Luận văn thạc sĩ nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 3
1.1. Định nghĩa vô sinh ............................................................................... 3
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại ...................... 3
1.2.1. Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm............................................................3
1.2.2. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay.......................4
1.3. Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm ........................................ 6
1.3.1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm ........................................................6
1.3.2. Kích thích buồng trứng..............................................................................7
1.3.3. Thụ tinh................................................................................................... 10
1.3.4. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm............................................... 11
1.3.5. Chuyển phôi............................................................................................ 12
1.3.6. Hỗ trợ hoàng thể ..................................................................................... 15
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ............ 16
1.4.1. Lựa chọn phác đồ KTBT........................................................................ 16
1.4.2. Loại catheter sử dụng ............................................................................. 17
1.4.3. Cách thức chuyển phôi........................................................................... 18
1.4.4. Ngày chuyển phôi................................................................................... 18
1.4.5. Chất lượng phôi ...................................................................................... 19
1.4.6. Liều hỗ trợ hoàng thể.............................................................................. 19
1.5. Cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công tại trung tâm HTSS quốc gia . 19
1.6. Một số nghiên cứu về kết quả thành công của thụ tinh trong ống
nghiệm trong nước và thế giới ............................................................ 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 24

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................ 25


2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin ............................................................. 25
2.3.4. Các biến số và các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ..................... 26
Các biến số về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .. 26
2.3.5. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 29
2.3.6. Các can thiệp của cải tiến kỹ thuật......................................................... 30
2.3.7. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả thụ tinh ống nghiệm .......................... 32
2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................... 32
2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................ 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 34
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng trứng hai
năm 2010 và 2015 .............................................................................. 34
3.1.1. Phân loại theo tuổi .................................................................................. 34
3.1.2. Phân loại vô sinh..................................................................................... 36
3.1.3. Nguyên nhân vô sinh.............................................................................. 36
3.1.4. Thời gian vô sinh .................................................................................... 37
3.1.5. Số lần IVF............................................................................................... 37
3.1.6. Các xét nghiệm hormone cơ bản ........................................................... 38
3.1.7. Số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh .................................................. 38
3.1.8. Tỷ lệ phác đồ KTBT giữa 2 giai đoạn ................................................... 39
3.1.9. Đặc điểm quá trình kích thích buồng trứng. .......................................... 39
3.1.10. Niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG ...................................................... 40
3.1.11. Đánh giá về số nang noãn thu được ở mỗi năm .................................. 41
3.2. Kết quả thụ tinh ống nghiệm giữa hai năm 2010 và 2015 ................... 42
3.2.1. Tỷ lệ noãn thụ tinh.................................................................................. 42
3.2.2. Đánh giá về số phôi thu được ở mỗi giai đoạn...................................... 43
3.2.3. Tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi giai đoạn ..................................................... 43
3.2.4. Tỷ lệ thai lâm sàng và thai sinh hóa theo các năm ................................ 44

3.2.5. Tỷ lệ có thai lâm sàng theo mỗi phác đồ ............................................... 44
3.2.6. Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng .................... 45
3.2.7. Tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi................................................................... 46
3.2.8. Tỷ lệ có thai theo số noãn chọc hút được .............................................. 47
3.2.9. Tỷ lệ có thai theo niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi........................ 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................... 49
4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng
trứng hai năm 2010 và 2015 ............................................................... 49


4.1.1. Bàn luận về tuổi của bệnh nhân ............................................................. 49
4.1.2. Phân loại vô sinh và nguyên nhân vô sinh............................................. 50
4.1.3. Thời gian vô sinh .................................................................................... 51
4.1.4. Số lần thụ tinh ống nghiệm .................................................................... 51
4.1.5. Số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC)........................................................ 52
4.1.6. Lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng ............................................. 53
4.1.7. Niêm mạc tử cung .................................................................................. 53
4.1.8. Số lượng noãn chọc hút được................................................................. 54
4.1.9. Tỷ lệ thụ tinh, số lượng phôi .................................................................. 55
4.2. Kết quả thụ tinh ống nghiệm và một số yếu tố liên quan .................... 56
4.2.1. Tỷ lệ có thai mỗi giai đoạn..................................................................... 56
4.2.2. Tỷ lệ có thai theo mỗi phác đồ............................................................... 58
4.2.3. Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai.................................... 59
4.2.4. Liên quan niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai......................................... 61
4.2.5. Liên quan tuổi và tỷ lệ có thai ................................................................ 62
4.2.6. Liên quan số noãn tỷ lệ có thai............................................................... 64
KẾT LUẬN................................................................................................. 65
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 4.1.

Tỷ lệ có thai lâm sàng tại các trung tâm HTSS ở Singapore năm
2002........................................................................................ 21
Các cải tiến kỹ thuật năm 2010 và 2015.................................. 24

Phân loại theo nhóm tuổi ........................................................ 34
Phân loại vô sinh .................................................................... 36
Phân loại theo nguyên nhân vô sinh........................................ 36
Thời gian vô sinh.................................................................... 37
Số lần IVF .............................................................................. 37
Các xét nghiệm hormone cơ bản............................................. 38
Số nang thứ cấp ngày đầu chu kỳ của hai giai đoạn. ............... 38
Tỷ lệ phác đồ kích thích buồng trứng...................................... 39
Đặc điểm quá trình kích thích buồng trứng. ............................ 39
Độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG .............................. 40
Tỷ lệ số lượng noãn thu được ở mỗi năm................................ 41
Tỷ lệ noãn thụ tinh.................................................................. 42
Tỷ lệ số phôi thu được ở mỗi thời điểm .................................. 43
Tỷ lệ có thai lâm sàng của mỗi năm........................................ 43
Kết quả thụ tinh ống nghiệm năm 2010 và 2015 ..................... 44
Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phác đồ KTBT................... 44
Tỷ lệ có thai lâm sàng theo mức độ chuyển phôi .................... 45
Tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi ................................................... 46
Tỷ lệ có thai theo số noãn chọc hút được ................................ 47
Tỷ lệ có thai theo thang điểm niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG .... 48
Tỷ lệ có thai lâm sàng............................................................. 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ có thai lâm sàng theo phác đồ kích thích buồng trứng ........45

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài......................................................................... 9
Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn...................................................................... 9

Hình 1.3. Phác đồ antagonist cố định......................................................... 10
Hình 1.4. Catheter chuyển phôi ................................................................. 14
Hình 1.5. Tỷ lệ có thai lâm sàng của theo tuổi năm 2012 và 2013 ............. 21


