Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị bằng thuốc kháng RETROVIRUS của người nhiễm HIV tại trung tâm phòng chống HIVAIDS tỉnh ninh bình

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y

Dược THÁI BÌNH

*******

PHẠM QUANG HƯNG

SỤ TUÂN THỦ ĐIÈU TRỊ VÀ MỘT SỐ KÉT QUẢ ĐIÈU TRỊ BẢNG
THUỐC KHÁNG RETROVIRUS CỦA NGƯỜI NHIẺM HIV TẠI TRUNG
TÂM PHÒNG CHÓNG HIV/AIDS TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TÉ CÔNG CỘNG
Mã số: 60 72 03 01

Hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Thị Phương
2. TS. Đặng Đình Thoảng


THÁI BÌNH -2014
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, các anh chị đồng nghiệp, bạn bè và
người thân trong gia đình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái
Bình, Khoa Y tế công cộng, Phòng Quán lý Đào tạo Sau đại học cùng các thầy,
cô giáo đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

và hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Trần Thị Phương,
TS. Đặng Đình Thoảng đã dành nhiều thời gian, trí tuệ và tâm sức trực tiếp
hướng dần, giúp đỡ và chi bảo tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và
hoàn thành Luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâm
Phòng, chống HIV/AIDS tinh Ninh Bình nơi tôi đang cõng tác đã ủng hộ nhiệt
tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trinh học tập. Tôi xin
chân thành cảm ơn các y, bác sỹ làm việc tại phòng khám ngoại trú Trung tâm
Phòng, chống HIV/AIDS tinh Ninh Bình đã tạo thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá
trình thu thập số liệu tại thực địa. Đặc biệt xin chân trọng cảm ơn các anh/chị là
đối tượng nghiên cứu tại phòng khám ngoại trú nơi tôi thực hiện luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, chia sẻ
và đóng góp nhiều ý kiến quý báu đề tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đỉnh đã luôn luôn giúp đỡ,
dộng viên đê tôi có thề hoàn thành tốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Bình, tháng 10 năm 2014
Phạm Quang Hưng


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bản thân
tôi thực hiện.
Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công
bổ tại công trinh nghiên cứu khoa học nào khác.
Thái Bình, tháng 10 năm 2014
Tác giả luận văn

Phạm Quang Hưng

AIDS

: Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội

ARV

chứng suy giảm miễn dịch mắc phái)
: Anti Retrovirus (Thuốc kháng retrovirus)

AZT

: Zidovudine

BN
CBYT

: Bệnh nhân
: Cán bộ y tế

D4T
ĐTNC

: Stavudine
: Đổi tượng nghiên cứu

EFV

: Efavirenz

HIV

: Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy

NTCH

giảm miễn dịch mắc phải ờ người)
: Nhiễm trùng cơ hội

NCMT
NVP

: Nghiên chích ma túy
: Nevirapine

NC
OPC

: Nghiên cứu
: Out patient clinic (Phòng khám ngoại trú)

PKNT
TCD4

: Phòng khám ngoại trú
: Te bào lympho T mang phàn tử CD4

TDF

: Tenofovir

TTĐT

: Tuân thủ điều trị

3TC

: Lamivudine

MỤC LỤC


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Bảng 3.19. Thay đổi về chi số Hemoglobin (g/1) của đối
tượng nghiên cứu. 54 Bảng 3.20. Thay đổi về chỉ so Creatine
(mg/dl) của đối tượng nghicn cứu.. 55 Bảng 3.21. Thay đối về
chi số AST (GOT) (jim/l) của đối tượng nghiên cứu... 56
Bảng 3.22. Thay đồi về chỉ số ALT (GPT) (pin/l) của đối
tượng nghiên cứu... 57




9

ĐẶT VÁN ĐÈ
Dịch HIV/AIDS cho đến nay vẫn là một thám hoạ của loài người, gây ra sự

