Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao điện, coblator và plasma

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

PHẠM ANH TUẤN

Đánh giá kết quả cắt Amidan bằng
dao điện, coblator và plasma
Chuyên ngành

: Tai – Mũi - Họng

Mã số

: NT. 62725301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Thời gian 3 năm học nội trú quả thật là rất vất vả. Vất vả nhưng cũng đầy
vinh dự cho tôi khi được là một thành viên của mái nhà nội trú đầy yêu thương
này. Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp
đỡ và tình cảm của quý thầy cô, các anh chị đồng nghiệp và gia đình.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, ban giám hiệu trường đại

học Y Hà Nội, các thầy cô trong bộ môn Tai mũi họng, ban lãnh đạo viện Tai
mũi họng TW, ban lãnh đạo khoa Ung bướu B1 đã tạo điều kiện cho tôi học
tập và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp ý kiến xác đáng
để tôi tiếp tục hoàn thiện hơn trên con đường khoa học.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS. Nguyễn Quang Trung,
người thầy đáng kính đã tận tình dìu dắt, chỉ dạy tôi trong quá trình học nội
trú và làm luận văn tốt nghiệp. Thầy không chỉ là một phẫu thuật viên tài
năng, mà còn là một người thầy, một người anh luôn truyền cho tôi cảm hứng
trong quá trình học và hành.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến mẹ tôi, TS.Nguyễn Kim Thu. Mẹ
không chỉ là một người mẹ hết lòng yêu thương chăm sóc tôi, mà còn là
người thầy luôn dạy tôi những bài học cuộc đời. Cả cuộc đời mẹ đã hi sinh
cho tôi quá nhiều, công ơn của mẹ không biết bao giờ tôi mới đền đáp được.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn động viên tôi, chia
sẻ với tôi những tháng ngày rất đỗi vất vả nhưng rất đỗi tự hào này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2017

Phạm Anh Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung
thực của đề tài này.
Tác giả luận văn

Phạm Anh Tuấn

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt Amidan là một trong những phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất
trong chuyên ngành tai mũi họng. Đây là một trong số rất ít phẫu thuật được
thực hiện từ thời trước Công nguyên và vẫn còn được phổ biến ngày nay.
Trong quá trình phát triển của y học, cắt Amidan đã có nhiều thời điểm
được coi là một phẫu thuật thường quy, được áp dụng rất rộng rãi. Vào
những năm 1940 ở Hoa Kỳ, cắt amidan đạt mốc lớn nhất trong lịch sử khi
số ca được thực hiện 1 năm lên tới 2 triệu ca [1]. Vào những năm 19601970, cắt Amidan tiếp tục là một phẫu thuật được thực hiện với số lượng
lớn trên thế giới, ước tính khoảng 1 đến 2 triệu ca cắt Amidan và nạo VA
hàng năm tại Hoa Kỳ. Cắt Amidan cho đến hiện tại vẫn là một phẫu thuật
phổ biến, ước tính tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 400.000 ca/ năm [2],
[3]. Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt Amidan cũng là một trong những phẫu
thuật tai mũi họng được thực hiện nhiều nhất, hiện nay chiếm 24,7% trong

các phẫu thuật Tai mũi họng hàng năm [4].
Tuy là một phẫu thuật phổ biến nhưng cắt amidan cũng có thể gây ra
các biến chứng trong và sau mổ như chảy máu trong và sau mổ, nhiễm trùng
hốc mổ, đau sau mổ thậm chí có thể tử vong.
Cùng với sự phát triển của y học, phương pháp phẫu thuật và việc sử
dụng các máy cũng như lưỡi dao thế hệ mới để phẫu thuật cắt Amidan cũng
ngày càng hiện đại và hiệu quả hơn. Các phương pháp và dụng cụ cắt
Amidan mới đang đóng góp một vai trò to lớn trong việc rút ngắn thời gian
phẫu thuật, thời gian liền hốc mổ cắt Amidan hay thời gian bong giả mạc,
giảm tỷ lệ biến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ, giảm mức độ đau của
bệnh nhân sau mổ. Hiện nay, có 3 phương pháp phổ biến nhất đang được đa
số các trung tâm y tế lớn trên thế giới cũng như Viêt Nam sử dụng để cắt
Amidan đó là cắt Amidan bằng dao điện, cắt Amidan bằng Coblator và cắt
Amidan bằng dao Plasma.


