Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HỒ THỊ THÚY HẰNG
MÃ SINH VIÊN: 1201169

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT
SẢN PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

HỒ THỊ THÚY HẰNG
Mã sinh viên : 1201169

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT
SẢN PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn
1. ThS. Cao Thị Bích Thảo
2. ThS. Thân Thị Hải Hà

Nơi thực hiện
1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng
2. Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng

Hà Nội – 2017


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến hai người
thầy của tôi là ThS. Cao Thị Bích Thảo – giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng
trường Đại học Dược Hà Nội và ThS. Thân Thị Hải Hà – dược sĩ khoa Dược Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương – những người đã nhiệt tình hướng dẫn, dành nhiều thời
gian và tâm huyết, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt
nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Dược Lâm Sàng cùng
toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã dành sự
tin tưởng, chỉ bảo, chia sẻ kiến thức để giúp tôi có được cơ hội thực hiện và hoàn
thành đề tài nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, các anh chị khoa Dược và
Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã hỗ trợ tôi trong quá
trình thu thập thông tin tại bệnh viện và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn
thành đề tài này.
Qua đây, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến chị Nguyễn Mai Hoa –
chuyên viên Trung tâm DI và ADR Quốc gia, các bạn Nguyễn Thu Hà, Hoàng
Mai Anh – những người đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện
khóa luận.
Cuối cùng, lời cảm ơn sâu sắc và đặc biệt nhất tôi xin gửi đến gia đình tôi –
những người đã luôn bên cạnh, che chở, động viên tôi trong suốt chặng đường vừa
qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Hồ Thị Thúy Hằng


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ......................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại ............................................................................3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật .........................................4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ...............................4
1.1.3.1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân ..........................................................5
1.1.3.2. Các yếu tố thuộc về phẫu thuật ..........................................................6
1.1.3.3. Yếu tố vi sinh vật ...............................................................................8
1.1.4. Tác nhân gây bệnh ....................................................................................8
1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa ..............................10
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp trong sản phụ khoa ...............10
1.2.1.1. Nhiễm khuẩn tại vết mổ ...................................................................10
1.2.1.2. Nhiễm khuẩn vùng chậu ..................................................................11
1.2.1.3. Một số biến chứng khác ...................................................................12
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................14
1.2.3. Tác nhân gây bệnh ..................................................................................15
1.2.4. Tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp trong
nhiễm khuẩn vết mổ sản phụ khoa. ...................................................................16
1.2.5. Kháng sinh trong điều trị các loại nhiễm khuẩn thường gặp sau phẫu

thuật sản phụ khoa .............................................................................................17
1.2.5.1. Điều trị nhiễm khuẩn tại vết mổ.......................................................17
1.2.5.2. Điều trị các nhiễm khuẩn vùng chậu ................................................18
1.2.5.3. Điều trị một số biến chứng khác ......................................................21
1.2.6. Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa ...............22


1.2.6.1. Các nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ...........22
1.2.6.2. Các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh ..............22
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................24
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ..............................................................................24
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................24
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...........................................................................25
2.2.4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu................................................................25
2.2.4.2. Khảo sát việc lựa chọn kháng sinh...................................................25
2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................26
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ......................................................................................... 27
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................................27
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân .................................................27
3.1.2. Phân loại phẫu thuật ................................................................................28
3.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................28
3.1.4. Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh ..............................................................30
3.1.4.1. Kết quả xét nghiệm vi sinh ..............................................................30
3.1.4.2. Kết quả phân lập vi khuẩn................................................................31
3.1.4.3. Kết quả kháng sinh đồ ......................................................................32
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ..........................................................36
3.2.1. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh chung .....................................................36

3.2.1.1. Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân .................................................36
3.2.1.2. Các phác đồ kháng sinh được sử dụng .............................................37
3.2.1.3. Đặc điểm thay thế phác đồ ...............................................................38
3.2.2. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu ...........................39
3.2.2.1. Các phác đồ ban đầu ........................................................................39
3.2.2.2. Phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng ..............41


3.2.2.3. Phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vùng chậu ...........................42
3.2.3. Đặc điểm về đường dùng, liều dùng kháng sinh .....................................43
3.2.4. Thời gian sử dụng kháng sinh .................................................................44
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 45
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .......................................................................45
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân .................................................45
4.1.2. Đặc điểm về loại phẫu thuật và loại nhiễm khuẩn ..................................45
4.1.3. Đặc điểm về vi sinh .................................................................................46
4.2. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh ...................................................................51
4.2.1. Đặc điểm lựa chọn kháng sinh chung trong phác đồ ban đầu ................51
4.2.2. Đặc điểm lựa chọn phác đồ ban đầu trong điều trị các loại nhiễm khuẩn
thường gặp .........................................................................................................52
4.2.3. Đặc điểm thay đổi phác đồ ......................................................................56
4.2.4. Đặc điểm về đường dùng, liều dùng kháng sinh .....................................57
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................60
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU – CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American society of Anesthesiologists)