tốn thất to lớn cho các quốc gia, các cộng đồng và các gia đình trên toàn thế giới.
Ở Việt Nam, dịch vẫn đang tiếp tục lây lan với trên 10.000 người nhiễm mới mồi
năm, 100% các tỉnh/ thành phố đều đã có người nhiễm HIV [3], [4], Từ năm 1995,
Việt Nam bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV/AIDS. Những năm
gần đây số người bệnh được dùng thuốc mỗi năm đã tăng lên so với giai đoạn đầu,
tuy nhiên việc tuân thú điều trị của người bệnh vẫn chưa được báo cáo đầy đủ [5].
Tại Ninh Bình, số người nhiễm mới HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai
đoạn AIDS và có nhu cầu điều trị ARV cũng gia tăng trong các năm trở lại đây
[27], Đến cuối năm 2013, số người nhiễm HIV còn sống của tĩnh là 1602 người,
số bệnh nhân AIDS còn sống là 871 người và đà có 628 người tứ vong do A1DS.
Chuông trình điều trị ARV ớ Ninh Bình được triển khai từ năm 2005, hiện tổng số
bệnh nhân đang điều trị ARV tại tỉnh là 731 người (tăng gấp 20 lần so với năm
2007). Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và ở rải khắp các
địa bàn trong tinh gây không ít trớ ngại cho người bệnh trong việc tiếp cận điều trị
và tuân thủ điều trị, tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị và tứ vong còn cao [30]. Tại tĩnh, hiện
vẫn chưa có hộ thống báo cáo đầy đủ về việc tuân thủ điều trị ARV của người
nhiễm HIV/A1DS và chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng kết quá sau điều trị
ARV như sự thay đồi các chỉ số xét nghiệm và lâm sàng. Xuất phát từ thực tế trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Sự tuân thủ điều trị và một số kết quả điều trị
bang thuốc kháng Retrovirus của người nhiễm HIV tại Trung tâm phòng chống
HIV/AIDS tinh
Ninh Bình

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu


10
1. Mô tả kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus
(ARV) cùa bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Trung tâm phòng chống
HIV/AIDS tinh Ninh Bình năm 2014.

Đánh giá một số kết quả trước và sau 6 tháng điều trị bàng
thuốc kháng Retrovirus của đối tượng nghiên cứu.


CHƯƠNG 1
TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số thông tin về phòng, chống HIV/AIDS
1.1.1.

Khái niệm về HIV/AIDS

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là vi rút gây ra Hội chứng Suy giám
Miễn dịch Mắc phải ở người, làm cho cơ thể suy giám khả năng chống lại các tác
nhân gây bệnh.
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) là Hội chứng suy giảm
miền dịch mắc phải ở người do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các
nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dần đến tử vong. Đày là giai đoạn cuối
cùng của nhiễm HIV [2J.
Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương tính với HIV khi mẫu
đó dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với các nguyên lý và
chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (Phương cách III - áp dụng cho chấn đoán các
trường hợp nhiễm HIV) [2],
1.1.2.

Phân loại giai đoạn

nhiễm HIV Giai đoạn lâm
sàng:
Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc

vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ớ người nhiễm [6],[9].
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng.
- Hạch to toàn thân dai dăng.
Giai doạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thế).
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm tai giữa, viêm hầu họng)
- Zona (Herpes zoster).
- Viêm loét miệng tái diễn, phát ban sẩn ngứa, viêm da, nhiễm nấm móng.


Giai đoạn lăm sàng 3: Triệu chúng tiến triền
- Sút cân không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể).
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân từng đựt hoặc liên tục kéo dài hon 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sân dạng lông ở miệng; lao phổi; nhiễm trùng nặng do vi khuẩn.
- Vicm loct miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb<80g/L), giảm bạch cầu trung tính (<0.5xl 0 9/L), hoặc giảm tiểu cầu
mạn tính (<50xl 09/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chửng suy mòn do I IIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo
dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguycn nhân).
- Viêm phối do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Hcrpes simplex mạn tính.
- Nhiễm Candida thực quán (hoặc nhiễm candida khí quăn, phế quăn hoặc phối).
- Lao ngoài phối; Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ớ hệ thần kinh trung ương; bệnh lý não do HIV.
- Tiêu chày mãn tính do Cryptospridia, do Isospora.
- Bệnh do nấm lan tòa không điến hình; nhiễm trùng huyết; bệnh lý thận,

viêm cơ tim do HIV...


Phân giai đoạn miễn dịch:
Tình trạng miễn dịch của người nhiễm HiV được đánh giá thông qua chi số tế bào
CD4:
Mức độ suy giảm
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể Suy
giảm nhẹ Suy giảm tiến triển Suy giảm nặng
1.1.3.

