nghiên cứu các chỉ số sử dụng thuốc ở khoa khám bệnh ngoại trú bệnh viện đại học y dược cần thơ năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Dược B - Nhóm 6

NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC
Ở KHOA KHÁM BỆNH NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2014

ĐỀ CƯƠNG MÔN PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Cần Thơ – Năm 2014


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, chúng em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến thầy ThS. Lê Minh
Hữu cùng các thầy cô Bộ môn Dịch tễ học – khoa Y Tế Công Cộng đã hết lòng
hướng dẫn tận tình cho chúng em thực hiện đề cương môn học Phương pháp
nghiên cứu khoa học.
Xin chân thành cảm ơn phòng Kế hoạch tổng hợp, Bộ phận tiếp nhận của
bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã cung cấp dữ liệu làm cơ sở cho chúng em có
thể hoàn thành đề cương nghiên cứu này.
Cuối cùng xin chân thành cảm ơn toàn thể các bạn sinh viên đã tận tình giúp
đỡ chúng tôi trong thời gian qua.
Cần Thơ, ngày 23 tháng 12 năm 2013


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

ĐHYD

Đại học Y dược

KS

Kháng sinh

TB

Trung bình

TTY

Thuốc thiết yếu

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế Thế giới


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC HÌNH


ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1985 tại Nairobi, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tổ chức một hội thảo quan
trọng về vấn đề sử dụng thuốc hợp lý an toàn. Kể từ đó những nỗ lực ngày càng tăng
nhằm cải thiện vấn đề sử dụng thuốc. Theo WHO, sử dụng thuốc hợp lý là phải dựa
trên từng cá thể (đúng bệnh, đúng liều, đúng khoảng cách dùng và thời gian sử dụng
thuốc). Ngoài ra, thuốc phải đạt yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và giá cả
phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho chữa bệnh.
Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, là nơi tiếp

nhận các ca cấp cứu, nội và ngoại trú. Để thực hiện được các nhiệm vụ đó, việc sử
dụng thuốc đóng vai trò quan trọng. Tại “Hội nghị tăng cường sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý trong bệnh viện”, Giáo sư thứ trưởng Lê Ngọc Trọng khẳng định sự chỉ đạo của
Bộ Y Tế về sử dụng thuốc an toàn hợp lý tại các bệnh viện đạt 80% và cũng nhấn
mạnh việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý là một tiêu chí trong phong trào thi đua của
các bệnh viện.
Theo thống kê, trong tổng chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm y tế, chi phí cho
thuốc chiếm tỷ lệ 50%-60% (điều trị nội trú), 70%-90% (điều trị ngoại trú). Thuốc và
biệt dược nước ngoài đang chiếm tỷ trọng lớn trong khám, chữa bệnh (trên 80%). Tình
hình trên đã ảnh hưởng lớn đến nguồn ngân sách dành cho điều trị vốn còn hạn hẹp,
ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế và làm cho người nghèo gặp khó khăn khi đi khám,
chữa bệnh. Mạng lưới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng được củng cố và phát triển,
nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi, các dịch vụ y tế ngày một đa
dạng, nhiều công nghệ mới được nghiên cứu và ứng dụng; việc cung ứng thuốc và
trang thiết bị y tế đã có nhiều cố gắng hơn trước. Bảo hiểm y tế được hình thành và
bước đầu phát huy tác dụng. Nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đã được chăm sóc sức
khoẻ tốt hơn, phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khoẻ của nước ta đều vượt các
nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người.
Tuy nhiên, vấn đề sử dụng thuốc chưa thật sự hợp lý, đây là vấn đề toàn cầu không


riêng gì tại Việt Nam. Chúng ta cần đánh giá đúng thực trạng, tìm đúng nguyên nhân
và có những giải pháp can thiệp hữu hiệu để tăng cường hiệu quả điều trị của thuốc.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu các
chỉ số sử dụng thuốc ở khoa khám bệnh ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y dược
Cần Thơ năm 2014” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
Mục tiêu tổng quát: Xác định các chỉ số sử dụng thuốc ở khoa khám bệnh ngoại trú
tại bệnh viện ĐHYD Cần Thơ năm 2014.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định số thuốc dùng trung bình trong một đơn thuốc.

2. Xác định 10 thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất tại khoa khám bệnh ngoại trú, bệnh
viện ĐHYD Cần Thơ
3. Xác định tỷ lệ % thuốc được kê theo tên gốc.
4. Xác định tỷ lệ % số thuốc được kê từ danh mục thuốc thiết yếu
5. Xác định tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc: kháng sinh, corticoid, vitamin.
6. Xác định số tiền thuốc trung bình trong một đơn thuốc.
Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của nghiên cứu


Ý nghĩa khoa học

Các chỉ số sử dụng thuốc chỉ được xác định và có hiệu quả đầy đủ khi được những
người khác nhau ở các nước khác nhau sử dụng. Vì vậy, các nghiên cứu rộng rãi và
thường xuyên ở các nước và các cơ sở y tế về các chỉ số sử dụng thuốc là cần thiết và
quan trọng để từ thực tiễn triển khai công tác Dược lâm sàng, xây dựng nên một hệ
thống hoàn thiện hơn về công tác chăm sóc sức khỏe.