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1978, em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON) tại Anh, đến nay có khoảng 8 triệu trẻ em ra đời từ
TTTON, ở các nước phát triển như Bắc Âu, Tây Âu và Úc có 1-5% trẻ em
mới sinh ra hằng năm từ TTTON [1], [2]. Tỷ lệ thành công của phương pháp
TTTON khoảng 45,1%. Tuy muộn hơn so với thế giới nhưng sau 18 năm phát
triển lĩnh vực HTSS Việt Nam đã gặt hái được nhiều thành công, ở một vài kỹ
thuật đã đạt đến trình độ hàng đầu thế giới như trưởng thành noãn trong ống
nghiệm - IVM. Mỗi năm ở nước ta có khoảng 1% trẻ em mới sinh ra bằng
phương pháp TTTON [1], kỹ thuật này đã đem hạnh phúc đến với nhiều cặp
vợ chồng vô sinh.
Tháng 8 năm 2000, tại trung tâm hỗ trợ sinh sản (HTSS) quốc gia có em
bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp TTTON và cho đến nay đã có hàng nghìn
em bé ra đời mỗi năm [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy năm 2003 tỷ lệ
có thai lâm sàng tại trung tâm HTSS quốc gia là 35,2% và hiện tại thống kê của
trung tâm thì tỉ lệ này những năm gần đây là 50% [1]. Tỷ lệ có thai sau TTTON
bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như chất lượng noãn, chất lượng và số lượng
phôi chuyển, đặc điểm niêm mạc tử cung, phác đồ hỗ trợ hoàng thể… ngoài ra
kỹ thuật chuyển phôi, loại catheter, vị trí đặt giọt chuyển phôi được chứng
minh có ảnh hưởng đến kết quả của chu kỳ TTTON. Theo Abou-Setta và cs
(2005) tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng catheter mềm cao hơn catheter cứng
(OR=1,39, CI 1,08-1,79) tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển phôi dễ là 41,4% cao hơn
có ý nghĩa với nhóm chuyển phôi khó 17% (p=0,01). Do vậy tại Trung tâm hỗ

trợ sinh sản quốc gia từ khi thành lập đến nay luôn luôn nghiên cứu, cập nhật
các kỹ thuật mới nhằm nâng cao tỷ lệ thành công trong TTTON. Bắt đầu từ
năm 2010 trung tâm đã có những thay đổi cải tiến từng bước như lựa chọn phác


2

đồ kích thích buồng trứng, cải tiến kỹ thuật chuyển phôi và lựa chọn phôi
chuyển, thay đổi chuyển phôi 2 ngày tuổi thành 3 hoặc 5 ngày tuổi, đánh giá
phôi chuyển theo thang điểm, chuyển phôi bằng catheter mềm dưới siêu âm
thay vì dùng catheter cứng và không có siêu âm hỗ trợ, đặt phôi cách đáy tử
cung 1,5cm để giảm tổn thương niêm mạc tử cung, tăng liều progesterone hỗ
trợ hoàng thể sau chuyển phôi từ 400mg lên 800mg. Tất cả các thay đổi trên
được hoàn thiện và áp dụng thường quy từ năm 2015, những cải tiến này đã
nâng tỷ lệ có thai tại trung tâm lên thêm 20% so với những năm 2010. Để
chứng minh hiệu quả của những thay đổi đó mang lại tôi chọn năm 2010 và
2015 là hai thời điểm từ khi bắt đầu áp dụng cải tiến kỹ thuật đến khi hoàn
thiện. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc
gia” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và kết
quả kích thích buồng trứng 2 năm 2010 và 2015 tại Trung tâm Hỗ trợ
sinh sản Quốc gia.
2. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm sinh hoạt tình dục đều
đặn (tần suất giao hợp ít nhất hai lần mỗi tuần) mà không dùng biện pháp
tránh thai nào. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng. Đối
với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời
gian không còn đặt ra nữa.
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại
1.2.1. Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm
Từ những năm 1930, Pincus và Saunders [5] đã nghiên cứu hiện tượng
thụ tinh giữa noãn và tinh trùng động vật bậc cao. Năm 1959 Chang [6] lần
đầu tiên thành công trong thụ tinh ống nghiệm giữa tinh trùng và noãn của thỏ
đánh dấu cho nền móng nghiên cứu về thụ tinh trong ống nghiệm. Từ nghiên
cứu này đã có nhiều nghiên cứu khác về IVF trên nhiều loài động vật. Năm
1966, Edwards và cộng sự [7] lần đầu tiên lấy được noãn người qua phẫu
thuật nội soi cùng với một số tác giả khác tại Anh, Mỹ, Úc đã tiến hành IVF
trên người. Đến năm 1971, Steptoe và Edwards lần đầu tiên thông báo nuôi
cấy được phôi nang người và cho đến tận năm 1976, sau hàng trăm lần thất
bại bác sĩ Steptoe và Edwards công bố trường hợp có thai từ IVF nhưng đáng
tiếc đây lại là thai ngoài tử cung. Năm 1978, Louise Brown - em bé đầu tiên
từ IVF ra đời đánh dấu cho sự thành công thực sự của IVF. Những năm 1980,
các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã phát triển mạnh và lần lượt được báo cáo thành
công ở nhiều nước nhiều khu vực trên thế giới [8].


4

Tại Việt Nam do hạn chế về cơ sở kỹ thuật và thuốc nội tiết, nhóm
nghiên cứu đứng đầu là GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng tại bệnh viện Từ Dũ đã
mất 10 năm để chuẩn bị triển khai IVF. Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã ký
quyết định cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện ca IVF đầu tiên đến ngày

30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chào
đời. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6/2001, cũng đã có em bé thụ
tinh ống nghiệm chào đời. Trong 20 năm phát triển, IVF Việt Nam đã có
những bước tiến nhanh chóng, tiếp cận với trình độ thế giới và có những kỹ
thuật chúng ta đang đứng đầu trong khu vực.
1.2.2. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay
• Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển
Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện cho các cặp vợ chồng hiếm
muộn do tắc vòi trứng, tinh trùng ít, yếu dị dạng, lạc nội mạc tử cung, giảm dự trữ
buồng trứng, suy buồng trứng – xin noãn, mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.
Kỹ thuật IVF cổ điển gồm nhiều giai đoạn: đầu tiên là kích thích buồng
trứng để có nhiều nang noãn noãn cùng phát triển sau đó chọc hút noãn dưới
sự hướng dẫn của siêu âm, nuôi cấy phức hợp noãn với tinh trùng đã được lọc
rửa để thụ tinh, nuôi cấy và theo dõi phôi phát triển đến 2 hoặc 5 ngày tuổi,
cuối cùng chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ.
• Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đây là một kỹ thuật trợ giúp
cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp tinh trùng ítyếu-dị dạng nặng, vô tinh do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn cần lấy tinh
trùng qua phẫu thuật.
• Xin noãn
Là kỹ thuật giúp cho người phụ nữ có thể có thai với noãn của người phụ
nữ khác (người cho). Kỹ thuật xin noãn được áp dụng để điều trị cho những
người phụ nữ không thể có thai với noãn của mình vì nhiều nguyên nhân như


5

suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng nặng, đã cắt buồng trứng do bệnh lý
thực thể tại buồng trứng.
• Mang thai hộ.