ASHP

Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (American Society of Health-System
Pharmacists)

BN

Bệnh nhân

BP

Bệnh phẩm

BYT

Bộ Y Tế

CDC

Trung tâm kiễm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Center for
Disease Control and Prevention)

CLSI

Viện Tiêu Chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical and
Laboratory Standards Institute)

CRP

Protein C phản ứng (C reactive protein)

DTQG

Dược thư quốc gia

ESBL

Enzym β-lactamase phổ rộng (Extended spectrum β-lactamase)

FDA

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug
Administration)

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

KSĐ

Kháng sinh đồ

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus)

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NMTC

Nội mạc tử cung

PĐ

Phác đồ

PSTƢ

Phụ Sản Trung Ương

TMP/SMZ

Trimethoprim/sulfamethoxazol

VPM

Viêm phúc mạc


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Bảng

Tên bảng

Trang

1

Bảng 1.1

Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước

6

phẫu thuật
2

Bảng 1.2

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và cuộc

8

phẫu thuật
3

Bảng 1.3

Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí

10

phẫu thuật
4

Bảng 1.4

Các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn tại vết mổ

18

5

Bảng 1.5

Tổng hợp một số phác đồ điều trị các loại nhiễm

20

khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa
6

Bảng 3.1

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

27

7

Bảng 3.2

Số lượng và tỉ lệ các loại phẫu thuật

28

8

Bảng 3.3

Số lượng và tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn

29

9

Bảng 3.4

Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn sau mổ đẻ

29

10

Bảng 3.5

Kết quả xét nghiệm vi sinh

30

11

Bảng 3.6

Phân bố số lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm

31

12

Bảng 3.7

Kết quả phân lập vi khuẩn

31

13

Bảng 3.8

Kết quả kháng sinh đồ của một số loại vi khuẩn phổ

33

biến
14

Bảng 3.9

Phân bố kháng sinh điều trị theo bệnh nhân

36

15

Bảng 3.10

Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng

37

16

Bảng 3.11

Phân bố số lượt thay thế phác đồ theo bệnh nhân

38

17

Bảng 3.12

Tỉ lệ các phác đồ ban đầu

40

18

Bảng 3.13

Tỉ lệ các phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

41

thành bụng
19

Bảng 3.14

Tỉ lệ các phác đồ ban đầu điều trị nhiễm khuẩn vùng
chậu

42


20

Bảng 3.15

Đặc điểm về đường dùng và liều dùng của các kháng

43

sinh
21

Bảng 3.16

Phân bố các kháng sinh theo thời gian sử dụng

44

22

Bảng 4.1

Sự khác nhau trong lựa chọn kháng sinh làm kháng

50

sinh đồ tại bệnh viện với chỉ dẫn lâm sàng của FDA
23

Bảng 4.2

So sánh liều dùng mỗi kháng sinh trong nghiên cứu
với một số HDĐT và Dược thư Quốc Gia

58


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Hình

Tên hình

1

Hình 3.1

Tỉ lệ kháng kháng sinh của Escherichia coli

34

2

Hình 3.2

Tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli đối với bệnh nhân

34

Trang

phẫu thuật tại BV PSTƯ và bệnh viện khác
3

Hình 3.3

Tỉ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

35

4

Hình 3.4

Tỉ lệ kháng kháng sinh của S. aureus đối với bệnh

35

nhân phẫu thuật tại BV PSTƯ và bệnh viện khác
5

Hình 3.5

Tỉ lệ các kiểu thay đổi phác đồ

39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [5].
Tỷ lệ NKVM dao động từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Tại Việt Nam, tỉ lệ
NKVM là khoảng 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật
hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất để lại hậu quả nặng
nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí
điều trị [5]. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2011 xác định rằng mỗi trường hợp
NKVM làm tăng chi phí điều trị 10,000 USD và kéo dài thời gian nằm viện hơn 4
ngày [24]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu được tiến hành ở bệnh viện Bạch Mai
công bố năm 2008 cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian nằm viện trung
bình lên 8,2 ngày và tăng chi phí điều trị khoảng 110 USD trên mỗi bệnh nhân [71].
NKVM cũng là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật sản khoa và phụ
khoa với tỷ lệ ước tính trung bình là 4% trong phụ khoa và 6% sau mổ lấy thai [56].
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Center for Disease
Control and Prevention - CDC), tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật phụ khoa là 1,9% và
với trường hợp cắt tử cung, tỉ lệ này khoảng 1,7% [23]. Ở Việt Nam, nghiên cứu tại
bệnh viện Từ Dũ năm 2009 cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai là 2,1% [15].