9

Bệnh viện Tai mũi họng TW là một trung tâm lớn về phẫu thuật tai mũi
họng tại Việt Nam. Phẫu thuật cắt Amidan cũng là một phẫu thuật phổ biến tại
bệnh viện. Trong những năm qua, đã có các nghiên cứu đánh giá về phẫu thuật
cắt amidan với nhiều phương pháp khác nhau. Tuy nhiên, để đánh giá và so sánh
hiệu quả của ba phương pháp trên trong phẫu thuật cắt amidan thì chưa có
nghiên cứu nào thực hiện. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kế quả
cắt Amidan bằng dao điện, coblator và plasma “nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao điện, coblator và plasma


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Cắt Amidan là một trong số rất ít phẫu thuật được biết đến từ thời trước
Công Nguyên và vẫn còn tồn tại và phổ biến đến hiện tại. Trong lĩnh vực tai
mũi họng nó cũng là phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất. Theo y văn, phẫu thuật
cắt amidan đã được nói tới từ cách đây 2000 năm và được Celsus mô tả lần
đầu vào năm 50 sau Công nguyên. Sau đó, phẫu thuật cắt amidan ngày càng
được hoàn thiện và nói tới trong y văn nhiều hơn.
Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “cắt bỏ toàn bộ amiđan
mà không làm tổn thương các tổ chức xung quanh” [5].
Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ dao
lạnh mang tên ông [6].
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng.
Năm 1990: Ethicon cắt amidan bằng dao siêu âm.
Năm 1994: Krepsi, Barteles Cắt amidan bằng laser.
Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao điện.
Năm 1998: Ca phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma được thực hiện
lần đầu tiên.
Năm 2002: Koltai cắt Amidan bằng Microdebrider.
Năm 2002: Timmes cắt Amidan bằng Coblator và so sánh kết quả với
cắt bằng dao điện.
Các nghiên cứu gần đây tập trung vào đánh giá kết quả sau phẫu thuật
cắt amidan, so sánh các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm ra phương pháp có
nhiểu ưu điểm nhất. Đối tượng nghiên cứu có thể là trẻ em hoặc người lớn


11

nhưng các tác giả đặc biệt quan tâm đến lứa tuổi trẻ em, đối tượng chịu ảnh
hưởng nhiều của viêm amidan mạn tính.
Belloso A và cộng sự (Anh -2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân cắt
amidan bằng Coblator và laser palatoplasty để điều trị chứng ngáy ngủ thấy
tác dụng điều trị của 2 nhóm rất tốt tuy nhiên nhóm cắt bằng coblator ít đau
sau mổ hơn hẳn so với nhóm cắt bằng laser [3].
Singh A và cộng sự (Anh-2007) nghiên cứu 43 bệnh nhân trẻ em có chỉ
định cắt amidan do viêm mạn tính và hội chứng tắc nghẽn đường thở bằng hai
phương pháp dao plasma và dao điện lưỡng cực (bipolar) thấy lượng máu mất
trong mổ và thời gian phẫu thuật như nhau nhưng ở nhóm dùng dao plasma
thấy biến chứng đau sau mổ giảm hơn so với dùng bipolar [7].
Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt amidan
ngày nay rất phát triển và ngày càng có nhiều thành tựu tiên tiến. Bệnh nhân
chịu ít biến chứng hơn, khả năng hồi phục sau mổ nhanh hơn nhiều so với
trước đây.
1.1.2. Việt Nam
Trong thời kỳ sau khi giải phóng ở miền Bắc đã có nhiều nhà nghiên
cứu và giảng dạy về phẫu thuật amidan,VA như cố GS Trần Hữu Tước, GS
Đặng Hiếu Trung, GS Lương Sỹ Cần, GS Ngô Ngọc Liễn.
Từ năm 1960 đến năm 2000 hai kỹ thuật chính được sử dụng tại Việt
Nam là phương pháp sử dụng Sluder và thòng lọng để cắt amidan.
Năm 2000 dao điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương.
Năm 2004 kỹ thuật cắt amidan bằng Coblator được áp dụng tại bệnh
viện Nhi đồng I.


