Chẩn đoán và phân loại CKD KDOQI 2016

Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam

CHẨN ĐOÁN,
PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO
2012

PGS TS Võ Tam
PCT Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế
Trưởng Khoa Nội Thận,Cơ Xương Khớp BVTW Huế


THUẬT NGỮ

Suy thận mạn:
Chronic kidney failure,
L’insuffisance rénale chronique
Bệnh thận mạn:
Chronic kidney disease,
La maladie rénale chronique


Hình mẫu khái niệm về CKD



CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
CKD 2012


CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

PUBLISHED KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES:


Phát thảo GUIDELINES

1 Xác định và phân loại CKD: xác định và tiên đoán tiến triển CKD

2 Quản lý tiến triển và những biến chứng của CKD

3Giới thiệu đến Bs Chuyên khoa và phát triển các mẫu hình chăm sóc


NKF & K/DOQI,2002

Giai đoạn

1

Mô tả

Bệnh thận mạn * với chức năng thận

Mức lọc cầu thận
2
(ml / phút / 1,73m )
≥ 90

bình thường.
2

Suy thận mạn nhẹ.

60-90

3

Suy thận mạn trung bình.

30 -59

4

Suy thận mạn nặng.

15 - 29

5

Suy thận mạn giai đoạn cuối.

< 15
**
Hoặc điều trị thay thế thận


KDOQI 2002 ON DEFINITION, CLASSIFICATION AND EVALUATION OF CKD

CKD được xác định, căn bản dựa trên dấu chứng có tổn thương thận và mức độ của chức năng thận (mức lọc cầu
thận [GFR]), không phân biệt trong chẩn đoán ( irrespective of diagnosis). Trong số bệnh nhân CKD, giai đoạn của
bệnh CKD dựa trên mức độ của chức năng thận, theo sự phân loại của K/DOQI .

Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF, K/DOQI) và sau đó là Hội thảo quốc tế
năm 2002 chẩn đoán bệnh thận mạn khi:
- Có bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển từ 3 tháng trở lên:
Biểu hiện bởi có bất thường về mặt hình thái học với điều kiện tương ứng về
lâm sàng, bất thường về mặt mô học hoặc bất thường các thành phần trong
máu, trong nước tiểu thứ phát sau một tổn thương thận.
2
- Và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m từ 3 tháng trở lên.


I. Xác định – Phân loại CKD KDOQI 2012
1. Xác định CKD

+ ACR: Alb/ Creat ratio ( mg/g, mg/mmol)
+ Assign cause of CKD based on presence or absence of systemic disease and the location within the kidney of observed or
presumed pathologic-anatomic findings. (Not Graded )


Hội Thận Học Quốc gia Hoa Kỳ (NKF), Hội đồng cải thiện kết quả toàn
cầu về bệnh thận 2012 (Kidney Disease improving global outcomes, KDIGO
2012) và sau đó là sự đồng thuận của hội thảo Quốc tế đã đưa ra tiêu chí xác
định bệnh thận mạn (Chronic kidney disease, CKD): Bệnh thận mạn được
xác định khi có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại trên 3
tháng, có những ảnh hưởng đến sức khỏe.


Tiêu chuẩn CKD theo Hội thận học Hoa Kỳ NKF-KDIGO 2012 (Có một trong 2 bất thường dưới đây với điều
kiện tồn tại > 3 tháng)

Dấu ấn tổn thương thận (≥

- Albumin niệu (AER ≥ 30 mg/24 giờ; ACR ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol).
- Bất thường cặn lắng nước tiểu.

1 dấu ấn)

- Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lý ống thận.
- Bất thường phát hiện được bằng mô học.
- Bất thường về cấu trúc (hình thái) phát được hiện bằng hình ảnh học.
- Tiền sử ghép thận


AER : Albumin excretion rate (bài tiết albumin niệu), ACR: albuminn- to- creatinine ratio (tỉ albumin/ creatinine
niệu), GFR: Glomerular filtration rate

2
Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m ( xếp loại GFR G3a-G5)
(GFR)


Diễn giải một số tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán CKD theo NKF-KDIGO 2012 :

-

Về thời gian mắc bệnh > 3 tháng, dựa trên tài liệu hoặc suy luận.
Thời gian là cần thiết để phân biệt giữa Bệnh thận mạn và Bệnh thận cấp.

+ Những đánh giá trên lâm sàng dựa vào tài liệu hồ sơ hoặc suy luận thường đủ cho

phép đánh giá thời gian mắc bệnh.
+ Các khai báo trong nghiên cứu dịch tễ học thường không sử dụng để tính tài liệu về
thời gian mắc bệnh.


Diễn giải một số tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán CKD theo NKF-KDIGO 2012 :

Về mức lọc cầu thận GPR< 60ml/phút/1,72m

2

( GPR xếp loại G3a-G5).

2
2
+ Mức lọc cầu thận bình thường ở người lớn trẻ tuổi khoảng 125ml/phút/m , Mức lọc cầu thận < 15ml/phút/m
( GPR xếp loại G5) được xác định là suy thận.

+ Giảm mức lọc cầu thận được thăm dò bởi công thức ước đoán mức lọc cầu thận (GPR estimating equation)
dựa vào creatinine huyết thanh hoặc cystatin c huyết thanh nhưng không chỉ dựa vào creatinine huyết thanh hoặc
cystatin c huyết thanh đơn độc.

+ Giảm mức lọc cầu thận có thể được được khẳng định bằng tính mức lọc cầu thận đo lường ( measured GPR)
nếu xét thấy cần thiết.