Hiện nay, các nghiên cứu về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên
thế giới cũng như ở Việt Nam chủ yếu tập trung về xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau
phẫu thuật, xác định các yếu tố nguy cơ hay đặc điểm vi sinh trong NKVM [15],
[11], [83]. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối về
các bệnh sản phụ khoa. Tuy nhiên cho đến nay bệnh viện chưa có nghiên cứu nào
về sử dụng kháng sinh trong điều trị loại nhiễm khuẩn này. Mặt khác, do bệnh viện
chưa có hướng dẫn về sử dụng kháng sinh nên đặt ra câu hỏi liệu việc điều trị nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật đã thực sự hợp lý hay chưa. Trước thực trạng đó, chúng tôi
tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật sản phụ khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng” với những
mục tiêu:

1


1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, bệnh lý nhiễm khuẩn và vi khuẩn học trong
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
sản phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
1.1.1. Định nghĩa và phân loại
Theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y Tế năm 2012,
nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [5].

Tuy nhiên theo hướng dẫn thực hành lâm sàng dự phòng NKVM của Hiệp hội
Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, NKVM được định nghĩa ở phạm vi rộng hơn.
Theo hướng dẫn này, NKVM bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng
liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan
đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm
nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này [85].
Theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention – CDC), NKVM được chia thành 3
loại bao gồm NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể
[49].
Nhiễm khuẩn vết mổ nông là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau
phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở vùng da hay mô dưới da tại vết mổ đồng thời có ít
nhất một trong các đặc điểm sau: (1) chảy mủ từ vết mổ nông; (2) phân lập vi khuẩn
từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ; (3) có ít nhất một trong các dấu
hiệu hay triệu chứng đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ (trừ khi cấy vết
mổ âm tính); (4) có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông từ bác sĩ phẫu thuật hoặc
bác sĩ điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật hay 1 năm sau phẫu thuật nếu có thủ thuật cấy ghép và xảy ra ở mô mềm sâu
(gân, cơ…) của vết mổ đồng thời có ít nhất một trong các đặc điểm sau: (1) chảy
mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; (2) vết
thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có

3


ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng gồm sốt > 38°C, đau, sưng, nóng, đỏ,
(trừ khi cấy vết mổ âm tính); (3) áp xe hay có bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu
qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh; (4) có chẩn đoán
NKVM sâu từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị.

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30
ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật cấy ghép và xảy ra ở bất kỳ nội
tạng nào, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật đồng thời có ít nhất một
trong các đặc điểm sau: (1) chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng; (2) phân lập được vi khuẩn
từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật; (3) áp
xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại, chụp
X-quang hay giải phẫu bệnh; (4) có chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ
quan/khoang cơ thể từ bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ điều trị.
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Tỉ lệ bệnh nhân có NKVM dao động trong khoảng 2% - 15% tùy theo loại
phẫu thuật [5]. Một tổng quan hệ thống năm 2013 tại Hoa Kỳ đưa ra kết quả tỉ lệ
NKVM trung bình là 3,7%, dao động từ 0,1% đến 50,4% [52]. Một nghiên cứu tiến
cứu đa trung tâm ở Italia (2002) cho thấy tỉ lệ NKVM là 5,2% [73]. Ở Việt Nam, tỉ
lệ NKVM có xu hướng cao hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự
(2008) tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho kết quả tỉ lệ NKVM là 10,5%, tỉ lệ NKVM
ở mỗi khoa là khác nhau: cao nhất ở khoa chấn thương 17,7%, sau đó là khoa ngoại
tổng hơp 13,2%, khoa u bướu 11,8%, khoa sản 5,4% [11]. Nghiên cứu tiến cứu năm
2009-2010 của Nguyễn Quốc Anh và cộng sự tiến hành tại 3 bệnh viện tuyến trung
ương, 4 bệnh viện tuyến tỉnh đưa ra kết quả tỉ lệ NKVM là 5,5%, tỉ lệ NKVM nông
và sâu lần lượt là 41,9% và 53,5%. Tỉ lệ NKVM tại mỗi vị trí khác nhau là khác
nhau: cao nhất là phẫu thuật ruột non 19,5%; sau đó đến phẫu thuật đại tràng 11%;
dạ dày 7,9%; tiết niệu 7,1%; sinh dục-sản khoa 0,9% [9].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Các nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM bao gồm các yếu tố nguy cơ thuộc về
bệnh nhân, cuộc phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [5].

