Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI VĂN HIẾU

NGHIÊN CỨU KẾT QỦA
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRONG HAI
NĂM 2010 VÀ 2015 TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ
SINH SẢN QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI VN HIU

NGHIấN CU KT QA TH TINH TRONG NG
NGHIM TRONG HAI NM 2010 V 2015 TI
TRUNG TM H TR SINH SN QUC GIA
NGHIÊN CứU KếT QUả
THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM HAI NM
2010 Và 2015 TạI TRUNG TÂM Hỗ TRợ SINH SảN
QUốC GIA

Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131
LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơ
quan công tác.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học
Y Hà Nội.
Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản
Quốc gia bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
TS. Nguyễn Xuân Hợi và các thầy cô trong Bộ môn Phụ sản Trường Đại
học Y Hà Nội đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố, mẹ, gia đình và bạn bè, đồng nghiệp của
tôi đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.

Tác giả

Bùi Văn Hiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Văn Hiếu học viên lớp Cao học khóa 24 Chuyên ngành: Sản
phụ khoa xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của: TS. Nguyễn Xuân Hợi
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Bùi Văn Hiếu


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFC

: Antral Follicle Count

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

COS

: Controlled Ovarian Stimulation

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa

: Gonadotropin Releasing Hormone agonist

GnRHanta : Gonadotropin Releasing Hormone antagonist
hCG

: human Chorionic Gonadotropin.

ISCI

: IntraCytoplasmic Sperm Injecton.

IVF

: In- Vitro Fertilization.

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

NMTC

: Nội mạc Tử Cung

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1978, em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON) tại Anh, đến nay có khoảng 8 triệu trẻ em ra đời từ TTTON,
ở các nước phát triển như Bắc Âu, Tây Âu và Úc có 1-5% trẻ em mới sinh ra
hằng năm từ TTTON [1], [2]. Tỷ lệ thành công của phương pháp TTTON
khoảng 45,1%. Tuy muộn hơn so với thế giới nhưng sau 18 năm phát triển
lĩnh vực HTSS Việt Nam đã gặt hái được nhiều thành công, ở một vài kỹ
thuật đã đạt đến trình độ hàng đầu thế giới như trưởng thành noãn trong ống
nghiệm - IVM. Mỗi năm ở nước ta có khoảng 1% trẻ em mới sinh ra bằng
phương pháp TTTON [1], kỹ thuật này đã đem hạnh phúc đến với nhiều cặp
vợ chồng vô sinh.
Tháng 8 năm 2000, tại trung tâm hỗ trợ sinh sản (HTSS) quốc gia có em
bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp TTTON và cho đến nay đã có hàng nghìn
em bé ra đời mỗi năm [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy năm 2003 tỷ lệ
có thai lâm sàng tại trung tâm HTSS quốc gia là 35,2% và hiện tại thống kê của
trung tâm thì tỉ lệ này những năm gần đây là 50% [1]. Tỷ lệ có thai sau TTTON
bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như chất lượng noãn, chất lượng và số lượng
phôi chuyển, đặc điểm niêm mạc tử cung, phác đồ hỗ trợ hoàng thể… ngoài ra
kỹ thuật chuyển phôi, loại catheter, vị trí đặt giọt chuyển phôi được chứng minh
có ảnh hưởng đến kết quả của chu kỳ TTTON. Theo Abou-Setta và cs (2005) tỷ
lệ có thai lâm sàng khi sử dụng catheter mềm cao hơn catheter cứng (OR=1,39,

CI 1,08-1,79) tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển phôi dễ là 41,4% cao hơn có ý nghĩa
với nhóm chuyển phôi khó 17% (p=0,01). Do vậy tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản
quốc gia từ khi thành lập đến nay luôn luôn nghiên cứu, cập nhật các kỹ thuật
mới nhằm nâng cao tỷ lệ thành công trong TTTON. Bắt đầu từ năm 2010 trung
tâm đã có những thay đổi cải tiến từng bước như lựa chọn phác đồ kích thích