Ý nghĩa thực tiễn

Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cung cấp số liệu khoa học về thực trạng tiếp cận và sử
dụng thuốc tại Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ. Từ đó làm cơ sở cho các nhà quản
lí và hoạch định về y tế có thể so sánh cơ bản về thực trạng sử dụng thuốc ở các khu
vực khác nhau hoặc đưa ra chính sách phù hợp để tìm ra biện pháp can thiệp nhằm
tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại các cơ sở điều trị.


Chương 1
1.1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CÁC CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC

1.1.1 Định nghĩa
Các chỉ số sử dụng thuốc là một công cụ thiết yếu để đánh giá việc sử dụng thuốc tại
các cơ sở Y tế; mô tả các mô hình sử dụng thuốc và hành vi kê đơn thuốc ở một quốc
gia, một khu vực hay một cơ sở y tế.
Những chỉ số này có thể được sử dụng như một công cụ giám sát đơn giản để xác định
những vấn đề bất cập tiềm tàng trong quá trình sử dụng thuốc, và sau đó sẽ ưu tiên, tập
trung để cải thiện những vấn đề này. Các chỉ số sử dụng thuốc không thể đánh giá
được tất cả các mặt liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe hợp lý hay cần thiết nhất.
Nó chỉ là những chỉ báo đầu tiên nhằm tìm ra những vấn đề sâu xa và là cơ sở để
hướng dẫn những hành động tiếp theo.
1.1.2 Mục tiêu của nghiên cứu chỉ số sử dụng thuốc
- Mô tả thực hành điều trị hiện hành
- So sánh việc thực hiện trong các cơ sở Y tế tư nhân hoặc giữa những người kê
-

đơn,
Theo dõi và giám sát các sử dụng thuốc
Đánh giá tác động của việc can thiệp vào quá trình điều trị.

1.1.3 Các loại chỉ số sử dụng thuốc
Gồm có 3 nhóm lớn:
Nhóm 1: Thực hành kê đơn thuốc của các thầy thuốc.
Nhóm 2: Những yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh, bao gồm cả thăm
khám lâm sàng và cấp phát thuốc.
Nhóm 3: Khả năng sẵn có các yếu tố cần thiết để hỗ trợ cho sử dụng hợp lý an toàn,
chẳng hạn như những thuốc thiết yếu quan trọng và thông tin tối thiểu về thuốc.

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi chỉ quan tâm nghiên cứu các chỉ
số sử dụng thuốc của nhóm 1.
1.2

MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ THUỐC VÀ KÊ ĐƠN THUỐC

1.2.1 Khái niệm thuốc
Thuốc là sản phẩm có nguồn gốc từ động vật, thực vật, khoáng vật hay sinh vật được
bào chế để dùng cho người nhằm: phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi, điều chỉnh chức


năng cơ thể, làm giảm triệu chứng bệnh, chẩn đoán bệnh, phục hồi hoặc nâng cao sức
khoẻ, làm mất cảm giác một bộ phận hoặc toàn thân, làm ảnh hưởng quá trình sinh đẻ,
làm thay đổi hình dáng cơ thể [4].
Thuốc là chất hoặc hỗn hợp các chất dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh,
chữa bệnh, chẩn đoán bệnh hoặc điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm thuốc
thành phẩm, nguyên liệu làm thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế, trừ thực phẩm chức năng
[11],[12].
Nhiều loại thuốc phải có bác sĩ kê toa mới được dùng, nhưng có loại có thể mua tự do.
Nhiều loại thức uống cũng cũng chữa một lượng nhỏ chất thuốc như trà, cà phê, nước
cocacola. Các nước uống kể trên đều có chữa chất cafein có tính kích thích và lợi tiểu.
Thông thường, mỗi thuốc có 3 tên: tên hóa học, tên nhóm, và tên biệt dược [25].
1.2.2 Thuốc gốc và biệt dược
1.2.2.1 Thuốc gốc quốc tế
Thuốc gốc quốc tế (gọi tắt là INN: International nonproprietary names) là loại thuốc
mang tên cội nguồn dược chất đã được phát minh hoặc tên hóa học của nó. Trong số
đó nhiều loại đã được phát minh ra từ lâu và đã hết bản quyền phát minh sáng chế.
Thông thường, thuốc gốc có chứa một hoạt chất chính, được các nhà khoa học về dược
phẩm đầu tư nghiên cứu và phát hiện ra các tác dụng dược lý của chúng trong việc
điều trị một thứ bệnh hay một chứng bệnh nào đó.

1.2.2.2 Thuốc biệt dược
Biệt dược hay tên thương mại (specialties, brand names) là các loại thuốc đặc biệt,
những loại thuốc ban đầu mới được phát minh và độc quyền sản xuất. Tên của biệt
dược là do các nhà khoa học hay nhà sản xuất đặt cho và có thể không phụ thuộc gì
vào tên hóa học của hoạt chất chính có trong thuốc đó.
1.2.3 Sử dụng thuốc
1.2.3.1 Cách sử dụng thuốc
Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê
các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến
lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y
tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc.
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:


- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
- Không lạm dụng thuốc [14]
Thuốc được dùng dưới nhiều dạng và bằng nhiều cách khác nhau. Cách sử dụng thuốc
tùy thuộc vào nhiều yếu tố, như: mức độ trầm trọng của bệnh, cơ quan bị bệnh, tính
phù hợp của thuốc, thời gian và vận tốc tác dụng cả thuốc [25].

Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc
1.2.3.2 Sử dụng thuốc hợp lý
Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi
lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng
thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng
đồng (WHO 1998) [8]. Việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một vấn đề quan trọng
trong công tác phòng bệnh và chữa bệnh. Góp phần điều trị thành công, phụ thuộc vào:

Thuốc-Thầy thuốc-Bệnh nhân [32].


1.2.4 Quá trình chăm sóc bằng thuốc (WHO)

Kê đơn thuốc

Cấp phát thuốc

Theo dõi dùng thuốc

Các vấn đề liên quan đến thuốc
Chỉ định điều trị hoặc không điều trị bằng thuốc.
Chỉ định đúng hay sai thuốc
Thuốc dưới liều
Thuốc quá liều
Phản ứng có hại
Tương tác thuốc
Người bệnh không phục tùng điều trị
Chỉ định không có hiệu lực

Dược sĩ lâm sàng

Tư vấn, thông tin về thuốc
Theo dõi ADR
Đánh giá sử dụng thuốc
Phòng phát thuốc vô trùng
Theo dõi sử dụng thuốc trên lâm sàng.
Nhận biết

Giải quyết

Ngăn ngừa

Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không có hoặc có ít các phản ứng có hại

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt nhất

Hình 1.2. Quá trình chăm sóc dược


1.2.5 Kê đơn thuốc
Thuốc chỉ được kê đơn khi cần thiết. Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc cần phải cân nhắc
giữa lợi ích và nguy cơ đối với người bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng khi kê đơn
cho người mang thai, người cho con bú, người cao tuổi, người có bệnh thận, bệnh gan
hoặc cơ địa dị ứng.
Một đơn thuốc tốt phải thể hiện được các yêu cầu: Hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn
trong dùng thuốc và tiết kiệm. Muốn kê đơn thuốc tốt phải tuân theo quy trình sau đây
[5]
1.2.5.1 Chẩn đoán, xác định đúng bệnh
Thầy thuốc cần tìm hiểu hoàn cảnh của người bệnh, phát hiện các dấu hiệu lâm sàng
và xét nghiệm phi lâm sàng. Cần tìm hiểu lịch sử dùng thuốc của người bệnh, đã dùng
những thuốc gì, kết quả ra sao để gi vào bệnh án. Như vậy thầy thuốc đã xác định
được các vấn đề của người bệnh. Trên cơ sở đó, xác định các mục tiêu điều trị chính,
phụ, trước, sau; tập trung giải quyết mục tiêu chính.
1.2.5.2 Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh
Thầy thuốc phải tự hỏi xem những thuốc quen dùng theo kinh nghiệm bản thân trước
đây liệu có hiệu quả và an toàn đối với từng người bệnh cụ thể. Đồng thời liệt kê các
thứ thuốc mà mình biết có thể điều trị phù hợp cho từng người bệnh. Nên sử dụng các
thuốc đã quen dùng. Cần hỏi người bệnh về các phản ứng đã xảy ra khi dùng thuốc

trong quá khứ. Sàng lọc lần lượt các thuốc đó dựa trên các tiêu chí sau:
- Thuốc có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh của người bệnh nhất.
- Trong những trường hợp bệnh nặng thì hiệu quả là yêu cầu trước tiên. Trong những
trường hợp bệnh mạn tính và thể trạng người bệnh yếu thì tiêu chuẩn an toàn phải
được đặt lên hàng đầu.
1.2.5.3 Kê đơn thuốc khi đã có chỉ định rõ ràng
Khi kê đơn, tốt nhất là dùng tên gốc hay tên chung quốc tế kèm theo tên biệt dược đặt
trong ngoặc, nếu thấy cần thiết. Phải tránh viết tắt. Khi kê hai thuốc hoặc nhiều thuốc
hơn trong cùng một đơn thuốc, thuốc chính ghi đầu tiên. Nên tránh kê quá nhiều thuốc
trong trong một đơn thuốc. Kê đơn càng ít thuốc càng tốt để tránh tương tác thuốc.
Đơn thuốc phải viết rõ ràng bằng mực, ghi rõ ngày, tháng, năm, họ và tên, tuổi, địa chỉ,
số thẻ bảo hiểm y tế của người bệnh (nếu có). Người kê đơn phải ký vào đơn bằng
mực và ghi rõ họ tên.