4


1.1.3.1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

Theo Anderson DJ, các yếu tố thuộc về bệnh nhân có thể chia thành 2 loại:
những yếu tố có thể thay đổi được và những yếu tố không thay đổi được [19].
Yếu tố không thay đổi được nổi bật nhất là tuổi của bệnh nhân [19]. Một
nghiên cứu ở Anh (2008) đưa ra kết luận rằng những bệnh nhân trên 40 tuổi có
nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cao hơn so với những người dưới 40 tuổi (OR=1,24;
95% CI=1,07-1,44) [65]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh và cộng sự năm 20092010 tại 7 bệnh viện nước ta cho thấy tuổi ≥ 30 là một trong những yếu tố làm tăng
nguy cơ NKVM (OR=1,7; p<0,05) [9].
Các yếu tố nguy cơ thay đổi được bao gồm béo phì, đái tháo đường, hút thuốc
lá, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật kéo dài
[19]. Béo phì là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM do lưu lượng
tuần hoàn mô mỡ kém gây ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa và chức năng đáp ứng
miễn dịch của mô [65]. Kết quả của một nghiên cứu tiến cứu tại 206 bệnh viện ở
Anh trong thời gian 5 năm (2007-2011) cho thấy béo phì làm tăng nguy cơ NKVM
gấp 1,1- 4 lần [86].
Một phân tích meta năm 2015 đưa ra kết luận rằng đái tháo đường là yếu tố
làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [92]. Bệnh đái tháo đường làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độ glucose huyết
thanh khi phẫu thuật lớn hơn 150 mg/dL và trước phẫu thuật có HbA1c lớn hơn
6,5% [54].
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ co mạch, giảm vận chuyển oxy đến mô gây
thiểu dưỡng tại chỗ, vì vậy làm tăng nguy cơ NKVM [65]. Theo một nghiên cứu
quan sát phân tích dữ liệu từ 142 trung tâm y tế ở Anh, hút thuốc lá được xác định
là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với NKVM. Những người hút thuốc có nguy cơ
mắc NKVM cao hơn so với người không hút thuốc (OR=1,23; 95% CI=1,04-1,22)
[65].
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, suy
dinh dưỡng, sử dụng corticosteroid, đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật

5

hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu
hay trên da, người bệnh đa chấn thương cũng có nguy cơ NKVM cao hơn [5], [54].
Về thời gian nằm viện trước phẫu thuật, một nghiên cứu tiến cứu năm 2010 ở
Serbia cho thấy thời gian nằm viện trước khi mổ ở các bệnh nhân có NKVM dài
hơn gấp khoảng 2 lần so với những bệnh nhân không có NKVM (OR=1,9; 95%
CI=1,953-1,981) [82].
Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists ASA), tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật được tính theo điểm ASA, trong đó
người bệnh phẫu thuật có điểm ASA là 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày ở
Bảng 1.1 [5]
Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật.
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm

Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường

4 điểm

Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm

Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho
dù được phẫu thuật

1.1.3.2. Các yếu tố thuộc về phẫu thuật
 Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
Các yếu tố trước phẫu thuật bao gồm: việc tắm khử trùng, cạo lông, sát trùng
da cho bệnh nhân, sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật, quản lý việc lây nhiễm
của các vi khuẩn vào bệnh nhân từ nhân viên phẫu thuật và kháng sinh dự phòng
[61]. Một nghiên cứu thuần tập trên 5088 bệnh nhân đã chỉ ra rằng tắm cho bệnh
nhân trước phẫu thuật sẽ làm giảm tỷ lệ NKVM (RR=0,451; 95% CI=0,339-0,602;
6


p<0,001) [82]. Sát trùng da trước phẫu thuật làm giảm lượng vi khuẩn cư trú trên da
bệnh nhân, vì vậy có thể ngăn ngừa NKVM [30]. Nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hùng và cộng sự (2008) cho thấy việc không sử dụng kháng sinh dự phòng làm
tăng nguy cơ NKVM (OR=1,7; 95% CI=1,1-2,9; p<0,05) [11].
 Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật
Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật bao gồm: môi trường phòng mổ, sự khử
trùng các dụng cụ phẫu thuật, đặc điểm vi sinh trong phòng mổ, kỹ thuật mổ, loại
phẫu thuật và thời gian phẫu thuật [61]. Thao tác phẫu thuật làm tổn thương nhiều
mô, tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm
tăng nguy cơ mắc NKVM [5]. Cuộc phẫu thuật có lượng máu mất trên 500 ml, thời
gian phẫu thuật kéo dài hơn 140 phút và truyền máu có liên quan đến sự phát triển