11

buồng trứng, cải tiến kỹ thuật chuyển phôi và lựa chọn phôi chuyển, thay đổi
chuyển phôi 2 ngày tuổi thành 3 hoặc 5 ngày tuổi, đánh giá phôi chuyển theo
thang điểm, chuyển phôi bằng catheter mềm dưới siêu âm thay vì dùng catheter
cứng và không có siêu âm hỗ trợ, đặt phôi cách đáy tử cung 1,5cm để giảm tổn
thương niêm mạc tử cung, tăng liều progesterone hỗ trợ hoàng thể sau chuyển
phôi từ 400mg lên 800mg. Tất cả các thay đổi trên được hoàn thiện và áp dụng
thường quy từ năm 2015, những cải tiến này đã nâng tỷ lệ có thai tại trung tâm
lên thêm 20% so với những năm 2010. Để chứng minh hiệu quả của những
thay đổi đó mang lại tôi chọn năm 2010 và 2015 là hai thời điểm từ khi bắt đầu
áp dụng cải tiến kỹ thuật đến khi hoàn thiện. Chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và
2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và kết
quả kích thích buồng trứng 2 năm 2010 và 2015 tại Trung tâm Hỗ trợ
sinh sản Quốc gia.
2. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015.


12

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm sinh hoạt tình dục đều
đặn (tần suất giao hợp ít nhất hai lần mỗi tuần) mà không dùng biện pháp
tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng. Đối
với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời
gian không còn đặt ra nữa.
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử,
hiện tại
1.2.1. Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm
Từ những năm 1930, Pincus và Saunders [5] đã nghiên cứu hiện tượng
thụ tinh giữa noãn và tinh trùng động vật bậc cao. Năm 1959 Chang [6] lần
đầu tiên thành công trong thụ tinh ống nghiệm giữa tinh trùng và noãn của thỏ
đánh dấu cho nền móng nghiên cứu về thụ tinh trong ống nghiệm. Từ nghiên
cứu này đã có nhiều nghiên cứu khác về IVF trên nhiều loài động vật. Năm
1966, Edwards và cộng sự [7] lần đầu tiên lấy được noãn người qua phẫu
thuật nội soi cùng với một số tác giả khác tại Anh, Mỹ, Úc đã tiến hành IVF
trên người. Đến năm 1971, Steptoe và Edwards lần đầu tiên thông báo nuôi
cấy được phôi nang người và cho đến tận năm 1976, sau hàng trăm lần thất
bại bác sĩ Steptoe và Edwards công bố trường hợp có thai từ IVF nhưng đáng
tiếc đây lại là thai ngoài tử cung. Năm 1978, Louise Brown - em bé đầu tiên
từ IVF ra đời đánh dấu cho sự thành công thực sự của IVF. Những năm 1980,
các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã phát triển mạnh và lần lượt được báo cáo thành
công ở nhiều nước nhiều khu vực trên thế giới [8].


13

Tại Việt Nam do hạn chế về cơ sở kỹ thuật và thuốc nội tiết, nhóm
nghiên cứu đứng đầu là GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng tại bệnh viện Từ Dũ đã

mất 10 năm để chuẩn bị triển khai IVF. Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã ký
quyết định cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện ca IVF đầu tiên đến ngày
30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chào
đời. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6/2001, cũng đã có em bé thụ
tinh ống nghiệm chào đời. Trong 20 năm phát triển, IVF Việt Nam đã có
những bước tiến nhanh chóng, tiếp cận với trình độ thế giới và có những kỹ
thuật chúng ta đang đứng đầu trong khu vực.
1.2.2. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay
•

Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển
Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện cho các cặp vợ chồng hiếm

muộn do tắc vòi trứng, tinh trùng ít, yếu dị dạng, lạc nội mạc tử cung, giảm dự trữ
buồng trứng, suy buồng trứng – xin noãn, mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
Kỹ thuật IVF cổ điển gồm nhiều giai đoạn: đầu tiên là kích thích buồng
trứng để có nhiều nang noãn noãn cùng phát triển sau đó chọc hút noãn dưới
sự hướng dẫn của siêu âm, nuôi cấy phức hợp noãn với tinh trùng đã được lọc
rửa để thụ tinh, nuôi cấy và theo dõi phôi phát triển đến 2 hoặc 5 ngày tuổi,
cuối cùng chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ.
•