Diễn giải một số tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đoán CKD theo NKF-KDIGO 2012 :

-Về

tổn thương thận được xác định bởi những bất thường về mặt cấu trúc hoặc những bất thường về mặt chức năng.
*Albumin niệu được xem như là một chỉ điểm của tổn thương thận, AER niệu ≥ 30mg/24 giờ, tương đương với ACR

niệu ≥30mg/g (≥3mg/mmol).
+ACR niệu bình thường ở người lớn trẻ tuổi là < 10mg/g(<1mg/mmol).
+ACR niệu 30-300mg/g ( 3-30mg/mmol, xếp loại A2) tương ứng ứng với “ microalbumin niệu” hiện nay gọi là “
tăng albumin niệu vừa”.
+ACR niệu >300mg/g (>30mg/mmol, xếp loại A3) tương ứng ứng với “ macroalbumin niệu” hiện nay gọi là “ tăng
albumin niệu nặng”.
+ACR niệu >2200mg/g(>220mg/mmol, xếp loại A3) có thể kết hợp với dấu hiệu và triệu chứng của Hội chứng thận
hư


*Bất thường về cặn lắng nước tiểu cũng được xem là một
chỉ điểm của tổn thương thận.
+ Đái máu vi thể với bất thường về hình thái của hồng cầu gặp trong bệnh lý màng
đáy cầu thận (GBM).
+ Trụ hồng cầu (RBC casts) trong bệnh viêm cầu thận tăng sinh.
+ Trụ bạch cầu (WBC casts) trong viêm thận bể thận hoặc viêm thận kẻ.
+ Hạt mỡ hình bầu dục hoặc trụ mỡ trong những bệnh có
prôtêin niệu.
+ Trụ hạt và những tế bào biểu mô ống thận gặp trong nhiều bệnh chủ mô ( không
đặc hiệu).


Những rối loạn ống thận.
+ Toan hóa máu ống thận.
+ Đái tháo nhạt nguồn gốc thận.
+ Mất kali từ thận (renal potassium wasting)
+ Mất magne từ thận (renal magesium wasting)

+ Hội chứng Fanconi
+ Prôtêin niệu không phải albumin.
+ Cystin niệu.


Những bất thường bệnh học được thăm dò bởi mô học hoặc suy luận ( ví dụ như
nguyên nhân).
+ Những bệnh cầu thận( đái tháo đường, những bệnh tự miễn, những bệnh nhiễm
trùng hệ thống, thuốc, u tân tạo).
+ Những bệnh mạch máu ( xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ,
viêm mạch, bệnh vi mạch huyết khối).
+ Những bệnh ống kẻ thận ( Nhiễm trùng đường niệu, sỏi, tắc nghẽn nhiễm độc do
thuốc).
+ Những bệnh lý về nang và bẩm sinh


Những bất thường về cấu trúc được xem là chỉ điểm tổn
thương thận được thăm dò bằng hình ảnh học ( Siêu âm,
cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ không hoặc có thuốc cản
quang, quét đồng vị, chụp mạch máu).
+ Những bệnh thận đa nang.
+ Những bệnh thận loạn sản.
+ Thận ứ nước do tắc nghẽn.
+ Sẹo vỏ thận do nhồi máu, viêm thận bể thận hoặc kết hợp với trào ngược bàng
quang niệu quản.
+ Những khối u thận hoặc thận lớn do các bệnh lý xâm lấn.
+ Hẹp động mạch thận.
+ Thận nhỏ và tăng echo ( Gặp trong nhiều bệnh thận mạn nặng do những bệnh
lý chủ mô thận).

2. Một số khuyến cáo khi xác định và phân giai đoạn
bệnh thận mạn.
Khi áp dụng các tiêu chí để chẩn đoán xác định và phân giai đoạn bệnh thận mạn
NKF – KDIGO năm 2012 có đưa ra một số khuyến cáo lưu ý như sau:
1. Về đánh giá thời gian.
+ Nếu thời gian > 3 tháng: Bệnh thận mạn được khẳng định.
+ Nếu thời gian chưa được > 3 tháng hoặc không rỏ: Bệnh thận mạn không được
khẳng định. Bệnh nhân có thể mắc Bệnh thận mạn hoặc Bệnh thận cấp tính
( bao gồm AKI – acute kidney injury: suy thận cấp) hoặc cả hai và cần phải làm lại
xét nghiệm một cách phù hợp.


Về đánh giá mức lọc cầu thận.
- Các xét nghiệm khác dùng thêm (như cystatin C hoặc đo mức lọc cầu thận đo
lường) để xác định trong những trường hợp đặc biệt khi mà mức lọc cầu thận
ước tính dựa trên creatinine là ít kém chính xác hơn.
- Khuyến cáo đối với các thầy thuốc lâm sàng đánh gía chức năng thận sử dụng mức
lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết thanh tốt hơn là chỉ dựa vào
creatinine huyết thanh.


Về đánh giá mức lọc cầu thận.

+ Ở người lớn, mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết thanh
(eGFRcreat) khuyến cáo sử dụng công thức CKD-EPI 2009.
Luân phiên sử dụng công thức ước đoán có thể được chấp thuận nếu công thức
đó kết quả chính xác gần với công thức CKD-EPI 2009.

Về đánh giá mức lọc cầu thận.

•

Ở người lớn, khi mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết thanh
2
(eGFRcreat) từ 45 – 59ml/phút/1,73m nhưng không có chỉ điểm tổn thương
thận khuyến cáo định lượng cystatin C khi việc khảng định bệnh thận mạn được
yêu cầu