Tình hình dịch và chương

trình điều trị HIV/AIDS • Trên thế

Số tế bào TCD4/mm3 máu
>500
350-499
200 - 349
<200

giói
Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Mỹ từ năm 1981, cho đến nay
loài người đã trải qua 30 năm đối phó với một đại dịch quy mô lớn, phức tạp, tính
đến cuối năm 2009 có 33,3 triệu người đang bị nhiễm HIV. Riêng năm 2009 ước
tính có 2,6 triệu người nhiễm mới H1V và 1,8 triệu người tử vong do A1DS [54],
So sánh với năm 1999, số người nhiễm mới HIV đã giảm 21% [5], Hiện có 6 triệu
người đang điều trị ARV tại các nước có thu nhập thấp và trung bình [15], [55],
[56].
Năm 1987, thử nghiệm điều trị đầu tiên với AZT (Azydothimidine) được thực

hiện. Năm 1989 người ta đưa ra các hướng dẫn điều trị AZT cho những người
nhiễm HIV và bệnh nhân A1DS trên cơ sở số lượng tế bào TCD4 của người bệnh.
Đcn năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phối hợp ít nhất ba loại
thuốc. Chương trình điều trị thuốc ARV đã làm giảm đáng kế các tnrừng hợp tử
vong do AIDS, ước tính từ năm 1996 đến hết năm 2009 đã có khoảng 14,4 triệu
người được cứu sống nhờ điều trị ARV [22], [53].


Khu vực Cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quả nặng nề
hơn của dịch A1DS toàn cầu. Hai phần ba (63%) tổng số người lớn vàtrẻ cm đang
sống với HIV trôn toàn cầu là những người sống ở Cận Sahara Châu Phi. Tại khu
vực này, 70% số người nhiễm HIV đang còn sống, gần 37% người có đủ tiêu chuẩn
điều trị đã được tiếp cận với ARV [60], [61].
Tý lộ bao phú của chương trình tiếp cận điều trị thuốc ARV ngày càng được
mỡ rộng. 8 nước là Botswana, Campuchia, Croatia, Cuba, Guyana, Namibia và
Rwanda đã đạt tỷ lệ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được điều trị thuốc ARV từ 80% trở
lcn. 11 nước trong đó có Việt Nam, Ẩn Độ, Indoncxia, Bờ biển Ngà, Nam Phi... có
tỷ lệ bao phú dưới 40% [59],
• Tại châu Á
Dịch H1V/A1DS tại các quốc gia Châu Á đã có dấu hiệu chững lại, tuy nhiên
cho đến nay ước tính vẫn có khoáng 4,9 triệu người tại đây đang bị nhiễm HIV.
Thái Lan là nước duy nhất trong khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm gần 1%, tỷ lộ hiện
nhiễm HIV trong số người trương thành ở nước này là 1,3% trong năm 2009, và tỷ
lệ nhiễm mới đã giảm xuống còn 0,1% [42],
Tại Cam-pu-chia, tỳ lệ hiện nhiễm ờ người trường thành giảm xuống còn
0,5% trong năm 2009, giảm từ 1,2% trong năm 2001. Song tỷ lệ hiện nhiễm HIV lại
đang gia tăng ở những quốc gia vốn có tỷ lệ hiện nhiễm thấp như Bangladesh,
Pakistan (nơi tiêm chích ma túy là hình thái lây truyền HIV chính) và Philippin
[39]. Hỉnh thái lây truyền HIV tại châu Á vần chủ yếu tập trung ớ nhóm người tiêm
chích ma túy, người bán dâm, khách làng chơi, và nam quan hệ tình dục đồng giới

[46] [48],
Ở Châu Á, số người đang được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng gấp chục lần
kế từ năm 2003. Thái Lan là nước có cam kết và nhiều hành động mạnh mẽ trong
điều trị bằng thuốc ARV với hiệu quả về chi phí và kết quả điều trị. Một số nước
khác thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương (bao gồm Cam-pu-chia, Trung Quốc, Pa-