Các thuốc hướng thần và gây nghiện phải viết riêng trong một đơn khác, theo quy chế
về quản lý thuốc hướng thần và thuốc gây nghiện do Bộ y tế ban hành. Tên thuốc, hàm
lượng, số lần dùng trong ngày, liều dùng mỗi lần phải ghi rõ bằng chữ và số. Người kê
đơn phải ký, đề ngày, tháng, năm và phải viết rõ tên, địa chỉ.
1.2.5.4 Hướng dẫn dùng thuốc cho người bệnh
Thầy thuốc cần giải thích rõ ràng và ngắn gọn bằng ngôn ngữ thông thường để người
bệnh hiểu được cách dùng các thuốc đã kê (số lượng phải dùng, thời gian, số lần dùng
và các điều khác như cách pha, cách dùng). Nếu phải dùng đến một dụng cụ để đưa
thuốc vào cơ thể, thầy thuốc phải hướng dẫn cụ thể hoặc cùng làm với người bệnh.
Thầy thuốc phải luôn luôn cảnh giác để phát hiện quá liều đối với các thuốc tác dụng
mạnh kê trong đơn.
Cần dặn dò những điều kiêng cữ đối với người bệnh. Nên hết sức thận trọng khi kê
đơn cho những người đang mang thai, đang cho con bú, người có tiền sử bệnh gan,
thận, cơ địa dị ứng.
1.2.5.5 Thông tin về phản ứng không mong muốn của thuốc

Bất cứ thuốc nào cũng có thể gây tác dụng không mong muốn. Cần chú ý theo dõi,
phát hiện, ghi chép các tác dụng không mong muốn.
Hướng dẫn người bệnh phát hiện những dấu hiệu của phản ứng không mong muốn,
hướng dẫn cách xử trí và báo cáo.
Thầy thuốc phải hẹn ngày khám lại đối với người bệnh.
1.2.5.6 Theo dõi hiệu quả điều trị
Nếu người bệnh không quay lại thì có thể đơn thuốc đã có hiệu quả, bệnh đã đỡ hơn
hoặc khỏi. Nếu đơn thuốc không có hiệu quả thì người bệnh có thể sẽ quay lại. Cần
tìm hiểu lý do: Thuốc không hiệu quả; không an toàn, người bệnh không chịu đựng
được các phản ứng phụ; không thuận tiện do cách uống, mùi vị ...Trong trường hợp
này tùy từng lý do, thầy thuốc lại bắt đầu quy trình khám lại.
Chú ý:
- Không nên kê nhiều thuốc trong một đơn
- Nên kê những thuốc một thành phần. Không nên kê thuốc có nhiều thành phần.
- Nên kê đơn thuốc theo tên gốc của thuốc. Tên thương mại ghi trong dấu ngoặc.
- Nên tranh thủ sự giúp đỡ của dược sĩ để có các thông tin về thuốc.
- Nên theo dõi những tin tức cập nhật về thuốc ở đơn vị thông tin thuốc.


- Nên sử dụng Dược thư quốc gia Việt Nam nhằm khai thác các thông tin sử dụng
thuốc hiệu quả, hợp lý, an toàn, tiết kiệm.
- Nên đưa nội dung điều trị bằng thuốc thành chủ đề trong các cuộc họp của Hội đồng
thuốc và điều trị của bệnh viện.
- Nên thận trọng sử dụng các thông tin về thuốc từ các nguồn thông tin thương mại.
- Nên phối hợp với dược sĩ sắp xếp thuốc điều trị cùng nhóm, đánh giá theo 4 tiêu
chuẩn: Hiệu quả, an toàn, thích hợp và giá cả. Bảng này cần luôn được cập nhật.
- Trước khi chấp thuận nhận xét về hiệu quả của những thuốc mới, cần có những số
liệu thống kê về dịch tễ học về các phản ứng không mong muốn.
- Trước khi sử dụng thuốc mới, cần có những thử nghiệm lâm sàng ngay tại cơ sở để
thu thập những kinh nghiệm thực tế.

- Đối với người bệnh nội trú, tốt nhất là kê đơn thuốc hàng ngày.
- Những thuốc nhiều tác dụng phụ như kháng sinh, corticoid, thuốc chống ung thư,
trong đơn hoặc bệnh án nên đánh số để ghi rõ ngày dùng thuốc thứ mấy.
- Để tăng tính chính xác khi sử dụng thuốc, nên sử dụng mã ATC.
1.3

DANH MỤC THUỐC THIẾT YẾU

1.3.1 Quan niệm về thuốc thiết yếu
Thuốc thiết yếu (TTY) là:
- Những thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đại đa số nhân dân.
- Được đảm bảo bằng Chính sách thuốc quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân
phối thuốc với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khỏe của nhân dân.
- Luôn sẵn có bất cứ lúc nào với chất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng
bào chế phù hợp, an toàn, giá cả hợp lý [6].
1.3.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc thiết yếu
1.3.2.1 Thuốc thiết yếu được lựa chọn trên các nguyên tắc
- Đảm bảo có hiệu quả, hợp lý, an toàn.
- Phải sẵn có với số lượng đầy đủ, có dạng bào chế phù hợp với điều kiện bảo quản,
cung ứng, sử dụng.
- Phù hợp với mô hình bệnh tật, phương tiện kỹ thuật, trình độ cán bộ chuyên môn của
tuyến sử dụng.
- Đa số là đơn chất, nếu là đa chất phải chứng minh được sự kết hợp đó có hiệu quả
hơn khi dùng từng thành phần riêng rẽ về tác dụng cũng như độ an toàn. Nếu có hai


hay nhiều thuốc tương tự nhau phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá đầy đủ về hiệu lực,
độ an toàn, chất lượng, giá cả, khả năng cung ứng.
- Giá cả hợp lý.
1.3.2.2 Ngoài ra, thuốc thiết yếu y học cổ truyền còn được lựa chọn trên những