12

Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học

Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
Năm 2011 cắt amidan bằng Laser gold tại bệnh viện Bạch Mai
Năm 2012 dao plasma được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học
Y Hà Nội.
Gần đây các tác giả Việt Nam tập trung đánh giá về hiệu quả của các
phương pháp phẫu thuật hiện hành. Trong nhiều hội nghị TMH toàn quốc có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này như:
Huỳnh Tấn Lộc và Nhan Trừng Sơn năm 2010 đã đánh giá hiệu quả cắt
amidan trong bao bằng dao điện lưỡng cực tại khoa TMH bệnh viện nhân dân
Gia Định[8].
Lê Công Định và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân đánh
giá kết quả cắt amidan bằng dao mổ Gold laser và dao điện đơn cực năm
2011. Kết quả cho thấy nhóm cắt amidan bằng dao mổ Gold laser ít chảy máu,
ít gây đau và rút ngắn thời gian phẫu thuật và phục hồi vết mổ nhanh hơn
nhóm phẫu thuật bằng dao điện [9].
Hồ Phan Thị Ly Đa, Võ Lâm Phước và Đặng Thanh năm 2012 đánh giá
kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực tại bệnh
viện trung ương Huế [10].
Qua các nghiên cứu trên thấy được sự quan tâm của các nhà Tai Mũi
Họng lâm sàng về phẫu thuật cắt amidan và mong muốn ngày càng giảm đi
những biến chứng trong phẫu thuật này.
1.2. Giải phẫu Amidan
1.2.1. Giải phẫu vùng họng
Amidan hay amidan khẩu cái nằm ở họng miệng thuộc hệ thống vòng
bạch huyết Waldeyer.


13

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ, đi từ nền sọ tới bờ

dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6). Ở đây họng nối tiếp với thực
quản. Họng là ngã tư đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên với
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới.
Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản.
Họng miệng
Họng miệng là phần thứ hai của họng, phía trên nối với họng mũi, phía
dưới nối với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được
màn hầu, lưỡi gà phân cách.
Hai thành bên họng miệng có amidan họng hay amidan khẩu cái nằm
trong hốc amidan. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi,
bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng [11].
Vòng bạch huyết Waldeyer
Heinrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng, cùng với một số khối mô lympho khác liên kết với nhau tạo thành
vòng lympho khép kín (vòng bạch huyết Waldeyer).
Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amidan:
- Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu, VA): chỉ có 1
khối nằm ở vòm họng ngay sau cửa mũi sau và có thể phát triển theo thành
sau họng mũi.
- Amidan vòi (hạnh nhân vòi): gồm 2 amidan, nằm ở hai bên phải và
trái, quanh lỗ hầu vòi tai trong hố Rosenmüller.
- Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái): gồm có 2 amidan, nằm hai bên
phải và trái, trong hố amidan của thành bên họng (giữa trụ trước và trụ sau
amidan). Amian khẩu cái là tổ chức lympho lớn nhất trong vòng bạch huyết
Waldeyer.


14

- Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi): là những đám mô lymphô nằm ở 1/3
của đáy lưỡi, thường có từ 5 đến 9 đám mô lymphô.
Ngoài ra còn có một số đám lympho ít thấy hơn. Đó là mô lympho nhỏ
nằm rải rác ở thành sau, bên họng mũi và họng miệng và những đám lympho
rải rác ở băng thanh thất.
Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã
phát triển đầy đủ. Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1-2
tuổi và đỉnh cao của phát triển trong thời gian 3-7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏ
dần. Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu
diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những
bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân
trong niêm dịch họng mới là lực lượng chủ yếu tiêu diệt vi trùng[12].
1.2.2. Giải phẫu amidan

1: Rãnh lưỡi amidan

5: Ngách khẩu cái

2: Trụ sau

6: Xoang tourtual

3: Trụ trước

7: Nếp khẩu cái


15

4: Khe liên hầu

8: Nếp tam giác
Hình 1.1. Giải phẫu amidan [13]