pua Niu Ghinê) cũng đã xây dựng chương trinh chăm sóc, hỗ trợ và điều trị
H1V/AIDS làm nền tàng cho việc mớ rộng điều trị kháng HIV với sự cam kết mạnh
mẽ của Chính phủ về chi đạo, tài chính và sự tham gia tích cực cùa các ban, ngành,
đoàn thể trong xã hội [58].
• Ở Việt Nam
Trong số những ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện, TP Hồ Chí Minh cỏ số
người nhiễm HIV cao nhất chiếm khoảng 23%. Neu tính số người nhiễm HIV hiện
đang còn sống được phát hiện trên tổng dân số mỗi tỉnh, thì tỷ lộ hiện nhiễm HIV
của tinh Điện Biên là cao nhất là 0,7%, tiếp đến Sơn La (0,6%), TP Hồ Chí Minh
(0,6%). Trong tổng số người nhiễm HIV được báo cáo, người nghiện chích ma túy
chiếm trên 50% số trường hợp được báo cáo phát hiện, nam giới chiếm khoảng 70%
và nữ giới chiếm 30%, nhóm tuồi 20-39 tuổi chiếm trên 80% số trường hợp được
phát hiện [17],[26], [29]. Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2009, tý lộ hiện
nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 18,4%, trong nhóm phụ nữ bán dâm
là 3,2%, trong nhóm phụ nữ mang thai là 0,32% và trong nhóm thanh niên khám
tuyền nghĩa vụ quân sự là 0,15% [7], [8],
Hệ thống chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS tại cộng đồng đã được
khởi động từ năm 1996, khi đó phạm vi chương trình điêu trị ARV mới chi tập trung
tại tuyến bệnh viện trung ương. Năm 2003 tại Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt
đới điều trị ARV cho 60 bệnh nhân, tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí minh
là 100 bệnh nhân, trong khi đó nhu cầu điều trị là rất lớn [18],[25]. Bộ Y tế ước tính
số lượng người sống với H1V cần được điều trị ARV sẽ gia tăng từ 42.480 năm
2006 lên gấp đôi vào năm 2014 [13]. Cho đến nay, tất cả 63/63 tỉnh, thành phố đều

có cơ sỡ điều trị bàng thuốc ARV; 54.637 người nhiễm H1V đang điều trị bằng
thuốc kháng HIV, lăng gấp nhiều lần so với năm 2006 [33].
• Tại Ninh Bình
Tính đến ngày 20/6/2014, số mắc HIV/AIDS lũy tích tại tỉnh Ninh Bình là
3449 người trong đó số trường hợp nhiễm HIV còn sống là 1740 người, số bệnh


nhân AIDS còn sống là 962 người và đã có 747 người tử vong do A1DS. Dịch
HIV/AIDS đã lan ra 8/8 huyện/thị/thành phố, 142/145 xă/phường (98%) đã phát
hiện có người nhiễm [30], Huyện có lũy tích số người nhiễm HIV cao nhất là huyện
Kim Sơn (1044 người nhiễm HIV), tiếp đến là huyện Hoa Lư (639 người nhiễm
HIV), Thành Phố Ninh Bình (573 người nhiễm HIV), trong đó Trường Yên là xã có
số người nhiễm HIV cao nhất với lũy tích là 361 người nhiễm HIV và đã tử vong
114 người. Riêng trong 6 tháng đầu năm 2014 tại Ninh Bình đã có thêm 54 bệnh
nhân AIDS (tăng 11 trường hợp so với 6 tháng đầu năm 2013) và 16 trường hợp tử
vong do AIDS (tăng 5 trường hợp so với 6 tháng đầu năm 2013) [30].
Ket quả giám sát cho thấy, dịch HIV/A1DS ớ Ninh Bình vẫn đang trong giai
đoạn tập trung, tuy nhiên HIV bắt đầu lây lan ra cộng đồng, dịch có xu hướng
chừng lại không tăng nhanh như những năm trước nhưng về cơ băn chưa khống chế
được dịch. Nhận thức của cộng đồng về HIV/AIDS được cải thiện, số người tự
nguyện đến tư vấn, xét nghiệm và đăng ký điều trị nhiễm trùng cơ hội, ARV ngày
một tăng, số bệnh nhân AIDS hiện đang được điều trị ARV tại phòng OPC là 731
người [30],
Từ năm 2005, Ninh Bình bắt đầu triển khai chương trình chăm sóc, hỗ trợ và
điều trị cho người nhiễm HIV. Người nhiễm HIV trong toàn Tinh được khám và
điều trị ngoại trú tại Trung tâm phòng chống HIV/AIDS của Tinh. Số bệnh nhân
được tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng, năm 2006 có 30 người, năm
2008 là 100 người, năm 2010 là 310 người. Lũy tích số bệnh nhân được điều trị
ARV tại tỉnh đến tháng 6/2014 là 945 người, hiện tại có 731 BN còn sống và tiếp
tục điều trị [30],