Là kỹ thuật giúp một cặp vợ chồng trong đó người vợ không thể mang
thai vì lý do y học như: không có tử cung, do loạn sinh hoặc bị cắt tử cung,
bệnh lý nội khoa hay miễn dịch không thể thụ thai hoặc mang thai.
• Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng.
Kỹ thuật giúp lưu trữ tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn có
khả năng thụ tinh khi rã đông. Trong kỹ thuật này tinh trùng được trộn cùng
môi trường bảo quản đông lạnh sau đó hạ nhiệt độ từ từ xuống -800C, sau đó
được lưu trữ ở -1960C.
• Đông lạnh và lưu trữ phôi.
Phôi 2, 3 hoặc 5 ngày tuổi được lựa chọn các phôi tốt, có khả năng làm
tổ được cho vào môi trường bảo quản đông lạnh (CPA) và đông lạnh theo một
trong ba phương pháp: thuỷ tinh hoá, đông lạnh nhanh hoặc đông lạnh chậm,
sau đó lưu trữ ở -1960C trong Ni-tơ lỏng.
• Đông lạnh và lưu trữ noãn.
Noãn sau khi được chọc hút ra ngoài cơ thể, được đánh giá mức độ
trưởng thành, chất lượng noãn và lưu trữ đông lạnh tương tự như lưu trữ phôi.
• Kỹ thuật phẫu thuật lấy tinh trùng
Đây là kỹ thuật sử dụng cho trường hợp nam không có tinh trùng, kỹ
thuật này gồm: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), chọc hút tinh
trùng từ mào tinh qua vi phẫu (MESA), chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn
(TESA), sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng (TESE).
• Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.
Để có thể bám vào nội mạc tử cung làm tổ phôi phải thoát khỏi màng
trong suốt bao quanh phôi. Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thực hiện
bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt trước khi cấy


6

phôi vào tử cung, có thể dung biện pháp cơ học hoặc hoá học như dung dịch

Tyrode hoặc tia laser.
1.3. Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm
1.3.1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
- Thăm khám cặp vợ chồng.
- Làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết như: xét nghiệm nội tiết cơ bản,
siêu âm đếm số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh, xét nghiệm tinh dịch đồ
cho chồng...
- Kích thích buồng trứng bằng phác đồ phù hợp.
- Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone
Estradiol, Progesterone, LH định kỳ.
- Tiêm HCG hoặc GnRH đồng vận giúp trưởng thành nang noãn khi
nang noãn phát triển đủ lớn.
- Chọc hút noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau mũi
tiêm trưởng thành noãn từ 36 -38 giờ.
- Sử dụng Progesterone hỗ trợ pha hoàng thể ngay sau lấy noãn (nếu
chuyển phôi tươi).
- Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, lọc rửa tinh trùng.
- Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp IVF cổ điển hoặc ICSI.
- Nuôi cấy phôi trong tủ cấy 370C, 6% CO2 và 5% O2.
- Kiểm tra sự thụ tinh sau 17±1 giờ.
- Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5.
- Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 (giai đoạn phôi phân chia) hoặc chuyển
phôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang) nếu thuận lợi, nếu không đông phôi toàn bộ
chuyển vào các chu kỳ sau.
- Xét nghiệm βhCG 14 ngày sau chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc sau 12
ngày sau chuyển ngày 5, có thai khi β hCG ≥ 25 IU/L.


7

- Siêu âm đường âm đạo sau 28 ngày chuyển phôi.
1.3.2. Kích thích buồng trứng
1.4.2.1. Các loại thuốc kích thích buồng trứng
Dựa trên các hiểu biết về sinh lý chức năng buồng trứng các nhà khoa
học đã sản xuất ra các loại nội tiết để sử dụng trong kích thích buồng trứng.
• Gonadotropin.
Gonadotropins chủ yếu là FSH có vai trò chính trong kích thích sự phát
triển của nang noãn buồng trứng. hMG là dạng gonadotropins đầu tiên được
sử dụng trong KTBT, sử dụng đường tiêm bắp, hMG được chiết suất từ nước
tiểu của người mãn kinh chứa cả FSH và LH với tỷ lệ 1:1. Những chế phẩm
ban đầu với độ tinh khiết thấp, khoảng 5% các protein hiện diện trong ống
thuốc có tác dụng lâm sàng (Stokman và cs, 1993 [15]). Sau đó công nghệ
tinh khiết protein cải tiến đưa đến sự ra đời của FSH có độ tinh khiết cao (hpFSH) dạng hp-FSH ít gây phản ứng dị ứng và ít đau hơn. Với công nghệ tái tổ
hợp, FSH tái tổ hợp (r-FSH) ra đời, được sản xuất dần rộng rãi đáp ứng nhu
cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết rất cao và hoạt tính sinh học ổn định gấp
nhiều lần so với hp-FSH.
• GnRH đồng vận.
Năm 1971 cấu trúc phân tử GnRH được tìm ra và phân lập (Guillemin
và cs, 1971 [16]). GnRH là decapeptite được chế tiết từ vùng dưới đồi và giải
phóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung. GnRH gây tác động lên tuyến yên,
kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH. Vì thời gian bán hủy của GnRH nội
sinh rất ngắn nên Fillcori và cs thay đổi cấu trúc phân tử này ở vị trí 2 axit
amin tạo thành phân tử mới có tác dụng sinh học tương tự và gọi là GnRH
đồng vận (Fillcori, 1994 [17]). Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụ
thể của nó ở tuyến yên gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếu
tiếp tục sử dụng trong một thời gian dài sẽ dẫn tới hiện tượng nội hoá thụ thể

