Thay vinh chi dinh phau thuat benh tim mac phai va benh tim bam sinh compatibility mode

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
BỆNH TIM MẮC PHẢI VÀ
BỆNH TIM BẨM SINH

PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh Viện Tim Tâm Đức
1
Viện Tim Tp.HCM


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Các nhóm bệnh tim
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh van tim
Bệnh màng ngoài tim
Bệnh cơ tim
Bệnh tim bẩm sinh
Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV)
Tâm phế
Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC)
3 câu hỏi:
1. Thời điểm mổ?
2. Khi nào không mổ được ?
3. Mổ có tăng sống còn?










2


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Hở van 2 lá
Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm sàng,
siêu âm, chụp buồng tim
 Triệu chứng cơ năng
 Rối loạn chức năng thất trái
 Tiến triễn của hở van


3


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ năng
sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá (5)

4


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

5


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội
Rối loạn chức năng thất trái
[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]
LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ;
Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9
A= Cần phẩu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không?
C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh?
D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng

LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương
LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu
ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu
ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu

6


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Tóm tắt




Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3: Cần phẫu thuật
ngay
Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ
Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ

NYHA: NewYork Heart Association
(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

7


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Mổ theo kỹ thuật nào?




Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70
Thay van:
– Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)
– Van cơ học: Van STARR
Van St Jude

8


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Hẹp van 2 lá
-

-

-

N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị
(1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm
38% sau 10 năm
N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị
(1975)
nội => sống còn 80% sau 5 năm
60% sau 10 năm
Phẫu thuật: sống lâu hơn
• Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo
• Nong van theo mổ tim hở

• Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

9


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Chỉ định nong van







Hẹp khít van 2 lá
(DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)
Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ
Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng
sinh hoạt hằng ngày
Có cơn thuyên tắc
Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP

10


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở
Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)
 Bộ máy dưới van
 Hẹp đơn thuần hay kèm hở van
 Có cục máu đông
 Tổn thương phối hợp van khác


11


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Hở van động mạch chủ

12


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Bảng 5: Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn chức năng thất trái

+
A

+
+
B

+
C

D

Triệu chứng cơ năng
NYHA 3
Rối loạn chức năng thất trái
(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)
ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55%
A= Cần phẫu thuật
B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không?
C= Cần phẫu thuật
D= Theo dõi mỗi 6 tháng

13


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Tóm tắt





Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị
ngoại dù chưa có rối loạn chức năng
Hở van ĐMC nặng + Phân xuất phụt < 55%

hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50
mm: phẫu thuật
Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất
trái: phẫu thuật

14


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Hẹp van động mạch chủ

15


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC


Hẹp van ĐMC nặng
(độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 70 mmHg)
có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật



Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối
loạn chức năng cơ tim

16

Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh



Tần suất 8/1000
BTBS không tím
TD: Thông liên thất
Thông liên nhĩ
Còn ống động mạch



BTBS tím
TD: Tứ chứng Fallot
Chuyển vị đại động mạch…



Phẫu thuật sữa chữa tạm thời:
– Làm nhẹ bớt độ nặng
– Gia tăng lượng máu lên phổi hay giảm lượng máu lên
phổi
17


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Thông liên nhĩ








Qp: Lưu lượng máu ở phổi
Qs: Lưu lượng máu ở mạch hệ thống
TLN + Qp/Qs ≥ 2: Mổ
Tuổi thích hợp : 3-5 tuổi
TLN+ Qp/Qs  [1,5-1,9]: Theo dõi sát có thể
mổ sớm
TLN lổ nhỏ: Theo dõi bằng siêu âm
Áp lực động mạch phổi: cần đo mỗi khi siêu âm

18


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Thông liên thất


TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75+ Suy tim không
kiểm soát được : Mổ ngay



TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75 + Suy tim kiểm
soát được bằng thuốc : Chờ đến tháng 12



TLT + ALĐMP/ ALMHT < 0.75 + Không suy tim :
Chờ đến 4 tuổi

19


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Còn ống động mạch



Trẻ thiếu tháng: 75% ống động mạch tự bít trong vòng
3 tháng
Trẻ đủ tháng: 40% ống động mạch tự bít trong 3 tháng

=>Trong 3 tháng đầu, ống động mạch không làm suy tim :
chưa mổ



Nguy cơ ống động mạch nhỏ, vừa:
– Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

– Vôi hoá thành ống động mạch
– Suy thất trái
Tất cả ống động mạch: cần mổ (cắt, khâu)



Biến chứng Eisenmenger (Shunt đảo) : không mổ được



20


Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh

Tứ chứng Fallot
10% tổng số BTBS
Thông liên thất
 Hẹp ĐMP
 ĐMC cưỡi ngựa
 Dầy thất phải
• Phẫu thuật triệt để: vá TLT, sửa hẹp ĐMP
• Phẫu thuật tạm thời: Blalock- Taussig
(DTHC > 65%)
Chỉ định tạm thời hay triệt để tuỳ thuộc siêu âm


21