiệm
này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng. Các xét nghiệm thời
gian prothrombin và thời gian máu chảy giúp tầm soát tất cả những rối loạn


15
đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh giảm tiểu
cầu, và các suy giảm khác.
Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi là điều kiện cần đối với bệnh nhân
cắt Amiđan gây mê. Chỉ định chụp CT scan và MRI ở những bệnh nhân nghi
ngờ có khối u Amiđan. Nếu bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận Amiđan cần
thực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ trước

khi tiến hành cắt Amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ. [6]
1.5. PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN
1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định cắt Amiđan
Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAOHNS) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật như sau:
1.5.2.1. Chỉ định tuyệt đối
- Amiđan phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối
loạn giấc ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch.
- Áp xe quanh Amiđan không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật
dẫn lưu ngoại khoa.
- Viêm Amiđan gây biến chứng sốt cao co giật.
- Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh. [6]
1.5.2.2. Chỉ định tương đối
- Viêm nhiễm Amiđan từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị
nội khoa đầy đủ.
- Hơi thở và vị giác hôi thối kéo dài do viêm Amiđan mạn không đáp
ứng với điều trị nội khoa.
- Viêm Amiđan mạn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm Beta-lactam.
- Phì đại Amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh
- Amiđan phì đại. [8], [9]
1.5.2.3. Chỉ định cắt Amiđan trong viêm Amiđan mạn tính
- Viêm Amiđan quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ
- Viêm Amiđan quá phát nghẽn đường hô hấp trên điều trị nội khoa không khỏi.
- Viêm Amiđan trên 4-5 đợt cấp trong năm
- Áp xe quanh Amiđan 1,2 lần
- Hôi miệng do viêm Amiđan
- Viêm Amiđan do liên cầu tan huyết β nhóm (A)không đáp ứng với
kháng sinh nhóm Beta- lactam

16
- Viêm Amiđan có hội chứng suyễn. [9], [27]
1.5.2.4. Chống chỉ định
- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máy kéo dài.
- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền,
HIV/AIDS.
- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái
đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định.
- Phụ nữ mang thai hoặc đang chu kỳ kinh nguyệt.
- Những người có tiền sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu như
Aspirine, Prednisolone, … thì phải theo dõi thời gian đã ngừng thuốc và các
xét nghiệm về thời gian đông máu, chảy máu đáng tin cậy. [8], [27]
1.5.3.Tai biến và biến chứng cắt Amiđan và phương pháp xử trí
1.5.3.1. Chảy máu
- Chảy máu trong khi cắt : Bình thường khi bóc tách Amiđan luôn luôn
có máu chảy và có thể cầm máu tự nhiên trong vòng 5 đến 10 phút. Nhưng
nếu sau khi lấy Amiđan ra và chèn quả bông cầu có thấm nước oxy già trong
15 phút rồi mà máu vẫn còn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt.
- Chảy máu sớm trước 24h sau khi cắt
Xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏ
tươi liên tục. Loại chảy máu này thường nặng và ít khi được phát hiện sớm và
có xu hướng tái diễn nếu không dùng biện pháp tích cực để cầm máu.
- Chảy máu muộn trên 24h sau cắt
Có thể do vệ sinh, hốc mổ bị nhiễm khuẩn, tổ chức xung quanh hoại tử
gây chảy máu vào ngày thứ 2 – 3 sau cắt Amiđan.
Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5 – 7 sau cắt thường do bong
giã mạc hốc Amiđan sớm. [14]
+ Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp
Nhẹ
- Toàn thân: Không ảnh hưởng