Deleted: h
Deleted: h
Deleted: h

8

tuyến yên đến giảm tiết nồng độ FSH và LH [18]. GnRH sử dụng trong lâm
sàng với hai mục đích: tác động điều hòa âm lên tuyến yên ngăn ngừa sự gia
tăng LH nội sinh ở pha nang noãn gây tác động có hại trong quá trình phát
triển của nội mạc tử cung; thêm nữa là tác động điều hoà dương làm tăng FSH
nội sinh cùng với FSH ngoại sinh để tang hiệu quả chiêu mộ nang noãn.
• GnRH đối vận.
Có cấu trúc tương tự GnRH nội sinh nhưng được thay thế một số vị trí
axit amin, khi GnRH đối vận gắn kết vào thụ thể tại tuyến yên sẽ gây tác dụng
ức chế sản sinh FSH và LH. GnRH đối vận được sử dụng trong lâm sàng
cũng với mục đích ngăn ngừa tăng sớm LH ở pha nang noãn. Ưu điểm của
GnRH đối vận so với GnRH đồng vận là có được tác dụng gần như tức thì và
sự phục hồi tuyến yên ngay sau khi ngưng thuốc diễn ra nhanh hơn (Fauser và
cs, 2005 [16]).
1.3.2.3. Các phác đồ kích thích buồng trứng
Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số noãn
trưởng thành tối ưu từ 12-15 noãn (Sakura và cs, 2015). Một vấn đề lớn trong
kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH khi các nang noãn chưa
đạt kích thước trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể
hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn, biến đổi nội mạc tử cung. Do vậy việc
ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng trong IVF là một bước tiến lớn
trong phác đồ kích thích buồng trứng [19] [20].
Phác đồ dài (long protocol down-regulation protocol)
Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu E2< 50pg/ml và LH < 5 IU/L
(tuyến yên ở trạng thái down-regulation) thì tiêm FSH đồng thời giảm liều
Diphereline còn một nửa (0,05 mg). Thời gian phối hợp thường kéo dài 10

Deleted: (Conn và cs, 1994
Deleted: )


9

đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất 2 nang noãn có đường kính ≥18 mm trên
siêu âm thì sử dụng HCG để kích thích sự trưởng thành của noãn. Thực hiện
chọc hút noãn sau 36 giờ. Phác đồ này áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng
có đáp ứng buồng trứng bình thường.

Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài
Phác đồ ngắn (short protocolflare-up protocol)
Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn, chọc hút noãn và chuyển phôi giống
như phác đồ dài. Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng
buồng trứng kém.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
FSH
8-10 ngày
Chọc hút noãn

Chuyển phôi

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn
Phác đồ GnRH antagonist.
Phác đồ cố định: Gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc 3 của
vòng kinh. Liều GnRH antagonist đầu tiên được cho vào ngày 4 hoặc ngày 5
của FSH cho những bệnh nhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25 mg/ngày.
Liều FSH có thể thay đổi tùy thuộc vào kết quả siêu âm và nội tiết. Theo dõi đáp
ứng của bệnh nhân trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết, khi đủ điều kiện cho khởi
phát trưởng thành noãn.


10
Phác đồ linh hoạt: Bệnh nhân được sử dụng FSH vào ngày 2 hoặc
ngày 3 của chu kỳ kinh. Ngày 6 được siêu âm đo kích thước nang noãn. Liều
GnRH antagonist đầu tiên được cho khi có nang 14mm và/hoặc nồng độ
estradiol > 400ng/dL tuy nhiên không bắt đầu GnRH antagonist muộn hơn
ngày thứ 7 của FSH bởi khi đó LH bắt đầu tăng, sự chọn lọc nang trội xảy ra,
FSH giảm và androgen tăng làm các nang khác đáp ứng kém với KTBT, từ đó
thu được ít trứng và chất lượng trứng kém hơn.
N2 CKKN

N8 CKKN

hCG (3 nang ≥17mm)

FSH
Antagonis

3-5 ngày
8-10 ngày

Chọc hút Chuyển phôi
noãn

Hình 1.3. Phác đồ antagonist cố định
1.3.3. Thụ tinh
1.3.3.1. Chọc hút noãn
Trong thời kỳ đầu tiên, chọc hút noãn được thực hiện qua nội soi ổ
bụng, tuy nhiên ngày nay được chọc hút qua đường âm đạo dưới hướng dẫn
siêu âm. Phương pháp này an toàn và hiệu quả hơn.
1.3.3.2. Lọc rửa tinh trùng.
Tinh trùng chuẩn bị cho TTON được rửa đơn thuần hoặc theo phương
pháp thang nồng độ, hoặc theo sự di truyển của tinh trùng.
• Rửa đơn thuần là phương pháp cổ điển nhất trước kia thường áp dụng
cho IUI mục đích là loại bỏ tinh tương, tinh trùng chết và các tế bào lạ. Do
vậy rửa tinh trùng không cho phép lựa chọn phân lập tinh trùng tốt nhất.


11

• Sự di chuyển của tinh trùng kỹ thuật này có thể dùng kỹ thuật bơi lên,
hoặc kỹ thuật bơi xuống là phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng đưa nhẹ
nhàng 1 lớp tinh chất vào bên dưới môi trường, đặt ống nghiệm nghiên 45o
trong tủ ấm 45-60 phút. Hút lấy môi trường ở phần trên với phương pháp bơi
lên hoặc phần môi trường phần dưới với phương pháp bơi xuống đem ly tâm
1500 vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng để sử dụng.
• Kỹ thuật thang nồng độ sử dụng 2 lớp môi trường lọc là 45% và 90%,
hoặc 40% và 80%, đặt lớp tinh trùng lên phía trên cùng, đem quay ly tâm tinh
1500 vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng đem rửa để sử dụng. Phần tinh
trùng chết, dị dạng, tế bào lạ sẽ được giữ lại ở lớp lọc.
1.3.4. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm

- Ngày 1(D1): Sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào bào tương
noãn hoạt hoá hiện tượng thụ tinh, noãn bào hoàn thiện giảm phân II, tống xuất
thể cực thứ hai, tạo lập tiền nhân đực và cái, hoà hợp nhân và sắp xếp bộ NST
lưỡng bội. Dấu hiệu nhận biết noãn đã thụ tinh là quan sát thấy hai tiền nhân
(2PN) ở thời điểm thường là 17±1 giờ sau ICSI và 20-22 giờ sau IVF cổ điển.
Sự phân chia đầu tiên tạo thành phôi 2 tế bào diễn ra trung bình sau 25±1 giờ.
- Sự phân cắt thứ hai xảy khoảng 42±2 giờ sau ICSI phôi ở giai đoạn 4
tế bào. Sau ngày 3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào, thời gian trung bình
cho sự phân bào lần 3 này khoảng 66±2 giờ tính từ thời điểm ICSI.
- Hiện tượng nén của phôi (compaction) xảy ra sau chu kỳ phân bào thứ
tư, khi phôi 12-16 tế bào. Giai đoạn phôi phân chia đến giai đoạn phôi dâu bắt
đầu có biểu hiện gen của phôi, có hiện tượng phôi ngừng phát triển (block),
phôi thoái hoá, phân mảnh phần lớn do bất thường về di truyền của phôi.
- D4: đầu ngày D4 giai đoạn phôi dâu, cuối ngày 4 phôi ở giai đoạn
phôi nang sớm.