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đây là một kỹ thuật trợ giúp

cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp tinh trùng ítyếu-dị dạng nặng, vô tinh do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn cần lấy tinh
trùng qua phẫu thuật.
•

Xin noãn

Là kỹ thuật giúp cho người phụ nữ có thể có thai với noãn của người phụ

nữ khác (người cho). Kỹ thuật xin noãn được áp dụng để điều trị cho những
người phụ nữ không thể có thai với noãn của mình vì nhiều nguyên nhân như


14

suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng nặng, đã cắt buồng trứng do bệnh lý
thực thể tại buồng trứng.
•

Mang thai hộ.
Là kỹ thuật giúp một cặp vợ chồng trong đó người vợ không thể mang

thai vì lý do y học như: không có tử cung, do loạn sinh hoặc bị cắt tử cung,
bệnh lý nội khoa hay miễn dịch không thể thụ thai hoặc mang thai.
•

Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng.
Kỹ thuật giúp lưu trữ tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn có

khả năng thụ tinh khi rã đông. Trong kỹ thuật này tinh trùng được trộn cùng
môi trường bảo quản đông lạnh sau đó hạ nhiệt độ từ từ xuống -80 0C, sau đó
được lưu trữ ở -1960C.
•

Đông lạnh và lưu trữ phôi.
Phôi 2, 3 hoặc 5 ngày tuổi được lựa chọn các phôi tốt, có khả năng làm

tổ được cho vào môi trường bảo quản đông lạnh (CPA) và đông lạnh theo một
trong ba phương pháp: thuỷ tinh hoá, đông lạnh nhanh hoặc đông lạnh chậm,
sau đó lưu trữ ở -1960C trong Ni-tơ lỏng.
•

Đông lạnh và lưu trữ noãn.
Noãn sau khi được chọc hút ra ngoài cơ thể, được đánh giá mức độ

trưởng thành, chất lượng noãn và lưu trữ đông lạnh tương tự như lưu trữ phôi.
•

Kỹ thuật phẫu thuật lấy tinh trùng
Đây là kỹ thuật sử dụng cho trường hợp nam không có tinh trùng, kỹ

thuật này gồm: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), chọc hút tinh
trùng từ mào tinh qua vi phẫu (MESA), chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn
(TESA), sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng (TESE).
•

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.
Để có thể bám vào nội mạc tử cung làm tổ phôi phải thoát khỏi màng

trong suốt bao quanh phôi. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thực hiện
bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt trước khi cấy


15

phôi vào tử cung, có thể dung biện pháp cơ học hoặc hoá học như dung dịch
Tyrode hoặc tia laser.

1.3. Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm
1.3.1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
-

Thăm khám cặp vợ chồng.

-

Làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết như: xét nghiệm nội tiết cơ bản, siêu
âm đếm số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh, xét nghiệm tinh dịch đồ cho
chồng...

-

Kích thích buồng trứng bằng phác đồ phù hợp.

-

Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone
Estradiol, Progesterone, LH định kỳ.

-

Tiêm HCG hoặc GnRH đồng vận giúp trưởng thành nang noãn khi nang noãn
phát triển đủ lớn.

-

Chọc hút noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau mũi tiêm
trưởng thành noãn từ 36 -38 giờ.

-

Sử dụng Progesterone hỗ trợ pha hoàng thể ngay sau lấy noãn (nếu chuyển
phôi tươi).

-

Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, lọc rửa tinh trùng.

-

Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp IVF cổ điển hoặc ICSI.

-

Nuôi cấy phôi trong tủ cấy 370C, 6% CO2 và 5% O2.

-

Kiểm tra sự thụ tinh sau 17±1 giờ.

-

Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5.

-

Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 (giai đoạn phôi phân chia) hoặc chuyển phôi
ngày 5 (giai đoạn phôi nang) nếu thuận lợi, nếu không đông phôi toàn bộ

chuyển vào các chu kỳ sau.

-

Xét nghiệm βhCG 14 ngày sau chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc sau 12 ngày
sau chuyển ngày 5, có thai khi β hCG ≥ 25 IU/L.