nguyên tắc
- Những thuốc được đưa vào phần Danh mục thuốc chế phẩm phải là những thuốc
được cấp số đăng ký, sản xuất, lưu hành tại Việt Nam và hiện tại còn hiệu lực của số
đăng ký.
- Danh mục thuốc chế phẩm tập trung vào những chế phẩm cổ phương, những chế
phẩm có uy tín trên thị trường và những chế phẩm có công thức trong Dược điển Việt
Nam.
- Thuốc phải giữ được phương pháp bào chế truyền thống của thuốc cổ truyền, đồng
thời phải có dạng bào chế thuận tiện cho sử dụng, bảo quản và lưu thông phân phối,
nhằm thực hiện tốt công tác kết hợp y học cổ truyền với y học hiện đại [6].
1.3.3 Các tiêu chí lựa chọn thuốc
Việc chọn lựa thuốc phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như mô hình bệnh tật tại chỗ, trang
thiết bị điều trị, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các nguồn lực tài chính,
các yếu tố môi trường, địa lý và di truyền. Tổ chức y tế thế giới năm 1999 đã xây dựng
một số tiêu chí lựa chọn thuốc như sau:
- Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn
thông qua các thử nghiệm lâm sàng và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám
chữa bệnh.
- Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng như sự ổn
định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định.
- Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì cần
phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu quả điều trị, độ an
toàn, giá cả và khả năng cung ứng.
- Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần phải so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá
trình điều trị chứ không phải chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc. Khi mà các thuốc
không hoàn toàn giống nhau thì khi chọn cần phải tiến hành phân tích hiệu quả - chi
phí.


- Trong một số trường hợp sự lựa chọn còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như các

đặc tính dược động học hoặc cân nhắc các đặc điểm tại địa phương như trang thiết bị
bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất cung ứng.
- Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất. Những thuốc ở dạng đa chất phải
có đủ cơ sở chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị của
một nhóm đối tượng cụ thể và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện
dụng so với thuốc ở dạng đơn chất.
- Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập đến tên biệt dược hoặc
nhà sản xuất cụ thể.
Hội đồng thuốc và điều trị cần phải thống nhất rõ ràng tất cả các tiêu chí dựa trên
những tiêu chí có sẵn của WHO để chọn thuốc làm sao đảm bảo được qui trình lựa
chọn khách quan và có cơ sở. Nếu thiếu cơ sở bằng chứng thì các quyết định đưa ra rất
có thể mang tính cá nhân hoặc thiếu khách quan và điều này cũng sẽ gây khó khăn khi
thuyết phục các thầy thuốc kê đơn thực hiện danh mục thuốc. Các tiêu chí chọn thuốc
cũng như toàn bộ các thủ tục đề xuất đưa thuốc vào danh mục thuốc phải được công
khai. Không phải tất cả các bằng chứng đều có sức thuyết phục như nhau. Ví dụ: kết
quả thử nghiệm lâm sàng có tính khách quan cao hơn so với ý kiến cá nhân của chuyên
gia và do vậy có thể coi là có độ tin cậy cao hơn [24].
1.4

NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG CÔNG TÁC KÊ ĐƠN THUỐC

1.4.1 Lạm dụng thuốc
Trong khi 30% dân số thế giới không có điều kiện tiếp cận với những thuốc thiết yếu
thì thuốc vẫn tiếp tục bị lạm dụng một cách bất hợp lý tại hầu hết các nước phát triển
và đang phát triển. Sử dụng thuốc bất hợp lý biểu hiện ở nhiều mặt bao gồm: sử dụng
những loại thuốc có thể gây nguy hiểm hoặc quá lạm dụng; uống thuốc không đúng
liều lượng, không đủ thời gian hoặc chẩn đoán sai; không đủ thuốc cần nên phải dùng
thuốc thay thế không có hiệu lực điều trị mong đợi.[16]
Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy các phản ứng có hại của thuốc là nguyên nhân thứ tư
trong số sáu nguyên nhân gây nên 106.000 trường hợp tử vong và 2,2 triệu trường hợp

cần cấp cứu. Hầu hết các tai biến này là do dùng thuốc quá liều và quan niệm sai lầm
“một thuốc chữa nhiều bệnh” gây ra. Đồng thời chi phí do việc sử dụng thuốc bất hợp
lý gây ra cũng rất cao. Thực tế cho thấy rằng số lượng thuốc trong một đơn càng cao
thì nguy cơ xảy ra các tai biến càng lớn. Các nghiên cứu về chỉ số sử dụng thuốc của