12

- D5: sự giãn nở của khoang nang diễn ra mạnh hơn vào ngày này.
Trong cơ thể, hiện tượng phôi thoát màng xảy ra khi phôi di chuyển từ vòi tử
cung vào BTC, khoang dịch nang nở rộng dần làm căng và dãn mỏng màng
trong suốt. Màng bào tương của lớp tế bào lá bào nuôi có bơm vận chuyển
natri đưa natri vào vùng trung tâm phôi nang, sự tích tụ Na+ sẽ kéo nước vào
làm nở rộng khoang phôi nang. Lúc này màng trong suốt giúp phôi nang
không dính vào thành vòi tử cung. Khi tới trong lòng tử cung phôi sẽ thoát
màng hoàn toàn để bám vào niêm mạc BTC. Thực tế 20% phôi nang gặp trở
ngại trong thoát màng và bị thoái hoá.
1.3.5. Chuyển phôi
1.3.5.1. Thời điểm chuyển phôi và chọn lựa phôi

Hiện tại có hai lựa chọn chuyển phôi theo giai đoạn phát triển phôi là
chuyển phôi giai đoạn phôi phân chia (ngày 2, ngày 3) và giai đoạn phôi nang
(ngày 5). Khi chuyển phôi giai đoạn phôi nang cho ta đánh giá chất lượng
phôi tốt hơn do kéo dài thời gian nuôi cấy giúp tăng tỷ lệ làm tổ của thai và
giảm số phôi chuyển, nhưng bất lợi của chuyển phôi nang là chỉ 40%-50%
noãn được thụ tinh có thể phát triển đến giai đoạn phôi nang do đó lựa chọn
chuyển phôi nang sẽ phù hợp cho các bệnh nhân có nhiều noãn, nhiều phôi tốt
có thể phát triển được tới ngày 5 (Scott, 2009 [21]).
Tiêu chuẩn để đánh giá phôi giai đoạn phân chia dựa vào số lượng, độ
đồng đều của phôi bào và tỉ lệ phân mảnh theo đồng thuận Alpha về đánh giá
chất lượng phôi năm 2011. Đánh giá phôi ngày 5 dựa vào thể tích khoang nang,
đặc điểm khối tế bào nội mô ICM, đặc điểm lớp tế bào lá nuôi TE của phôi.
Tuy nhiên muốn chọn được phôi tốt nhất cho chuyển phôi cần đánh giá
toàn bộ quá trình phát triển của phôi. Đối những phôi tạo thành từ noãn có
chất lượng tốt nhưng tốc độ phát triển và hình thái kém hơn ở giai đoạn phôi
phân chia được ưu tiên lựa chọn hơn là phôi có nguồn gốc từ noãn kém nhưng


13

tiến triển và hình thái tốt hơn ở giai đoạn phân chia (Nguyễn Thu Lan và cs,
2010 [24]). Kỹ thuật nuôi cấy phôi kèm quan sát phôi liên tục (timelapse) ghi
nhận các chỉ số động học phát triển phôi cũng hỗ trợ cho việc đánh giá và lựa
chọn phôi chuyển tốt hơn.
1.3.5.2. Quy trình chuyển phôi
• Chuẩn bị phôi
Sau khi đánh giá chất lượng phôi, các phôi được chuyển sẽ được cho

Formatted

... [1]

Formatted

... [2]

Formatted

... [3]

Formatted

... [4]

Formatted

... [5]

Formatted

... [6]

Formatted

... [7]

Formatted

... [8]

Formatted

... [9]

Formatted

... [10]

Formatted

... [11]

Formatted

... [12]

Formatted

... [13]

Deleted: ¶
Formatted

... [14]

Formatted

... [15]

Formatted

... [16]

Formatted

... [17]

Formatted

... [18]

và tạo môi trường dinh dưỡng cho phôi làm tổ. Xu hướng cần hỗ trợ phôi

Formatted

... [19]

Formatted

thoát màng cho tất cả phôi ngày 2, 3.

... [20]

Formatted

... [21]

Formatted

... [22]

Formatted

... [23]

Formatted

... [24]

Formatted

... [25]

vào môi trường chuyển phôi có chứa HAS và hyaluronan. Hyaluronan là một
glycosaminoglycan có tác dụng thông qua thụ thể CD4 tác động tổng hợp
nhiều yếu tố trong pha chế tiết của nội mạc tử cung kích thích phôi phát triển

• Chuyển phôi vào catheter
Chuyên viên phôi học sẽ hút phôi vào catherter với khoảng 15µl môi
trường chuyển phôi và đưa cho bác sĩ lâm sàng bơm vào buồng tử cung.

Deleted: khác như

Thành công của của một chu kỳ IVF không những phụ thuộc vào các

Formatted

... [26]

Formatted

yếu tố về chất lượng phôi, đặc điểm niêm mạc tử cung mà còn phụ thuộc vào

... [27]

Formatted

... [28]

kỹ thuật chuyển phôi. Kỹ thuật này có liên quan tới vị trí đặt phôi, loại

Formatted

... [29]

Formatted

... [30]

catheter góp phần làm chuyển phôi dễ hay khó, có gây tổn thương niêm mạc

Formatted

... [31]

Formatted

... [32]

Formatted

... [33]

Formatted

... [34]

Formatted

... [35]

Formatted

... [36]

Formatted

... [37]

Formatted

... [38]

Formatted

... [39]

Formatted

... [40]

Formatted

... [41]

Formatted

... [42]

Formatted

... [43]

Formatted

... [44]

Formatted

... [45]

tử cung hay không. Hiện nay, BV-PSTW đã có những thay đổi về kỹ thuật
này so với năm 2010 đó là thay catheter cứng bằng catheter mềm 2 nòng
(Gynetics-Bỉ) cấu tạo gồm:
- Nòng ngoài dài 200mm, đường kính ngoài 2,2mm được dùng để tạo
đường dẫn vào BTC, nòng ngoài có thể bẻ cong cho phù hợp với độ gập của
cổ tử cung so với thân tử cung.
- Nòng trong dài 265mm, đường kính ngoài 1mm là ống mềm, không
độc được dùng để chứa phôi.

14

• Quy trình chuyển phôi
- Rửa tay đeo găng theo quy trình rửa tay phẫu thuật.
- Điều chỉnh độ phóng đại, ánh sáng của kính hiển vi soi nổi cho phù hợp.
- Tráng bơm tiêm 1ml bằng môi trường nuôi cấy.
- Hút 1ml môi trường vào bơm tiêm loại bỏ các bọt khí trong bơm tiêm
- Gắn catheter vào bơm tiêm, bơm môi trường vào catheter để tráng và
tạo cột môi trường bên trong catheter.
- Đặt hộp phôi trên bệ ấm.
- Hút phôi vào catheter khi hút phôi không được chạm tay vào đầu
catheter. Hút đoạn không khí khoảng (10mm) vào catheter sau đó hút môi

Deleted:

trường có chứa phôi khoảng15µl, hút tiếp đoạn không khí 10mm và cuối cùng
là đoạn môi trường 3µl.

