BÀI GIẢNG Tiến bộ trong điều trị nhồi máu não cấp

Tiến bộ trong điều trị nhồi máu não cấp
PGS.TS.Mai Duy Tôn
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai


Nội dung báo cáo

1. Tiến bộ trong điều trị tiêu huyết khối.

2. Tiến bộ trong điều trị can thiệp nội mạch.


Thế giới trước NINDS (1995)

No approval


Thế giới sau NINDS (+ vài năm sau)

Approval < 3h

No approval


Thế giới sau ECASS 3 (2008)

Approval < 3h
Approval < 4.5h

No approval

ENCHANTED
Trial design: Patients with acute ischemic stroke were randomized to either low-dose or
standard-dose alteplase. They were followed for 90 days.

(pnoninferiority = 0.51)

Results
•

•
•

%

Primary outcome, combined mortality or disability
scores 2-6 on mRS for low-dose vs. standard-dose
alteplase: 53.2% vs. 51.1%; OR 1.09, 95% CI 0.951.25; p for noninferiority = 0.51
Death within 90 days: 8.5% vs. 10.3%, p = 0.07
Symptomatic intracerebral hemorrhage (NINDS
criteria): 5.9% vs. 8.0%, p = 0.02; fatal cerebral
hemorrhage: 1.3% vs. 2.5%, p = 0.02

Các kết luận
Kết cục chính
Liều thấp
(n = 1,654)

Liều chuẩn
(n = 1,643)

•Liều thấp không tốt hơn về tử vong và
tàn phế nặng so với liều chuẩn
•Chảy máu nội sọ có triệu chứng thấp
hơn có ý nghĩa ở nhóm liều thấp
Anderson CS, et al. N Engl J Med 2016;May 10:[Epub]


Áp dụng lâm sàng
• Liều chuẩn:
– Áp dụng cho bệnh nhân nguy cơ thấp chảy máu não
• Liều thấp:
– Áp dụng cho bệnh nhân nguy cơ cao chảy máu não


Tránh sự trì hoãn trong bệnh viện và hạn chế ảnh
hưởng đến tiêu huyết khối trong vòng 3 giờ đầu
• Erlangen Algorithm:

Martin Köhrmann, Peter D. Schellinger, Lorenz Breuer, Maike Dohrn, Joji B. Kuramatsu, Christian
Blinzler, Stefan Schwab, and Hagen B Huttner Köhrmann et al, Int J Stroke 2012


Erlangen Algorithm:
• Phác đồ duy trì DTN hằng định:
– Những ngày cuối tuần
– Ban đêm, buổi tối
– Trong cửa sổ “giờ vàng”

Köhrmann et al, Int J Stroke 2012

Stroke. 2011;42:2983-2989


Door-to-Needle Times for Tissue Plasminogen Activator
Administration and Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke
Before and After a Quality Improvement Initiative

Gregg C. Fonarow et al. JAMA. 2014;311(16):1632-1640.


Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003227.DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003227.


Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003227.DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003227.


Đơn vị đột quỵ di động (MSU)
• MSU: là những xe cứu thương được trang bị máy chụp cắt lớp
vi tính và điều trị thuốc tiêu huyết khối ngay trên xe cứu
thương cho bệnh nhân.
• Trang bị cả phòng xét nghiệm di động, và thiết bị
telemedicine.
• Gồm y tá, bác sỹ đột quỵ và bác sỹ chẩn đoán hình ảnh.


MSU bắt đầu khi nào và ở đâu?
• Đầu tiên trên thế giới là ở Berlin, bắt đầu vận hành từ năm
2011.

• MSU đầu tiên tại Mỹ được triển khai tại Houston vào đầu năm
2014.
• Châu á: 3/2017.


MSU
• Hiện nay, có gần 20 đơn vị đột quỵ di động hoạt động tại Mỹ.
• Các
đơn
vị
đột
quỵ
bao
gồm: Cleveland; Denver; Memphis; New York; Toledo,
Ohio; Trenton, N.J., và Northwestern Medicine và Rush
University Medical Center ở khu vực phía tây của bang
Chicago. Dự kiến cuối năm nay, một đơn vị MSU sẽ vận hành
ở University of California, Los Angeles.
• March 4, 2017: Kovai Medical Center and Hospital
(India) launched Asia’s First innovative new Mobile Stroke
Unit (MSU)


Mobile stroke units in the UNITED STATES


Vai trò MSU
• Tăng tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tiêu huyết khối 21% lên
33%.
• Thời gian điều trị tiêu huyết khối nhanh hơn 30-40 phút so với

tại khoa cấp cứu.
• Rút ngắn thời gian điều trị can thiệp nội mạch.

Walter et al, Lancet Neurol 2012, Stroke 2015, Ebinger et al JAMA, 2014


Nghiên cứu Doppler + rtPA

Stroke, 2017; 48:00-00


Nghiên cứu Doppler + rtPA

Stroke, 2017; 48:00-00


Kết quả nghiên cứu

Stroke, 2017; 48:00-00


Nghiên cứu Doppler + rtPA


Thử nghiệm NOR-TEST
• So sánh thuốc Alteplase và Tenecteplase.
• 1107 bệnh nhân ngẫu nhiên chia 2 nhóm dùng Alteplase liều
0,9 mg/kg và Tenecteplase liều 0,4mg/kg tiêm bolus.

ESC 2017

Thử nghiệm NOR-TEST

ESC 2017


Thử nghiệm NOR-TEST

ESC 2017