1.2. Tuân thủ điều trị thuốcARV
1.2.1.

Một số

khái niệm •
Thuốc ARV [6],
[21]
Là thuốc điều trị kháng retrovirus. Có tác dụng ngăn chặn hoặc ức chế sự xâm
nhập, sự nhân lcn của HIV giúp phục hồi hệ thống miền dịch (số lượng tế bào TCD4 tăng trở lại). Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp từ ít nhất 3 loại trở lên.
Tuân thủ điều trị ARV là uống đúng thuốc, uống đủ liều thuốc được chi định,
uống đúng giờ và uống suốt đời. Tuân thù điều trị ARV là yếu tố cực kỳ quan trọng
đế đàm bão sự thành công cùa điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc. Tuân thủ
điều trị cỏ nghĩa là liều thuốc chi định dược dùng theo đúng kế hoạch điều trị, nghĩa
là:
Dùng đúng thuốc
Dùng thuốc đúng liều Dùng
thuốc đúng khoáng cách.
Một vài ví dụ về không tuân thủ:
Bỏ liều: không uống thuốc do quên hay do chủ ý không uống.
Dùng sai liều: uống nhiều hon hoặc ít hơn lượng thuốc được chi định.
Dùng sai cách: không uống thuốc theo đúng hướng dẫn của bác sỹ đối với
một số thuốc ARV như: nên uống sau bừa ăn, uống trước khi ngứ... nhằm tránh các
tác dụng phụ (nôn, buồn nôn, ảo giác...) và phát huy hiệu quả tốt nhất của thuốc.
Dùng sai giờ: uống thuốc sai giờ quá 1 tiếng đồng hồ so với giờ đã chọn uống
thuốc hàng ngày.
1.2. 2. Điều trị thuốc kháng retrovirus (ARV)
•

Mục đích của điều trị ARV [34],


- Giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh có liên quan tới HIV.
- Giảm lây truyền HIV sang người khác và ngăn ngừa khả năng kháng thuốc
cùa vi rút.
- ức chế sự nhân lên cùa vi rút và kìm hãm lượng vi rút trong máu ở mức
thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn địch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ
hội.
•

Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
Nguyên tắc điều trị ARV [38],

- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hồ trợ về
y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiêm HIV/AIDS.
- Điều trị ARV chù yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh
có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV
là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối đế đảm bảo hiệu quả
và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phái áp dụng các biện pháp dự
phòng lây nhiễm vi rút cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục
hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
•

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV [37].

- Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < 350 tế bào/mm’ máu, không
phụ thuộc giai đoạn lâm sàng.
- Hoặc người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng
tế bào TCD4.
•

Theo dõi điều trị ARV [37],

- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ.


- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu đề được tư vấn, hỗ trợ tuân
thủ và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị.
- Khi người bệnh mân thú và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàng
được cải thiện, thòi gian giữa các lần tái khám và phát thuốc là I tháng, một số
trường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời gian
giữa các làn tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định, một số trường
hợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có các nhiễm
trùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ cứa thuốc hoặc phải thay thuốc, và khi
người bệnh tuân thủ kém.
Theo dõi tiến triên làm sìinỵ:
Mỗi lần tái khám, người bệnh cần được đánh giá tiến triển lâm sàng, phát hiện
và xử trí các tác dụng phụ hoặc các nhiễm trùng cơ hội mới như:
- Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp và khả năng vận động.
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc.
- Phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới, tái phát; phàn biệt nguyên nhân phục
hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp.
- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng.
Thời gian điều trị dự phòng Cotrirnoxazole cho người lớn:

-

Người bệnh chưa được điều trị ARV: Duy trì dự phòng lâu dài.

- Người bệnh đang điều trị ARV: Ngừng dvr phòng khi người bệnh có CD4 >
200 TB/mm3 từ 6 tháng trở lên. Nếu không làm được xét nghiệm CD4, ngừng dự
phòng khi người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 1 năm, tuân thủ tốt và không có bieu
hiện lâm sàng liên quan đến IIIV. Tái dự phòng khi người bệnh có số CD4 < 200
TBmm3.


Theo dõi xét nghiệm và dánh giá tình trạng sức khoẻ:
-

Khai thác tiền sử sử dụng thuốc kháng HIV, thông tin về các thuốc đang sử
dụng và tác dụng phụ cùa thuốc.

-

Xác định giai đoạn lâm sàng, chiều cao, cân nặng cùa người bệnh.

-

Sàng lọc bệnh lao.