Vị trí: Amidan là khối mô có hình bầu dục nằm ở 2 bên của họng
miệng, trong một khoang tam giác gọi là hố amidan có 2 cạnh là trụ trước–
cung khẩu cái lưỡi và trụ sau-cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước: Amidan có 2 mặt: Mặt trong (mặt tự do)
nhìn vào eo họng, có nhiều biểu mô lưới che phủ.
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và amidan cũng được nâng lên cùng.
Hình thể: Có 3 thể amidan: thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong thể có cuống, amidan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại ở thể chìm sâu amidan nằm trong hốc nhiều hơn. Thể này khó khăn
trong phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
Kích thước amidan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm; chiều dài trước sau 5mm; nặng 0,75gam. Khi phát triển đầy
đủ, kích thước của amidan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm
và chiều dày khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g [14].
Cấu trúc giải phẫu amidan bao gồm: khối mô amidan, bao, các hốc và
các nếp tam giác.
- Khối mô amidan: về cấu trúc vi thể amidan bao gồm 3 phần cấu tạo:
Mô liên kết, nang lympho và vùng giữa các nang.
+ Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
+ Nang lympho có chứa các loại tế bào lympho non và trưởng thành tạo
nên những trung tâm mầm.

16

+ Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
- Bao amidan: amidan được nằm trong vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi
amidan chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Bao này bản chất là những sợi liên
kết của cân họng.
- Nếp tam giác: Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amidan.
Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích mô lympho
phát triển làm cho dấy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
- Hốc amidan: có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amidan. Các hốc làm
tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận
được các nang lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức
ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra khó chịu nhiều.
- Hố amidan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi amidan.
+ Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi amidan.
+ Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu-hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau có lưới tĩnh mạch rấtphong phú nên khi bóc
tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu.
+ Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang
bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng. Trên thực tế thành bên họng
thường khó phân định với tổ chức amidan vì thế khi cắt amidan dễ bỏ sót tổ
chức amidan hay làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều.
- Đỉnh: do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyệt.
- Đáy: Giới hạn bên bởi rãnh amidan lưỡi, phía trước là trụ trước, phía

17

sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amidan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe
hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amidan lưỡi làm bóc tách khó.
- Khoang quanh amidan: nằm giữa khối amidan và hố amidan, khoang
này là tổ chức liên kết lỏng lẻo do đó có thể bóc tách amidan khỏi hố dễ dàng.
- Chân cuống amidan và động mạch amidan: Amidan có một cuống gần
phía dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amidan (nhánh của
động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống mạch này để
cầm máu.
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong và trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amidan
khoảng 10-12mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amidan 10-12mm, cách trụ sau 7-8mm.
Lưu ý: Khi bệnh nhân quay ngửa cổ làm cho các động mạch cảnh gần
hố amidan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.

.


18

Hình 1.2. Liên quan mạch máu và các động mạch cấp máu cho amidan [13]

19

Mạch máu amidan:
Động mạch nuôi amidan chủ yếu ở cuống của amidan và cũng có
những nhánh ở cực trên. Có 3 động mạch ở cực dưới.
•

Nhánh amidan của động mạch lưỡi ở phía trước

•

Động mạch khẩu cái trước (nhánh của động mạch mặt) ở phía sau

•

Nhánh amidan của động mạch mặt ở cực trên của amidan

•

Động mạch họng xuống đi vào từ phía sau

•

Động mạch khẩu cái bé đi vào từ phía trước
Nhánh amidan của động mạch mặt là nhánh lớn nhất.
Máu tĩnh mạch đổ vào đám rối quanh amidan rồi vào tĩnh mạch lưỡi,
họng và tĩnh mạch cảnh trong.
Thần kinh chi phối amidan:
Thần kinh chi phối amidan là các nhánh của thần kinh lưỡi hầu chung
quanh cực dưới của amidan và nhánh xuống của thần kinh khẩu cái bé mà nó