16

-

Siêu âm đường âm đạo sau 28 ngày chuyển phôi.
1.3.2. Kích thích buồng trứng
1.4.2.1. Các loại thuốc kích thích buồng trứng
Dựa trên các hiểu biết về sinh lý chức năng buồng trứng các nhà khoa
học đã sản xuất ra các loại nội tiết để sử dụng trong kích thích buồng trứng.
•

Gonadotrophin.
Gonadotrophins chủ yếu là FSH có vai trò chính trong kích thích sự

phát triển của nang noãn buồng trứng. hMG là dạng gonadotrophins đầu tiên
được sử dụng trong KTBT, sử dụng đường tiêm bắp, hMG được chiết suất từ
nước tiểu của người mãn kinh chứa cả FSH và LH với tỷ lệ 1:1. Những chế
phẩm ban đầu với độ tinh khiết thấp, khoảng 5% các protein hiện diện trong
ống thuốc có tác dụng lâm sàng (Stokman và cs, 1993 [15 ]). Sau đó công
nghệ tinh khiết protein cải tiến đưa đến sự ra đời của FSH có độ tinh khiết cao
(hp-FSH) dạng hp-FSH ít gây phản ứng dị ứng và ít đau hơn. Với công nghệ
tái tổ hợp, FSH tái tổ hợp (r-FSH) ra đời, được sản xuất dần rộng rãi đáp ứng

nhu cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết rất cao và hoạt tính sinh học ổn định
gấp nhiều lần so với hp-FSH.
•

GnRH đồng vận.
Năm 1971 cấu trúc phân tử GnRH được tìm ra và phân lập (Guillemin

và cs, 1971 [16]). GnRH là decapeptite được chế tiết từ vùng dưới đồi và giải
phóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung. GnRH gây tác động lên tuyến yên,
kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH. Vì thời gian bán hủy của GnRH nội
sinh rất ngắn nên Fillcori và cs thay đổi cấu trúc phân tử này ở vị trí 2 axit
amin tạo thành phân tử mới có tác dụng sinh học tương tự và gọi là GnRH
đồng vận (Fillcori, 1994 [17]). Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụ
thể của nó ở tuyến yên gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếu
tiếp tục sử dụng trong một thời gian dài sẽ dẫn tới hiện tượng nội hoá thụ thể


17

tuyến yên đến giảm tiết nồng độ FSH và LH (Conn và cs, 1994 [18]). GnRH
sử dụng trong lâm sàng với hai mục đích: tác động điều hòa âm lên tuyến yên
ngăn ngừa sự gia tăng LH nội sinh ở pha nang noãn gây tác động có hại trong
quá trình phát triển của nội mạc tử cung; thêm nữa là tác động điều hoà dương
làm tăng FSH nội sinh cùng với FSH ngoại sinh để tang hiệu quả chiêu mộ
nang noãn.
•

GnRH đối vận.
Có cấu trúc tương tự GnRH nội sinh nhưng được thay thế một số vị trí

axit amin, khi GnRH đối vận gắn kết vào thụ thể tại tuyến yên sẽ gây tác dụng
ức chế sản sinh FSH và LH. GnRH đối vận được sử dụng trong lâm sàng
cũng với mục đích ngăn ngừa tăng sớm LH ở pha nang noãn. Ưu điểm của
GnRH đối vận so với GnRH đồng vận là có được tác dụng gần như tức thì và
sự phục hồi tuyến yên ngay sau khi ngưng thuốc diễn ra nhanh hơn (Fauser và
cs, 2005 [16]).
1.3.2.3. Các phác đồ kích thích buồng trứng
Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số noãn
trưởng thành tối ưu từ 12-15 noãn (Sakura và cs, 2015). Một vấn đề lớn trong
kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH khi các nang noãn chưa
đạt kích thước trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể
hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn, biến đổi nội mạc tử cung. Do vậy việc
ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng trong IVF là một bước tiến lớn
trong phác đồ kích thích buồng trứng [19] [20].
Phác đồ dài (long protocol down-regulation protocol)
Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu E2< 50pg/ml và LH < 5 IU/L
(tuyến yên ở trạng thái down-regulation) thì tiêm FSH đồng thời giảm liều


18

Diphereline còn một nửa (0,05 mg). Thời gian phối hợp thường kéo dài 10
đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất 2 nang noãn có đường kính ≥18 mm trên
siêu âm thì sử dụng HCG để kích thích sự trưởng thành của noãn. Thực hiện
chọc hút noãn sau 36 giờ. Phác đồ này áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng
có đáp ứng buồng trứng bình thường.

Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài
Phác đồ ngắn (short protocolflare-up protocol)

Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn, chọc hút noãn và chuyển phôi giống
như phác đồ dài. Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng
buồng trứng kém.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
8-10 ngày

FSH
FSH

Chọc hút noãn

Chuyển phôi

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn
Phác đồ GnRH antagonist.
Phác đồ cố định: Gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc 3 của
vòng kinh. Liều GnRH antagonist đầu tiên được cho vào ngày 4 hoặc ngày 5
của FSH cho những bệnh nhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25 mg/ngày.
Liều FSH có thể thay đổi tùy thuộc vào kết quả siêu âm và nội tiết. Theo dõi đáp


19

ứng của bệnh nhân trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết, khi đủ điều kiện cho khởi
phát trưởng thành noãn.
Phác đồ linh hoạt: Bệnh nhân được sử dụng FSH vào ngày 2 hoặc ngày
3 của chu kỳ kinh. Ngày 6 được siêu âm đo kích thước nang noãn. Liều
GnRH antagonist đầu tiên được cho khi có nang 14mm và/hoặc nồng độ
estradiol > 400ng/dL tuy nhiên không bắt đầu GnRH antagonist muộn hơn
ngày thứ 7 của FSH bởi khi đó LH bắt đầu tăng, sự chọn lọc nang trội xảy ra,
FSH giảm và androgen tăng làm các nang khác đáp ứng kém với KTBT, từ đó
thu được ít trứng và chất lượng trứng kém hơn.
N2 CKKN

N8 CKKN

hCG (3 nang ≥17mm)

FSH
Antagonis

3-5 ngày
8-10 ngày
Chọc hút noãnChuyển phôi

Hình 1.3. Phác đồ antagonist cố định
1.3.3. Thụ tinh
1.3.3.1. Chọc hút noãn
Trong thời kỳ đầu tiên, chọc hút noãn được thực hiện qua nội soi ổ
bụng, tuy nhiên ngày nay được chọc hút qua đường âm đạo dưới hướng dẫn
siêu âm. Phương pháp này an toàn và hiệu quả hơn.
1.3.3.2. Lọc rửa tinh trùng.
Tinh trùng chuẩn bị cho TTON được rửa đơn thuần hoặc theo phương

pháp thang nồng độ, hoặc theo sự di truyển của tinh trùng.


20

•

Rửa đơn thuần là phương pháp cổ điển nhất trước kia thường áp dụng cho IUI
mục đích là loại bỏ tinh tương, tinh trùng chết và các tế bào lạ. Do vậy rửa
tinh trùng không cho phép lựa chọn phân lập tinh trùng tốt nhất.

•

Sự di chuyển của tinh trùng kỹ thuật này có thể dùng kỹ thuật bơi lên, hoặc kỹ
thuật bơi xuống là phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng đưa nhẹ nhàng 1 lớp
tinh chất vào bên dưới môi trường, đặt ống nghiệm nghiên 45o trong tủ ấm 4560 phút. Hút lấy môi trường ở phần trên với phương pháp bơi lên hoặc phần
môi trường phần dưới với phương pháp bơi xuống đem ly tâm 1500 vòng
trong 10 phút lấy cặn tinh trùng để sử dụng.

•

Kỹ thuật thang nồng độ sử dụng 2 lớp môi trường lọc là 45% và 90%, hoặc
40% và 80%, đặt lớp tinh trùng lên phía trên cùng, đem quay ly tâm tinh 1500
vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng đem rửa để sử dụng. Phần tinh trùng
chết, dị dạng, tế bào lạ sẽ được giữ lại ở lớp lọc.
1.3.4. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm
- Ngày 1(D1): Sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào bào tương
noãn hoạt hoá hiện tượng thụ tinh, noãn bào hoàn thiện giảm phân II, tống xuất
thể cực thứ hai, tạo lập tiền nhân đực và cái, hoà hợp nhân và sắp xếp bộ NST
lưỡng bội. Dấu hiệu nhận biết noãn đã thụ tinh là quan sát thấy hai tiền nhân