WHO/INRUD tại các nước đang phát triển cho thấy số lượng thuốc trung bình của hầu
hết các đơn thuốc tại khu vực khám công vào khoảng 1,3-2 thuốc/đơn[24]. Dù vậy có
những trường hợp khá cao như: Nigeria (2009) là 3,2 [18], Việt Nam (2002) là 4 [15],
Ấn Độ (2011) là 4,5 [12], Brazil (2008) là 3,2 [21].
1.4.2 Kháng sinh và đề kháng kháng sinh
Kháng sinh là thuốc rất hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm trùng, nhưng vấn đề
phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh cũng đặt ra nhiều thách thức đối
với công tác điều trị. Tại các bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân đang có nguy cơ tử vong
do các bệnh truyền nhiễm kháng trị mặc dù vẫn được chăm sóc chu đáo bởi đội ngũ
nhân viên y tế đầy nhân lực.[10]
Trong khi tỷ lệ các bệnh do nhiễm khuẩn đề kháng ngày càng tăng, đòi hỏi phải tốn
nhiều chi phí điều trị và gây tử vong cao thì việc nghiên cứu ra một loại kháng sinh
mới gặp rất nhiều khó khăn, mất nhiều thời gian và chi phí phục vụ cho công tác
nghiên cứu để rồi sau đó lại tiếp tục xuất hiện các chủng đề kháng với kháng sinh mới
khi mà tình trạng kê đơn bất hợp lý kháng sinh chưa được giải quyết. Tại Mỹ, từ 19801992 một nghiên cứu đánh giá thực trạng kê đơn với kháng sinh cho thấy kháng sinh là
thuốc được kê nhiều thứ hai trong điều trị. Các nghiên cứu trên 17 quốc gia tại Châu
Âu cũng cho thấy tỷ lệ các trường hợp kê đơn với kháng sinh chiếm từ 60-100%, trong
đó 40% bệnh cảnh không phù hợp với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng[18]. Theo
nghiên cứu của BS.CKII Võ Đức Chiến và DS Trương Thị Mỹ Linh tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương từ năm 2007-2009 trung bình có 29,8% số ca sử dụng kháng sinh
và kinh phí dùng cho kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (hơn 50%) và có xu hướng gia
tăng cùng với giá thành trung bình một ca bệnh có sử dụng kháng sinh.[12]
Nguyên nhân gây nên tình trạng đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn: sử dụng kháng sinh
bừa bãi cho các trường hợp nhiễm virus (tiêu chảy cấp, viêm tai giữa cấp, viêm đường

hô hấp cấp), sử dụng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng kháng sinh phổ rộng để điều trị
bao bây gây nên tình trạng đột biến kể cả những chủng vi khuẩn thường trú trong cơ
thể trở thành vi khuẩn gây bệnh, không tuân thủ điều trị ở bệnh nhân do không đủ chi
phí điều trị hoặc hiểu biết kém dẫn đến dùng thuốc không đủ số lượng, liều, khoảng
cách giữa các liều và thời gian điều trị, tác động kinh tế trong việc kê toa, vấn đề quản
lý thuốc kê đơn chưa được chặt chẽ[15].


Tại Việt Nam, tình trạng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng và đã trở thành vấn đề
mang tính dịch tễ. Tại các hiệu thuốc ở Hà Nội hơn 50% trường hợp mua kháng sinh
chỉ cho 2,5 ngày điều trị hoặc thậm chí ít hơn [19]. So với các nước Châu Á, tỷ lệ vi
khuẩn lao kháng đa thuốc ở Việt Nam gấp 1,6 lần Hàn Quốc, Đài Loan và gấp 3 lần so
với Trung Quốc[25]. Vấn đề này vẫn còn tiếp diễn, ngành y tế Việt Nam đã mất khả
năng kiểm soát và ngăn chặn tình trạng lây nhiễm và phát triển các chủng vi khuẩn
kháng thuốc [23].
1.4.3 Sử dụng glucocorticoid
Glucocorticoid (GC) là một trong hai nhóm hormon được tiết ra ở vỏ thượng thận, có
vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa các chất. GC được coi là nhóm hormon
có liên quan trực tiếp đến các hoạt động có tính chất sinh mạng của cơ thể bởi vì sự
suy giảm mức hormon hoặc suy giảm hoạt động của tuyến sẽ đe dọa sự sống. [5]
Người ta dựa vào công thức của hydrocortisol - một chất glucocorticoid thiên nhiên do
vỏ thượng thận tiết ra để sản xuất rất nhiều GC tổng hợp dùng cho mục đích kháng
viêm và các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, đưa GC lên hàng thuốc được sử
dụng nhiều nhất trên thế giới. Tuy nhiên, để đạt được tác dụng kháng viêm thì phải
dùng liều cao hơn liều sinh lý rất nhiều. Điều này gây trở ngại cho việc sử dụng GC vì
thuốc này chủ yếu trị triệu chứng nên việc tăng liều chẳng những không chữa khỏi
bệnh mà còn làm tăng thêm độc tính, có khi còn tạo ra bệnh mới, thậm chí còn trầm
trọng hơn các bệnh mà GC hướng tới trị liệu. Vì vậy để giải quyết các khó khăn trên
thì vấn đề đặt ra là cần sử dụng GC một cách hợp lý.[5]
1.4.4 Lạm dụng vitamin - ảnh hưởng không nhỏ đến chi phí và hiệu quả điều trị.