xuất phát từ hạch bướm - khẩu cái.
Thần kinh chi phối các cơ của họng gồm:
- Thần kinh cảm giác: Dây V, IX, X
- Thần kinh vận động: Dây IX, X, XI
Bạch huyết:
Đường dẫn mạch bạch huyết đi ra đổ vào các hạch cổ sâu: hạch nhị
thân - cảnh hoặc hạch amidan nằm ở phía sau góc hàm [15].
1.2.3. Chức năng của amidan
Chức năng miễn dịch được thực hiện chủ yếu qua lớp biểu mô- lympho
ở các khe của amidan. Cấu trúc các khe ăn sâu vào amidan làm bề mặt hoạt
động miễn dịch của amidan tăng lên. Bề mặt holt động hay diện tích lớp biểu
mô của các khe của amidan lên tới khoảng 300cm 2. Cũng giống các tổ chức
lympho khác, lớp biểu mô lympho amidan sản sinh ra các tế bào lympho có
khả năng miễn dịch typ B và T [15].


20

- Kiểm soát và bảo vệ các tổ chức tiếp xúc với các bệnh lý dạng kháng
nguyên của môi trường để thu thập các thông tin miễn dịch sinh học.
- Sản sinh các lympho bào
- Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho bào B và T với các kháng nguyên
mới và sản sinh ra các lympho bào truyền tin và lympho bào ghi nhớ đặc hiệu.
- Sản sinh kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào. Tất cả các
typ miễn dịch tiểu cầu đều thể hiện trong tổ chức amidan.
- Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch mới vào hốc miệng và
đường tiêu hóa.
- Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịch
trong máu và bạch mạch.
1.2.4. Mức độ quá phát của amidan [5]

Độ 0: amidan không ảnh hưởng tới đường thở
Độ 1: amidan gây hẹp eo họng dưới 25%
Độ 2: amidan gây hẹp eo họng từ 25% -50%
Độ 3: amidan gây hẹp eo họng từ 50% -75%
Độ 4: amidan gây hẹp eo họng ≥75%
1.3. Các phương pháp cắt amidan
Có rất nhiều phương pháp và kỹ thuật cắt amidan, trải qua thời gian,
các phương pháp đều có những ưu nhược điểm nhất định phù hợp với hoàn
cảnh và điều kiện phẫu thuật.
1.3.1. Phương pháp cắt Amidan lạnh
a. Cắt Amidan bằng sluder
Là phương pháp dùng dụng cụ Sluder –Ballenger để cắt amidan.
Phương pháp này thường dùng ở trẻ 6 đến 10 tuổi, phương pháp vô cảm là
gây mê Kelene qua mask, tư thế ngồi, có người ngồi kèm. Trẻ được gây mê từ
5 đến 10 phút. Đối với trẻ lớn trên 10 tuổi có thể gây tê. Gồm có 4 thì chính.
Phẫu thuật viên phải sử dụng cả 2 tay, tay phải cắt amidan phải, tay trái cắt


21

amidan trái. Nên cắt bên tay không thuận trước để dành tay thuận làm sau vì
khi đến amidan thứ hai họng sẽ đầy máu khó nhìn nên phải làm nhanh, bệnh
nhân sắp tỉnh dậy.
b. Cắt amidan bằng bóc tách thòng lọng
Phương pháp này sử dụng dao lưỡi còn có cán, que bóc tách và dụng cụ
cắt với thòng lọng. Phương pháp này thường dùng ở trẻ nhỏ cũng như người lớn
1.3.2. Cắt bằng dao điện
Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện tần số cao để cắt và làm
đông khô. Kỹ thuật phẫu thuật điện chia làm 2 loại: kỹ thật đơn cực (monoplar)
và kỹ thuật lưỡng cực (bipolar). Thiết bị điện này tạo ra sóng điện từ có tần số

rất cao đạt tới từ 350.000 chu kỳ/giây đến 400.000 chu kỳ/giây [19]. Các thiết
bị phẫu thuật điện hiện nay ngoài việc tạo ra các sóng thuần nhất cho việc cắt
hoặc đông còn có thể tạo ra các sóng hỗn hợp cho cả việc cắt hoặc đông. Nhiệt
độ cắt của dao điện từ 250-300oC.
Chế độ cắt Amidan:
-

Dao điện: Cắt bằng chế độ Cầm máu, đặt máy ở chế độ Cầm máu 15-20 tùy
theo từng phẫu thuật viên. Có thể bấm tay hoặc đạp chân tùy theo thói quen
từng phẫu thuật viên.

