BS tuyen sieu am tim thai qua duong am dao

SIÊU ÂM TIM THAI
QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO
Ths Bs Lê Kim Tuyến
Viện Tim HCM


1. Giới thiệu
2. Lợi ích của SATT sớm.
3. Cấu trúc giải phẫu bình thường
sớm & hình ảnh.
4. Khám nghiệm SATT mở rộng.
5. Chẩn đoán SATT qua âm đạo.
6. Nhịp tim thai & phôi thai.
7. Diễn tiến tự nhiên và biến đổi
BTBS trong bào thai.
8. Thận trọng và khuyến cáo.


1. Giới thiệu
Trước đây, mục tiêu tầm soát bất thường tim
thai thường tiến hành ở thai lớn hơn 18 tuần và
qua thành bụng ở những trung tâm chuyên khoa
Chẩn đoán sớm nhất được báo cáo BTBS
bằng SA qua thành bụng là thông liên thất kèm
không lỗ van ĐMP chẩn đoán lúc 14 tuần.
Với sự xuất hiện của đầu dò âm đạo có tần
số và độ phân giải cao 5-9 MHz, cũng như cải
thiện đáng kể trong phóng đại hình ảnh và xử lý
tín hiệu, làm tăng khả năng nhìn thấy và chẩn
đoán tim thai ở giai đoạn sớm.

2. Lợi ích của SATT sớm







Xác định giải phẫu tim bình thường sớm có
thể giúp giải tỏa lo âu.
Dị tật nặng được phát hiện, chấm dứt thai kỳ
càng sớm càng được an toàn.
Có thêm thời gian để làm xét nghiệm sâu hơn.
Trong 1 vài TH, có thể điều trị bằng thuốc.
Có thể sắp đặt và lập kế hoạch trước về thời
gian và địa điểm sinh với thiết bị chăm sóc sơ
sinh thích hợp.
“Chuyển viện” trong bào thai an toàn cho bé hơn


3. Cấu trúc giải phẫu bình
thường sớm
Hình thành các cơ quan xảy ra trong giai đoạn
khá ngắn và hoàn thiện ở cuối ba tháng đầu,
trong thời gian này tất cả các cơ quan quan
trọng có thể thấy trên SA.
Thuật ngữ “phôi thai học SA” (Sonoembryology
& Embryography) đã được hình thành.
Đầu dò âm đạo đáng tin cậy và cho độ phân giải

cao ở tuần 11-14, từ tuần lễ 15-18 thai kỳ, đầu
dò âm đạo và bụng có những ưu và khuyết điểm
tương đương. Sau 18 tuần SA qua thành bụng
cho kết quả tốt hơn (D’Amelio & cs ).


Hệ thống tim mạch bắt đầu hình thành từ tuần lễ
thứ 3 và nhịp tim đầu tiên của phôi thai có thể
thấy rõ từ ngày đầu tiên của tuần lễ thứ 6 khi
chiều dài phôi khoảng 5.5mm. Sự hình thành
vách, động mạch và kết nối tĩnh mạch hoàn
thiện sau tuần lễ thứ 8.
Cấu trúc tim xác định sớm nhất được nhìn thấy
ở 3 tháng đầu có thể là van 2 lá & 3 lá. Những
van này có độ echo cao ở tuần 10-11 và do mức
độ di chuyển lớn hơn cấu trúc khác. Nhịp tim
thai ghi nhận trước tuần 10 có thể là do sự di
chuyển của chúng.


Thấy từng van nhĩ thất riêng biệt ở tuần
thứ 10 trong 25% trường hợp, và vị trí gắn
kết bình thường.
Trước tuần 11, tim nằm chính giữa lồng
ngực với VLT nằm theo chiều trước sau.
ĐMC có thể thấy ở cuối tuần thứ 9 và >
ĐMP.
Đến cuối tuần 12 có thể thấy ĐM cảnh và
thân cánh tay đầu.
Gốc ĐMC ở trục ngang và thất trái ở trục

dọc chỉ thấy được 62% và 46% ở tuần 12


Ở tuần lễ thứ 13, buồng tống thất trái và
thất phải và cung ĐMC với ống ĐM có thể
thấy được nhờ SA qua âm đạo thành
công 99% ,98% và 96% tương ứng.
Trong đa số thai nhi, mặt cắt 4 buồng thấy
rõ ở 12 tuần, và dễ dàng ở tuần 13-14.
Hai yếu tố tác động chủ yếu đến mức độ
rõ nét của hình ảnh tim thai qua SA âm
đạo: máy siêu âm và người thực hiện.
Thời gian trung bình để khám nghiệm thai
toàn bộ khoảng 30 phút, và trong đa số
trường hợp, tim chiếm ít hơn 5 phút, có
thể ngắn hơn nếu thai nằm thuận lợi.


TIM THAI 10 TUẦN



4. Khám nghiệm siêu âm tim
mở rộng
1980s, hiệp hội SA Hoa Kỳ và Hội hình ảnh học
Hoa Kỳ khuyến cáo đưa mặt cắt 4 buồng như
một phần trong SA sản khoa thường qui.
1990s mặt cắt buồng thoát thất thêm vào mặt
cắt 4 buồng / chương trình tầm soát.
Bronshtein & cs cho rằng độ nhạy của SA tim

thai qua âm đạo trong chẩn đoán BTBS là 77%,
thì độ nhạy mặt cắt 4 buồng 50%.