Vitamin là những chất cần thiết cho sức khỏe mọi người, cũng giống như rau, quả, thịt,
cá, ngũ cốc… nhưng số lượng cần thiết rất nhỏ nên còn gọi là vi chất dinh dưỡng và là
những hợp phần không thể thiếu được trong đời sống.
Việc lạm dụng vitamin gây ra rất nhiều biến chứng nghiêm trọng do thừa vi chất. Vào
năm 2001, một nghiên cứu do Viện Ung thư Quốc gia tài trợ đã phát hiện là những
người đàn ông uống vitamin E có rủi ro bị ung thư tăng 17% [13]. Trường đại học
bang Washington Mỹ cho thấy rằng những người dùng quá nhiều vitamin C có thể để
lại nhiều di hại, đặc biệt là gây bệnh sỏi thận với hàm lượng oxalat tăng tới 10% [22].
Tuy nhiên, một số cơ sở y tế vẫn còn tình trạng lạm dụng Vitamin và dịch truyền. Điều
này làm gia tăng chi phí điều trị bất hợp lý và có thể làm bệnh nhân bỏ dở điều trị, đặc


biệt nguy hiểm cho các bệnh nghiêm trọng như tim mạch và cũng là nguyên nhân làm
gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn vì không có khả
năng dùng kháng sinh đủ liều điều trị [25].


Chương 2

2.1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân khám bệnh tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ trong
năm 2013.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân đến khám ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ thuộc
diện bảo hiểm Y tế (BHYT) và không thuộc diện BHYT từ ngày 16/01/2014 đến ngày
16/03/2014 ở các phòng khám ngoại trú của bệnh viện gồm: phòng Cấp cứu, phòng
khám Nội, Ngoại, Chấn thương chỉnh hình và Điều trị khớp, Sản phụ khoa, Niệu quản
– Nam khoa, Gan mật & nội soi tiêu hóa, Nhi, Tai Mũi Họng, Mắt, Răng Hàm Mặt, Da
liễu, Y học gia đình.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân sau khi khám mà không được kê thuốc điều trị như trường hợp khám sức
khỏe hay khám nha (trám răng, cạo vôi…) hoặc bệnh nhân cần chuyển viện hay nhập
viện điều trị nội trú đều được loại trừ. Bệnh nhân khám thai cũng không được thu thập
vì đa phần không sử dụng thuốc điều trị và việc sử dụng thuốc cho đối tượng thai phụ
thường đặc biệt.
2.1.4 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Khám bệnh ngoại trú, Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ.
2.1.5 Thời gian nghiên cứu
Thời gian thực nghiệm đề tài là từ 1/11/2013 đến 31/5/2014.
2.2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu theo công thức: tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỉ lệ


n = Z 12−α ×
2

p × (1 − p )
d2

Trong đó:
Z = là trị số phân phối chuẩn = 1,96
d= khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lên của quần thể
(chọn d = 0.05)
α = độ tin cậy 95%.
p = tỷ lệ ước đoán, chọn p = 0.5 khi đó p x (1-p) sẽ lớn nhất và cỡ mẫu tối đa.
Thay các giá trị vào công thức và cộng thêm 5% sai số, số đơn thuốc cần khảo sát
được làm tròn là 405 đơn thuốc.

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Cần chọn 405 đơn thuốc của các bệnh nhân đến khám ở 15 phòng khám ngoại trú của
bệnh viện.
Lượng mẫu cần thu thập ở mỗi phòng khám được tính theo kiểu phân bố tỷ lệ giữa
bệnh nhân của từng phòng khám so với lượng bệnh nhân của tất cả phòng khám, như
sau:
Bảng 2.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo từng phòng khám tại Khoa khám bệnh, Bệnh
viện Đại học Y dược Cần Thơ
PHÒNG KHÁM
Cấp cứu
Nội (Nội 1&2, Nội 3&4, Nội 5)
Ngoại
Chấn thương chỉnh hình và Điều trị khớp
Sản phụ khoa
Niệu quản – Nam khoa
Gan mật & nội soi tiêu hóa
Nhi
Khám và nội soi Tai Mũi Họng

Mắt
Răng Hàm Mặt
Da liễu
Y học gia đình

Tổng bệnh nhân
Trung
Cần thu thập
bình/ngày (ni)
15
242

(n)
9
148

12
69
59
24
33
21
78
22
38
47
4

7
42

36
15
20
13
46
14
23
29
3


Tổng
664
405
Tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo hệ số k ở từng phòng khám:
Với
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập thông tin từ những bệnh nhân đến khám ngoại trú tại 15 phòng khám (3
phòng khám Nội: Nội 1&2, Nội 3&4, Nội 5 và 12 phòng khám chuyên khoa khác)
trong khoảng thời gian từ ngày 16/1/2013 đến 16/3/3014.
Đội thu thập số liệu gồm 5 người, đã được huấn luyện các bước tiến hành ghi nhận
thông tin từ bệnh nhân:
Giải thích và xin phép bệnh nhân cho xem đơn thuốc.
Điền thông tin cần thiết về tuổi, địa chỉ, chẩn đoán, thuốc được sử dụng vào
phiếu thu thập số liệu.
Cảm ơn và trả lại đơn thuốc cho bệnh nhân.
2.2.4 Biến số nghiên cứu
Biến số được thu thập dựa trên dữ liệu từ đơn thuốc.
Bảng 2.2. Các loại biến số sử dụng trong nghiên cứu
Biến số

Hành chính
Ho_ten

Định nghĩa

Giá trị

Họ và tên của bệnh
nhân

Tên cụ
thể…

Gioi

Giới tính

1. Nam
2. Nữ

Tuoi

Tuổi của bệnh nhân

Điachi
Chandoan

Địa chỉ

1,2,3…

Địa chỉ cụ
thể…

Chẩn đoán

Loại biến

Phần mềm

số

xử lý

Định tính
(biến số
danh định)
Định tính
Định lượng
(không liên
tục)
Định tính
(biến số
danh định)
Định tính