-

Chấn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh khác. Trường hợp
người nhiễm HIV đang mắc NTCH điều trị ngay các NTCH.

-

Xét nghiệm: CD4, công thức máu, chức năng gan, Creatinine, HbsAg, HCV
và các xét nghiệm cần thiết khác.

-

Xác định giai đoạn miền dịch.

-

Xác định tiêu chuẩn điều trị bàng thuốc kháng ARV.

- Hội chấn hoặc giới thiệu người bệnh đến các cơ sở y tế khác khi cần thiết.
Theo dõi sự tuân thủ điều trị [41],
-

Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám.

- Đánh giá tuân thù dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân,
sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có) và đánh giá về diễn biển
lâm sàng và XN.
- Kiếm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quen uống thuốc.
- Neu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiếu lý do. Người bệnh cần được tư
vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đám
bảo sự tuân thủ tốt.
Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc:
- Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liều
thuốc vừa quên. Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:

- Neu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúng
thời gian theo lịch như bình thường.
- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, không được uống liều
kế tiếp theo lịch cũ mà phái đợi trên 4 tiếng mới được uống.
- Neu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sT điều
trị để được hướng dẫn.
1.2.3.

Yêu cầu về tuân thủ điều trị

Cần đàm bảo tuân thủ điều trị ít nhất 95% để ức chế HIV và dự phòng kháng
thuốc. Neu tuân thủ dưới 95% (có nghĩa là bỏ hoặc uống sai cách >5% số viên
thuốc hoặc dùng thuốc muộn >1 giờ) thì có nguy cơ kháng thuốc và thất bại điều trị.
Đối với bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày nghĩa là 60 lần/tháng và 14
lần/tuần: tuân thủ trên 95% nghTa là không quên uống thuốc quá 3 lần/tháng và nếu
tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào.
Đối với bệnh nhân dùng thuốc 1 lần/ngày nghĩa là 30 lần/tháng và 7
lần/tuần: Tuân thủ trên 95% nghĩa là không quên uống thuốc quá 1 lần/tháng và nếu
tính trong 1 tuần thì không được quên lần nào [43].
• Cách đánh giá tuân thủ điều trị ARV
Cho đến nay, không có phương pháp nào là phương pháp chuẩn mực trong
đánh giá tuân thủ điều trị. Các nhà khoa học trên thế giới đã cố gắng tìm nhiều cách
khác nhau đế đo lường tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân. Tuy nhicn, mỗi phương
pháp đo lường hiện nay đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định. Các
phương pháp sau thường được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị:
Đem thuốc: Yêu cầu bệnh nhân hoặc người hỗ trợ mang số lượng thuốc còn
lại đcn phòng khám mỗi lần tái khám. Tính liều đã dùng bằng cách đếm số thuốc
còn lại. Mức chênh lệch giữa liều chi định từ lần thăm khám trước và liều còn lại tại
lần thăm khám này chính là liều đã dùng. Tỷ lệ tuân thủ = Liều đã dùng/Tổng liều

cần dùng* 100%.


Phương pháp “Nhớ lại”: Hỏi bệnh nhân và yêu cầu họ nhớ lại việc uống
thuốc

trong tuần qua hoặc

khoáng thời

gian tương đối dài là

tháng qua. Tuy nhiên, việc nhớ lại trong
1 tháng có thể có sai số nhớ lại, dovậy có

thể hỏi họ trong vòng một tuần. Mặt khác, tâm lý bệnh nhân thường sợ bị bác sỹ
đánh giá mình không tốt nên dấu việc không tuân thủ, như vậy việc hỏi này có thể
thu được câu trả lời thiếu chính xác từ bệnh nhân, đế khắc phục nhược điềm này có
thế cho bệnh nhân tự trả lời vào phiếu tự điền khuyết danh hoặc người hòi không
phải là nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho bệnh nhân.
Thước đo tương đương bang hình ảnh: Bệnh nhân được yêu cầu ước tính
xem họ đã dùng bao nhiêu phần trăm liều thuốc trong tháng trước.