+ Da niêm mạc bình thường
+ Mạch < 100 lần/phút


17
+ Nhịp thở 14 – 20 lần/phút
+ Huyết áp bình thường
- Tính chất chảy máu: dây máu lẫn nước bọt mà theo dõi sau 3h vẫn
không tự cầm.
- Phương pháp can thiệp:
+ Bệnh nhân được chờm và ngậm đá
+ Ép bông cầu thấm oxy già hoặc chấm AgNO3.
Trung bình
- Toàn thân : ảnh hưởng ít
+ Tinh thần bình thường
+ Da niêm mạc nhợt tái, vã mồ hôi
+ Mạch 100 – 120 lần/phút
+ Nhịp thở: 20 – 30 lần/phút
+ Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg.
- Tính chất chảy máu: chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ rả.
- Phương pháp can thiệp: gây mê kiểm soát chảy máu:
+ Dùng đông điện cầm máu hoặc buộc chỉ.
+ Khâu cầm máu mũi chữ X
+ Kẹp mạch buộc chỉ
+ Khâu ép trụ với cục gạc ở hốc Amiđan
Nặng
- Toàn thân:
+ Tinh thần hoảng hốt kích thích
+ Da niêm mạc xanh nhợt
+ Mạch > 120 lần/phút

+ Nhịp thở > 30 lần/phút
+ Huyết áp tối đa giảm, gây sốc mất máu.
- Tính chất chảy máu:
+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn
+ Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc Amiđan


18
- Phương pháp can thiệp:
+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không hiệu
quả. [28], [21], [52]
1.5.3.2. Các loại biến chứng khác
- Sốt: Viêm nhiễm khuẩn khu trú ở hố mổ và thành họng là hiếm gặp
sau cắt Amiđan và chỉ cần điều trị tại chỗ như rữa hố mổ bằng nước muối
hoặc oxy già pha loãng. Có thể dùng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn
đặc biệt ở bệnh nhân mất nước và suy nhược.
- Tắc nghẽn đường thở và phù phổi:
Biến chứng này có thể xảy ra sau cắt Amiđan, đặc biệt dễ xảy ra ở trẻ
em dưới 3 tuổi. Phù lưỡi, phù màng hầu và phù họng mũi, phải dùng ngay
Corticoid đường tĩnh mạch. Rơi cục máu đông ở họng xuống thanh quản sau
mổ có thể gây tử vong. Do đó, phải hút thật sạch, lấy thật hết các cục máu
đông ở vùng mổ và họng trước khi kết thúc cuộc mổ.
- Chấn thương phẫu thuật:
Phẫu tích bất cẩn trong cắt Amiđan gây tổn hại đến mô mềm của họng
như các trụ, màn hầu, lưõi gà và thành họng và có thể làm tổn thương thần
kinh và mạch máu
- Tử vong: hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến
chứng gây mê.[25], [17]
1.6. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BIẾN CHỨNG
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ thường gặp

- Sai lầm về kỹ thuật: cắt đứt trụ sau, cắt cơ gây chảy máu, nhưng
không nặng lắm nó sẽ tự cầm.
- Tai hại hơn là chọc thủng thành họng làm tổn thương các động mạch
trong thành họng như: động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt.
- Viêm họng đang tiến triển: trong thời gian viêm, các mao mạch ở
Amiđan thường bị tương tụ và nở to, nhu mô mềm và dễ nát, đó là những điều
kiện thuận lợi cho chảy máu. Trên nguyên tắc nên chỉ cắt Amiđan 01 tháng
sau khi hết viêm họng.