Chẩn đoán
từng BN
1. Xác định số thuốc dùng trung bình trong một đơn thuốc
Sothuoc_alldon Số lượng thuốc
trong tất cả đơn

So_donthuoc

Kiểu số
(number)

Định lượng

SPSS 18.0
SPSS 18.0
SPSS 18.0
SPSS 18.0
SPSS 18.0

SPSS 18.0

Số đơn thuốc
Kiểu số
(number)

Định lượng

SPSS 18.0


SothuocTB_do

Số thuốc trung bình

n

trong 1 đơn thuốc
(Sothuoc_alldon/So

Kiểu số
(number)

SPSS 18.0
Định lượng

_donthuoc)
2. Xác định 10 thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất
SL_tungloai
Số lượng từng hoạt
Kiểu số

Định lượng
SPSS 18.0
chất
(number)
3. Xác định tỷ lệ % thuốc được kê theo tên gốc (danh pháp quốc tế INN)
SL_tengoc
Thuốc được ghi tên
Kiểu số
Định lượng
SPSS 18.0
gốc
(number)
Phantram_teng Tỷ lệ phần trăm
oc

ghi tên gốc
(SL_tengoc/Sothuoc

Kiểu số
(number)

Định lượng

_alldon)
4. Xác định tỷ lệ % số thuốc được kê từ danh mục thuốc thiết yếu
Soluong_TTY Số lượng thuốc
Kiểu số
trong danh mục
Định lượng
(number)
thuốc thiết yếu

SPSS 18.0

SPSS 18.0

5. Xác định tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc: kháng sinh, corticoid, vitamin.
Kiểu số
SL_ksinh
Kháng sinh
Định lượng
SPSS 18.0
(number)
Tỷ lệ kháng sinh
Kiểu số

Tylekhangsinh (SL_khangsinh/Soth
Định lượng
SPSS 18.0
(number)
uoc_alldon)
Kiểu số
SL_corticoid
Số lượng corticoid
Định lượng
SPSS 18.0
(number)
Tỷ lệ corticoid
Kiểu số
Tylecorticoid
(Tylecorticoid/Sothu
Định lượng
SPSS 18.0
(number)
oc_alldon)
Kiểu số
SL_vitamin
Số lượng vitamin
Định lượng
SPSS 18.0
(number)
Tỷ lệ vitamin
Kiểu số
Tylevitamin
(Tylevitamin/Sothuo
Định lượng

SPSS 18.0
(number)
c_alldon)
6. Xác định số tiền thuốc trung bình trong một đơn thuốc.
Số tiền thuốc tổng
Kiểu số
Sotien_alldon
Định lượng
SPSS 18.0
cộng
(number)


Sồ tiền trung bình
ST_tb1don

trong một đơn thuốc

Kiểu số

(Sotien_alldon/So_d

(number)

Định lượng

SPSS 18.0

onthuoc)
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

2.2.5.1 Xử lý số liệu
Dựa vào tên thuốc được kê trong đơn, có thể là tên gốc hoặc tên biệt dược. Nếu là tên
biệt dược thì cần phải tra tên gốc tại địa chỉ website hoặc tại địa chỉ
để xác định tên hoạt chất của các thuốc được kê trong đơn
cần cho các phân tích sau đó.
Dữ liệu thu thập được từ đơn thuốc được mã hóa và nhập bằng phần mềm SPSS 18.0,
thiết kế các bước kiểm soát trong quá trình nhập số liệu nhằm tránh sai sót hay bỏ qua
các số liệu. Số liệu được nhập lần thứ nhất, sau đó kiểm tra độ chính xác bằng nhập lần
thứ hai với 10% tổng số phiếu thu thập. Sau đó, số liệu sẽ được làm sạch và xử lý với
phần mềm SPSS 18.0.
Trong khi nhập liệu, nếu cần thiết sẽ loại bỏ những phiếu có thông tin bị mất.
2.2.5.2 Phân tích số liệu
Với phần mềm SPSS 18.0, dữ liệu được phân tích bằng cách sử dụng các thống kê như
sau:
-

Dùng lệnh Frequency để tính tỷ lệ tất cả các biến.
Tính giá trị TB và độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng.
Test χ2 được sử dụng để so sánh giữa các biến, xác định ý nghĩa thống kê.

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khác phục sai số
Hạn chế của nghiên cứu: nghiên cứu này chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá các chỉ số sử
dụng thuốc cơ bản, không thể đánh giá toàn diện hơn về vấn đề sử dụng thuốc liên
quan đến xác định chất lượng chẩn đoán, đánh giá đầy đủ việc lựa chọn thuốc và liều
dùng có phù hợp với vấn đề sức khỏe hay không.
Sai số trong nghiên cứu: là sai số trong khi thu thập số liệu nghiên cứu của chúng tôi
có thể là sai số do sai lệch thông tin do người điều tra viên, sự không hợp tác của
người được điều tra.
Biện pháp hạn chế các sai số: trong phần thu thập số liệu
-

Chọn người phỏng vấn nhiệt tình, có tinh thần trách nhiệm cao.