-

Bipolar: đặt máy ở chế độ 40

-

Ưu điểm:
•

Dao điện monopolar là dụng cụ phẫu thuật phổ biến tại các
phòng mổ, chi phí vật tư không lớn

•

Dễ sử dụng, có thể tăng hay giảm cường độ dòng điện dễ dàng

•

Dễ dàng thao tác dao điện khi cắt amidan do dao điện thường

nhỏ gọn dễ xoay sở trong hốc mổ amidan phẫu trường hẹp,
bipolar nhỏ gọn có nhiều kích thước đầu có thể cầm máu dễ dàng
các mạch máu nhỏ.


22

-

Nhược điểm
•

Nhiệt độ dao điện monopolar và bipolar khá lớn, gây bỏng tổ
chức nhiều hơn các loại dao thế hệ mới.

1.3.3. Dao siêu âm
Dao mổ siêu âm (harmonic scalpel) sử dụng sóng siêu âm tần số
55.000Hz được ứng dụng trong phẫu thuật đầu cổ. Harmonic scalpel có khả
năng cắt và cầm máu với hiệu ứng nhiệt thấp (50-100°C)
1.3.4. Cắt Amidan bằng Laser CO2
Laser cũng được dùng để thực hiện cắt amidan. Trên thực tế sử dụng
laser cắt amidan đã được mô tả vào đầu những năm 1980. Bức xạ nhiệt của
chùm tia laser có tác dụng cắt tổ chức, ít tổn thương mô lành xung quanh, cầm
máu và kích thích tái tạo tổ chức mô.
1.3.5. Cắt Amidan bằng Coblator
Về nguyên tắc Coblator sử dụng dòng điện được truyền qua một lớp
dung dịch dẫn điện sẽ tạo ra một lớp phân tử ở trạng thái plasma, các hạt
mang điện đi qua lớp plasma này được tăng năng lượng để bẻ gãy liên kết
giữa các mô và tổ chức. Dung dịch dẫn điện này chính là nước muối, khi sóng
năng lượng điện tần số radio đi qua dung dịch nước muối sẽ phân giải phân tử

NaCl thành các ion Na+ và Cl- tạo ra một lớp plasma đủ năng lượng để bẻ gãy
liên kết giữa các tế bào. Nhiệt độ cắt là từ 40-700C. Chế độ cắt Amidan
-

Cắt bằng chế độ Cắt: đặt máy ở chế độ 7, Cầm máu bằng chế độ Cầm máu,
đặt máy ở chế độ: 3

-

Ưu điểm:
•

Là loại dao thế hệ mới, nhiệt độ tác động để cắt tổ chức thấp hơn
dao điện nên ít làm tổn thương mô hơn.


23

•

Cầm máu tổ chức tốt hơn do có chế độ cầm máu cài đặt sẵn và
nước làm mát nên nhiệt độ thấp hơn bipolar

•

Đầu cắt tù nên cắt amidan một cách từ từ do đó tránh các biến
chứng do động tác không đúng của các phẫu thuật viên thiếu
kinh nghiệm.

-

Nhược điểm:
• Chi phí máy và vật tư tiêu hao đắt hơn dao điện
• Đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm để điều khiển lưỡi dao đúng
động tác

1.3.6. Dao plasma
Dao plasma sử dụng sóng năng lượng điện tần số radio để cắt mô. Năng
lượng tần số radio tạo ra một lớp plasma trung gian được phóng ra qua rìa của
một điện cực cách điện 99,5% mỏng và phẳng. Chính lớp viền plasma này tạo
ra năng lượng để cắt tổ chức và cầm máu. PlasmaBlade cắt tại nhiệt độ trung
bình thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường, nhiệt độ cắt từ 40-80oC.
Chế độ Cắt amidan
-

Cắt bằng chế độ Cầm máu, đặt máy ở chế độ cầm máu: 3

-

Ưu điểm:
•

Giống như coblator, lưỡi dao plasma là lưỡi dao thế hệ mới nhiệt độ
cắt tổ chức thấp hơn dao điện nên ít làm tổn thương mô hơn

•

cầm máu tốt bằng chếđộ cầm máu được cài đặt

•

lưỡi dao plasma dẹt và thiết diện mỏng hơn coblator nên cắt amidan
nhanh hơn, có thể bẻ cong được do đó có thể thao tác dễ dàng hơn
trong phẫu trường hẹp.