19
- Thời kỳ kinh nguyệt: đây là giai đoạn dễ chảy máu.
- Những bệnh về máu như: bệnh ưa chảy máu, chậm đông máu, bạch
cầu cấp [24], [25]
1.6.2. Các yếu tố nguy cơ hiếm gặp
- Khối xơ cứng dính chặt vào thành họng do viêm tấy Amiđan cũ để lại.
- Cắt Amiđan ở những người cúm, sốt phát ban còn trong thời kỳ nung bệnh.
- Vị trí bất thường của các động mạch: người ta thường hay nhắc đến
động mạch cảnh trong có khi nằm sát vào trụ sau hoặc động mạch họng lên
nằm sát vào hố Amiđan, hoặc động mạch mặt tỳ vào cực dưới Amiđan. [25]
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI
Con người không ngừng nổ lực cho việc hoàn thiện kỹ thuật và phương
tiện dùng cho phẫu thuật cắt Amiđan.Từ cắt Amiđan bằng cách bóc nạo với
ngón tay không vô cảm đến dùng trường plasma để bóc tách đã có một bước
tiến dài trong sự phát triển của kỹ thuật cắt Amiđan hiện đại.
Cắt Amiđan bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation, Laser là
những kỹ thuật mới đã được dùng. Sự đột phá của những kỹ thuật mới này
nhằm giảm những bất lợi của cắt Amiđan bằng dao điện đơn cực thông
thường. Chảy máu trong và sau phẫu thuật, đau, tiến độ ăn uống và sinh họat
bình thường, chi phí toàn bộ của những phương pháp trên đã được phân tích

trong nhiều nghiên cứu. Mức độ tổn thương do nhiệt và chấn thương của mô
trong vỏ bao đã thay đổi theo những kỹ thuật mới này.Một vài phương pháp
chọn lọc được giới thiệu ở đây. [14]
1.7.1. Cắt Amiđan bằng thòng lọng (Anse)
- Mô tả kỹ thuật cắt: Gồm 4 thì chính:
- Chuẩn bị: Bệnh nhân đã được gây mê nội khí quản qua đường mũi.
+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai.
+ Mở miệng bằng David – Boyce cố định, có đè lưỡi bộc lộ rộng
khoang họng khẩu cái.
+ Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứng
bên cạnh để hút máu kịp thời đảm bảo hốc mổ luôn luôn được bộc lộ rõ.
1. Cặp giữ Amiđan và mở khuyết


20
- Dùng kìm Bourgeois kẹp chặt Amiđan từ cực trên tới cực dưới rồi kéo
nhẹ Amiđan ra phía của eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ
rãnh của nó trên khối Amiđan.
- Tiếp đó dùng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để ngửa
chọc thủng niêm mạc của rảnh giữa Amiđan và trụ trước tạo lổ khuyết, đầu
dụng cụ sâu 1cm là đủ.
2. Bóc tách:
- Từ lổ khuyết đẩy bốc tách xuống dưới đến tận rảnh dưới Amiđan sau
đó lấy dây bóc tách, đẩy bóc tách đi ngược lên trên xác lưỡi gà để tách trụ
trước ra khỏi Amiđan.
- Bóc tách Amiđan ra khỏi trụ sau:
+ Sau khi tách xong trụ trước chúng ta quay đầu dụng cụ lại và dùng
đầu cong len vào giữa Amiđan và trụ sau, mặt cong ôm lấu Amiđan. Kế đó xé
bờ tự do của trụ sau bằng cách đưa đầu dụng cụ về phía trong và phía cực
dưới Amiđan đi từ trên xuống dưới để tách trụ sau ra khỏi Amiđan.

+ Bóc tách Amiđan ra khỏi mặt ngoài dùng lưng cong hình thìa của bóc
tách đi len vào giữa thành ngoài và khối Amiđan đi từ cực trên xuống cực
dưới trong khi tay kia vẫn kéo Amiđan vào phía trong bằng kìm Buôc – gioa.
+ Bộc lộ cuống Amiđan: thay bốc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas
tiếp tục bóc tách màng ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh
Amiđan đến tận cuống. Khi đã nạo đến cuống Amiđan, thầy thuốc chuyển
dịch thìa nạo về phía trước và phía sau cuống để bóc tách nốt trụ trước và trụ
sau đến tận cực dưới Amiđan.
3. Cắt đứt cuống Amiđan
Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgois kéo căng Amiđan để lộ chân
tướng, một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgois đi lên phía chân cuống
khi thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng lọng lại
cho tới khi khối Amiđan đứt rời. Đưa toàn bộ Bougois và khối Amiđan ra
khỏi miệng bệnh nhân cầm máu.
4. Cầm máu:
Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có răng cặp bông cầu ấn chặt vào