(2PN) ở thời điểm thường là 17±1 giờ sau ICSI và 20-22 giờ sau IVF cổ điển.
Sự phân chia đầu tiên tạo thành phôi 2 tế bào diễn ra trung bình sau 25±1 giờ.
- Sự phân cắt thứ hai xảy khoảng 42±2 giờ sau ICSI phôi ở giai đoạn 4
tế bào. Sau ngày 3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào, thời gian trung bình
cho sự phân bào lần 3 này khoảng 66±2 giờ tính từ thời điểm ICSI.
- Hiện tượng nén của phôi (compaction) xảy ra sau chu kỳ phân bào thứ
tư, khi phôi 12-16 tế bào. Giai đoạn phôi phân chia đến giai đoạn phôi dâu bắt


21

đầu có biểu hiện gen của phôi, có hiện tượng phôi ngừng phát triển (block),
phôi thoái hoá, phân mảnh phần lớn do bất thường về di truyền của phôi.
- D4: đầu ngày D4 giai đoạn phôi dâu, cuối ngày 4 phôi ở giai đoạn
phôi nang sớm.
- D5: sự giãn nở của khoang nang diễn ra mạnh hơn vào ngày này.
Trong cơ thể, hiện tượng phôi thoát màng xảy ra khi phôi di chuyển từ vòi tử
cung vào BTC, khoang dịch nang nở rộng dần làm căng và dãn mỏng màng
trong suốt. Màng bào tương của lớp tế bào lá bào nuôi có bơm vận chuyển
natri đưa natri vào vùng trung tâm phôi nang, sự tích tụ Na+ sẽ kéo nước vào
làm nở rộng khoang phôi nang. Lúc này màng trong suốt giúp phôi nang
không dính vào thành vòi tử cung. Khi tới trong lòng tử cung phôi sẽ thoát
màng hoàn toàn để bám vào niêm mạc BTC. Thực tế 20% phôi nang gặp trở
ngại trong thoát màng và bị thoái hoá.
1.3.5. Chuyển phôi
1.3.5.1. Thời điểm chuyển phôi và chọn lựa phôi
Hiện tại có hai lựa chọn chuyển phôi theo giai đoạn phát triển phôi là
chuyển phôi giai đoạn phôi phân chia (ngày 2, ngày 3) và giai đoạn phôi nang
(ngày 5). Khi chuyển phôi giai đoạn phôi nang cho ta đánh giá chất lượng
phôi tốt hơn do kéo dài thời gian nuôi cấy giúp tăng tỷ lệ làm tổ của thai và

giảm số phôi chuyển, nhưng bất lợi của chuyển phôi nang là chỉ 40%-50%
noãn được thụ tinh có thể phát triển đến giai đoạn phôi nang do đó lựa chọn
chuyển phôi nang sẽ phù hợp cho các bệnh nhân có nhiều noãn, nhiều phôi tốt
có thể phát triển được tới ngày 5 (Scott, 2009 [21]).
Tiêu chuẩn để đánh giá phôi giai đoạn phân chia dựa vào số lượng, độ
đồng đều của phôi bào và tỉ lệ phân mảnh theo đồng thuận Alpha về đánh giá
chất lượng phôi năm 2011. Đánh giá phôi ngày 5 dựa vào thể tích khoang nang,
đặc điểm khối tế bào nội mô ICM, đặc điểm lớp tế bào lá nuôi TE của phôi.