của NKVM sâu và NKVM tại cơ quan/khoang cơ thể [54]. Một nghiên cứu tại Thổ
Nhĩ Kì (2014) đã chỉ ra rằng mức độ nhiễm trùng tại vết mổ là yếu tố nguy cơ quan
trọng dẫn đến NKVM. Loại phẫu thuật bẩn, phẫu thuật nhiễm có nguy cơ NKVM
cao gấp 3 lần so với phẫu thuật sạch- nhiễm [16]. Tại bệnh viện Giao thông vận tải
Trung Ương, một nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành năm 2011 kết luận rằng
phẫu thuật bẩn, thời gian phẫu thuật dài là các yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM [7].
Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao [5].
 Các yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật
Các yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật liên quan đến hoạt động chăm sóc vết mổ
và việc lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân. Phần lớn các vết mổ đều là vết mổ
đóng và cần sử dụng băng vô trùng che phủ từ 24 đến 48 giờ sau khi phẫu thuật
[19]. Mục đích của việc lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân là để duy trì tính toàn
vẹn của vết thương mới liền lại, giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng
của NKVM và tư vấn cho bệnh nhân cách liên lạc để báo cáo khi có vấn đề bất
thường [61].
Các đặc điểm của bệnh nhân và cuộc phẫu thuật làm tăng nguy cơ phát triển
NKVM được thể hiện ở Bảng 1.2

7


Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và cuộc phẫu thuật [61]
Các yếu tố liên quan đến bệnh

Các yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật

nhân
Tuổi

Thời gian rửa tay ngoại khoa

Tình trạng dinh dưỡng

Sát trùng tay của nhân viên phẫu thuật

Bệnh đái tháo đường

Cạo lông cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật

Hút thuốc

Sát khuẩn vùng da phẫu thuật trước khi mổ

Béo phì

Thời gian phẫu thuật

Nhiễm trùng ở xa vị trí phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng

Sự trùng cư của các vi sinh vật

Sự thông khí phòng mổ

Thay đổi đáp ứng miễn dịch

Các dụng cụ phẫu thuật không được khử

Thời gian nằm viện trước mổ

trùng đúng kĩ thuật
Vật liệu ngoại lai tại vị trí phẫu thuật
Dẫn lưu vết mổ
Kỹ thuật phẫu thuật: việc cầm máu kém, tổn
thương nhiều mô

1.1.3.3. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ nhiễm khuẩn, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng
cao, xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ
mắc NKVM càng lớn. Tiền sử sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người
bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua
đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [5].
1.1.4. Tác nhân gây bệnh
Nhiễm trùng vết mổ do vi khuẩn được gọi là nhiễm khuẩn vết mổ [72].
Staphylococcus aureus là tác nhân phổ biến nhất gây NKVM [72], [84], [85]. Theo
Owens CD và cộng sự, 15-20% các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra trong
bệnh viện là do Staphylococcus aureus. Các tác nhân gây bệnh thường gặp khác bao
8


gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm, Enterococcus spp và
Escherichia coli [53], [72].
Trong những năm gần đây, S. aureus kháng methicilin (MRSA) đã đóng một
vai trò lớn hơn trong NKVM [57]. Năm 2006-2007, tại Hoa Kỳ, theo báo cáo của
Mạng lưới an toàn y tế Quốc gia (National Healthcare Safety Network - NHSN),
NKVM do S. aureus chiếm 30%, trong số đó 49,2% là MRSA [47]. Nhiễm khuẩn
do MRSA có liên quan đến việc tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng
chi phí điều trị so với nhiễm khuẩn do các tác nhân khác [25]. Tuy nhiên, một
nghiên cứu ở Ấn Độ từ năm 2009 đến năm 2013 cho thấy tác nhân chính gây nhiễm

khuẩn vết mổ là trực khuẩn Gram âm (66%), các vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm
31,7% [80]. Tại Đông Nam Á, Escherichia coli, Pseudomonas spp, S. aureus là các
vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ. Tỉ lệ phân lập được của các chủng
này có sự dao động từ 10,3% đến 38,7% với E. coli, 12%-29,5% với Pseudomonas
spp và 11,5% - 44,4% với S. aureus [58].
Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật [72]. Với loại
phẫu thuật sạch, các tác nhân gây bệnh thường gặp là hệ vi khuẩn trên da bao gồm
S. aureus và tụ cầu không sinh men coagulase. Với phẫu thuật sạch - nhiễm (như
phẫu thuật ổ bụng, cấy ghép tim, gan, thận) các tác nhân gây bệnh chủ yếu ngoài hệ
vi khuẩn trên da còn có các trực khuẩn Gram âm và Enterococci [18]. Tác nhân gây
nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.3 [5]

9


Bảng 1.3 Các vi khuẩn thƣờng gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật
Vi khuẩn thƣờng gặp

Loại phẫu thuật
Ghép bộ phận giả

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim, thần kinh
Mắt

S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,
Bacillus

Chỉnh hình

S. aureus; S. epidermidis

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,

Bacillus, Enterococci

đường mật, đại trực tràng, dạ dày
tá tràng
Đầu mặt cổ

S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí,
E. coli, Enterococci

Sản phụ khoa

Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

Tiết niệu

E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp

Mở bụng thăm dò

Các vi khuẩn kỵ khí (B. fragilis)