0%

10%

20%

30%

40%

50% 60% 70% 80%

90% 100%

Ví dụ đối với phác đồ 2 liều/ngày (khoáng 60 liều/tháng)
Neu quên dùng 1-3 liều, hãy đánh dấu vào giữa 100% - 95%.
Neu quên dùng 4-9 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 94% - 85%.
Nếu quên dùng 10-30 liều, hãy đánh dấu vào phần giữa 84% - 50%.
Thiết bị giám sát uống thuốc: Hệ thống giám sát điện tử được gắn vào trong
hộp thuốc và ghi lại những lần hộp thuốc được mờ. Dữ liệu được lưu trên máy tính.
Phương pháp này có thể cho thấy hành vi uống thuốc của bệnh nhân. Tuy nhicn đây
là phương pháp khá đắt tiền, mặt khác việc mở hộp thuốc không có nghĩa là uống
thuốc.
Quan sát trực tiếp bệnh nhân uổng thuốc: Phương pháp này đảm bảo độ
chính xác cao. Tuy nhiên dường như vô cùng khó thực hiện vì điều trị ARV là điều
trị suốt đời và hầu hết là ngoại trú.
Phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị ARV (tuân thủ điều trị sẽ ảnh hưởng
đến kết quả này).


Đây là phương pháp gián tiếp đo lường tuân thú điều trị, đã có nhiều nghiên
cứu trên thế giới chứng minh được: khi bệnh nhân tuân thũ điều trị tốt thì kết quá
điều trị cùa bệnh nhân sẽ được cải thiện rò rệt. Sau đây là một số chi số đo lường
kết quả điều trị trên bệnh nhân:
Tải lượng vi rút: Là chi số tốt nhất đc đánh giá hiệu quả điều trị. Phương
pháp này khá khách quan và thể hiện được đúng mối tương quan với mức độ tuân
thủ điều trị. Tuy nhiên phí xét nghiệm đắt và không có sần dịch vụ ở các tuyến tỉnh

và tuyến cơ sở.
Số lượng CD4: Lượng tế bào miễn dịch tăng cao là kết quả của việc tuân thủ
điều trị tốt. Đây cũng là chi số quan trọng để đánh giá tuân thủ điều trị và kết quả
điều trị.
Giám sát mức thuốc điều trị: Phương pháp này được sử dụng đề đo nồng độ
thuốc trong máu và xác định nhiễm độc thuốc hoặc các vấn đề về hấp thụ thuốc.
Ngoài ra, việc đo lường các tiến triển về cân nặng, mắc các nhiễm trùng cơ
hội cùa bệnh nhân kết hợp cùng với các chi số nêu trên là một phương pháp đánh
giá hiệu quà điều trị và gián tiếp đo lường tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, hiện nay một
số thuốc ARV có thể có tác dụng phụ gây ra tình trạng phân bố mỡ không đều sau
một thời gian sử dụng (như Savudine), do vậy chi số cân nặng không áp dụng đánh
giá trcn tất cả bệnh nhân.
1.2.4.

Một số nghiên cứu về tuân thủ

điều trị ARV • Trên thế giói
Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu đánh giá về sự tuân thủ
điều trị [41], [50], [52]. Tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS có hiểu biết và thực hành tốt về
tuân thủ điều trị ARV qua một số nghiên cứu trên thế giới có sự dao động lớn, từ
khoảng 14% đến 77%. Nghiên cứu của Chcsncy (2000) tại Mỹ cho thấy ước lượng
có khoáng 50-70% BN không tuân thú điều trị.


Với giả thiết sự thiếu hiểu biết về thuốc ARV có thể dẫn tới việc dùng thuốc
không đúng, nghiên cứu tại Brazil của Almeida và cộng sự (2009) cho kết quà: chỉ
có 43,1% BN biết phải uống thuốc suốt đời, có 55,4% BN không biết cơ chế tác
dụng của thuốc [36].

về xử trí quên thuốc, chỉ có 14,4% trà lời đúng là phải uống

ngay khi nhớ ra nếu chưa quá gần với thời gian uống liều kế tiếp, 30,3% cho rằng
uống liều đó ngay khi nhớ ra bất kể lúc nào, và 35,9% cho rằng phải đợi đến liều
tiếp theo,