22

Tuy nhiên muốn chọn được phôi tốt nhất cho chuyển phôi cần đánh giá
toàn bộ quá trình phát triển của phôi. Đối những phôi tạo thành từ noãn có
chất lượng tốt nhưng tốc độ phát triển và hình thái kém hơn ở giai đoạn phôi
phân chia được ưu tiên lựa chọn hơn là phôi có nguồn gốc từ noãn kém nhưng
tiến triển và hình thái tốt hơn ở giai đoạn phân chia (Nguyễn Thu Lan và cs,
2010 [24]). Kỹ thuật nuôi cấy phôi kèm quan sát phôi liên tục (timelapse) ghi
nhận các chỉ số động học phát triển phôi cũng hỗ trợ cho việc đánh giá và lựa
chọn phôi chuyển tốt hơn.
1.3.5.2. Quy trình chuyển phôi
•

Chuẩn bị phôi
Sau khi đánh giá chất lượng phôi, các phôi được chuyển sẽ được cho

vào môi trường chuyển phôi có chứa HAS và hyaluronan. Hyaluronan là một
glycosaminoglycan có tác dụng thông qua thụ thể CD4 tác động tổng hợp
nhiều yếu tố trong pha chế tiết của nội mạc tử cung kích thích phôi phát triển
và tạo môi trường dinh dưỡng cho phôi làm tổ. Xu hướng cần hỗ trợ phôi

thoát màng cho tất cả phôi ngày 2, 3.
•

Chuyển phôi vào catheter
Chuyên viên phôi học sẽ hút phôi vào catherter với khoảng 15µl môi

trường chuyển phôi và đưa cho bác sĩ lâm sàng bơm vào buồng tử cung.
Thành công của của một chu kỳ IVF không những phụ thuộc vào
các yếu tố về chất lượng phôi, đặc điểm niêm mạc tử cung mà còn phụ
thuộc vào kỹ thuật chuyển phôi. Kỹ thuật này có liên quan tới khác như vị
trí đặt phôi, loại catheter góp phần làm chuyển phôi dễ hay khó, có gây tổn
thương niêm mạc tử cung hay không. Hiện nay, BV-PSTW đã có những
thay đổi về kỹ thuật này so với năm 2010 đó là thay catheter cứng bằng
catheter mềm 2 nòng (Gynetics-Bỉ) cấu tạo gồm:


23

- Nòng ngoài dài 200mm, đường kính ngoài 2,2mm được dùng để tạo
đường dẫn vào BTC, nòng ngoài có thể bẻ cong cho phù hợp với độ gập của
cổ tử cung so với thân tử cung.
- Nòng trong dài 265mm, đường kính ngoài 1mm là ống mềm, không
độc được dùng để chứa phôi.
•

Quy trình chuyển phôi
- Rửa tay đeo găng theo quy trình rửa tay phẫu thuật.
- Điều chỉnh độ phóng đại, ánh sáng của kính hiển vi soi nổi cho phù hợp.
- Tráng bơm tiêm 1ml bằng môi trường nuôi cấy.
- Hút 1ml môi trường vào bơm tiêm loại bỏ các bọt khí trong bơm tiêm

- Gắn catheter vào bơm tiêm, bơm môi trường vào catheter để tráng và

tạo cột môi trường bên trong catheter.
- Đặt hộp phôi trên bệ ấm.
- Hút phôi vào catheter khi hút phôi không được chạm tay vào đầu
catheter. Hút đoạn không khí khoảng (10mm) vào catheter sau đó hút môi
trường có chứa phôi khoảng15µl, hút tiếp đoạn không khí 10mm và cuối cùng
là đoạn môi trường 3µl.

Hình 1.4. Catheter chuyển phôi
•

Chuyển phôi vào trong BTC dưới siêu âm
Theo Mantoras thời gian từ lúc hút phôi vào catheter đến khi chuyển

vào buồng càng dài càng ảnh hưởng đến kết quả IVF, tác giả khuyến cáo thời
gian này nên dưới 30 giây (Mantoras và cs 2004).
Để đảm bảo phôi được chuyển đúng vào BTC, kỹ thuật này thường
được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đường bụng và bệnh nhân nhịn


24

tiểu. , Nòng ngoài được đưa vào buồng tử cung để hướng dẫn cho sau đó
nòng trong có chứa phôi vào sau. Vị trí đặt giọt môi trường chứa phôi cách
đáy tử cung khoảng 1,5cm. Bác sĩ đẩy piton để bơm phôi sau đó vẫn được
giữa chặt piton và kéo nòng ngoài và cả nòng trong BTC và âm đạo BN.
•