Vết thương thấu bụng

1.2. Tổng quan về nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa
1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp trong sản phụ khoa

Phẫu thuật sản phụ khoa là phương pháp điều trị ngoại khoa áp dụng đối với
những trường hợp mắc các bệnh liên quan tới chức năng sinh sản ở nữ giới như
bệnh về buồng trứng, vòi trứng, tử cung, âm hộ âm đạo, tuyến vú,… Các loại nhiễm
khuẩn thường gặp sau phẫu thuật sản phụ khoa bao gồm viêm nội mạc tử cung,
nhiễm khuẩn vùng chậu, áp xe vùng chậu, nhiễm khuẩn tại vết mổ (viêm mô tế bào,
áp xe tại vết mổ) [50].
1.2.1.1. Nhiễm khuẩn tại vết mổ
Nhiễm khuẩn tại vết mổ bao gồm viêm mô tế bào hoặc áp xe tại vết mổ [50].
Nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng (tại vết mổ) xảy ra ở 3-15% bệnh nhân mổ lấy thai
và 3-8% đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung [31]. Các tác nhân gây bệnh
10


thường gặp là Clostridium perfringens, Clostridium sordellii, Streptococcus nhóm
A, B, C, F, và G; Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis [45]. Có 25% trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng trong sản
phụ khoa do Staphylococcus aureus [31]. Nhiễm khuẩn tại vết mổ thường xảy ra 47 ngày sau phẫu thuật hoặc muộn hơn với các triệu chứng bao gồm sự chảy mủ từ
vết mổ, có biểu hiện của viêm, dấu hiệu sốt không đặc hiệu và có ít giá trị trong
chẩn đoán [31], [74].
1.2.1.2. Nhiễm khuẩn vùng chậu
Nhiễm khuẩn vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa bao gồm nhiễm khuẩn tử
cung, vòi trứng, buồng trứng, áp xe vùng chậu.
 Viêm nội mạc tử cung
Viêm nội mạc tử cung (NMTC) là loại nhiễm khuẩn phổ biến sau mổ lấy thai,
xảy ra ở 1% - 3% số ca đẻ thường, còn đối với các trường hợp đẻ mổ thì tỉ lệ này
cao gấp 10 lần [45]. Nguyên nhân thường do nhiều loại vi khuẩn (hiếu khí, kỵ khí
hỗn hợp) xâm nhập vào tử cung. Trong các trường hợp viêm NMTC, hơn 90% các
chủng phân lập được là các vi khuẩn hiếu khí, bao gồm cả vi khuẩn ngoại sinh (ví
dụ, Streptococci nhóm A, C, G, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae) và các vi
khuẩn nội sinh (ví dụ, Streptococci nhóm B và Enterobacteriaceae) [45]. Việc

không điều trị tích cực có thể dẫn đến áp xe vùng chậu, huyết khối, hoại tử, sốc
nhiễm trùng và suy hô hấp, khoảng 2-4% bệnh nhân viêm NMTC phát triển thành
nhiễm trùng vùng chậu nghiêm trọng [45]. Viêm NMTC có thể dẫn đến các biến
chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc [37], [39]. Tỉ lệ phụ nữ viêm
NMTC có nhiễm khuẩn huyết khoảng 15% [45]. Chẩn đoán viêm nội mạc tử cung
dựa trên các triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt, ấn đau, sản dịch có mủ hoặc có mùi
hôi, bạch cầu tăng [14], [15], [39].
 Nhiễm khuẩn mô tế bào vùng chậu
Nhiễm khuẩn mô tế bào vùng chậu là biến chứng nhiễm khuẩn phổ biến sau
phẫu thuật cắt tử cung. Theo một nghiên cứu tại Trung Quốc (2007-2008), tỉ lệ
nhiễm khuẩn vùng chậu sau mổ cắt tử cung là 5,6% [32]. Cắt bỏ tử cung có nhiều kĩ

11


thuật khác nhau, có thể cắt bỏ tử cung qua đường bụng hay âm đạo hoặc qua nội soi
[28]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ cắt tử cung với mỗi kĩ thuật khác nhau là khác nhau.
Cắt bỏ tử cung qua nội soi hạn chế làm tổn thương mô nên làm giảm tỷ lệ nhiễm
trùng so với các kĩ thuật khác [48], [60], [67]. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó
thực hiện hơn. Cắt bỏ tử cung qua đường bụng được phân loại là phẫu thuật sạchnhiễm, có tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng chậu sau mổ khoảng 10% [45].
Các tác nhân gây nhiễm khuẩn vùng chậu sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung cũng
bao gồm các cầu khuẩn Gram dương, trực khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí.
Trong đó phổ biến nhất là các vi khuẩn kỵ khí (B. fragilis, Streptococci, các
Peptococci như P. melaninogenicus) [45].
Nhiễm khuẩn vùng chậu thường xảy ra 5-10 ngày sau khi phẫu thuật với triệu
chứng sốt, đau vùng chậu, bạch cầu tăng, chảy máu âm đạo. Các dấu hiệu khác liên
quan có thể bao gồm chán ăn, nhưng thường không có rối loạn tiêu hóa hay đường
tiết niệu. Khám thực thể sẽ có cảm giác đau khi sờ ấn, phù nề nhưng không có khối
u cục (siêu âm để nhận biết) [54].
 Áp xe vùng chậu