Hình 1.4. Catheter chuyển phôi
• Chuyển phôi vào trong BTC dưới siêu âm
Theo Mantoras thời gian từ lúc hút phôi vào catheter đến khi chuyển
vào buồng càng dài càng ảnh hưởng đến kết quả IVF, tác giả khuyến cáo thời
gian này nên dưới 30 giây (Mantoras và cs 2004).
Để đảm bảo phôi được chuyển đúng vào BTC, kỹ thuật này thường
được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đường bụng và bệnh nhân nhịn
tiểu. Nòng ngoài được đưa vào buồng tử cung để hướng dẫn cho sau đó nòng
trong có chứa phôi vào sau. Vị trí đặt giọt môi trường chứa phôi cách đáy tử
cung khoảng 1,5cm. Bác sĩ đẩy piton để bơm phôi sau đó vẫn được giữa chặt
piton và kéo nòng ngoài và cả nòng trong BTC và âm đạo BN.

Deleted: ,


15

• Kiểm tra catherter sau chuyển phôi
Đầu catheter được đặt vào đĩa chứa môi trường nuôi cấy, tháo bơm
tiêm ra khỏi catheter sau đó hút 1 đoạn không khí vào trong bơm tiêm, gắn
bơm tiêm trở lại đẩy toàn bộ môi trường ra khỏi catheter và quan sát xem phôi
còn sót lại hay không. Sau đó kiểm tra nòng ngoài xem có sót phôi không,

Deleted: ,

quan sát kỹ các trường hợp có máu và chất nhầy ở catheter.
1.3.6. Hỗ trợ hoàng thể
1.3.6.1. Một số cơ chế ảnh hưởng đến pha hoàng thể trong các chu kỳ KTBT
thụ tinh trong ống nghiệm
• Phản hồi âm quá mức lên hạ đồi tuyến yên do đáp ứng của buồng trứng trong KTBT

Deleted: .

Kích thích buồng trứng gây ra sự phát triển của các nang noãn kéo sự
thành lập nhiều hoàng thể sau chọc hút lấy noãn làm cho estrogen và
progesterone ở đầu pha hoàng thể quá cao, thông qua cơ chế phản hồi âm lên
tuyến yên, progesterone và estradiol ức chế sự sản xuất FSH và LH ở tuyến
yên gây ra sự thiếu LH ở pha hoàng thể (Van Der Gaast và cs, 2002 [28];
Fauser và cs, 2003 [29]), thiếu LH làm cho hoàng thể thiếu kích thích, chức
năng hoàng thể bị suy giảm nên pha hoàng thể ngắn hơn so với bình thường.

Deleted: ,

• Chậm phục hồi của tuyến yên do tác động của GnRH đồng vận
Phác đồ KTBT có kết hợp sử dụng GnRH đồng vận nhằm ngăn ngừa
đỉnh LH sớm sẽ làm nội hóa thụ thể tuyến yên với các kích thích do đó nó sẽ
làm chậm phục hồi của tuyến yên, gây ra hậu quả thiếu LH trong pha hoàng
thể. Với phác đồ dài đồng vận, tuyến yên có thể chịu tác động ức chế kéo dài
tới 6 tuần sau đó.
• Phản hồi âm lên tuyến yên của progesteron và estrogen nồng độ cao ở đầu
pha hoàng thể.
• Chọc hút noãn làm giảm một số lượng lớn tế bào hạt của hoàng thể.
Trong chu kỳ KTBT chọc hút lấy nang noãn làm thụ tinh trong ống
nghiệm sẽ làm mất 1 lượng tế bào hạt thành nang của các nang noãn do đó
hoàng thể cũng có thể bị giảm chức năng sản xuất progesterone.

Deleted: .


16

1.3.6.2. Các thuốc hỗ trợ hoàng thể
Hiểu được cơ chế thay đổi pha hoàng thể và tác dụng tương tự LH của
hCG một số tác giả sử dụng hCG để duy trì và kích thích hoàng thể (Herman
và cs, 1980; Hutchinson và cs, 1990). Nghiên cứu của Soliman và cs năm
1994, từ 18 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đã kết luận bổ sung hCG
trong pha hoàng thể có thể giúp tăng tỷ lệ thai lâm sàng. Khi hCG sẽ làm tăng
nguy cơ quá kích buồng trứng, do vậy các nhà lâm sàng đã thay thế hCG bằng
progesteron để hỗ trợ hoàng thể (Penzias và cs, 2002).
Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng hCG cho hỗ trợ hoàng thể.
Có nhiều phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác được sử dụng như:

- Bổ sung steroid ngoại sinh như progesterone và estrogen

Deleted: ¶

- Sử dụng GnRH đồng vận liều thấp lặp lại [22]
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1. Lựa chọn phác đồ KTBT
Có rất nhiều phác đồ với liều và loại gonadotropin khác nhau được sử
dụng trong hơn 20 năm qua để KTBT làm TTON nhưng cho đến nay vẫn
chưa thực sự có một phác đồ nào ưu việt nhất hay một chuẩn hóa nào cho
KTBT ở mỗi cá thể khác nhau. Ngoài các phác đồ KTBT thông thường, nhiều
tác giả thực hiện nghiên cứu với ngay cả chu kỳ tự nhiên, chu kỳ tự nhiên cải
tiến, phác đồ KTBT nhẹ.để phù hợp với đặc điểm mỗi bệnh nhân IVF.
Flemning là người đầu tiên sử dụng GnRH agonist (GnRH-a) trong
kích thích buồng trứng. Nhưng phác đồ này lại không thấy ưu thế trên bệnh
nhân đáp ứng buồng trứng kém. Lựa chọn phác đồ cho mỗi bệnh nhân để thu
được số noãn tối ưu đã trở thành thách thức lớn trong hỗ trợ sinh sản. Có
nhiều can thiệp được nghiên cứu, Từ việc sử dụng liều cao gonadotropin đến
việc chuyển sang phác đồ “flare-up” kết hợp thuốc tránh thai đường uống hay
sử dụng hormone tăng trưởng GH và GHRH hoặc sử dụng aspirin như là một
liệu pháp bổ sung.

Deleted:
Deleted: -


17

Phác đồ GnRH antagonist (GnRH-ant) bắt đầu được sử dụng trong lâm
sàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân IVF.