-

Nhược điểm:
• Chi phí máy và vật tư tiêu hao đắt hơn dao điện
• Đòi hỏi phẫu thuật viên kinh nghiệm để điều khiển lưỡi dao thuần thục.

1.4. Chăm sóc sau phẫu thuật cắt Amidan


24

1.4.1. Chế độ ăn
- Ngày thứ 1: uống sữa nguội, ăn cháo loãng nguội
- Ngày thứ 2 đến ngày thứ 8: ăn cháo, phở, sữa nguội, ăn cơm nát và ăn
đặc dần
Kiêng đồ nóng, chua, cay và chất kích thích trong 15 ngày.
1.4.2. Nội khoa
- Đa số các phẫu thuật viên đều sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắt
amidan. Theo nghiên cứu của Grandis và cộng sự [16] đã chỉ ra việc sử dụng
kháng sinh sau phẫu thuật cắt amidan làm giảm đau và mùi hôi miệng.
- Kháng sinh dùng đường uống, và thường là kháng sinh họ Betalactam.
- Đối với các bệnh nhân cắt amidan do áp xe quanh amidan thì kháng
sinh sau mổ là cần thiết bao gồm cả kháng sinh tĩnh mạch trong mổ.
- Corticoid được sử dụng sau mổ ngày càng phổ biến hơn. Phổ biến
nhất là dùng dexamethasone. Việc sử dụng corticoid có tác dụng giảm buồn

nôn, nôn và giảm đau sau mổ. Theo nhiều nghiên cứu nó có tác dụng rất tốt
trong 24 giờ đầu sau mổ, tuy nhiên sau 24 giờ thì tác dụng của corticoid
không có nhiều khác biệt so với việc sử dụng đơn liều. Do vậy, nhiều phẫu
thuật viên chọn sử dụng đơn liều corticoid sau mổ.
- Giảm đau: các thuốc giảm đau NSAID sẽ được sử dụng khi cần thiết.
Phổ biến là các thuốc có hoạt chất Paracetamol, Ibuprofen.
1.5. Chỉ định, chống chỉ định cắt Amidan
1.5.1. Chỉ định cắt Amidan
Theo hiệp hội phẫu thuật và đầu cổ Hoa Kỳ 2002 [17]
- Viêm Amidan quá phát gây ra
+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên
+ Nuốt vướng


25

+ Rối loạn giấc ngủ
+ Rối loạn tim mạch
+ Ảnh hưởng phát triển hàm mặt
- Tần suất viêm:
+ > 7 lần/năm
+ > 5 lần trong 2 năm liên tiếp
+ > 3 lần trong 3 năm liên tiếp
- Viêm Amidan gây biến chứng
- Amidan quá phát nghi ngờ ác tính cần sinh thiết xác định giải phẫu bệnh.
1.5.2. Chống chỉ định cắt Amidan
1.5.2.1. Chống chỉ định tạm thời
- Đang có viêm cấp, có biến chứng tại chỗ của amidan.
- Đang có nhiễm khuẩn cục bộ hay toàn thân.
- Có bệnh mạn tính chưa ổn định.

- Đang trong vụ dịch (nhiễm khuẩn đường hô hấp ở địa phương như
cúm, sởi, viêm não…)
- Phụ nữ đang có thai, kinh nguyệt.
- Những bệnh nhân quá lớn tuổi hoặc quá nhỏ (tùy theo từng phẫu thuật viên).
1.5.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối
- Các bệnh về máu gây rối loạn đông máu nặng.
- Các bệnh suy tim, tâm phế mạn.
- Các bệnh suy thận gây suy thận mạn tính.
- Các bệnh cao huyết áp mà không kiểm soát được huyếtáp.
- Các bệnh dị ứng không thểđảm bảo phẫu thuật gây mê hồi sức được.
1.6. Biến chứng cắt Amidan