Tỉ lệ bệnh nhân có áp xe vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa là dưới 1%
[50]. Áp xe vùng chậu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của phẫu
thuật vùng chậu, xảy ra khi viêm mô tế bào vùng chậu hoặc tụ máu vùng chậu lan
vào các mô mềm tử cung [54]. Các vi khuẩn chính được phân lập từ áp xe vùng
chậu gồm Enterobacteriaceae, Bacteroidaceae, Peptostreptococci [45]. Các triệu
chứng lâm sàng gồm sốt, chảy dịch âm đạo, tăng bạch cầu, protein C phản ứng
(CRP) tăng, thăm khám có thể sờ thấy một khối dịch lỏng hoặc có thể nhận thấy
khối dịch qua siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), hoặc hình ảnh cộng hưởng từ
(MRI) [54]
1.2.1.3. Một số biến chứng khác
 Nhiễm trùng hoại tử
Nhiễm trùng hoại tử có thể xảy ra sau mổ đẻ, sau phẫu thuật nội soi hay các
thủ thuật liên quan đến âm đạo, tầng sinh môn, gặp ở 0,18% phụ nữ sau mổ lấy thai.

12


Tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng hoại tử rất cao, nếu can thiệp điều trị chậm trễ hơn 2
ngày có thể dẫn tới nguy cơ tử vong từ 60% đến 70%. Tác nhân phổ biến là tụ cầu
beta tan huyết nhóm A, Streptococcus, chủ yếu phân lập được trong máu bệnh nhân
[45]. Bệnh nhân thường có biểu hiện như sốt cao, vết thương và các mô xung quanh
đỏ, sưng phù và rất mềm, chảy dịch hoặc mủ, cuối cùng xuất hiện các vùng hoại tử
màu xanh hoặc đen. Protein C phản ứng tăng lên rõ rệt, giá trị thường vượt quá 200
mg/L [45].
 Nhiễm khuẩn huyết
Theo trung tâm điều tra bà mẹ và trẻ em Vương quốc Anh (Centre for
Maternal and Child Enquiries- CMACE), trong vòng 3 năm 2006-2008, tỉ lệ các bà
mẹ tử vong do nhiễm khuẩn huyết hậu sản tăng từ 0,85/100.000 lên 1,13/100.000
[38]. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị, nhiễm khuẩn
huyết hậu sản vẫn là nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho bà mẹ, khoảng 10

trường hợp tử vong mỗi năm tại Anh. Một nghiên cứu ở Hoa kỳ lấy số liệu từ cơ
quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế (Agency for Healthcare Research and QualityAHRQ) từ năm 1997 đến 2006 với 713-776 bệnh viện mỗi năm cho thấy số lượng
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng sau phẫu thuật phụ khoa là 0,2%,
trong đó có 31,5% bệnh nhân tử vong [21]. Nhiễm trùng huyết nặng với rối loạn
chức năng cơ quan cấp tính có tỉ lệ tử vong 20-40%, tăng lên khoảng 60% nếu có
sốc nhiễm trùng [66]. Nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết là các vi khuẩn
Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
aureus kháng methicilin (MRSA), Streptococcus pneumoniae, Clostridium
septicum và Morganella morganii gây ra [66]. Các triệu chứng bao gồm sốt, rét run,
nhiễm trùng, nhiễm độc nặng; đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ; tử
cung to, ấn đau, di động kém [14], [66]. Các xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò
trong hỗ trợ chẩn đoán bao gồm bạch cầu tăng, CRP tăng, procalcitonin tăng, rối
loạn các yếu tố đông máu, các chỉ số xét nghiệm chức năng gan, thận. Kết quả cấy
máu dương tính có vai trò chẩn đoán xác định [4], [13].
 Viêm phúc mạc