SA với kĩ thuật bàng quang trống và đầu dò âm
đạo 5-7.5 MHz.
Khởi đầu đánh giá cấu trúc và các chỉ số chi tiết
của cả hệ thống cơ quan thai nhi cần tiến hành .
SATT tiến hành bắt đầu ở mặt cắt 4 buồng
chuẩn  xoay đầu dò 90 độ quanh trục bộc lộ
đại ĐM, có thể thấy buồng tống thất trái, mặt cắt
trục ngang của thất phải với thân ĐMP, và cung
ĐMC & ống ĐM.
Các mặt cắt bổ sung của mặt cắt trục ngang cao
qua thành ngực thai có thể bao gồm mặt cắt 3
mạch máu và mặt cắt đứng dọc phải.





Fig. 1 Transabdominal and transvaginal B-mode sonography of the transverse and apical four-chamber view, the
left ventricular and the right ventricular outflow tract, the short-axis view and the three-vessel view a–f. In the
transverse four-chamber view with transabdominal (a, 13 + 6 wks) and transvaginal sonography (b, 11 + 1
wks of gestation) both ventricles, both atria, the intact ventricular septum and the descending aorta on the left
side of the spine can be seen. b Apical four-chamber view (13 + 2 wks) demonstrating the tricuspid valve
further apical than the mitral valve and the pulmonary venous return into the left atrium. c Left ventricular
outflow tract view (13 + 6 wks) showing the ascending aorta (white arrow) arising from the left ventricle. The
integrity of the ventricular septum to the aortic root is clearly demonstrated. d Right ventricular outflow tract
view (13 + 6 wks) showing the pulmonary trunk (white arrow) arising from the right ventricle directly behind

the sternum and both vessels cross over each other. e Three-vessel view (13 + 6 wks) in the upper thorax
visualizing the pulmonary trunk, the aorta and the superior vena cava. f Short-axis view (13 + 2 wks) of the
right ventricular outflow tract, RPA, right pulmonary artery, LPA, left pulmonary artery, AO, aorta, RV, right
ventricle, TP truncuspulmonalis.


Doppler màu có thể sử dụng để khẳng
định dòng chảy bình thường qua van nhĩ
thất và van tổ chim, cung ĐMC & ống ĐM.
Khi bất thường tim bị nghi ngờ hoặc phát
hiện, các đánh giá sâu hơn cần được tiến
hành với BS tim mạch nhi. SA lần 2 bằng
tiếp cận qua thành bụng lúc 20-22 tuần.


Fig. 3 Transvaginal color Doppler echocardiography at 13 + 1 weeks of gestation. a The separate inflow (coded red) into both chambers with a patent
intraventricular septum during diastole is documented. b Transvaginal color Doppler echocardiography showing the left (coded blue) ventricular outflow
tract. c Transvaginal color Doppler echocardiography depicting the right ventricular outflow tract (coded red). d The pulmonary veins (left pulmonary vein
coded blue, right pulmonary vein, coded red) draining into the left atrium (arrow) are visualized.


5. Chẩn đoán SATT qua đường
âm đạo
Bronshtein & cs. báo cáo kinh nghiêm của họ
trên 12793 bệnh nhân trong 5 năm, tất cả đều
làm SA qua âm đạo để tìm dị tật bao gồm khám
nghiệm SA tim mở rộng từ 12-16 tuần. Thời gian
SATT từ 1-5 phút, bệnh nhân được làm lại nếu
chưa thấy rõ trong vòng 30 phút (20% TH). Chỉ
1%TH cần SA qua thành bụng từ 18 – 22 tuần

do nhìn tim không rõ bằng SA tim qua đường
âm đạo. 47 TH BTBS được chẩn đoán. Tần suất
phát hiện BTBS ở nhóm nguy cơ thấp khoảng
3/1000, ở nhóm nguy cơ cao trên 5/1000 và tỷ lệ
chung 3.6/1000.


đa số trẻ có BTBS được sinh ở mẹ không có
yếu tố nguy cơ: 29/47(62%) thai bất thường trong
n/c này từ nhóm có nguy cơ thấp. Bản đồ NST
thai nhi bất thường 36%TH (10/28) có BTBS khi
thử, và trong 33%TH (3/9) có bệnh tim đơn độc.
Ở những sản phụ có thai bị BTBS liên quan đến
bất thường cơ quan khác, tỉ lệ lệch bội là 37%
(7/19). Độ nhạy chung 77% đối với phát hiện
BTBS.
Thấy thấp hơn so với SA qua thành bụng ở 3
tháng giữa.
Các TH bị bỏ sót: TLT (10 TH) và hẹp ĐMP
đơn thuần (4 TH), cả hai rất khó chẩn đoán trong
bào thai. Chẩn đoán một trường hợp đứt đoạn
cung ĐMC cũng bị bỏ sót trong SA tim thai qua
âm đạo.