Kiểm tra catherter sau chuyển phôi

Đầu catheter được đặt vào đĩa chứa môi trường nuôi cấy, tháo bơm tiêm

ra khỏi catheter sau đó hút 1 đoạn không khí vào trong bơm tiêm, gắn bơm
tiêm trở lại đẩy toàn bộ môi trường ra khỏi catheter và quan sát xem phôi còn
sót lại hay không. Sau đó, kiểm tra nòng ngoài xem có sót phôi không, quan
sát kỹ các trường hợp có máu và chất nhầy ở catheter.
1.3.6. Hỗ trợ hoàng thể
1.3.6.1. Một số cơ chế ảnh hưởng đến pha hoàng thể trong các chu kỳ KTBT
thụ tinh trong ống nghiệm
•

Phản hồi âm quá mức lên hạ đồi tuyến yên do đáp ứng của buồng trứng trong
KTBT.
Kích thích buồng trứng gây ra sự phát triển của các nang noãn kéo sự

thành lập nhiều hoàng thể sau chọc hút lấy noãn làm cho estrogen và
progesterone ở đầu pha hoàng thể quá cao, thông qua cơ chế phản hồi âm lên
tuyến yên, progesterone và estradiol ức chế sự sản xuất FSH và LH ở tuyến
yên gây ra sự thiếu LH ở pha hoàng thể (Van Der Gaast và cs, 2002 [28];
Fauser và cs, 2003 [29]), thiếu LH làm cho hoàng thể thiếu kích thích, chức
năng hoàng thể bị suy giảm nên, pha hoàng thể ngắn hơn so với bình thường.
•

Chậm phục hồi của tuyến yên do tác động của GnRH đồng vận
Phác đồ KTBT có kết hợp sử dụng GnRH đồng vận nhằm ngăn ngừa

đỉnh LH sớm sẽ làm nội hóa thụ thể tuyến yên với các kích thích do đó nó sẽ
làm chậm phục hồi của tuyến yên, gây ra hậu quả thiếu LH trong pha hoàng
thể. Với phác đồ dài đồng vận, tuyến yên có thể chịu tác động ức chế kéo dài
tới 6 tuần sau đó.

25

•

Phản hồi âm lên tuyến yên của progesteron và estrogen nồng độ cao ở đầu
pha hoàng thể.

•

Chọc hút noãn làm giảm một số lượng lớn tế bào hạt của hoàng thể.
Trong chu kỳ KTBT chọc hút lấy nang noãn làm thụ tinh trong ống

nghiệm sẽ làm mất 1 lượng tế bào hạt thành nang của các nang noãn do đó
hoàng thể cũng có thể bị giảm chức năng sản xuất progesterone..
1.3.6.2. Các thuốc hỗ trợ hoàng thể
Hiểu được cơ chế thay đổi pha hoàng thể và tác dụng tương tự LH của
hCG một số tác giả sử dụng hCG để duy trì và kích thích hoàng thể (Herman
và cs, 1980; Hutchinson và cs, 1990). Nghiên cứu của Soliman và cs năm
1994, từ 18 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đã kết luận bổ sung hCG
trong pha hoàng thể có thể giúp tăng tỷ lệ thai lâm sàng. Khi hCG sẽ làm tăng
nguy cơ quá kích buồng trứng, do vậy các nhà lâm sàng đã thay thế hCG bằng
progesteron để hỗ trợ hoàng thể (Penzias và cs, 2002).
Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng hCG cho hỗ trợ hoàng thể.
Có nhiều phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác được sử dụng như:
- Bổ sung steroid ngoại sinh như progesterone và estrogen
- Sử dụng GnRH đồng vận liều thấp lặp lại [22]
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1. Lựa chọn phác đồ KTBT

Có rất nhiều phác đồ với liều và loại gonadotropin khác nhau được sử
dụng trong hơn 20 năm qua để KTBT làm TTON nhưng cho đến nay vẫn
chưa thực sự có một phác đồ nào ưu việt nhất hay một chuẩn hóa nào cho
KTBT ở mỗi cá thể khác nhau. Ngoài các phác đồ KTBT thông thường, nhiều
tác giả thực hiện nghiên cứu với ngay cả chu kỳ tự nhiên, chu kỳ tự nhiên cải
tiến, phác đồ KTBT nhẹ.để phù hợp với đặc điểm mỗi bệnh nhân IVF.