13


Viêm phúc mạc (VPM) là một trong các tai biến nhiễm trùng nặng sau phẫu
thuật. Tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ VPM sau mổ lấy thai khoảng 1-4/10.000 và sau mổ
phụ khoa khoảng 1-3/10.000 [14].
VPM được chia thành 3 loại là VPM nguyên phát, VPM thứ phát và VPM tái
phát [14], [17], [74]. VPM nguyên phát là VPM không tổn thương tạng, do vi khuẩn
từ đường tiêu hóa hay đường máu vào trong ổ bụng mà không có nguồn gốc rõ
ràng. VPM thứ phát là hậu quả của viêm cơ quan nội tạng (như viêm ruột thừa,
viêm túi thừa), nhiễm trùng trong phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật sản phụ khoa, … và
cần phải điều trị bằng phẫu thuật. Viêm phúc mạc thứ phát không biến chứng có tỉ
lệ tử vong < 5% còn VPM thứ phát nặng thì tỉ lệ tử vong khoảng 30–50%. VPM tái
phát là VPM tái phát nhiễm trùng sau khi điều trị VPM đầy đủ, thường thấy ở

những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm hoặc suy giảm miễn dịch. Trong lĩnh vực sản
phụ khoa chúng ta thường gặp 2 loại VPM thứ phát và tái phát [14].
Các loại vi khuẩn gây VPM gồm các vi khuẩn hiếu khí là Lactobacillus,
Streptococcus, Diphteroides, Staphylococcus, E. coli, Enterococcus; vi khuẩn kỵ
khí Bacteroides, Clostridia. VPM tái phát thường do Enterobacter, Pseudomonas,
Enterococcus, Staphylococcus, và Candida [14], [17], [74]. Triệu chứng lâm sàng
của VPM bao gồm đau bụng, thành bụng cứng, bụng chướng với nhu động ruột
giảm hoặc không có, sốt, khó thở, buồn nôn/nôn, ớn lạnh, chán ăn, tiểu ít, lo lắng,
mạch nhanh, nhịp thở nhanh và nông [14]. Kết quả xét nghiêm cận lâm sàng có
bạch cầu đa nhân trung tính tăng, cấy máu dương tính, CRP tăng, Procalcitonin tăng
[14].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Ngoài các yếu tố nguy cơ gây NKVM được trình bày trong phần 1.1.3, với
phẫu thuật sản phụ khoa cần chú ý một số yếu tố nguy cơ sau:
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai bao
gồm thời gian chuyển dạ, vỡ ối sớm và số lần thăm khám âm đạo [91]. Một nghiên
cứu ở Trung Quốc trên bệnh nhân mổ lấy thai có sử dụng phân tích hồi quy đa biến
kết luận rằng vỡ ối sớm, thiếu máu trước khi phẫu thuật là các yếu tố làm tăng nguy

14


cơ NKVM [44]. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu ở New Zealand cho thấy rằng
thời gian chuyển dạ kéo dài là một trong các yếu tố nguy cơ chính gây NKVM sau
mổ lấy thai [42]. Nghiên cứu khác ở Trung Quốc (2005) đưa ra kết quả những bệnh
nhân thăm khám âm đạo thường xuyên trước khi phẫu thuật sản phụ khoa có xác
suất NKVM là 75,2% [93].
Viêm âm đạo do vi khuẩn hay Trichomonas vaginalis có liên quan đến một
nguy cơ cao gây NKVM, đặc biệt là viêm mô tế bào âm đạo [81]. Cổ tử cung bị
nhiễm khuẩn do Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, và Mycoplasma

có thể dẫn đến tăng lây nhiễm trong các thủ thuật âm đạo. Phụ nữ nên được sàng lọc
và điều trị viêm âm đạo cũng như viêm cổ tử cung trước phẫu thuật để giảm nguy
cơ NKVM [54], [57].
1.2.3. Tác nhân gây bệnh
Các tác nhân gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa gồm các vi khuẩn
Gram âm, Gram dương và các vi khuẩn kỵ khí.
Các vi khuẩn hiếu khí thường gây viêm NMTC và viêm mô tế bào vùng chậu
sau phẫu thuật thường là cầu khuẩn Gram dương (nhóm liên cầu, vi khuẩn ruột, và
các loài Staphylococci), trực khuẩn Gram âm hiếu khí (Escherichia coli, Klebsiella
pneumonia, và Proteusspecies) [50], [57].
Các vi khuẩn kỵ khí thường được phân lập được trong nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật sản phụ khoa gồm trực khuẩn Gram âm (B. fragilis, Prevotella), các cầu khuẩn
Gram dương (các Streptococci, các Peptococci) [45]. Những vi khuẩn trên có thể là
một phần của hệ vi khuẩn chí âm đạo, chúng xâm nhập vào đường sinh dục trên nhờ
sự vận động cơ học bình thường của cơ thể và các thao tác trong khi phẫu thuật
[50], [57].
Một nghiên cứu tại Tanzania (2011-2012) cho thấy với nhiễm khuẩn vết mổ
sau mổ lấy thai, tác nhân phổ biến nhất là Staphylococcus aureus với 27,3%, tiếp
theo là Klebsiella pneumonia với 22,7% [64]. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ
sau phẫu thuật phụ khoa ở Ấn Độ (2010-2012) kết luận rằng Staphylococcus

15