Những lợi thế quan trọng của phác đồ GnRH-ant là cải thiện được sự tuân thủ
điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, giảm
tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá kích buồng trứng,
cắt giảm chi phí điều trị. Kinh nghiệm lâm sàng về GnRH-ant ngày càng được
tích lũy, tuy nhiên sự chấp nhận của các nhà lâm sàng với phác đồ GnRH-ant
không dễ dàng bởi có dữ liệu của Cochrane 2011 cho thấy phác đồ GnRH-ant
có kết cục tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn (dù không có ý nghĩa thống kê
OR=0.86, 95% CI: 0.69-1.08) so với phác đồ GnRH-a trên nhóm dân số
chung [56]. Về mặt lý thuyết, sử dụng GnRH-ant từ giữa pha nang noãn có lợi
thế ngăn cản được việc chế tiết LH nội sinh từ tuyến yên một cách nhanh
chóng và hiệu quả mạnh mà không gây một tác dụng kích thích hay ức chế
tuyến yên trong giai đoạn nang noãn sớm, sự bài tiết của tuyến yên trở lại
bình thường sau khi ngừng thuốc mà không chịu hiệu ứng ức chế kéo dài như
phác đồ dài.
Phác đồ GnRH-ant có cho những kết quả khả quan so với phác đồ

Deleted:
Formatted: Widow/Orphan control,
Pattern: Clear (White)

GnRH-a trong kích thích buồng trứng, Phác đồ GnRH-ant được xem xét là một
phác đồ thường quy lựa chọn trong thực hành bởi những lợi ích nó mang lại.
Gần đây, hướng nghiên cứu mới kết hợp phác đồ GnRH-ant với gonadotropin
tác dụng kéo dài (corifollitropin alfa) cho thấy nhiều kết quả khả quan.

Deleted: ¶

1.4.2. Loại catheter sử dụng
Thủ thuật chuyển phôi với sang chấn tối thiểu là một trong những yếu tố
chính ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi do đó catheter trong chuyển phôi

phải đảm bảo không gây tổn thương lên vùng nội mạc cổ tử cung và tử cung,
đồng thời chất liệu của catheter không gây độc cho phôi. Có 2 loại catheter là
catheter cứng và catheter mềm. BVPSTW sử dụng loại catheter mềm của
Gynetics, Bỉ) từ sau năm 2010. Hiện nay tất cả các trung tâm cũng đang dùng

Deleted: (
Deleted: –
Deleted: ¶


18

catherter mềm vì dễ dàng đưa vào buồng tử cung giúp làm giảm nguy cơ tổ
thương nội mạc tử cung cũng như là giảm tổn thương, giảm co bóp tử cung.
1.4.3. Cách thức chuyển phôi
Máu và chất nhầy cổ tử cung có thể có dính ở trong và ngoài catheter
nếu thấy máu và chất nhầy thì được đánh giá là chuyển phôi khó. Hiện nay
còn nhiều tranh cãi cho rằng máu và chất nhầy xuất hiện ở đầu catheter ảnh
hưởng đến tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng. Nghiên cứu Hasan

Deleted: , nhưng nó lại khó đi qua cổ tử
cung hơn… Trong 1 nghiên cứu tiến hành
năm 2005 của Abou-Setta và cs[46], tỷ lệ
có thai lâm sàng khi sử dụng catheter
mềm là 30,48% cao hơn catheter cứng
24,01% với p=0,01, OR=1,39, CI 1,081,79.
... [46]
Deleted: à… ở chóp đầu …à…người ta
đây…à…Một n…rằng …à…gây…tình
trạng …. Nghiên cứu của Hasan N.

Sallam (2004)… …tỷ lệ có thai cũng như
thai…bệnh viện …tiến hành… và dưới
siêu âm…Đầu catheter nên cách đáy tử
cung 10-15mm.
... [47]

và cs năm 2004 cho thấy chất nhầy xuất hiện ở đầu catheter liên quan đến sót
phôi, đặt phôi ở vị trí không phù hợp trong tử cung hay kéo phôi ra cổ tử
cung, âm đạo [47], nghiên cứu cũng khẳng đỉnh chuyển phôi khó và chuyển
phôi không nhẹ nhàng làm giảm rõ rệt tỷ lệ làm tổ của phôi. Do vậy
BVPSTW chủ trương thực hiện chuyển phôi nhẹ nhàng dưới siêu âm, hạn chế
tối đa tổn thương niêm mạc.
Nghiên cứu cho thấy vị trí đặt phôi chạm đáy hoặc cách đáy <5mm sẽ
làm giảm tỉ lệ có thai và tăng nguy cơ thai ngoài tử cung. Đặt phôi vào giữa tử
cung, cách đáy tử cung 1,5cm làm tăng tỉ lệ làm tổ của phôi. Ngoài ra trước

Deleted: Do đó, làm tăng tỷ lệ có làm
tổ so với nhóm không thực hiện kỹ thuật
này trước năm 2010.

khi chuyển phôi ống cổ tử cung cũng sẽ được làm sạch bằng môi trường nuôi

Deleted: →

cấy, hút bớt dịch nhầy cũng làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi. Năm 2002,
Candido Tomas và cs nghiên cứu thấy nhóm chuyển phôi dễ tỷ lệ có thai là
30%, tỷ lệ có thai nhóm chuyển phôi khó là 21%. Năm 2005, nghiên cứu trên
1158 trường hợp chuyển phôi thấy 41,4% có thai ở nhóm chuyển phôi dễ,
nhóm chuyển phôi khó là 17%.
1.4.4. Ngày chuyển phôi

Chuyển phôi ngày 2 với chuyển phôi ngày 3.
Chuyển phôi ngày 3 có khả năng phát triển tới giai đoạn blastocyst cao
hơn phôi ngày 2 do phôi ngày 3 được coi là đã vượt qua giai đoạn chuyển tiếp
hay giai đoạn phôi dễ bị block ngừng phát. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Bích

Formatted: Line spacing: 1.5 lines,
No widow/orphan control
Deleted: lúc này phôi có thể qua giai
đoạn…blastocyt….…Đây là giai đoạn
vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tượng
compaction lúc này phôi có tối thiểu 8 tế
bào, nếu không bị block phôi sẽ tiếp tục
phân chia và tạo thành phôi 16 tế bào,
hiện tượng compaction làm cho các phôi
bào bám vào nhau tiếp tục gắn khít
nhau làm giảm khoang gian bào và
đường viền quanh tế bào cũng mờ đi,
ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó
phân biệt. Trong giai đoạn này phôi trở
nên phân cực hóa rất cao. Hiện tượng
kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt
hóa khối tế bào tron…g¶
Chuyển phôi ngày 3 được một số tác giả
cho rằng làm tăng tỷ lệ thành công của
phương pháp TTTON vì chuyển ... [48]
Formatted

... [49]

Deleted: triển (embryo block) nên khả

năng phát triển và làm tổ tốt hơn ở phôi
ngày 2
Formatted

... [50]


19

Loan [43] tỷ lệ có thai lâm sàng cải thiện đáng kể nếu chuyển phôi ngày 3 thay
cho chuyển phôi ngày 2. Theo Neubourg và cs [61] nghiên cứu 1559 chu kỳ
chuyển phôi ngày 3 trong 4 năm 1998-2001 cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng cho