về hậu quả của việc điều trị bị gián đoạn, 18,5% cho ràng thúc đẩy các

bệnh khác, 20% cho rằng tăng số lượng vi rút, 22,1% cho ràng họ sẽ chết và bệnh
trầm trọng hơn. BN biết tác dụng cùa thuốc không nhiều: hoa mắt, chóng mặt
29,2%, buồn nôn 24,6%, ác mộng 22,6%, thiếu máu 21,5%, tiêu chảy 19%, nôn
17,9% [40].
Một nghiên cứu tại Thái Lan do Clarke Amanda và cộng sự tiến hành trên 149
bệnh nhân điều trị ARV tại Viện truyền nhiễm Bhumrasnaradura sứ dụng bộ câu hởi
thiết kế sẵn và báo cáo tuân thủ của bệnh nhân trong vòng 30 ngày qua, cho thấy tỷ
lệ tuân thủ thay đổi từ 25% đến 100%. Phần lớn bệnh nhân (114 người, chiếm 77%)
tuân thủ tốt (>95%) với kết quả tải lượng HIV < 50 phiên bán/mL máu [42].
Nghiên cứu của Mellins C.A. và cộng sự ở New York (2009) trên 1138 người
nhiễm HIV/AIDS có rối loạn tâm thần và rối loạn do thuốc gây nghiện cho kết quá:
45% BN đă không uống đù thuốc ARV trong vòng 3 ngày tính đến thời điểm trá lời
phong vấn.

về

một số yếu tố có liên quan tới việc tuân thủ điều trị, nghiên cứu của

Chcsncy ớ trên cũng đưa ra các yếu tố ảnh hường đen TTĐT ARV bao gồm: sử
dụng chất gây nghiện: ma túy, rượu, giới tính nam, trẻ tuổi, học vấn thấp, trầm cảm,
thiếu niềm tin, quá lo lắng, đau đớn, không thay đổi về tình trạng sức khỏe, người
da màu [41].
Talam và cộng sự nghiên cứu trên 384 bệnh nhân tại Kenya năm 2008 thì cho

kết quả: các yếu tố chính ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị gồm: đi xa nhà, bận và


quên. Vì vậy cần giáo dục cho bệnh nhàn về tầm quan trọng của việc tuân thủ tuyệt
đối với uống ARV theo chi dẫn như là một biện pháp can thiệp thích hợp [61].
Một nghiên cứu khác tại An Độ do Cauldbeck M.B. và cộng sự thực hiện năm
2009 về các yếu tố ảnh hường tới TTĐT đã đi tới kết luận: các yếu tố làm tăng tuân
thù bao gồm: sống trong gia đình có nhiều người, bệnh nhân cao tuổi, nữ, đà được
điều trị NTCH từ trước, phác đồ điều trị đơn giàn, không có tác dụng phụ của
thuốc; các yếu tố như: học vấn, thu nhập, khoáng cách tới phòng khám ... không ảnh
hưởng tới việc tuân thù điều trị [39].
Nghiên cứu về các rào cản tuân thủ, các tác già Kalichman sc và cộng sự đã
nghiên cứu về sự liên quan giữa tuân thú điều trị và việc sử dụng rượu bia trcn 145
BN được điều trị ARV cho kết quả: 40% có sử dụng nrợu bia trong quá trình điều
trị, trong đó 25% đã ngừng sứ dụng thuốc kháng vi rút
ARV khi họ sử dụng rượu bia. Mặc dù người bệnh biết việc sử dụng rượu bia với
ARV có thể dẫn tới bị ngộc độc, nhưng họ không thể cai được rượu bia nên đã
ngừng thuốc khi dùng rượu bia. Qua đó, các tác giả cũng khuyến cáo rằng, thầy
thuốc cần phái giáo dục cho BN hiểu ràng, họ cần phải tiếp tục uống thuốc ARV
ngay cà khi họ vẫn đang sử dụng rượu [49].
Lopez E. và cộng sự tiến hành nghicn cứu năm 2007 so sánh sự tuân thủ ARV
giữa 2 nhóm: đang sir dụng thuốc gây nghiện và không sử dụng chất gây nghiện
cho kết quả: sự tuân thu ờ nhóm không sử dụng chất gây nghiện tốt hem so với
nhóm kia [52].
Nghiên cứu của nhiều tác già khác trên thế giới cũng đưa ra kết luận: sử dụng
rượu hoặc dùng ma túy có liên quan với sự tuân thù điều trị ARV kém ở người sống
chung với HIV. Theo các tác giá, những người uống rượu có nhiều khả năng quên
uống thuốc ARV hon, dẫn đến việc giảm nồng độ thuốc và giảm sự tuân thủ sau đó.
Việc sử dụng ma túy cũng có ảnh hưởng mạnh mẽ tới việc tuân thủ ART, các
nghiên cứu đưa ra bằng chứng việc sử dụng/nghiộn ma túy nhưng không sừ