Deleted: (2008)
Formatted

... [51]

Deleted: , Jan Gerris De
Formatted

... [52]

Deleted: Theo …cộng sự

... [53]

Formatted

... [54]

từng năm là 38,5%, 29,4%, 34,1%, 33,2% và đều cao hơn so với tỉ lệ có thai
chuyển phôi ngày 2 theo từng năm. Xin và cs năm 2015 nghiên cứu trên 620
chu kỳ chuyển phôi thấy rằng, tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân chuyển
phôi ngày 3 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chuyển phôi ngày 2
(50,83% so với 32,7%, p<0,05). Nghiên cứu của Chi và cs năm 2015 [45] thực
hiện đông phôi và chuyển phôi cho thấy nhóm phôi ngày 3, tỉ lệ phôi sống sau

Deleted: (
Formatted: Font: Times New
Roman, 14 pt, Condensed by 0.1 pt
Deleted: )
Formatted

... [55]

Deleted: cộng sự
Formatted

... [56]

rã đông, tỉ lệ thai lâm sàng và trẻ sinh sống đều cao hơn nhóm phôi ngày 2.

Deleted: (

1.4.5. Chất lượng phôi

Formatted: Font: Times New
Roman, 14 pt, Condensed by 0.1 pt

Chất lượng phôi chuyển đóng vai trò quan trọng nhất trong sự thành công

Deleted: )
Formatted

của chu kỳ TTTON, theo Lê Thị Phương Lan [66] bệnh nhân không có phôi tốt

Deleted: : với

tỷ lệ có thai là 30,6%, có 1 phôi tốt là 37%, có 2 phôi tốt trở lên là 44,1%.

Formatted

Nghiên cứu của John F Payne và cs năm 2003 [65] cũng cho thấy tỷ lệ
có thai tăng khi số phôi tốt tăng, tỷ lệ có thai khi có 2 phôi tốt trở lên là
42,9%; có 1 phôi tốt là 40%; không có phôi tốt 26,1%.

... [57]

... [58]

Deleted: và cách thức chuyển phôi
chất lượng phôi chuyển và cách thức
chuyển phôi đóng vai trò chủ chốt trong
sự thành công của phương pháp TTTON,
đáng kể còn 37% so với 44,1% và 30,6%
khi có >2 phôi tốt hoặc có ít nhất 1 phôi
tốt.
... [59]
Deleted: (…)…>

... [60]

1.4.6. Liều hỗ trợ hoàng thể
Trước năm 2010 BVPSTW hỗ trợ hoàng thể bằng 400 mg progesterone

Deleted: Bệnh viện …liều 400mg/
progesterone l v…thêm đến … được
... [61]

hàng ngày trong trường hợp chuyển phôi tươi kéo dài cho đến khi thai 12
tuần. Hiện nay tại trung tâm HTSS quốc gia, liều progesterone tăng lên
800mg/ngày.
1.5. Cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công tại trung tâm HTSS quốc gia
Năm 2015 so với 2010, trung tâm HTSS quốc gia có nhiều cải tiến mới
kể cả về lâm sàng và labo IVF, những cải tiến này đã mang lại những hiệu
quá đáng kể, nâng cao tỉ lệ thai lâm sàng. Những thay đổi này gồm có:

Deleted: 0-…5… là năm …kết quả
có
... [62]


20

- Lâm sàng:
+ Thay đổi từ chuyển phôi ngày 2 → chuyển phôi ngày 3.
+ Thay đổi chuyển phôi không có hỗ trợ siêu âm → chuyển phôi dưới

Deleted: Chuyển…→

... [63]

Deleted: C…sự … của

... [64]

siêu âm, đặt phôi cách đáy tử cung 1,5cm.
+ Chuyển phôi bằng catheter cứng → catheter mềm.
+ Tăng liều hỗ trợ hoàng thể từ 400mg progesterone → 800 mg progesteron.

Deleted: chuyển phôi bằng
Deleted: liều …liều… 800mg. ... [65]

- Labo IVF
+ Áp dụng đánh giá và phân loại chất lượng noãn

Deleted: Đ

+ Đánh giá và phân loại chất lượng phôi
+ Chọn phôi chuyển theo thang điểm.

Deleted: phôi để chuyển

1.6. Một số nghiên cứu về kết quả thành công của thụ tinh trong ống
nghiệm trong nước và thế giới
Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 2008 tại Nhật Bản
Theo báo cáo tại Nhật Bản năm 2008 Có 190.613 chu kỳ điều trị IVF,
tăng 15% so với năm 2007. Trong đó 32% là đông phôi toàn bộ và chuyển

Deleted: ART…. Trong chu kỳ điều trị
190.613,… có… có…sàng…
và…có…sống… (sự ra đời ít nhất 1 trẻ
em sinh sống).
... [66]

phôi đông lạnh; 17,1% số ca có thai lâm sàng; 10,7% số trường hợp thai sinh
hoá, 20.422 trường hợp thai diễn tiến và 21.704 trẻ ra đời.
Từ năm 2008, JSOG đã khuyến cáo nên chuyển đơn phôi với phụ nữ
dưới 35 tuổi và tối đa là hai phôi cho những người trên 35 tuổi hoặc những
người đã thất bại IVF trước đó. Kết quả có thai tại Nhật Bản là 27% trong mỗi
chu kỳ chuyển phôi.
Báo cáo của CDC năm 2012 tại Mỹ
Báo cáo này bao gồm 176.247 chu kỳ IVF thực hiện vào năm 2012 tại
456 trung tâm HTSS trong đó 18.585 chu kỳ đông phôi và chuyển phôi trữ.
Trong đó tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi trung tâm là khác nhau. Trong đó có một
trung tâm thực hiện 99.665 chu kỳ chuyển phôi tươi trong năm 2012. Trong số
đó, 35.840 (36%) có thai lâm sàng và chỉ có 29.307 (29%) có thai diễn tiến.

Formatted

... [67]

Deleted: trong …có

... [68]

Formatted

... [69]

Deleted: có
Formatted: Font: Times New
Roman, 14 pt
Deleted: em
Formatted: Font: Times New
Roman, 14 pt
Deleted: được sinh
Formatted

... [70]

Formatted: Font: Times New
Roman, 14 pt
Deleted: rằng một phôi được sử dụng
để chuyển phôi…ART… kết quả này đã
dẫn tới trong năm 2008 là 6,51% có thai
lâm sàng ở nhóm tuổi này so với 11,0%
trong năm 2007. Sự sụt giảm trong chu
kỳ điều trị là do đơn phôi do chỉ có có
một phôi thai có thể chuyển đến tử...
cung.
[71]
Deleted: ART…đông…¶
Ví dụ, …ART

... [72]